Kết quả bước đầu kết hợp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 67 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KẾT HỢP XƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHÓA Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy** TÓM TẮT Mở đầu: Kết hợp xương bên trong vùng gãy lồi cầu đùi còn nhiều thách thức. Kết hợp xương vùng này theo thời gian đã qua các tiến bộ từ đương mổ chuẩn dần dần chuyển sang mổ nhỏ ít xâm nhập. Nẹp khóa đầu dưới xương đùi được sử dụng cho đường mổ nhỏ ít xâm nhập và cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu của xương vùng này Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương (03 BN tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và 31 BN tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. HCM). Bệnh nhân được theo dõi tối thiểu 12 tháng và được đánh giá theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert. Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ. Tuổi trung bình là 48 (từ 17 tuổi đến 84 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ nhất 10 tháng, lớn nhất 19 tháng). Kết quả lành xương là 97,1%. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lampert: Tốt là 76,5%, khá là 14,7%, Trung bình là 1 bệnh nhân (2,9%), Kém là 2 bệnh nhân (5,9%). Kết luận: Điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa bước đầu có kết quả khả quan. Nẹp vít khóa kết hợp được hầu hết các loại gãy đầu dưới xương đùi và cả bệnh nhân loãng xương. Từ khóa: Nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi. ABSTRACT PRIMARY OUTCOMES OF LOCKED PLATING OF DISTAL FEMORAL FRACTURE Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 67 - 72 Background: Internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge. The fiaxation of distal femoral fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation. The The locking compression plates for distal femur (LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws. Objectives: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking compression plates for distal femur ( LCP DF) Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to December, 2012; 34 patients (including 3 at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria. Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females. The average age was 48 (from the age of 17 to 84). The average observation time was 14 months (minimally 10 months and maximally 19 months). The rate * Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ** Trường đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 68 of bone union was 97.1%. Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with 76.5%, fair with 14.7%, average with 2.9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients). Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate. Locking plates united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis. Key words: The locking compression plates for distal femur ( LCP DF) ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7% các loại gãy xương đùi(16). Gãy lồi cầu đùi là gãy phạm khớp, do sự co kéo của các cơ tứ đầu đùi, chân ngỗng và sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp, biến dạng gập góc và lệch trục cơ học chi dưới. Mục tiêu điều trị là phục hồi giải phẫu mặt khớp để phục hồi lại chức năng của khớp gối, giữ đúng trục cơ học và bảo tồn hệ thống gấp duỗi gối(13). Nếu không được chỉnh sửa mặt khớp và trục chi sẽ có biến chứng gập góc, cấp kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp. Đến nay việc lựa chọn dụng cụ kết hợp xương trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi vẫn là thử thách cho người thầy thuốc. Các dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu dưới đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu (Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) đã được sử dụng nhưng cũng có những hạn chế riêng. Nẹp vít khóa LCP (Locking compression Plate) mới xuất hiện gần đây được coi như một bước tiến trong điều trị gãy xương nhất là vùng đầu dưới xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương mổ nhỏ ít xâm nhập nhưng nắn kết hợp xương về giải phẫu và vững chắc. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu dùng nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi. Cantu R.V, Cornell C.N, Kolb W., Kao F.C., Kregor P.J, Ricci A.R(3,4,7,8,14) Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu đã được sử dụng ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM và các Bệnh viện khác trong nước gần đây. Vấn đề cần thiết phải có một tổng kết về kết quả điều trị kết hợp xương gãy đầu dưới xương đùibằng nẹp vít khóa. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả lâm sàng và X quang điều trị kết họp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. HCM và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân. Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình là 14 tháng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị trước mổ Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân và tính chất của xương gãy. Kháng sinh dự phòng Thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 1,2 trước mổ khoảng 30 phút, duy trì sau mổ 7 ngày. Tư thế bệnh nhân mổ Nằm ngửa, kê gối gấp. Ga rô hơi Trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn dưới 90 phút mỗi lần. Kỹ thuật mổ Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngoài. Bệnh nhân gãy hở thường có rách cơ tứ đầu trước đó, cắt lọc làm sạch vết thương trước rồi mở rộng theo đường rách cơ vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngoài hay trước trong tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 69 định xương gãy. Nếu phạm khớp thì nắn, cố định mặt khớp tạm bằng kim K và/hoặc kèm theo vít xốp. Dùng màng hình tăng sáng kiểm tra khi mổ xem nắn hết các di lệch mặt khớp. Vị trí đặt kim K và vít xốp không làm cản vị trí đặt nẹp (hình 1). Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp luồn dưới cơ, dùng C-arm kiểm tra. Hình 1: Vị trí bắt vít xốp và kim K(1) Cố định mặt khớp gãy vào thân xương bằng nẹp vít khóa, đặt mặt ngoài. Chiều dài của nẹp tùy vào đường gãy phía hành xương và thân xương. Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước và mặt khớp dưới từ 1-1,5cm. Thân nẹp thẳng với trục của xương đùi. Nẹp được thiết kế riêng cho bên trái và bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp. Sau khi đặt nẹp ta khoan và bắt vít theo kỹ thuật của nhà sản xuất(1) Kiểm tra trong lúc mổ kết quả nắn xương và mặt khớp bằng C-arm. Đặt ống dẫn lưu và đóng vết mổ từng lớp theo giải phẫu: lần lượt đóng cơ rộng giữa, túi trên cơ tứ đầu và bao khớp, và sau đó là các lớp nông hơn. Có thể bất động thêm bằng nẹp Zimmer nếu xương gãy nát nhiều và cảm nhận nẹp bất động không vững chắc lắm. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert(15) Tốt: duỗi hoàn toàn. + Mất gấp gối ít hơn 10 độ. + Không biến dạng khép hay dạng gối, không di lệch xoay. + Không đau + Mặt khớp tốt Khá: không thiếu hơn một trong các tiêu chuẩn sau: + Không ngắn chỉ nhiều hơn 1cm. + Biến dạng khép hay dạng gối dưới 10 độ. + Mất gấp gối không hơn 20 độ. + Đau ít Trung bình: bất cứ 2 tiêu chuẩn nào của khá. Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn nào sau đây: + Gấp gối 90 độ hay ít hơn. + Biến dạng khép hay dạng gối quá 15 độ. + Cấp kênh mặt khớp. + Đau gây mất cơ năng cho dù hình ảnh trên X-quang tốt ra sao. KẾT QUẢ Với 34 bệnh nhân được mổ kết hợp xương đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa và theo dõi được chúng tôi có các số liệu sau: Tuổi Trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi). Giới 16 nam và 18 nữ. Phân độ gãy 27 gãy kín, 7 gãy hở (3 độ I, 1 độ II, 3 độ IIIA). Phân loại gãy theo AO Biểu đồ 1: phân bố BN theo phân loại gãy AO. Lành xương 33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có 1 bệnh nhân không lành (2,9%). Thời gian lành xương Thời gian lành xương trung bình 13 tuần. Kết quả gấp gối Kết quả gấp gối trung bình là 1230 (gấp gối nhỏ nhất 450, gấp gối lớn nhất 1400). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 70 Kết quả duỗi gối Kết quả duỗi gối trung bình là 2,20 (duỗi gối nhỏ nhất -100, duỗi gối lớn nhất 50). Bảng 1: Biến chứng Biến chứng Số BN Tỉ lệ % Không lành xương 1 2,9 Ngắn chi 3 8,8 Kênh mặt khớp 1 2,9 Vẹo gối 1 2,9 Nhiễm trùng 0 0 Di lệch thứ phát sau mổ 0 0 Gãy nẹp 0 0 Bảng 2: Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lambert Kết Quả Số BN Tỉ Lệ % Tốt 26 76,5 Khá 5 14,7 Trung bình 1 2,9 Kém 2 5,9 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi T, loại C3. Hình 2: X-quang trước và sau mổ Hình 3: X-quang can xương sau 12 tuần và phục hồi chức năng BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 48 tuổi. Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 64,7%). Đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nên khả năng bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao nhất. Nguyên nhân do tai nạn giao thông vẫn là chủ yếu trong nghiên cứu này 27 trên tổng số 34 BN (tỉ lệ 79,5%). Nguyên nhân do tai nạn giao thông cũng lànguyên nhân chính trong các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trị(12), Hàn Khởi Quang(5), Lê Nguyên Khải(9) và Nguyễn Phương Nam(11). Đây là cơ chế có năng lượng cao gây thương tổn xương và mô mềm nặng Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C là 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%). Trong đó loại gãy C1 là 6, C2 là 14 và C3 là 10. gãy loại C vẫn chiếm đa số trong các nghiên cứu nên xương thường gãy phức tạp. Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa, có 33 bệnh nhân lành xương và một bệnh nhân không lành xương (tỉ lệ 2,9%). Bệnh nhân không liền xương là một trường hợp gãy hở độ IIIA, loại C3. Bệnh nhân được cắt lọc và kết hợp xương bằng khung cố định ngoài khoảng 7 ngày trước khi được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa. Trong quá trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có mất xương nhưng vết thương không tốt lắm nên không có ghép xương. Cần ghép xương bổ sung cho BN này Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình là 13 tuần. Thời gian lành xương nhiều nhất là khoảng từ 12 đến 14 tuần có 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67%. Cá biệt có 1 bệnh nhân lành xương sau 26 tuần. Bệnh nhân này là nữ, gãy loại C3, lớn tuổi và có loãng xương, cơ địa bệnh nhân cũng nhỏ con, trong quá trình phẫu thuật thì không có ghép xương. Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO thì nhóm C3 có thời gian lành xương trung bình dài nhất 15,67 tuần. Và khi chúng tôi so sánh thời gian lành xương của nhóm C3 với các nhóm khác thì cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 71 kết quả khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,01). Vì gãy C3 là loại gãy phức tạp cả vùng hành xương và lồi cầu đùi nên thời gian lành xương có thể kéo dài hơn. Biên độ gấp gối trung bình trong nghiên cứu này là 1230. Đa số bệnh nhân có biên độ gấp gối trong khoảng từ 1200 đến 1350, số bệnh nhân trong nhóm này la 28/34 bệnh nhân ( tỉ lệ 74,35%). Có 2 bệnh nhân có biên độ gấp gối 450, cả hai bệnh nhân là nữ. Một bệnh nhân >60 tuổi, thời gian lành xương 12 tuần, nhưng phim X- Quang kiểm tra phát hiện nẹp đặt thấp nên có vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở. Bệnh nhân được phát hiện vít phạm vào khớp khi chụp X-Quang kiểm tra sau mổ và có chỉ địnhmổ lại nhưng gia đình và bệnh nhân không đồng ý. Sau đó, bệnh nhân có qua các bệnh viện khác kiểm tra nhưng cũng chưa được xử lý gì, hiện tại thì xương bệnh nhân đã lành tốt và thời gian theo dõi là 13 tháng. Bệnh nhân thứ hai 30 tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng và đây là bệnh nhân không liền xương. Biên độ duỗi gối trung bình trong nghiên cứu này là 2,20. Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến 50 là 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%). Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều duỗi gối được hoàn toàn, trừ một bệnh nhân hạn chế duỗi gối khoảng 50 và một bệnh nhân hạn chế khoảng 100. Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối cũng là hai bệnh nhân gấp gối được 450. Với bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, nếu được mổ lấy dụng cụ và tập lại gối thì tình trạng có thể cải thiện tốt hơn cả về gấp và duỗi gối. Còn bệnh nhân không liền xương thì sau khi được ghép xương và nếu xương lành, tập vật lý trị liệu không còn đau thì cũng có thể cải thiện được vì bệnh nhân cũng hạn chế nhẹ. Kết quả điều trị của chúng tôi theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert: Tốt : có 26/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5%. Khá: có 5/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 14,7%. Trung bình: có 1/34 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,9%. Kém: có 2 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,9%. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khá tốt trong nghiên cứu của chúng tôi là 91,2 %. Đây là một kết quả khả quan trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi. KẾT LUẬN Nẹp vít khóa có thể dùng để kết hợp xương tất cả các loại gãy đầu dưới xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3), cả gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA được phẫu thuật sớm Sử dụng nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi cho kết quả liền xương và kết quả điều trị rất cao: lành xương 97,1%, kết quả điều trị đạt khá-tốt là 91,2%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allgower M (2000). Technique guide for Less Invasive Stabilization System (LISS). In: Muller ME. Original Instuments and implants of the Association for the study of internal fixation - AO ASIF. pp: 12-31, 3rd edition. Springer- Verla, Berlin. 2. Anglen J, Kyle RF, Marsh JL (2009). Locking plates for extremity fractures. J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp. 465- 472. 3. Cantu RV, Koval KJ (2006). The use of locking plates in fracture care. J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp. 183-190. 4. Cornell CN, Ayalon O (2011). Evidence for success with locking plates for fragility fractures. HSS J, 7(2), pp. 164-169. 5. Hàn Khởi Quang (2000). Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại tuyến tỉnh,Luận văn chuyên khoa cấp II. Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 6. Kao FC, Tu YK, Su JY (2009). Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system. J Trauma, 67(4), pp.719-726. 7. Kolb W, Guhlmann H, Windisch C (2008). Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System: a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws. J Trauma, 65(6), pp. 1425-1434. 8. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M (2004). Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trauma, 18(8), pp. 509-520. 9. Lê Nguyên Khải (2009). Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy nát đầu dưới xương đùi bằng hai nẹp. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 10. Müller ME, Nazarian J, Koch P (1990). Classification of fractures of distal femur, In:Muller ME. The comprehensive classification of fractures of long bones, pp 56-58 Springer- Verlag, Berlin. 11. Nguyễn Phương Nam (2013). Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng sử dụng nẹp khóa kết hợp xương tại bệnh viện Bà Rịa. Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr. 84-90. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 72 12. Nguyễn Quốc Trị (2003). Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu trong điều trị gãy hở đầu dưới xương đùi. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. O'Brien PJ, Blachut PA (2001). Fracture of the Distal femur. In: Bucholz RW. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2, Sixth edition pp:1916-1935, Lippincott Williams& Wilkin,United States. 14. Ricci AR, Yue JJ, Taffet R (2004). Less Invasive Stabilization System for treatment of distal femur fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 33(5): 250-255. 15. Schatzker J, Lambert DC (1979). Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res, 138: 77-83. 16. Schatzker J (1998). Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res, 347: 43-56. Ngày nhận bài báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 9/9/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015