Khảo sát lồi cầu và cành đứng xương hàm dưới trên phim toàn cảnh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 40 KHẢO SÁT LỒI CẦU VÀ CÀNH ĐỨNG XƯƠNG HÀM DƯỚI TRÊN PHIM TOÀN CẢNH Trần Thị Xuân Lan*, Lương Văn Tô My**, Nguyễn Văn Lân** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát chiều cao lồi cầu xương hàm dưới, chiều cao xương hàm dưới và tỉ lệ lồi cầu xương hàm dưới (tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu so với chiều cao cành đứng, tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu so với chiều cao xương hàm dưới) trên phim toàn cảnh ở sinh viên khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện trên 69 phim toàn cảnh (138 lồi cầu xương hàm dưới) của 69 sinh viên, chụp bằng máy Xquang Orthophos Plus DS Ceph. Các điểm chuẩn được xác định và đo trên phim bằng phần mềm Sidexis 5.2 (Hình 1). Việc đo được thực hiện ba lần, mỗi lần cách nhau một tuần trên cùng một phim, bởi cùng một điều tra viên. Gía trị trung bình của ba lần đo được sử dụng để phân tích. Sử dụng thống kê mô tả (%, trung bình) và phân tích thống kê (phép kiểm t bắt cặp và phép kiểm t cho hai mẫu độc lập). Kết quả: chiều cao lồi cầu xương hàm dưới là 23,02±2,74mm (bên phải), và 22,87±3,25mm (bên trái). Chiều cao xương hàm dưới là 68,40±5,59mm (bên phải), và 68,15±5,79mm (bên trái). Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng là 51,64±9,93% (bên phải), và 51,34±10,02% (bên trái). Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới là 33,73±4,24% (bên phải), và 33,61±4,48% (bên trái). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới, chiều cao xương hàm dưới và các tỉ lệ lồi cầu (p>0,05), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới. Chiều cao xương hàm dưới và các tỉ lệ lồi cầu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p<0,01). Kết luận: phim toàn cảnh có thể được sử dụng để đo và khảo sát chiều cao lồi cầu, chiều cao xương hàm dưới và tỉ lệ lồi cầu, do đó có giá trị trong việc đánh giá tình trạng bất đối xứng của lồi cầu xương hàm dưới và hỗ trợ chẩn đoán rối loạn thái dương hàm. Từ khóa: tính đối xứng xương hàm dưới, chiều cao lồi cầu, chiều cao xương hàm dưới, tỉ lệ lồi cầu ABSTRACT MANDIBULAR CONDYLE AND RAMUS HEIGHT ON PANORAMIC RADIOGRAPH Tran Thi Xuan Lan, Luong Van To My, Nguyen Van Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 40 - 45 Objective: to evaluate the mandibular condyle height, the mandibular height and condylar ratios (ratio between mandibular condyle height and ramus height; ratio between mandibular condyle height and mandibular height) on panoramic radiographs among students at the Faculty of Odonto – Stomatology, University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City. Method: a cross-sectional study of 69 panoramic radiographs (138 mandibular condyles) of 69 students that were scanned by the Orthophos Plus DS Ceph imaging system. For the analysis, landmarks were identified, and measurements were calculated by Sidexis 5.2 software. All measurements were performed by one observer 3 times at 1 week interval. The descriptive statistics (percentage, mean) and the analytical statistics (independent sample * BS Răng Hàm Mặt- Khóa 2006-2012, Khoa RHM – ĐHYD TP.HCM ** Bộ môn Tia X – Khoa RHM – ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Xuân Lan ĐT: 01234732480 Email: xuanlandentist255@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 41 T test, paired sample T test) were applied in the study. Results: the mandibular condyle height was 23.02±2.74mm (right side), and 22.87±3.25mm (left side). The mandibular height was 68.40±5.59mm (right side) and 68.15±5.79mm (left side). The ratio between mandibular condyle height and ramus height was 51.64±9.93% (right side), 51.34±10.02% (left side). The ratio between mandibular condyle height and mandibular height was 33.73±4.24% (right side), and is 33.61±4.48% (left side). There was no significant difference between left and right side concerning mandibular condyle height, mandibular height and condylar ratios (p>0.05) and between two genders concerning mandibular condyle height (p>0.05). There was significant difference of the mandibular height, the mandibular condyle ratio between male and female (p<0.01). Conclusion: panoramic radiographs can be used to measure and evaluate condylar height, mandibular height and condylar ratios. They are helpful to consider asymmetry of condyles and for diagnosing TMJ disorder. Keywords: mandibular asymmetry, mandibular condyle height, mandibular height, condylar ratio MỞ ĐẦU Những hiểu biết về cấu trúc và hình thái lồi cầu có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tầm soát và chẩn đoán các bệnh lý liên quan khớp thái dương hàm, vốn có tỷ lệ mắc phải khá cao ở người trưởng thành. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003)(3), số người có triệu chứng và dấu chứng lâm sàng liên quan đến rối loạn thái dương hàm chiếm tỷ lệ rất cao (60,5%). Do đó, khớp thái dương hàm nói chung, hình thái lồi cầu xương hàm dưới nói riêng đã trở thành một trong những mối quan tâm hàng đầu của nhiều nhà nghiên cứu. Các nghiên cứu về lồi cầu xương hàm dưới đã được tiến hành trên nhiều phương tiện khác nhau như sọ khô, tử thi, mô học(4) và hình ảnh X quang. Mặc dù các kỹ thuật hiện đại như MRI, CT scanner, Cone Beam CT scanner rất có giá trị trong việc khảo sát lồi cầu. Tuy nhiên, phim toàn cảnh vẫn là lựa chọn phổ biến với ưu điểm về chi phí thấp, sự phổ biến và đặc biệt là liều lượng bức xạ thấp hơn nhiều so với những kỹ thuật khác. Đó là lý do mà rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã thực hiện để khảo sát hình thái lồi cầu trên phim toàn cảnh(1,5,6,9,10,11,13). Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu liên quan đến vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu 1 - Xác định trên phim toàn cảnh: - Chiều cao lồi cầu. - Chiều cao xương hàm dưới. - Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng (R1). - Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới (R2). 2 - Xác định tính đối xứng hai bên của chiều cao lồi cầu, chiều cao xương hàm dưới, các tỉ lệ chiều cao lồi cầu (R1, R2) và sự tương quan giữa nam và nữ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Mẫu nghiên cứu: 69 phim toàn cảnh của 69 sinh viên khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chí chọn mẫu: các sinh viên tự nguyện tham gia nghiên cứu, không có triệu chứng bệnh lý khớp thái dương hàm, chưa từng điều trị chỉnh hình răng mặt, phẫu thuật hàm mặt, không có tổn thương hay dị tật bất thường vùng hàm mặt, có khớp cắn hạng I Angle. Chất lượng phim tốt, rõ ràng. Phương pháp thu thập dữ liệu: 1/ Các đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏi. Người phỏng vấn giải thích ngay những phần khó hiểu để tránh đối tượng hiểu lầm hay trả lời sai. Thông tin thu thập trong bảng câu hỏi bao gồm: thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu, thông tin về các triệu chứng chủ quan của rối loạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 42 thái dương hàm để làm tiêu chuẩn loại mẫu. Khám lâm sàng để đánh giá lựa chọn và loại mẫu. 2/ Chụp phim toàn cảnh - Trang thiết bị: máy toàn cảnh kỹ thuật số Orthophos Plus DS Ceph (hãng Sirona, Đức) hoạt động dưới hiệu điện thế 208-230 (V) ± 10%, tần số 50-60 ± 2 (Hz), cường độ dòng điện 10-20 (A). Thời gian chụp 14,1 giây. Kích thước ảnh 1024 x 768 ảnh điểm. Độ phóng đại 1,25. - Tư thế chụp phim: tư thế đứng, mặt phẳng Camper song song với sàn nhà. - Kỹ thuật chụp phim: Việc chụp phim được thực hiện bởi bác sỹ và kỹ thuật viên đã được tập huấn và chuẩn hóa tại bộ môn Tia X, khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 3/ Đo phim: Sử dụng phần mềm Sidexis phiên bản 5.2 của hãng Sirona (Đức) để xác định các điểm mốc và đường vẽ cho việc đo đạc như sau: (1) Vẽ đường tiếp tuyến RT với bờ sau cành đứng đi qua điểm sau nhất của lồi cầu và điểm sau nhất của góc hàm. (2) Vẽ đường thẳng IL đi qua điểm thấp nhất của khuyết sigma xương hàm dưới và vuông góc với RT, giao với RT tại Inc. (3) Vẽ đường tiếp tuyến MT với bờ dưới xương hàm dưới, MT giao với RT tại Go. (4) Vẽ đường thẳng CL đi qua điểm cao nhất của lồi cầu và vuông góc với RT, giao với RT tại Co (Hình 1). Chiều cao lồi cầu xương hàm dưới được tính bằng độ dài Co-Inc. Chiều cao xương hàm dưới được tính bằng độ dài Co-Go. Mỗi phim được đo 3 lần, cách nhau 1 tuần, với cùng một điều tra viên. Kết quả ghi nhận là giá trị trung bình giữa ba lần đo. Hình 1: Các đường vẽ trên phim Xử lý và phân tích dữ kiện: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 for Windows để nhập và xử lý dữ liệu. Sử dụng phép kiểm t bắt cặp để khảo sát sự tương quan giữa bên phải và bên trái về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới, chiều cao xương hàm dưới, các tỉ lệ lồi cầu (R1, R2). Sử dụng phép kiểm t cho hai mẫu độc lập để khảo sát sự tương quan giữa nam và nữ về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới, chiều cao xương hàm dưới, các tỉ lệ lồi cầu (R1, R2). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Chúng tôi khảo sát 80 phim toàn cảnh kỹ thuật số của 80 sinh viên thỏa mãn tiêu chuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 43 chọn mẫu ban đầu, trong đó có 11 phim không đạt tiêu chuẩn về chất lượng hình ảnh nên kết quả nghiên cứu được tính trên 69 phim còn lại. Độ tuổi trung bình là 22±1,2, thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 27 tuổi (Biểu đồ 1). 1 3 30 21 10 1 2 0 10 20 30 40 19 20 21 22 23 24 25 T ầ n s ố Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu. Trong số 69 cá thể thỏa mãn mọi tiêu chuẩn chọn của nghiên cứu, số nam là 31 (44,9%), số nữ là 38 (55,1%), tỷ lệ nam/nữ của mẫu nghiên cứu khoảng 1/1 (Biểu đồ 2). 45% 55% Nam Nữ Biểu đồ 2: Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu Chiều cao lồi cầu và chiều cao xương hàm dưới Bảng 1: Chiều cao lồi cầu xương hàm dưới và chiều cao xương hàm dưới n Chiều cao lồi cầu xương hàm dưới (mm) Chiều cao xương hàm dưới (mm) Phải Trái Phải Trái Nam 31 22,99±2,41 22,80±2,78 70,60±5,33 70,91±4,65 Nữ 38 23,04±3,01 22,93±3,63 66,61±5,21 65,89±5,69 Toàn bộ 69 23,02±2,74 22,87±3,25 68,40±5,59 68,15±5,79 Mặc dù có sự khác biệt về chiều cao lồi cầu giữa bên phải và bên trái nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê (p=0,642). Thông số này cũng đã được khảo sát trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Đối với quan sát trên CT scanner như trong nghiên cứu của Jose’ Valladares Neto, Rodrigues AF(12), hay trên phim toàn cảnh như Kjellberg H(7), kết quả ghi nhận được đều cho thấy lồi cầu bên phải và bên trái luôn có sự bất đối xứng nhẹ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, trong nghiên cứu gần đây của Nihat Kilic (2008)(6), chiều cao lồi cầu bên phải và bên trái có sự bất đối xứng đáng kể (p<0,05). Tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau có thể là lý do gây ra sự không thống nhất về kết quả giữa hai nghiên cứu. Nghiên cứu của tác giả tiến hành trên những bệnh nhân có tình trạng cắn chéo răng sau một bên, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên các đối tượng có khớp cắn hạng I Angle. Các tài liệu trong y văn cho thấy, bên cạnh yếu tố tuổi, chủng tộc, hình dạng mặt... thì tải lực khớp cắn cũng là yếu tố quan trọng góp phần ảnh hưởng đến hình thể lồi cầu(8). Chúng tôi cho rằng do tải lực khớp cắn tác dụng không đồng đều lên lồi cầu hai bên ở bệnh nhân cắn chéo răng sau một bên đã góp phần gây nên sự bất đối xứng về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới giữa bên phải và bên trái. Khi so sánh giữa nam và nữ, chúng tôi nhận thấy chiều cao xương hàm dưới ở nam cao hơn ở nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Điều này có thể giải thích dựa trên sự khác nhau về kích thước sọ mặt giữa nam và nữ. Ở cùng một lứa tuổi, kích thước xương sọ mặt ở nam thường lớn hơn so với nữ. Đây có thể là nguyên nhân dẫn đến chiều cao xương hàm dưới có sự khác nhau giữa hai giới. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi không phù hợp với nghiên cứu của Nihat Killic(6). Sự khác biệt về chiều cao xương hàm dưới giữa nam và nữ trong nghiên cứu của tác giả không có ý nghĩa thống kê (p=0,546). Nghiên cứu của Nihat Killic tiến hành trên nhóm mẫu có tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3 trong khi đó tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1/1. Chúng tôi cho rằng do sự phân bố giới tính không đồng đều trong nghiên cứu của tác giả nên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 44 việc so sánh giữa nam và nữ khó đạt được độ chính xác cao. Tỉ lệ chiều cao lồi cầu Bảng 2: Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng (%) và tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới (%) n Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng (%) (R1) Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới (%) (R2) Phải Trái Phải Trái Nam 31 48,79±7,45 47,96±8,37 32,59±3,24 32,17±3,82 Nữ 38 53,97±11,13 54,11±10,52 34,66±4,75 34,79±4,68 Toàn bộ 69 51,64±9,93 51,34±10,02 33,73±4,24 33,61±4,48 Kết quả nghiên cứu của Kjellberg H(7) cho thấy tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng ở bên phải là 54,1±11,7% và bên trái là 53,3±12,1%. Tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới ở bên phải là 34,8±4,8% và bên trái là 34,4±4,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Kjellberg H(7). Ngoài ra kết quả của cả hai nghiên cứu đều cho thấy các tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa giữa bên phải và bên trái. Phương pháp đo tỉ lệ của lồi cầu trong nghiên cứu có thể dùng để khảo sát lồi cầu mà không cần quan tâm đến độ phóng đại của phim. Bên cạnh đó, khi cần đánh giá hình thái lồi cầu ở những đối tượng có vóc dáng quá cao to hoặc quá thấp bé thì việc dùng tỉ lệ lồi cầu giúp ta có sự so sánh chính xác hơn so với việc sử dụng các số đo tuyến tính như chiều cao lồi cầu xương hàm dưới hoặc chiều cao xương hàm dưới. Tính đối xứng hai bên và sự khác biệt giữa nam và nữ So sánh chiều cao lồi cầu xương hàm dưới, chiều cao xương hàm dưới, các tỉ lệ lồi cầu (R1, R2) giữa bên phải và bên trái, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Giữa nam và nữ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều cao lồi cầu xương hàm dưới nhưng sự khác biệt về chiều cao xương hàm dưới, các tỉ lệ lồi cầu (R1, R2) thì có ý nghĩa thống kê. Việc phân tích phim bằng phần mềm máy tính mang lại nhiều thuận lợi trong quá trình thao tác và điều chỉnh hình ảnh sau khi chụp phim. Phần mềm cho phép thay đổi độ sáng tối và khả năng khuếch đại những vùng cụ thể. Đồng thời có thể điều chỉnh độ tương phản và thang màu xám theo mong muốn, giúp quan sát tốt hơn các cấu trúc giải phẫu đặc biệt trên phim. Chính nhờ thế, việc xác định các điểm chuẩn và đường viền xương hàm dưới có thể thực hiện khá dễ dàng và chính xác, giúp hạn chế sai lệch kết quả nghiên cứu. Bên cạnh đó, phần mềm Sidexis 5.2 được thiết kế đơn giản, dễ sử dụng, nên chỉ cần có kiến thức máy tính cơ bản, các nhà thực hành lâm sàng đã có thể sử dụng để phân tích phim một cách nhanh chóng, mà không cần dùng các chương trình đồ họa cũng như phần mềm xử lý hình ảnh phức tạp. Phương pháp đo đạc mà chúng tôi thực hiện trong nghiên cứu hỗ trợ các bác sĩ trong công việc điều trị hàng ngày, bên cạnh việc khảo sát răng và xương ổ răng còn có thể khảo sát thêm chiều cao lồi cầu, các tỉ lệ lồi cầu cũng như chiều cao xương hàm dưới, từ đó giúp đánh giá tính đối xứng của lồi cầu hai bên chỉ với một phim toàn cảnh duy nhất thay vì cần những kỹ thuật hiện đại với chi phí cao như CT, MRI,... KẾT LUẬN Chiều cao lồi cầu, chiều cao xương hàm dưới, tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao cành đứng, tỉ lệ giữa chiều cao lồi cầu xương hàm dưới so với chiều cao xương hàm dưới đều có sự bất đối xứng nhẹ giữa bên phải và bên trái nhưng sự khác biệt giữa hai bên không có ý nghĩa thống kê. Giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều cao lồi cầu nhưng có sự khác biệt về chiều cao xương hàm dưới và các tỉ lệ của lồi cầu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Crow HC, Parks E, Campbell JH, Stucki DS and Daggy J (2005), “The utility of panoramic radiography in temporomandibular”, Dentomaxillofacial Radiology, vol 34, 91- 95. 2. Hazan Molina H, Schendel SA, Aizenbud D,“Reliability of panoramic radiographs for the assessment of mandibular elongation after distraction osteogenesis procedures”, Orthod Craniofac Res, vol 14: 25–32. 3. Hồ Thị Ngọc Linh (2003), Khảo sát thăm dò rối loạn Thái Dương Hàm ở một mẫu dân số tại TP. Hồ Chí Minh, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sỹ Răng Hàm Mặt, ĐHYD TP.HCM. 4. Ishibashi H, Takenoshita Y, Ishibashi K, Oka M,“Age-related changes in the human mandibular condyle: a morphologic, radiologic and histologic study”, J Oral Maxillofac Surg, vol 53 (9): 1016-1023. 5. Kambylafkas P, Murdock E, Gilda E, Tallents RH, Kyrkanides S,“Validity of panoramic radiographs for measuring mandibular asymmetry”, Angle Orthod, vol 76: 388-393. 6. Kilic N, Kiki A, Oktay H,“Condylar asymmetry in unilateral posterior crossbite patients”, Am J Orthod Dentofacial Orthop, vol 133 (3): 382-387. 7. Kjellberg H, Ekestubbe A, Kiliaridis S, Thilander B (1994),“Condylar height on panoramic radiographs. A methodologic study with a clinical application”, Acta Odontol Scand, vol 52: 43–50. 8. Kurusu A, Horiuchi M, Soma K,“Relationship between occlusal force and mandibular condyle morphology”, Angle Orthod, vol 79 (6): 1063-1069. 9. Laster WS, Ludlow JB, Bailey LJ, Hershey HG,“Accuracy of measurements of mandibular anatomy and prediction of asymmetry in panoramic radiographic images”, Dentomaxillofac Radiol, vol 34: 343-349. 10. Larheim TA, Svanaes DB (1986),“Reproducibility of rotational panoramic radiography: mandibular linear dimensions and angles”, Am J Orthod Dentofacial Orthop, vol 90: 45–51. 11. Momjian A, Courvoisier D, Kiliaridis S and Scolozzi P (2011),“Reliability of computational measurement of the condyles on digital panoramic radiographs”, Dentomaxillofacial Radiology, vol 40, 444–450. 12. Rodrigues AF, Fraga MR, Vitral RW (2009),“Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class I malocclusion patients: condylar symmetry and condylefossa relationship”, Am J Orthod Dentofacial Orthop, vol 136 (2): 192-198. 13. Schulze R, Krummenauer F, Schalldach F and d'Hoedt B (2000),“Precision and accuracy of measurements in digital panoramic radiography”, Dentomaxillofacial Radiology, vol 29, 52-56. Ngày nhận bài báo: 03/02/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2015 Người phản biện: TS Huỳnh Kim Khang Ngày bài báo được đăng: 10/04/2015