Kết quả điều trị dẫn nhập bệnh Lupus đỏ có tổn thương thận ở trẻ em bằng Mycophenolate mofetil

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  99 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP BỆNH LUPUS ĐỎ   CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Ở TRẺ EM BẰNG MYCOPHENOLATE MOFETIL   Trần Thị Mộng Hiệp*   TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Các thuốc độc tế bào được sử dụng trước đây đã làm thay đổi tiên lượng của bệnh Lupus  đỏ có tổn thương thận nặng nhưng lại có nhiều tác dụng phụ. Mycophenolat mofetil (MMF) được đề nghị  trong điều trị dẫn nhập do hiệu quả cao và ít biến chứng.   Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu trong điều trị dẫn nhập bệnh Lupus đỏ có tổn thương thận ở trẻ  em bằng MMF.   Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 16 bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn  đoán Lupus đỏ có tổn thương thận nặng với kết quả sinh thiết thận nhóm III hoặc IV, nhập bệnh viện Nhi  Đồng 2  từ  tháng 01/2008  đến 12/2011. Các bệnh nhi  được  điều  trị bằng MMF và Prednisolone  trong 6  tháng. Xét nghiệm nước tiểu, chức năng thận, kháng thể Anti Double stranded DNA và bổ thể C3 và C4  được đánh giá trước và sau điều trị.   Kết quả: Sau 6 tháng điều trị dẫn nhập, độ lọc cầu thận trung bình từ 52,6 ± 18,4 mL/phút/1,73m2  tăng  lên 75,4 ± 15,6 mL/phút/1,73m2. Đạm niệu 24 giờ giảm  từ 2,5 ± 0,8g xuống 1,2± 0,6g. Tất  cả  các  trường hợp có C4, AntiDsDNA bất thường trước điều trị đều trở về bình thường sau 6 tháng điều trị. Sinh  thiết thận lần 2 sau 6 tháng ghi nhận có cải thiện về chỉ số hoạt động, nhưng chỉ số mạn tính không thay đổi.  Sau 6 tháng,  lui bệnh một phần được ghi nhận trong 11/16 ca và  lui bệnh hoàn toàn trong 5/16 ca. Biến  chứng rối loạn tiêu hóa nhẹ được ghi nhận trên 3 bệnh nhân và biến chứng nhiễm trùng xảy ra trên 2 bệnh  nhi. Không ghi nhận biến chứng giảm bạch cầu do thuốc trong thời gian điều trị dẫn nhập.    Kết  luận: Mycophenolat mofetil hiệu quả và  ít biến chứng trong điều trị dẫn nhập Lupus đỏ có tổn  thương thận nặng ở trẻ em.  Từ khóa: viêm cầu thận, bổ thể, sinh thiết thận  ABSTRACT  MYCOPHENOLATE MOFETIL IN INDUCTION THERAPY   FOR SEVERE LUPUS NEPHRITIS IN CHILDREN  Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 99 ‐104  Background: Prognostic of severe Lupus nephritis has  improved with cytotoxic drugs, but there were  many side effects. Mycophenolat mofetil (MMF) was used  in  induction therapy with efficacy and  less side  effects.   Objectives: The  aim  of  the  study was  to  evaluate  the  efficacy  of MMF  in  the  induction  therapy  for  severe lupus nephritis in children.   Methods:  This  cross  sectional  study  was  conducted  from  January  2008  to  December  2011  on  16  children with  severe  focal,  and  diffuse  proliferative  lupus nephritis  hospitalized  at Hospital Nhi Dong  2.  These patients were treated with MMF and Prednisolone for 6 months. Urinalysis was performed, and renal  * Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ‐ Khoa Thận – Máu‐ Nội Tiết BV Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc : TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp  ĐT : 0908.198.104   Email : tranmonghiep@yahoo.fr  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 100 function  was  evaluated.  Serum  anti‐double‐stranded  DNA  antibody,  and  also  serum  C3  and  C4  were  measured.   Results: Sixteen  children  (mean  age  12.6  ±  2.5  years) were  treated with  induction  therapy. After  6  months,  glomerular  function  renal  increased  from  52.6  ±  18.4  mL/min/1,73m2  to  75.4  ±  15.6  mL/min/1.73m2,  urine  protein  decreased  from  2.5  ±  0.8g  to  1.2±  0.6g  per  24  hours.  Serum  anti‐double‐ stranded DNA antibody decreased, and serum C3 and C4 increased. Among 16 patients who had a second  biopsy after MMF therapy, all the patients showed a reduction for activity index but there was no change for  chronic index. Partial remission occurred in 11/16 and total remission in 5/16 of the cases. Minor digestive  side effects was  found  in 3 patients and  infection episodes occurred  in 2 patients. No case with  leucopenia  was reported.   Conclusions: MMF  is  an  effective  induction  therapy with  uncommon  side  effects  for  severe  lupus  nephritis in children.   Key words: glomerulonephritis, complement, renal biopsy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tần  suất  bệnh  Lupus  đỏ  có  tổn  thương  thận  thay  đổi  tùy  các nước và  tùy  chủng  tộc.  Theo nghiên  cứu  tại Mỹ  của Lehman  JA,  tần  suất bệnh  trên 10  tuổi  là  57/100.000(8) và  theo  một nghiên cứu ở Nhật của Masahiko Okuri, tỉ  lệ này là 47/100.000 trẻ(9). Tại Tp Hồ Chí Minh,  có  50  trường hợp  trẻ  bị Lupus  đỏ mới mắc(4)  được ghi nhận tại 2 bệnh viện Nhi Đồng 1 và  Nhi Đồng 2  từ  tháng 1‐2002 đến  tháng 3‐2003  và riêng  tại bệnh viện Nhi Đồng 2,  trong  thời  gian từ 2001‐2008, có 53 ca mới mắc Lupus đỏ  có tổn thương thận(11).   Ở  Việt Nam  có  nhiều  công  trình  nghiên  cứu  về  Lupus  đỏ  nhưng  đa  số  tập  trung  ở  người lớn và có ít công trình nghiên cứu ở trẻ  em. Lupus  đỏ  thường diển  tiến  đến  suy  thận  mạn  và  tử  vong  rất  cao  trong  nhóm  có  tổn  thương thận nặng(4).   Trước  đây  các  thuốc  độc  tế  bào  được  sử  dụng trong điều trị Lupus đỏ ở trẻ em đã làm  thay đổi tiên lượng của bệnh nhưng các thuốc  này có nhiều tác dụng phụ như vô kinh, viêm  bàng quang xuất huyết, ung  thư bàng quang,  bạch huyết cấpTừ 2005, nhiều nghiên cứu đã  sử  dụng Mycophenolat mofetil  (MMF)  trong  điều trị dẫn nhập(3,5). Vào năm 2012, Hiệp Hội  Thấp Hoa kỳ đã đưa ra các hướng dẫn mới để  chẩn  đoán  và  điều  trị  bệnh  Lupus  có  tổn  thương thận và Mycophenolat mofetil được đề  nghị sử dụng  trong điều  trị dẫn nhập và duy  trì(6).  Mục  tiêu  của  nghiên  cứu  nhằm  đánh  giá  kết quả ban đầu trong điều trị dẫn nhập bằng  MMF trong bệnh Lupus đỏ có tổn thương thận  nhóm III và nhóm IV ở trẻ em.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Từ  tháng 01/2008 đến 12/2011, nghiên cứu  cắt ngang mô tả trên 16 bệnh nhi dưới 15 tuổi,  nhập viện  lần  đầu  tại bệnh viện Nhi Đồng 2,  được chẩn đoán Lupus đỏ, có tổn thương thận  nặng với kết quả sinh thiết thận nhóm III hoặc  IV được đưa vào nghiên cứu.   Các bệnh nhi chưa được điều  trị  đặc hiệu  trước khi vào viện.   Lupus đỏ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn  của Hiệp Hội Thấp Hoa Kỳ khi có ≥ 4/11  tiêu  chuẩn như sau(2):  1. Hồng ban cánh bướm  2. Hồng ban dạng đĩa  3. Nhạy cảm ánh sáng  4. Loét họng  5. Viêm khớp  6. Viêm các màng (màng phổi, màng ngoài  tim)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  101 7.  Tổn  thương  thận  (tiểu  đạm  kéo  dài  >  0,5g/24  giờ  hay  >  3+  nếu  không  định  lượng  được, hoặc có sự hiện diện của trụ tế bào).  8. Tổn thương thần kinh.  9.  Bất  thường  huyết  học  (thiếu  máu  tán  huyết  hoặc  giảm  bạch  cầu  <  4000/mm3  sau  2  lần thử, hoặc giảm BC lympho < 1500/m³ sau 2  lần  thử,  hoặc  giảm  tiểu  cầu  <100.000/mm3  không do thuốc).  10.  Rối  loại miễn  dịch  (tế  bào  LE  dương  tính hoặc có kháng  thể kháng cardiolipin hay  kháng thể kháng đông, hoặc kháng thể kháng  DNA  tự  nhiên  dương  tính,  hoặc  kháng  thể  kháng  Smith  dương  tính,  hoặc  huyết  thanh  chẩn  đoán  giang mai  dương  tính  giả  ít  nhất   6 tháng).  11. Kháng  thể kháng nhân dương  tính với  hiệu  giá  bất  thường  phát  hiện  bằng  phương  pháp  miễn  dịch  huỳnh  quang  hay  phương  pháp tương đương.  Tổn thương thận nặng được định nghĩa khi  có 1 trong 3 biểu hiện sau(13):   . Hội chứng viêm  thận cấp: suy  thận cấp  ,  cao huyết áp, tiểu máu đại thể  . Hội chứng thận hư: albumin máu ≤ 25g/L,  đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ  . Tiểu đạm ≥ 1g/24 giờ  Công  thức  Schwartz  được  dùng  để  đánh  giá độ lọc cầu thận (GFR)(12).  Tổn thương giải phẫu bệnh của viêm thận  do  Lupus  dựa  theo  phân  loại  của  Hiệp  hội  Thận Nhi  (14):  nhóm  III  khi  có  viêm  cầu  thận  khu  trú  (<  50%  cầu  thận) và nhóm  IV khi  có  viêm cầu thận lan tỏa ( 50% cầu thận).   Tiêu chuẩn loại trừ khi giảm bạch cầu < 3,5  x 109 /L.  Về  điều  trị, MMF  được  dùng  để  điều  trị  dẫn nhập với  liều  600mg/m2/ngày  chia  2  lần,  tăng  liều  dần  trong  1  tuần  để  đạt  đến  1200mg/m2/ngày chia 2 lần và theo dõi trong 6  tháng.   Phối  hợp  với  Methylprednisolone:  1g/1,73m2/liều,  TTM  trong  3  ngày,  mỗi  3‐4  tuần,  tối  đa  6  lần  và  Prednisone:  1‐ 1,5mg/kg/ngày, giảm liều dần và giữ ở liều 0,1  – 0,3 mg/kg/ cách ngày. Thời gian điều trị dẫn  nhập  được  định nghĩa  là 6  tháng  sau khi bắt  dầu điều trị(1).  Các  bệnh  nhi  được  theo  dõi  hàng  tháng  trong 6 tháng sau điều trị bao gồm theo dõi các  dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, huyết đồ, VS, chức  năng thận, C3, C4, anti Double stranded DNA,  đạm niệu/24giờ.  Sinh thiết lần 2 được thực hiện sau 6 tháng  điều trị.  Bệnh  lui (remission) được định nghĩa theo  Hiệp Hội thấp Hoa Kỳ 2012(6) như sau:  Bệnh  lui  hoàn  toàn  (complete  remission)  khi:  . Chức năng  thận  cải  thiện với  độ  lọc  cầu  thận tăng > 25% so với ban đầu .  . Đạm niệu /creatinine niệu <0,2 hoặc đạm  niệu trên que thấm từ 0 đến vết.  . Có < 5 hồng cầu/quang trường và.  . Không có trụ tế bào trong nước tiểu.  Bệnh  lui một phần  (partial  remission) khi  có  các  tiêu  chuẩn  trên  ngoại  trừ  đạm  niệu  /creatinine niệu  từ 0,2  ‐ 2, hoặc khi có 2  trong  các tiêu chuẩn trên.   KẾT QUẢ  Đặc điểm của lô nghiên cứu  Trong 16 bệnh nhi, tuổi trung bình là 12,6 ±  2,5 (tuổi nhỏ nhất:10 tuổi, tuổi lớn nhất:15 tuổi,  tuổi  trung vị: 13  tuổi). Đa  số  là  trẻ gái  (15/16  ca),  phần  lớn  các  bệnh  nhi  đến  từ  các  tỉnh  (11/16).  Đặc điểm tổn thương thận  Tiểu máu đại thể được ghi nhận trong 5 ca  và tiểu máu vi thể trong 11 ca.   Cao huyết áp hiện diện trên 11 bệnh nhân.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 102 Huyết  áp  tâm  thu  trung  bình  là  133  ±  19  mmHg và huyết áp  tâm  trương  trung bình  là  81 ± 22 mmHg.   Có 13 trường hợp có hội chứng thận hư đi  kèm  và  9  trường  hợp  có  tổn  thương  ngoài  thận.  Tổn thương các cơ quan ngoài thận:  Tổn  thương  về  huyết  học  (12/16)  và  da  niêm  (8/16)  thường  gặp  nhất,  kế  đến  là  triệu  chứng  cơ  xương  khớp  (6/16),  rụng  tóc  (4/16),  bất thường hệ võng nội mô (3/16), triệu chứng  đường  hô  hấp  (2/16),  tiêu  hóa  (2/16)  và  tim  mạch (1/16).  Đặc điểm sinh học trước điều trị  Kết  quả  sinh  học  trước  điều  trị  được  ghi  nhận trong bảng 1.   Thiếu máu được ghi nhận trong 12/16 bệnh  nhi,  trong  đó  8  ca  thiếu máu  đẳng  sắc  đẳng  bào và 4 ca thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.  Các trường hợp giảm bạch cầu dưới 3500/mm3  đã  được  loại  ra  khỏi nghiên  cứu do nguy  cơ  làm giảm bạch cầu của Mycophenolat mofetil.  Giảm  tiểu  cầu  được ghi nhận  trong  4  trường  hợp.  Chức năng thận với độ lọc cầu thận (GFR)  trung  bình  là  52,6  ±  18,4 mL/phút/1,73m2. Bổ  thể C3  giảm  ở  10  bệnh  nhi  và C4  giảm  ở  14  bệnh nhi.  Kháng thể kháng nhân (ANA) dương  tính  trong  14/16  các  trường  hợp,  tế  bào  LE  trong  9/16 ca và Anti ds‐DNA dương  tính  trong  tất  cả 16 bệnh nhi.  Bảng 1: Kết quả xét nghiệm sinh học trước điều trị  Xét nghiệm Kết quả (TB±ĐLC) Hemoglobin (g/dL) Bạch cầu (/mm3) Tiểu cầu (/mm3) VS (mm) Creatinine máu (mg/L) GFR (mL/phút/1,73m2) Albumin (g/L) C3 (mg/dL) C4 (mg/dL) Đạm niệu (g/24giờ) 10,5 ± 1,6 860 ± 320 230 000 ± 69 200 59 ± 37 15,2 ± 6,8 52,6 ± 18,4 26,1 ± 5,4 51,2 ± 12,8 12,9 ± 3,8 2,5 ± 0,8 TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn  Đặc  điểm  sang  thương  giải  phẫu  bệnh  trước điều trị  Trong  16  trường  hợp  của  lô  nghiên  cứu,  kết  quả  sinh  thiết  trước  khi  bắt  đầu  điều  trị  dẫn  nhập  bằng MMF  cho  thấy  có  10  trường  hợp nhóm III và 6 trường hợp nhóm IV.   Chỉ số hoạt động ở các nhóm trước điều trị  là 11,8 ± 3,4 và chỉ số mạn tính là 2,5 ± 1,3.  Kết quả sau điều trị  Độ  lọc  cầu  thận  cải  thiện  dần  sau  6  tháng  (Hình 1). Độ lọc cầu thận trung bình từ 52,6 ±  18,4  mL/phút/1,73m2  tăng  lên  75,4  ±  15,6  mL/phút/1,73m2.  0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 Tháng G FR (m L/ ph út ) Hình 1: Độ lọc cầu thận trung bình sau 6 tháng  điều trị dẫn nhập bằng Mycophenolat mofetil   Đạm niệu 24 giờ  giảm  từ  2,5  ±  0,8g  xuống  còn 1,2± 0,6g (Hình 2)  0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 1 2 3 4 5 6 Tháng Đạ m n iệu / 24 h (g /l) Hình 2: Đạm niệu 24 giờ trung bình sau 6 tháng  điều trị dẫn nhập bằng Mycophenolat mofetil   Tất  cả  các  trường  hợp  có  C3,  C4,  AntiDsDNA bất thường trước điều trị đều trở  về bình thường sau 6 tháng điều trị.  Sinh thiết thận lần 2 sau 6 tháng ghi nhận 10  bệnh nhân nhóm III trước điều trị đã diễn tiến  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  103 thành nhóm  II, và 6 bệnh nhi nhóm  IV  trước  điều  trị,  diển  tiến  thành  nhóm  II  (3  ca)  và  nhóm III (3 ca).  Chỉ  số  hoạt  động  giảm  rõ,  nhưng  chỉ  số  mạn tính không thay đổi (Bảng 2).  Bảng 2:  Chỉ số hoạt động TB ± ĐLC Chỉ số mạn tính TB ± ĐLC Ban đầu 11,8 ± 3,4 2,5 ± 1,3 Sau 6 tháng điều trị 5,4 ± 2,2 2,3 ± 1,1 TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn  Tình hình lui bệnh  Sau  6  tháng,  lui bệnh một phần  được ghi  nhận  trong  11/16  ca  và  lui  bệnh  hoàn  toàn  trong 5/16 ca. Thời gian  lui bệnh hoàn  toàn  là  13,5 ± 4,2 tuần.  Biến chứng  Rối  loạn  tiêu  hóa  được  ghi  nhận  trên  3  bệnh  nhân  với  buồn  nôn  và  tiêu  phân  lỏng  trong tuần đầu của điều trị. Biến chứng nhiễm  trùng bao gồm 1 ca viêm phổi và 1 ca viêm mô  tế bào. Không ghi nhận biến chứng giảm bạch  cầu do thuốc trong thời gian điều trị dẫn nhập.   BÀN LUẬN  Tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2,  trong  nhiều  năm  qua,  Methylprednisolone  và  Cyclophosphamide  là  hai  thuốc  chính  yếu  được  sử  dụng  ban  đầu  trong  điều  trị  tổn  thương  thận nặng do Lupus. Từ  2008,  chúng  tôi  bắt  đầu  sử  dụng  Mycophenolat  mofetil  trong  điều  trị  dẫn  nhập  Lupus  đỏ  có  tổn  thương thận nhóm III và nhóm IV(10).   Vào năm 2005, Ginzler và cộng sự ghi nhận  là MMF được điều  trị dẫn nhập và duy  trì có  hiệu  quả  hơn Cyclophosphamide,  các  tác  giả  cũng  ghi  nhận  là  biến  chứng  suy  thận  và  tử  vong  trong  nhóm  sử  dụng MMF  cũng  thấp  hơn(5).   Tương  tự  Chan  và  cộng  sự(3)  đã  chứng  minh rằng sau 84 tháng lui bệnh, tỉ lệ tái phát  khi  điều  trị  bằng  Cyclophosphamide  và  Azathioprine  nhiều  hơn  khi  sử  dụng  MMF.  Ngoài  ra,  biến  chứng  rụng  tóc,  vô  kinh  và  nhiễm trùng ít được ghi nhận hơn với điều trị  bằng MMF. Biến chứng giảm bạch cầu không  xảy ra trong nhóm điều trị với MMF, trong khi  đó  có  8  ca  (25,8%)  được  ghi  nhận  với  Cyclophosphamide và Azathioprine (p=0,002).  Vào năm  2007, Zhu và  cộng  sự  đã  chứng  minh  qua  nhiều  nghiên  cứu  ngẫu  nhiên  là  bệnh lui hoàn toàn và một phần nhiều hơn khi  điều trị dẫn nhập và duy trì bằng MMF so với  Cyclophosphamide(15).  Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận  tình trạng chức năng thận hồi phục, đạm niệu  giảm, anti Ds DNA cùng với C3 và C4 cải thiện  rõ sau điều trị dẫn nhập bằng MMF, tương tự  như tác giả Kise đã ghi nhận trên 12 bệnh nhi  Lupus nhóm III và IV tại Nhật(7).  Trong  giai  đoạn  trước  đây,  khi  sử  dụng  Methylprednisolone  và Cyclophosphamide  là  hai thuốc chính yếu  trong điều  trị  tổn  thương  thận do Lupus, chúng tôi ghi nhận 21% (11/53)  trường  hợp  có  biến  chứng,  trong  đó  biến  chứng  nhiễm  trùng  chiếm  đa  số  trong  phân  nửa các  trường hợp(11). Trong nghiên cứu này  khi  sử  dụng  MMF,  chúng  tôi  ghi  nhận  số  trường  hợp  có  biến  chứng  ít  hơn  và  chỉ  ghi  nhận 2 ca nhiễm trùng.  Các  kết  quả  trên  đây  là  những  nhận  xét  ban đầu sau 6  tháng điều  trị dẫn nhập Lupus  đỏ  có  tổn  thương  thận nặng bằng MMF. Cần  theo dõi  đánh  giá hiệu  quả  và  tác dụng phụ  của  thuốc  sau  điều  trị  duy  trì  với MMF  với  thời gian dài hơn, trên số bệnh nhân lớn hơn.   KẾT LUẬN   Mycophenolat mofetil hiệu  quả  và  ít  biến  chứng trong điều trị dẫn nhập Lupus đỏ có tổn  thương thận nặng ở trẻ em.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Buratti S, Szer  IS, Spencer CH, Bartosh S, Reiff A  (2001).  Mycophenolate mofetil treatment of severe renal disease in  pediatric onset systemic lupus erythematosus. The Journal  of Rheumatology 28(9):2103‐8  2. Cassidy  J.T  (2010).  Systemic  lupus  erythematosus.  In:  Textbook  of  pediatric  rheumatology,  6rd  ed,  section  3,  chapter 21, W.B.Saunders company  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 104 3. Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK (2005). Long‐ term  study  of  mycophenolate  mofetil  as  continuous  induction  and  maintenance  treatment  for  diffuse  proliferative lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 16(4):1076‐ 84  4. Dương  Minh  Điền,  Vũ  Huy  Trụ,  Nguyễn  Thị  Khen,  Huỳnh Thoại Loan, Trần Thị Mộng Hiệp (2004). Đặc điểm  giải phẫu bệnh ở  thận của Lupus đỏ hệ  thống. Y Học TP  Hồ Chí Minh, Tập 8, số 1, 73‐77  5. Ginzler  EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY,  Buyon  J,  Merrill  JT  (2005). Mycophenolate mofetil  or  intravenous  cyclophosphamide  for  lupus  nephritis.  N  Engl  J  Med.  353(21):2219‐28  6. Hahn BH, Mc Mahon MA, Wilkinson A  (2012). American  College  of  Rheumatology.  Guidelines  for  Screening,  Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis  Care & Research 64(6):797–808  7. Kise  T,  Yoshimura  H  (2012).  Mycophenolate  mofetil  in  induction  and  maintenance  therapy  for  juvenile  onset  severe lupus nephritis. Nihon Jinzo Gakkai Shi 54(2):86‐93  8. Lehman  JA,  Deborah  MC,  Bram  HB  (1989).  Systemic  Lupus  erythematosus,  in  the  first  decade  of  life.  J  Pediatrics 83 (2), pp. 235‐238  9. Masahiko  O  (1997).  Japan  collagen  diseases.  Acta  Paedietrica Japonica 39, pp. 241  10. Nguyễn Huỳnh Trọng Thi, Trần Thị Mộng Hiệp, Hoàng   th ị   Diễm   Thúy   (2010).   Kết  quả  điều  trị  viêm  thận  Lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2. Y Học TP Hồ Chí Minh,  Tập 14, số 4, 61‐65  11. Phan   Hoàng   Yến,   Lã   Th ị   Phượng ,   Nguyễn   Thanh   Hiệp ,   Hoàng   Th ị   Diễm   Thúy ,   Trần  Thị  Mộng Hiệp  (2011). Khảo sát đặc điểm  lâm sàng, cận  lâm  sàng và điều  trị bệnh Lupus đỏ có  tổn  thương  thận ở  trẻ  em. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, số 1, 42‐47  12. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A (1987) The use of plasma  creatinine  concentration  for  estimating  glomerular  filtration rate  in  infants, children and adolescents. Pediatr  Clin North Am 34: 571‐590  13. Weening  JJ,  D’Agati  VD  (2004).  The  classification  of  glomerulonephritis  in  systemic  lupus  erythematosus  revisited. J Am Soc Nephrol; 15:241‐250.  14. Weening  JJ,  DʹAgati  VD,  Schwartz  MM  (2004).  The  classification  of  glomerulonephritis  in  systemic  lupus  erythematosus revisited. Kidney International 65, 521–530.  15. Zhu B, Chen N, Lin Y, Ren H, Zhang W, Wang W, Pan X,  Yu  H  (2007).  Mycophenolate  mofetil  in  induction  and  maintenance  therapy  of  severe  lupus  nephritis:  a meta‐ analysis  of  randomized  controlled  trials.  Nephrol  Dial  Transplant 22(7):1933‐42.  Ngày nhận bài báo              27‐09‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  17‐03‐2013  Ngày bài báo được đăng:    20–04‐2013