Kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 43 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN BẰNG NẸP VÍT THÌ ĐẦU Lê Ngọc Quyên*, Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít được xem là phương pháp lựa chọn hàng đầu cho gãy thân xương chi trên. Tuy nhiên trong gãy hở độ IIIA thì sử dụng nẹp vít ngay thì đầu là một chỉ định còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, thực hiện từ tháng 10/2011 đến 10/2013 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM với 62 bệnh nhân được chẩn đoán gãy hở độ IIIA theo phân độ Gustilo và Anderson thân xương dài chi trên (87 xương quay, trụ, giữa) được điều trị bằng cắt lọc, kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 26,6 tháng (dài nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng). Kết quả lành xương đạt 100%, nhiễm trùng 1,6% (1 ca). Kết quả phục hồi chức năng theo bảng đánh giá Anderson đối với gãy xương cẳng tay và bảng Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% không hài lòng, 1,6% thất bại. Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy kết hợp xương vững chắc bằng nẹp vít ngay thì đầu trong điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên là một phương pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức năng tốt. Từ khoá: Gãy hở, thân xương, chi trên, nẹp vít. ABSTRACT PRIMARY INTERNAL FIXATION OF GRADE IIIA OPEN FRACTURES OF THE DIAPHYSIS OF THE UPPER LIMBS Le Ngoc Quyen, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 217 – 221: 43 - 47 Background: Open reduction and plate fixation is generally accepted as the best method for management of the diaphysis fracture of the upper limbs. However, immediateplate fixation for grade IIIA open fractures has been discussed. Objectives: To determine the safety and effectiveness of this technique. Materials and methods: Case- series study. Sixty-two cases of debridment and primary internal fixation with plates were performed for grade IIIA open fractures of upper extremities’ diaphysis (Gustilo and Anderson classification) in HTO Hospital between October 2011 and October 2013 (include 87 humerus, ulna and radius). Results: Postoperative evaluation were done at a mean follow-up period of 26.6 months (range 12 to 36 months). No fracture was nonunion. Infection was reported in 1.6% (1 case). Function was evaluated with the Anderson’s score for forearm fractures and Stewart and Hundley’s score for humeral fractures: 60% excellent, 30.6% satisfactory, 8.1% unsatisfactory, 1.6% failure. Conclusion: This study indicates that the primary stable internal fixation with plates and screws for IIIA open fractures of upper extremity diaphysis generally can provide good functional result without an increased risk of infection. * Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Ngọc Quyên ĐT: 0903818438 Email: ngocquyenbs76@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 Key words: Open fracture, diaphysis, upper limb, internal fixation. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở độ III (theo phân độ Gustilo và Anderson) thân xương dài là loại gãy xương phức tạp do cơ chế chấn thương với năng lượng cao gây tổn thương phần mềm nặng và hậu quả nguy cơ nhiễm trùng cao. Kinh điển sau cắt lọc vết thương cố định ngoài xương gãy là một lựa chọn hàng đầu. Kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít có ưu điểm phục hồi giải phẫu, cố định xương và tạo thuận lợi cho phục hồi chức năng tốt hơn nhưng vấy lên lo ngại là tạo hiệu ứng dị vật tại ổ gãy và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Câu hỏi được đặt ra là có an toàn và hiệu quả khi điều trị gãy hở độ III thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu không. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên (xương cánh tay, xương quay, xương trụ) được điều trị tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM từ tháng 10/2011 đến 10/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật; đa thương; thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi mổ >24 giờ; dưới 16 tuổi. Cách tiến hành Tại khoa cấp cứu Khám tổng quát, chú ý sinh hiệu để hồi sức các trường hợp có tổn thương phối hợp hay mất máu nhiều do tổn thương mạch máu. Ghi nhận thời điểm - địa điểm chấn thương, cách xử trí của tuyến trước. Khám tỉ mỉ để xác định dấu hiệu gãy xương hở và các tổn thương mạch máu, thần kinh, gân cơ đi kèm. Cấy vi khuẩn lần I tại vị trí vết thương gãy hở, làm kháng sinh đồ. Băng vết thương bằng gạc vô trùng tẩm dung dịch povido-iodine. Nếu bệnh nhân chưa được mổ ngay, dùng nước muối sinh lý tưới rửa vết thương và băng lại bằng gạc tẩm betadine mới mỗi hai giờ. Kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt và tiêm ngừa uốn ván. Nẹp gỗ cố định ổ gãy qua hai khớp. X-quang hai bình diện qua hai khớp để chẩn đoán xác định gãy xương. Trong phòng mổ Vô cảm bằng tê đám rối cánh tay hay mê nội khí quản. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, vai dạng 900, tay đặt trên bàn mổ. Tiến hành tưới rửa và cắt lọc sạch vết thương. Nắn ổ gãy và đặt nẹp nén ép đọng 3,5mm (DCP - Dynamic Compression Plate) cho hai xương cẳng tay và nẹp nén ép động 4,5mm cho xương cánh tay. Có thể sử dụng nẹp tạo hình (reconstruction plate) trong các trường hợp gãy nát, mất xương hay gãy nhiều tầng. Sau khi kết hợp xương vững, tiến hành xử trí để phục hồi các tổn thương đi kèm như mạch máu, thần kinh, gân cơCố gắng giải quyết trong một lần mổ cho bệnh nhân. Khâu da kín hay để hở da phụ thuộc vào tổn thương từng trường hợp. Sau mổ Kê cao chi và theo dõi kỹ tình trạng vết thương. Dùng kháng sinh tĩnh mạch thêm 3 đến 5 ngày. Khâu da thứ cấp hay ghép da những trường hợp còn để hở. Xuất viện khi vết thương ổn. Hẹn tái khám và hướng dẫn bệnh nhân tập vận động theo phác đồ. Theo dõi kỹ các dấu hiệu nhiễm trùng và can thiệp sớm. Tiến hành các cuộc mổ tiếp theo để phục hồi chức năng tốt nhất cho bệnh nhân như: gỡ dính gân, chuyển gân, ghép thần kinh Đánh giá liền xương và phục hồi chức năng theo bảng đánh giá Anderson đối với gãy xương cẳng tay và bảng Stewart và Hundley đối với gãy xương cánh tay. KẾT QUẢ Trong hai năm, từ tháng 10/2011 đến 10/2013, có 66 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ trên; trong đó có 4 bệnh nhân không tái khám và được loại khỏi nghiên cứu. Trong 62 bệnh nhân còn lại, có 87 xương gãy hở độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 45 IIIA (34 xương quay, 42 xương trụ, 11 xương cánh tay). Tuổi trung bình là 35,8 (từ 17 đến 62 tuổi). Trong đó, số bệnh nhân nam chiếm 87,1% (54 trường hợp). Nghề nghiệp: công nhân 72,6% (39 trường hợp), nông dân 8,1% (5 trường hợp), học sinh 4,8% (3 trường hợp) và các nghề khác là 21% (15 trường hợp). Nguyên nhân chấn thương: 58,1% tai nạn lao động (36 trường hợp), 14,5% tai nạn giao thông (9 trường hợp), 27,4% tai nạn sinh hoạt (17 trường hợp). Trong đó, cơ chế chấn thương do máy (cuốn, dập, ép, cắt) chiếm 51,6% (32 trường hợp). Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 4,9 giờ (từ 1 đến 14 giờ), đến lúc mổ trung bình là 10,2 giờ (từ 3 đến 23 giờ). Các tổn thương phần mềm đi kèm: tổn thương động mạch trụ: 8 ca, động mạch quay: 6 ca, thần kinh trụ: 5 ca, thần kinh quay: 12 ca , thần kinh giữa: 9 ca. Bảng 1: Bảng kết quả tổn thương phần mềm theo AO Da (IO) Gân cơ (MT) Mạch máu-Thần kinh (NV) Mức độ 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Tỉ lệ% 0 0 66,1 33,9 0 6,5 41,9 40,3 8,1 62,9 14,5 11,3 0 11,3 Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 tháng (dài nhất 36 tháng, ngắn nhất 12 tháng). Các trường hợp phẫu thuật lần 2: 12,9% (8 ca) ghép da, 9,7% (6 ca) chuyển gân do tổn thương thần kinh không phục hồi, 1,6% (1 ca) nhiễm trùng. Kết quả lành xương: 100%. Thời gian lành xương trung bình là 13,4 tuần (dài nhất: 24 tuần, ngắn nhất 8 tuần) đối với xương quay; 14,2 tuần (dài nhất: 26 tuần, ngắn nhất 10 tuần) đối với xương trụ và 20,6 tuần (dài nhất: 30 tuần, ngắn nhất 12 tuần) đối với xương cánh tay. Biến chứng: 1,6 % (1 ca) nhiễm trùng, không có trường hợp nào dính quay-trụ và dính gân. Kết quả phục hồi chức năng: Xương cẳng tay: 51% rất tốt, 37,2% hài lòng 9,8% không hài lòng, 1,9% thất bại. Xương cánh tay : 100% rất tốt. Cộng chung: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% không hài lòng, 1,6% thất bại. BÀN LUẬN Các bệnh nhân trong nghiên cứu này đa số là thanh niên nam, trong đó công nhân chiếm đến 72,6%. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn lao động do các loại máy cuốn, dập hay cưa với tỉ lệ chiếm đến 51,6%. Từ đó cho thấy tình hình bảo hộ lao động và ý thức về an toàn lao động ở Việt Nam còn kém. Ngoài gãy xương hở, các tổn thương phần mềm đi kèm theo cũng rất nặng nề. Tất cả các ca đều bị tổn thương da mức độ IO3 và IO4. Đa số các trường hợp có tổn thương gân cơ từ 2 khoang trở lên, bầm dập và mất đoạn (MT3; MT4) với tỉ lệ 82,3%; 37,1% các ca có tổn thương mạch máu-thần kinh đi kèm. Điều này cho thấy việc cố gắng sửa chữa các tổn thương này rất khó khăn nhưng cũng rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng sau này. Nhờ kết hợp xương vững chắc và cố gắng phục hồi, tái tạo các tổn thương ngay thì đầu, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 14 ca cần mổ lần 2 (22,6%) để ghép da hay chuyển gân và 1 ca nhiễm trùng cần 3 cuộc mổ. Trong báo cáo của Levin năm 1990, các gãy hở loại này cần trung bình 4 cuộc mổ(1). So với nghiên cứu trên, kết quả của chúng tôi rất đáng khích lệ. Trong nghiên cứu này, lành xương đạt được 100%. Moed trong báo cáo 10 ca gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên, tỉ lệ lành xương là 90%(4). Duncan trong báo cáo tương tự cũng kết luận lành xương trong tất cả 10 ca được theo dõi(2). Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ, rất khó so sánh. Thời gian lành xương quay trung bình là 13,4 tuần, xương trụ là 14,2 tuần, xương cánh tay là 20,6 tuần. Đây là thời gian rất dài, gấp đôi so với gãy kín. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 46 Biến chứng nhiễm trùng được ghi nhận ở 1 ca (1,6%). Bệnh nhân được cắt lọc, tháo nẹp và đặt bất động ngoài. Hai tháng sau, bệnh nhân được mổ ghép xương và kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít, kết quả lành xương tốt. Tỉ lệ nhiễm trùng này rất thấp nếu so với 10% của Moed(4) hay 12% của Levin(1). Tỉ lệ này cũng tương đương như gãy kín trong báo cáo của Anderson (2,9%)(1). Các biến chứng khác được nhiều tác giả đề cập đến như dính quay-trụ, dính gân, thần kinh đều không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết hợp xương vững chắc và tập vận động sớm có thể là yếu tố giúp tránh được các biến chứng này. Kết quả phục hồi chức năng: 60% rất tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% không hài lòng, 1,6% thất bại. Trường hợp thất bại chính là ca nhiễm trùng, 5 ca không hài lòng do hạn chế gập duỗi cổ tay>300. Moed cho kết quả 70% rất tốt và tốt, 30% không hài lòng và thất bại(4), trong khi Duncan báo cáo 60% rất tốt và tốt, 30% không hài lòng và 10% thất bại(2). Như vậy kết quả của chúng tôi đạt được rất khả quan. KẾT LUẬN Điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít ngay thì đầu là một phương pháp an toàn và cho kết quả phục hồi chức năng tốt. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện vì bị máy nghiền đá cuốn. Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA Galeazzi tay P: lóc da từ 1/3 G cánh tay đến bàn tay; đứt cơ nhị đầu; đứt, dập nát và tuốt toàn bộ gân duỗi và gân gập nông sâu ngón 4,5; đứt ĐM trụ, dập TK giữa và TK trụ. Bệnh nhân được mổ cắt lọc vào giờ thứ 12 sau tai nạn. Sau khi cắt lọc và tưới rửa thật kỹ, chúng tôi tiến hành kết hợp xương quay bằng nẹp vít và cố định khớp quay trụ dưới bằng kim Kirschner; nối động mạch trụ; khâu cơ nhị đầu; nối các gân đứt (BR,APL,EPB,ECRB, EDC); chuyển các gân bị tuốt sang các gân tương ứng (EPL,EDC2-5 sang ECRL; PFD4,5 sang PFD3) và tái tạo mạc giữ gân duỗi. Sau 2 tuần, bệnh nhân được mổ lần 2 để ghép da. Kết quả: bệnh nhân lành xương, không nhiễm trùng, phục hồi chức năng loại rất tốt. Bệnh nhân có thể viết, đánh máy và sử dụng bàn tay linh hoạt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson JT, Gustilo RB (1980), Immediate internal fixation in open fractures. Orthop Clin North Am, 11(3), pp.569-578. 2. Duncan R, Geissler W, Freeland (1992), Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J Orthop Trauma, 6(1), pp.25-31. 3. Levin LS, Goldner RD, Urbaniak JR (1990). Management of severe musculoskeletal injuries of the upper extremity. J Orthop Trauma, 4(4):pp.432-440. 4. Moed BR, Kellam JF, Foster RJ (1986), Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J Bone Joint Surg Am, 68(7), pp.1008-1017. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015