Kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng tại Bệnh viện Nhân dân 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 184 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trần Thanh Phong* TÓM TẮT Mục Tiêu: Ngày nay với sự tiến bộ của y học, việc điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả thực tế của việc điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong 3 năm từ 1/2007 đến 12/2009. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu 69 trường hợp bị chấn thương thận kín nặng nhập viện Nhân Dân 115. Những bệnh nhân nhập viện với tình trạng huyết động không ổn định, đe dọa tính mạng mặc dù đã được hồi sức đầy đủ sẽ được mổ cấp cứu thám sát cầm máu. Những trường hợp huyết động ổn định sẽ được theo dõi, điều trị bảo tồn, trong quá trình điều trị có thể sử dụng một số thủ thuật can thiệp tối thiểu như can thiệp nội mạch, nội soi và qua da Kết quả: Với 69 bệnh nhân chấn thương thận kín nặng, đã có 5 trường hợp (7,2%) phải mổ cấp cứu vì chảy máu không kiểm soát được, đe dọa tính mạng (gồm 2 trường hợp độ IV và 3 là độ V, phải cắt thận cả 3 trường hợp độ V và 1 trường hợp độ IV). Sau đó phải mổ trì hoãn thêm 4 trường hợp (5,8%) nữa (2 là độ IV, 2 là độ V) vì nhiễm trùng quanh thận không giải quyết được bằng những kỹ thuật khác. Có 2 trường hợp chấn thương độ V chảy máu kéo dài được thuyên tắt cầm máu, một số trường hợp nhiễm trùng máu tụ, nang giả niệu được giải quyết tốt bằng dẫn lưu qua da có hoặc không có đặt thông JJ niệu quản. Tỉ lệ biến chứng sớm chấn thuơng thận đánh giá tại thời điểm xuất viện là không nhiều. Kết luận: Điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng cho kết quả tương đối tốt với những trường hợp có huyết động ổn định. Tỉ lệ biến chứng sớm của điều trị là không nhiều. Chảy máu kéo dài có thể được kiểm soát bằng thuyên tắt mạch chọn lọc, những khối máu tụ nhiễm trùng hoặc nang giả niệu có thể giải quyết bằng dẫn lưu qua da có hoặc không có đặt thông JJ niệu quản. Từ khóa: Điều trị không phẫu thuật, chấn thương thận kín nặng. ABSTRACT RESULT OF NONOPERATIVE TREATMENT OF MAJOR BLUNT RENAL TRAUMA AT PEOPLE’S HOSPITAL 115 Tran Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 184 - 189 Objective: Nonoperative treatment of major blunt renal trauma is progressively gaining acceptane. This study to evaluate the success rate and complications of this treatment at the Department of Urology, People’s hospital 115 from January 2007 to December 2009. Materials and Methods: This prospective study include 69 cases of blunt renal trauma between 1/2007 and 12/2009. Patients with hemodynamic instability underwent immediate exploratory laparotomy. Nonoperative treatment for patients with hemodynamic stability. Results: Of 69 patients of major blunt renal trauma, Five patients (7.2%) (3 patients of grade V, 2 patients of grade IV) underwent immediate exploration and nephrectomy was done in 3 patients of grade V and in 1 patient of grade IV. Two patients (of grade V) with persistent bleeding underwent angioembolization, Some ∗ Bệnh viện Nhân dân 115 Tác giả liên lạc: ThS. Trần Thanh Phong ĐT: 0906664030 Email: tranthanhphong115@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 185 patients (of grade IV and grade V) with progressively increasing urinoma or hematoma or infection were treated by percutaneous drainage with or without ureteral stent. Four patients (5.8%) (two of grade IV and two patients of grade V) underwent delayed exploration for perinephric collection and nephrectomy was done all of two patients of grade V. Complications of blunt renal trauma were low. Conclusion: Nonoperative treatment of major blunt renal trauma is feasible in patients who are hemodynamically stable. Superselective arterial embolization can be an excellent option in patients with continuing hemorrhage. Hematoma or urinoma were treated by percutaneous drainage with or without ureteral stenting. Key words: Nonoperative treatment, Blunt renal trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương và vết thương thận ngày nay có xu hướng gia tăng tại các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Với những tiến bộ của y học, quan điểm về điều trị chấn thương thận đã có nhiều thay đổi. Trước đây, những chấn thương thận nặng thường được điều trị phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ phải cắt thận rất lớn. Ngày nay với những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán hình ảnh, những phát triển về kỹ thuật qua da và nội soi đường niệu, những kỹ thuật trong can thiệp nội mạch và gây thuyên tắt mạch(2, 6), cùng với những phát triển về phương diện hồi sức, đa số các trường hợp chấn thương thận thường được điều trị nội khoa với kết quả tốt(1, 7), vì thế đã hạ thấp tỉ lệ phải cắt thận, giảm chi phí điều trị và tránh được những nguy cơ của một cuộc phẫu thuật(3, 5). Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của việc điều trị không phẫu thuật trong chấn thương thận kín nặng. Mục tiêu nghiên cứu Tổng quát Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng. Chuyên biệt 1. Đánh giá tỉ lệ thành công của điều trị không phẫu thuật theo từng phân độ chấn thương thận. 2. Xác định những biến chứng sớm có thể gặp trong quá trình điều trị và theo dõi chấn thương thận kín. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp chấn thương thận kín nặng (độ III, IV, V theo bảng phân độ của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009. Không đưa vào mẫu nghiên cứu các trường hợp vết thương xuyên thấu thận, nhưng bệnh nhân đã được mổ thám sát thận từ tuyến trước. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009. Nơi thực hiện đề tài: Khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhân Dân 115. Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số nghiên cứu (đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị và theo dõi, cũng như các biến chứng) Cắt lớp điện toán: là xét nghiệm hình ảnh học chủ yếu để chẩn đoán và phân độ chấn thương thận cũng như phát hiện các tổn thương đi kèm. Chụp mạch máu thận khi nghi ngờ có tổn thương cuống thận. Chúng tôi phân độ tổn thương thận theo phân độ của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ. Điều trị chấn thương thận - Phẫu thuật cấp cứu: Chấn thương thận nặng, chảy máu không thể kiểm soát bằng hồi sức nội khoa, nguy cơ đe doạ tính mạng bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 186 Nếu bệnh nhân phẫu thuật vì tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng (vỡ gan, lách), chúng tôi mở phúc mạc thành sau để thám sát thận khi có chỉ định. - Điều trị không phẫu thuật, bảo tồn thận: Những chấn thương thận nặng, đã được hồi sức một cách tích cực và có diễn tiến lâm sàng thuận lợi. Kháng sinh dự phòng trong trường hợp tổn thương thận có liên quan đến hệ thống bài tiết, những bệnh nhân được đặt thông niệu đạo Những bệnh nhân tiểu máu kéo dài, phải truyền nhiều máu thì chúng tôi cho chụp mạch máu thận và gây thuyên tắt chọn lọc để cầm máu. Những trường hợp rò nước tiểu không tự giới hạn, sẽ được đặt thông niệu quản (sonde JJ) dẫn lưu nước tiểu để tạo điều kiện cho thận lành tự nhiên. Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng khối máu tụ và nước tiểu quanh thận, sẽ được dẫn lưu qua da. Bất kể những diễn biến không thuận lợi trong quá trình điều trị và theo dõi, nếu không thể giải quyết tối ưu bằng những phương tiện trên, cần một cuộc phẫu thuật triệt để thì chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Nhập số liệu vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Kiểm định sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu nếu có bằng các phép kiểm thống kê λ2 và Student với ngưỡng ý nghĩa được chọn α < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009 đã có 69 trường hợp chấn thương thận kín nặng được điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 với kết quả như sau: Tuổi Độ tuổi trung bình: 32,16 ± 13,12 tuổi (6 – 85) Bảng 1: Phân bố theo tuổi Tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) ≤ 15 2 2,9 16 - 30 37 53,6 31 - 45 14 20,3 46 – 60 10 14,5 > 60 6 8,7 Tổng 69 100 Giới tính - Nam: 42 trường hợp (60,9%). - Nữ: 27 trường hợp (39,1%). - Tỷ lệ nam/ nữ: 1,5. Nguyên nhân chấn thương Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân chấn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông 42 60,9 Tai nạn lao động 14 20,3 Tai nạn sinh hoạt 5 7,2 Bạo lực 5 7,2 Tai nạn thể thao 3 4,4 Tổng 69 100 Thận bị chấn thương - Thận phải : 33 trường hợp (47,8%). - Thận trái : 36 trường hợp (52,2%). - Tỷ lệ chấn thương thận phải/ thận trái: 1/1. Không có trường hợp nào chấn thương cả 2 thận cùng lúc. Tổn thương phối hợp Tổn thương thận đơn thuần: 41 trường hợp, chiếm 59,4%, chấn thương thận có kèm thương tổn khác: 28 trường hợp, chiếm 40,6%, chấn thương phối hợp thường gặp nhất là chấn thương gan, lách. Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm sinh hoá - Hồng cầu: 3,71 ± 0,86 triệu/mm3 (1,54 – 5,6). - Hct: 34,12 ± 6,12% (14,10 – 46,05). - Bạch cầu: 14,72 ± 6,14 k/mm3 (5,62 – 29,9). - BUN: 14,27 ± 6,7 mg% (9,08 – 61,02). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 187 - Creatinin: 1,13 ± 0,57 mg% (0,7 – 6,7). Chụp động mạch thận Trong mẫu nghiên cứu có 2 trường hợp nghi ngờ có tổn thương động mạch thận chính trên chụp cắt lớp vi tính nhưng vì tình trạng bệnh nặng và có kèm thương tổn khác nên không chụp được mạch máu thận, nhưng sau đó khi bệnh ổn định, được siêu âm Doppler mạch máu thận thấy tưới máu thận tốt. Chụp cắt lớp điện toán Tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt lớp điện toán để phân độ chấn thương thận, cũng như phát hiện các thương tổn phối hợp Bảng 3: Phân độ chấn thương thận Phân độ Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Độ III 38 55 Độ IV 22 31,9 Độ V 9 13,1 Tổng 69 100 Điều trị chấn thương thận Bảng 4: Điều trị chấn thương thận nặng Điều trị Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Điều trị không phẫu thuật 64 92,8 Phẫu thuật cấp cứu 5 7,2 Tổng 124 100 Phẫu thuật cấp cứu Có 5 trường hợp (4%) phải phẫu thuật cấp cứu vì chảy máu không kiểm soát được, đe dọa tính mạng bệnh nhân, trong đó: - Có 2 trường hợp là chấn thương độ IV, được mổ vì có kèm chấn thuơng bụng, mổ thám sát phối hợp với chấn thương bụng, 1 ca phải cắt thận cầm máu, khâu cầm máu bảo tồn 1 trường hợp. - Có ba trường hợp là chấn thương độ V, cả ba trường hợp đều được cắt thận để cầm máu. Điều trị không phẫu thuật + Có 38 trường hợp (55%) là chấn thương thận độ III, được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tất cả đều thành công, không ghi nhận biến chứng nào đáng kể. + Có 20 trường hợp chấn thương thận độ IV được điều trị không phẫu thuật. Trong đó có : 2 trường hợp (9%) phải phẫu thuật để khâu lại thận vỡ, 5 trường hợp được đặt thông JJ giúp dẫn lưu nước tiểu, hỗ trợ điều trị rò thoát nước tiểu kéo dài, giúp thận lành tự nhiên và đã đạt kết quả tốt, 4 trường hợp được dẫn lưu qua da (2 trường hợp điều trị nhiễm trùng khối máu tụ quanh thận, 2 là để dẫn lưu nang giả niệu) đạt kết quả tốt. + Có 6 trường hợp chấn thương thận độ V được điều trị theo dõi sau chấn thương, trong đó: 2 trường hợp (22%) phải mổ sau đó để cắt thận vì bệnh nhân đau nhiều và thận vỡ nát mất chức năng, 2 trường hợp tiểu máu kéo dài phải chụp động mạch thận và gây thuyên tắc để cầm máu, sau đó được đặt JJ để dẫn lưu nước tiểu kết hợp dẫn lưu qua da, cho kết quả tốt, 2 trường hợp được dẫn lưu qua da để điều trị khối nhiễm trùng quanh thận, thận lành tự nhiên ổn. Bảng 5:Tỷ lệ điều trị không phẫu thành công theo từng phân độ chấn thương thận: Mức độ chấn thương thận Tỉ lệ điều trị không phẫu thuật thành công (%) Độ III 100 Độ IV 81,8 Độ V 44,4 Lượng máu truyền Không phải truyền máu với 47 trường hợp (68,2%). Truyền máu trong 22 trường hợp (31,8%). Lượng máu truyền trung bình là 3,2 đơn vị, nhiều nhất là 11 đơn vị, ít nhất là 1 đơn vị, chủ yếu dùng trong những trường hợp chấn thương thận nặng hoặc có thương tổn phối hợp gây mất nhiều máu. Thời gian điều trị - Thời gian nằm viện trung bình: 7,4 ± 4,16 ngày. - Ngắn nhất: 3 ngày. - Nằm lâu nhất: 27 ngày, đây là trường hợp chấn thương thận độ V, được thuyên tắc mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 188 cầm máu, sau đó chảy máu thứ phát, được truyền tổng cộng 11 đơn vị máu, điều trị nội khoa tạm ổn. Biến chứng sớm của chấn thương thận kín - Nhiễm trùng khối máu tụ quanh thận: 8 trường hợp (11,6%). - Chảy máu kéo dài: 2 trường hợp (2,9%). - Nang giả niệu: 2 trường hợp (2,9%). BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân Theo Mazeman E, Biserte J(4), 80% trường hợp chấn thương thận trong lứa tuổi rất trẻ, dưới 25 tuổi. Theo Vũ Nguyễn Khải Ca(8), độ tuổi trung bình là 30,5 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình 32,16 tuổi, giống như những nghiên cứu trong nước và thế giới, đây là độ tuổi đang học tập và lao động trong xã hội. Giới Chấn thương thận kín thường gặp ở nam. Theo Mazeman E(4) tỉ lệ này là 76,21%, nữ 23,79%. Ở Việt Nam, chấn thương thận xảy ra chủ yếu ở giới nam, chiếm từ 73 – 80%, nữ giới chiếm khoảng 20 – 25%(8). Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nam chiếm 60,9%, nữ 39,1%. Tỉ lệ nam/ nữ = 1,5. Sự khác biệt về giới có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân chấn thương ở các nước phát triển đứng đầu là tai nạn giao thông: Pháp: 66,67%(4). Ở Việt Nam: từ 49,3% đến 78,8%(8). Theo thống kê của chúng tôi, nguyên nhân chấn thương thận hàng đầu là tai nạn giao thông: 60,9%, kế đến là tai nạn lao động: 20,3%. Những va chạm gián tiếp do té cao thường gây tổn thương mạch máu là chủ yếu, cơ chế chấn thương kiểu này ít gặp, nên dạng thương tổn mạch máu cũng không nhiều trong nghiên cứu chúng tôi. Các tổn thương phối hợp Theo Santucci và cs (2003)(3), chấn thương thận có phối hợp với các thương tổn khác là 61%, của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca(8) là 49,02%. Theo số liệu của chúng tôi, tỉ lệ chấn thương thận có kèm tổn thương cơ quan khác là 28/69 trường hợp (40,6%). Đứng đầu là các thương tổn vùng bụng như gan, lách, kế đến là gãy xương chi. Điều trị chấn thương thận Mục tiêu điều trị chấn thương thận là bảo tồn tối đa chức năng thận, hạn chế biến chứng đến mức tối thiểu. Những trường hợp có huyết động không ổn định, đe doạ tính mạng cần phải được phẫu thuật kịp thời để cứu sống bệnh nhân. Những trường hợp huyết động ổn định, điều trị nội khoa bảo tồn thận là chọn lựa hàng đầu ngay cả với những tổn thương thận rất nặng nếu được đánh giá tốt và có điều kiện theo dõi(1, 3, 5). Nhiều nghiên cứu khẳng định việc điều trị bảo tồn chấn thương thận nặng rất khả quan, giảm thời gian nằm viện, giảm lượng máu mất, tránh được cuộc phẫu thuật có khả năng phải cắt thận(1, 3, 7). Tuy nhiên phẫu thuật vẫn phải được cân nhắc trong một số tình huống chọn lọc. Tất cả các tác giả đều thống nhất nên có chỉ định tuyệt đối phẫu thuật trong vài trường hợp: chảy máu không kiểm soát được đe doạ tính mạng, tổn thương đứt mạch máu cuống thận, thuyên tắc động mạch thận hai bên hoặc tắc động mạch thận ở bệnh nhân chỉ một thận cần phẫu thuật để tái tạo tuần hoàn thận(3). Chấn thương thận độ III Theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ, thương tổn thận độ III là đường vỡ nhu mô từ vỏ thận vào tuỷ thận nhưng chưa đến hệ thống đài bể thận, không thoát thuốc cản quang ra ngoài thận. Đa số được điều trị nội khoa bảo tồn cho kết quả tốt. Điều trị nội khoa bảo tồn 38/38 trường hợp (100%), chúng tôi thấy điều trị không phẫu chấn thương thận độ III đơn thuần rất tốt, an toàn và hiệu quả, ít biến chứng như nhận định của nhiều tác giả(3, 5, 7). Chấn thương thận độ IV Các tác giả có khuynh hướng điều trị ngoại khoa chấn thương thận độ IV, với những tiến bộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 189 của y học ngày nay, hầu hết bệnh nhân đều có thể điều trị bảo tồn, theo dõi và giải quyết những biến chứng bằng những can thiệp tối thiểu, ít xâm lấn. Chỉ can thiệp ngoại khoa khi thật sự cần thiết(1, 3, 5). Vì thế đã hạ thấp tỉ lệ phẫu thuật xuống khoảng 10%(5). Trong nghiên cứu, chúng tôi có 22 trường hợp chấn thương thận độ IV, chúng tôi đã điều trị không phẫu thuật thành công 18 trường hợp (82%). Những biến chứng thường gặp là nhiễm trùng khối máu tụ và thoát rò nước tiểu kéo dài. Tuy nhiên hầu hết được điều trị thành công bằng dẫn lưu qua da và đặt thông JJ niệu quản. Chấn thương thận độ V Tổn thương thận độ V không phổ biến, chiếm tỉ lệ 5%(1). Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng choáng và có thương tổn phối hợp trong ổ bụng. Hầu hết các trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu để kiểm soát chảy máu đe doa tính mạng người bệnh, nhưng tỉ lệ phải cắt thận rất cao. Điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân chấn thương thận độ V cũng được nhiều tác giả đề cập. Altman AL nghiên cứu 13 bệnh nhân chấn thương thận độ V và nhận thấy điều trị nội khoa bảo tồn khả thi ở một số bệnh nhân, đó là những trường hợp huyết động ổn định khi nhập viện và không có dấu hiệu thương tổn mạch máu, cuống thận trên cắt lớp điện toán(1). Đã có 4 trường hợp (44%) chấn thuơng thận độ V được điều trị không phẫu thuật thành công. Tuy nhiên trong quá trình điều trị và theo dõi, đã có 2 trường hợp phải thuyên tắc mạch máu thận chọn lọc để cầm máu, cũng như sử dụng các can thiệp tối thiểu như dẫn lưu qua da, đặt thông JJ niệu quản giúp dẫn lưu tốt tụ dịch quanh thận để thận lành sẹo tự nhiên. Biến chứng sớm của chấn thương thận kín Trong quá trình điều trị và theo dõi, chúng tôi thấy tỉ lệ biến chứng sớm của chấn thương thận kín là không nhiều, gồm có: nhiễm trùng khối máu tụ quanh thận (11,6%), chảy máu kéo dài (2,9%), nang giả niệu (2,9%). Những biến chứng này có thể kiểm soát tốt bằng các can thiệp tối thiểu. Tuy nhiên vì số lượng nghiên cứu chưa nhiều và thời gian nghiên cứu không đủ dài nên chưa thể có sự đánh giá toàn diện các vấn đề. KẾT LUẬN - Chấn thương thận kín độ III điều trị không phẫu thuật 100% cho kết quả tốt, với chấn thương thận độ IV và V, điều trị không phẫu thuật thành công lần lượt là 82% và 44%. - Các biến chứng sớm trong quá trình theo dõi là: nhiễm trùng khối máu tụ 11,6%; chảy máu kéo dài 2,9%; nang giả niệu 2,9%. - Chảy máu kéo dài trong chấn thương thận có thể được kiểm soát tốt bằng thuyên tắc mạch máu thận chọn lọc, đặt thông niệu quản và dẫn lưu qua da là những can thiệp tối thiểu có thể giúp điều trị không phẫu thuật thành công những trường hợp chấn thương thận nặng, tránh được một cuộc mổ nhiều nguy cơ. Vì mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi chưa dủ dài nên cần thêm những nghiên cứu lớn hơn để có đánh giá toàn diện hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altman.AL , Haas.C, Dinchman.KH, Spirnak.JP (2000), “ Selective nonoperative management of blunt grade 5 renal injury”, J.Urol, 164(1), pp. 27-30. 2. Christopher A. HAAS, Melissa D. Reigle, Andrew A. Selzman, Jack S. Elder, J. Partrick Spirnak ( 2009) “ Use of Ureteral Stent in the Management of Major Renal Trauma with Urinary Extravasation : Is There a Role ? “, Journal of Endourology, Vol 12 (6). 3. Hammer.CC,Santucci.RA (2003),“Effect of an institutio