Kết quả khảo sát điện sinh lý ở những bệnh nhân có điện tâm đồ Brugada ở Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 32 KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ ĐIỆN TÂM ĐỒ BRUGADA Ở BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Đức Công*, Trương Quang Khanh*, Lê Hà Trung* TÓM TẮT Hội chứng Brugada được xác định là 1 nguyên nhân quan trọng gây đột tử đặc biệt ở Nhật Bản và các nước Đông Nam Á. Người mang bệnh lý này có thể có nhiều loạn nhịp tim khác nhau: nhanh thất và rung thất, thường xảy ra trong lúc nghỉ ngơi, lúc ngủ hoặc sinh hoạt bình thường. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả năng tạo rung thất bằng khảo sát điện sinh lý trên những bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng Brugada. Kết quả: 37 bệnh nhân trong đó có 36 bn nam và 1 bn nữ, tuổi trung bình 42 ± 12,5 tuổi (17-76) tình cờ phát hiện điện tâm đồ bất thường của hội chứng Brugada. Biểu hiện lâm sàng các bn nghi ngờ có rối loạn nhịp: với biểu hiện đa phần là hồi hộp 23 ca, trống ngực 8 ca, đau ngực 4 ca, ngất 2 ca. ECG bề mặt: kiểu type I chiếm 35% (12), type II chiếm 48,7% (21), type III chiếm 16,3% (4). Kết quả có 15 trường hợp dương tính (40.5%), trong đó type I có 50% (6), type II có 42,9% (9), type III 0% (0). Vị trí kích thích buồng thoát thất phải 73,4% (11), vị trí mỏm thất phải 26,6% (4). Số lượng kích thích để tạo cơn loạn nhịp: 1 kích thích 26,6%, 2 kích thích 73,4%. Kết luận: HC BRUGADA gặp ở bn nam nhiều hơn nữ giới, thường gặp ở tuổi trung niên. Trường hợp nguy cơ cao: tiền căn gia đình, ECG type I lúc bình thường, nam giới. Kích thích tạo cơn loạn nhịp thất ở vị trí buồng thoát có tỷ lệ cao hơn ở mỏm. Tỷ lệ tạo cơn loạn nhịp thất của bv chúng tôi là 40%. Các trường hợp bn có ECG h/c Brugada (kể cả 3 type) nên được phân tầng đánh giá nguy cơ bằng khảo sát điện sinh lý. Từ khóa: Hội chứng Brugada, khảo sát điện sinh lý. ABSTRACT RESULTS OF PROGRAMMED VENTRICULAR STIMULATION BY ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST ON FORTUITOUS PATIENTS WITH BRUGADA ECG Nguyen Đuc Cong, Truong Quang Khanh, Le Ha Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 32 - 37 Brugada syndrome was identified as an important reason causing sudden death especially in Japan and Southeast Asia. People with this pathology may have different arrhythmias: ventriculartachycardia or ventricularfibrilation, often occur during rest, sleep or normal activities. Objectives of research: Describe the clinical features, electrocardiogram, the ability to create ventricular arrhythmia on the management of electrophysiological test of patients with Brugada syndrome. Results: 37 patients including 36 men and 1 woman, average age 42 ± 12.5 years (17-76) accidentally discovered abnormal electrocardiogram of Brugada syndrome. Clinical manifestations of the disorder suspect arrhythmia: the most often expression was nervousness (23 cases), palpitate 8 cases, chest pain 4 cases, faint 2 cases. Surface ECG: type I accounts for 35% (12), type II accounts for 48.7% (21), accounting for 16.3% type III (4). Results are positive 15 cases (40.5%), in which type I 50% (6), type II 42.9% (9), type III 0% (0). Location * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: BS CK1. Lê Hà Trung, ĐT: 0908384410 Email: lehatrungbs78@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 33 stimulation: right ventricular chamber 73.4% (11), right outflow chamber 26.6% (4). Number of stimulation to create arrhythmias: one stimulation 26.6%, 73.4% second stimulus. Conclusions: In BRUGADA syndrome men met more women, usually occurs in middle age. High-risk cases: family history SCD, spontaneous type I ECG at normal, men. Stimulate creation attack arrhythmias right outflow chamber higher than the tip. The rate of loss to create attack arrhythmias we are 40%. Individuals have ECG Brugada syndrome (including 3 type) should be stratified by risk assessment survey with electrophysiology test. Key words: Brugada syndrome, electrophysiological test. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1992, hai anh em Brugada đã báo cáo 1 nhóm bệnh nhân (bn) có rung thất không rõ nguyên nhân với điện tâm đồ đặc trưng có các đặc điểm: hình dạng block nhánh phải, và đoạn ST chỉ chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực phải(1). Từ đó hội chứng Brugada được xác định là 1 nguyên nhân quan trọng gây đột tử đặc biệt ở Nhật Bản và các nước Đông Nam Á. Hội chứng Brugada gây ra rối loạn nhịp tim di truyền do có sự đột biến trong kênh Natri của tế bào cơ tim do gen SCN5A quy định. Những người mang bệnh lý này có thể có nhiều loạn nhịp tim khác nhau: nhịp nhanh trên thất, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhanh thất và rung thất, thường xảy ra trong lúc nghỉ ngơi, lúc ngủ hoặc sinh hoạt bình thường (nhịp tim chậm). Bệnh lý được đặc trưng với điện tâm đồ như trên và không có bệnh tim cấu trúc. Những khoảng ngất hay cơn hồi hộp có thể là những triệu chứng của bệnh để cảnh báo có thể xảy ra đột tử do rối loạn nhịp. Điều trị được nhiều người đồng ý là cấy máy phá rung (ICD) ở những bệnh nhân có hội chứng Brugada đã được hồi sinh sau rung thất. Việc đánh giá tiếp cận 1 trường hợp có biểu hiện ECG của hội chứng Brugada đã được anh em Brugada đưa ra trên báo Circulation 2005: Bảng 1: Tiếp cận với bệnh nhân đã bị hoặc nghi ngờ hội chứng Brugada. Biểu hiện lâm sàng Điện tâm đồ Test thuốc Chẩn đoán Phân loại nguy cơ tiếp Âm tính Vô căn Bình thường Dương tính Hội chứng Brugada Rung thất tự phát, đã được hồi sức, tim bình thường Chênh vòm lên tự nhiên Hội chứng Brugada Không cần khảo sát điện sinh lý Âm tính Nguyên nhân khác Bình thường Dương tính Hội chứng Brugada Ngất không rõ nguyên nhân, tim bình thường Chênh vòm lên tự nhiên Hội chứng Brugada Không cần khảo sát điện sinh lý Âm tính Không phải người mang mầm bệnh Bình thường Dương tính Hội chứng Brugada Những thành viên trong gia đình không có triệu chứng Chênh vòm lên tự nhiên Hội chứng Brugada Không cần khảo sát điện sinh lý Âm tính Không phải người mang mầm bệnh Nghi ngờ (týp 2 hoặc týp 3) Dương tính Hội chứng Brugada Bệnh nhân không có triệu chứng, điện tim nghi ngờ hoặc xác định Chênh vòm lên tự nhiên (týp 1) Hội chứng Brugada Không cần khảo sát điện sinh lý Và cuối cùng là thông qua hội nghị đồng thuận lần thứ 2 năm 2005, các tác giả đã đồng thuận phác đồ: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 34 Ở Việt Nam số trường hợp bệnh nhân có điện tâm đồ hội chứng Brugada nhưng không có triệu chứng, tình cờ được phát hiện qua khám sức khoẻ ngày càng nhiều. Tuy nhiên có nhiều tranh cãi làm thế nào tiếp cận bệnh nhân có ECG giống hội chứng Brugada mà chưa bao giờ có rung thất. Vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi trên thế giới, những bệnh nhân này sẽ phải thực hiện các test: chụp mạch vành, holter điện tim, siêu âm tim, ECG gắng sứcvà thực hiện test điện sinh lý, thuốc (Flecainide, ajmaline). Chính vì vậy, qua đánh giá lâm sàng, kiểu điện tim và kết quả test điện sinh lý (VT study- programmed ventricular stimulation - PVS) của 37 trường hợp có điện tâm đồ hội chứng Brugada tại bệnh viện Thống Nhất từ năm 2006 – 2009, chúng tôi hy vọng rằng những nhận xét ban đầu này sẽ giúp rút ra những kinh nghiệm về đánh giá nguy cơ loạn nhịp thất, từ đó có chỉ định điều trị máy phá rung thích hợp ở những trường hợp có điện tâm đồ giống hội chứng Brugada. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, khả năng tạo rung thất bằng khảo sát điện sinh lý trên những bệnh nhân với điện tâm đồ hội chứng Brugada. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhân có biểu hiện điện tâm đồ hội chứng Brugada đã được thực hiện khảo sát điện sinh lý và thực hiện VT study tại bệnh viện Thống Nhất từ 2006 đến 2009. Phương pháp Các bệnh nhân có điện tâm đồ hội chứng Brugada hoặc nghi ngờ giống hội chứng Brugada đều được khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền căn đột tử ở gia đình, thực hiện các xét nghiệm thường quy: sinh hoá, ion đồ, cholesterol, công thức máu, đo điện tâm đồ, holter ECG (1 số ca), siêu âm tim, X quang ngực để đánh giá nguy cơ tim mạch của từng trường hợp. Tiêu chuẩn điện tâm đồ: điện tâm đồ được coi như là điển hình nếu có dạng r’ với điểm J chênh cao > 0,2 mV và ST chênh xuống chậm và chấm dứt với sóng T âm hoặc phẳng ở chuyển đạo V1 V2 đôi khi ở V3. Còn lại 2 kiểu điện tâm đồ với ST chênh lõm yên ngựa là kiểu không điển hình – nghi ngờ. ECG hội chứng Brugada type I Có triệu chứng Không có triệu chứng Thoát chết do rung thất Ngất ICD (ClassI) Loại trừ nguyên nhân do tim Nếu có nguyên nhân khác theo dõi Nếu không ICD (ClassI) Có tiền căn gia đình đột tử nghi do Brugada Không có tiền căn gia đình Khảo sát điện sinh lý (Class IIa) Nếu dương tính  ICD (Class IIa) Nếu âm tính  theo dõi sát Khảo sát điện sinh lý ( Class IIa) Nếu dương tính  ICD (Class IIa) Nếu âm tính theo dõi sát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 35 Test điện sinh lý: tất cả bn đều được trải qua khảo sát điện sinh lý trong buồng tim, quy trình: BN nhịn ăn sáng, không dùng thuốc ảnh hưởng nhịp tim, được gây tê cục bộ ở đùi (vị trí đưa catheter vào tĩnh mạch), kích thích thất phải theo chương trình (PVS) với kỹ thuật kinh điển. Cách thức thực hiện EPs: kích thích thất phải tại 2 vị trí (mỏm và buồng thoát thất, kích thích ở mỏm trước sau đó ở buồng thoát), 2 chu kỳ cơ bản S1 600 và 400 ms, 1 hoặc 2 ngoại tâm thu S2 xuống đến thời kỳ trơ của thất, S3 xuống đến thời kỳ trơ của thất hoặc đến 190ms. Nếu không tạo được cơn nhanh thất hoặc rung thất kéo dài (> 30 giây), có thể kích thích bằng burst với chu kỳ ngắn dần 400 - 240ms hoặc phối hợp thêm truyền isoprotorenol. Kết quả được gọi là dương tính khi tạo được cơn nhanh thất/ rung thất kéo dài. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Chúng tôi khảo sát trên 37 bn, trong đó có 36 bn nam và 1 bn nữ, tuổi trung bình 42 ± 12,5 tuổi (17-76). Những bn này đã đến trung tâm của chúng tôi thực hiện khảo sát điện sinh lý sau khi phát hiện điện tâm đồ bất thường của hội chứng Brugada từ năm 2006 - 2009. Trong các trường hợp này có lưu ý 4 số trường hợp có tiền căn gia đình đột tử (cha hoặc anh em trai), đặc biệt có gia đình có đến 4 người anh em trai đột tử lúc ngủ hoặc nghỉ ngơi. 1 trường hợp có bố đột tử < 45 tuổi. Chưa có trường hợp nào có tiền căn đột tử ngưng tim được hồi sinh hoặc ghi nhận có VT/ VF trong quá khứ. Biểu hiện lâm sàng các bn nghi ngờ có rối loạn nhịp: với biểu hiện đa phần là hồi hộp (23 ca), trống ngực 8 ca, đau ngực 4 ca, ngất 2 ca. ECG bề mặt: kiểu type I chiếm 35,1% (13), type II chiếm 48,6% (18), type III chiếm 16,2%(6). Kết quả khảo sát điện sinh lý Kết quả có 15 trường hợp dương tính (40,5%). Tỷ lệ dương tính khi thực hiện PVS: Dương tính Âm tính Tổng ECG type I 6 6 12 ECG type II 9 12 21 ECG type III 0 4 4 Kiểm định chi bình phương χ2 = 3,2, với p < 0,2. Chúng tôi thấy tuy không có mối liên hệ nào giữa kiểu ECG với kết quả dương tính nhưng có thể vì mẫu chúng tôi còn quá nhỏ. Nhưng chúng tôi nhận xét thấy kiểu ECG type I có tỷ lệ dương tính cao nhất: 50%, kế đến là type II: 42,9%, type II không có trường hợp nào dương tính. Vị trí kích thích để tạo được cơn thường là buồng thoát thất P (11 ca), chỉ có 4 ca kích thích mỏm thất P tạo được cơn, trrong đó có 3 ca là có tiền sử gia đình đột tử ở người trẻ. Số ngoại tâm thu khi thực hiện PVS. Số trường hợp 1 Kích thích 4 2 Kích thích 11 Trong 4 trường hợp chỉ dùng 1 ngoại tâm thu đã tạo được loạn nhịp thất đã có 3 ca trong gia đình có tiền căn 3 anh em trai đột tử trước đó. Kiểu loạn nhịp thường thấy nhất là rung thất chiếm 93,3% (14 ca ), chỉ có 1 ca (6,7% ) xuất hiện nhanh thất kéo dài. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có số bn nam chiếm đa số 97,3% chỉ có 1 trường hợp nữ có điện tâm đồ kiểu hội chứng Brugada, kết quả này cũng giống như nhận định của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 36 các tác giả Masayashu: tỷ lệ nam/nữ : 94%, tác giả Duk- Woo Park trong nghiên cứu của ông cũng có tỷ lệ nam/nữ: 87%, theo tác giả Hideki Itoh(5): 28/2 (93,3%), theo tác giả Pedro Brugada tỷ lệ nam/nữ: 74,5% trong nhóm có ECG điển hình và có triệu chứng (tiền căn ngất – tiền căn gia đình đột tử), tỷ lệ là 82% đối với nhóm tình cờ phát hiện có ECG kiểu Brugada. Rõ ràng so với nghiên cứu ở khu vực Tây Âu tỷ lệ nam- nữ hơi thấp hơn trong nghiên cứu của các tác giả châu Á. Tỷ lệ dương tính với VT study xảy ra trên đối tượng bn có biểu hiện ECG type I và bn có tiền căn gia đình đột tử rất cao 50% (6/6), 100%. Nhận định của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác như tác giả Mayasu Hiraoka(4) – BN nam tạo được rung thất/ nhanh thất qua test điện sinh lý, hoặc có tiền căn gia đình đột tử, có ECG kiểu điển hình- là những bn có nguy cơ cao, tác giả Brugada và cộng sự thấy rằng những bn thoát chết vì đột tử có nguy cơ cao nhất (69%), kế đến là bn từng ngất (19%), có điện tâm đồ type I ngẫu nhiên cũng là 1 dấu chứng nguy cơ cao, ngược lại ST chênh lên chỉ sau khi tiêm thuốc ức chế kênh Ca lại chỉ là nguy cơ thấp. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính với VT study (tạo được VT/VF) cũng khá cao ở nhóm có biểu hiện ECG bề mặt kiểu type II (42,9%) và không có trường hợp nào type III dương tính với PVS. Tác giả Duk- Woo(7) cũng cho kết quả gây loạn nhịp thất bằng PVS xảy ra trên đối tượng có ECG type I hoặc luân phiên kiểu điển hình và không điển hình là 54%. Theo tác giả Kimie Ohkubo(6) và cộng sự tạo được cơn loạn nhịp thất bằng PVS ở 27 trên 34 bn nghi ngờ có hội chứng Brugada, trong đó tác giả đều tạo được cơn khi dùng 2 ngoại tâm thu và kích thích đa phần tại buồng thoát thất phải (mỏm thất phải 5 bn, buồng thoát thất phải 22 bn). Tác giả Duk- woo Park cũng cho thấy đa phần tạo được cơn loạn nhịp thất đa phần tại buồng thoát thất phải: 4/7 trường hợp VT study dương tính. Chúng tôi cũng tạo được loạn nhịp thất với đa phần tại buồng thoát thất P (11/15 ca) và số kích thích thất thường là 2 kích thích (11/15 ca), ngoài ra chúng tôi nhận thấy tiền căn gia đình đột tử là 1 yếu tố tiên lượng nguy cơ cao của hội chứng Brugada. Mặc dù chỉ duy nhất 1 gene SCN5A có liên hệ đến hội chứng Brugada tuy nhiên các tác giả trong báo cáo đồng thuận về hội chứng Brugada 2005 cũng cho thấy đột biến gene SCN5A xảy ra khoảng từ 18- 30% các trường hợp. KẾT LUẬN Qua khảo sát 37 bệnh nhân ở khoa tim mạch cấp cứu và can thiệp, bệnh viện Thống Nhất chúng tôi nhận thấy: biểu hiện ECG hội chứng Brugada xuất hiện ở nam giới cao hơn nữ giới; những trường hợp chỉ có biểu hiện ECG của hội chứng Brugada (cả 3 type) không có biểu hiện triệu chứng trước đây cần thiết đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp thất bằng kích thích tim PVS; các trường hợp lâm sàng có biểu hiện ECG type I và tiền căn gia đình đột tử có nguy cơ dương tính với kích thích tim PVS từ kết quả này chúng ta mới đi đến quyết định cấy ICD cho bn; vị trí kích thích tim tạo loạn nhịp thất ở những trường hợp này đa phần tại vị trí buồng thoát thất phải. HẠN CHẾ Chúng tôi còn nhiều hạn chế hiểu biết về bệnh lý này. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Việc theo dõi những trường hợp đã thực hiện kích thích tim âm tính không được theo dõi để đánh giá độ chuyên và độ đặc hiệu của khảo sát điện sinh lý. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, Gussak I, LeMarec H, Nademanee K, Perez Riera AR, Shimizu W, Schulze-Bahr E, Tan H and Wilde A (2005). "Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference: Endorsed by the Heart Rhythm Society and the Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 37 European Heart Rhythm Association". Circulation, 111(5), trang 659-670. 2. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R, Shimizu W and Gussak I (2002). "Brugada syndrome- a decade of progress". Circulation, 91, trang 1114- 1118. 3. Brugada P, Brugada R and Brugada J (2005). "Patients with an asymptomtomatic Brugada electrocardiogram should undergo pharmacological and electrophysiological testing". Circulation, 112, trang 279- 285. 4. Hiraoka M (2007). "Brugada Syndrome in Japan". Circulation journal, Supplement A, trang 61- 68. 5. Itoh H, Shimizu M, Ino H, Okeie K, Yamaguchi M, Fujino N and Mabuchi H (2001). "Arrhythmias in patients with Brugada- type electrocardiographic findings". Japanese Circulation Journal, 65, trang 483- 486. 6. Ohkubo K, Wantanabe I, Takagi Y, Okumura Y and Ashino S (2007). "Electrocardiographic and Electrophysiologic characteristics in patients with Brugada type electrocardiogram and Inducible ventricular fibrillation". Circulation journal, 71, trang 1437- 1441. 7. Park DW, Nam GB, Rhee KS, Han GH, Choi KJ and YH Kim (2003). "Clinical characteristics of Brugada syndrome in Korean population". Circulation journal, 67, pp. 934- 939. 8. Priori SG. (2005). "Management of patients with Brugada syndrome should not be based on programmed electrical stimulation". Circulation, 112, pp. 285-291.