Kết quả khâu treo búi trĩ phụ trong cắt trĩ từng búi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 128 KẾT QUẢ KHÂU TREO BÚI TRĨ PHỤ TRONG CẮT TRĨ TỪNG BÚI Nguyễn Trung Tín* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật là chỉ định điều trị cho các trường hợp trĩ độ 3 và 4. Tuy nhiên, trĩ sót và da thừa sau mổ là những vấn đề quan tâm của thầy thuốc và bệnh nhân. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật khâu triệt mạch và khâu treo kết hợp cắt trĩ từng búi trong điều trị trĩ vòng và gần vòng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên có nhóm chứng, được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 01/01/2009 đến tháng 31/8/2010. Kết quả: Kết luận: Khâu treo búi trĩ phụ sau khi cắt trĩ từng búi trong điều trị trĩ vòng hay gần vòng tuy không làm giảm tỉ lệ da thừa hậu môn sau mổ, nhưng làm giảm tỉ lệ trĩ sót và sa niêm mạc ống hậu môn trực tràng. Từ khóa: Trĩ vòng, Cắt trĩ, Trĩ sót, Da thừa, Sa niêm mạc. ABSTRACT THE RESULTS OF HAND-SEWN OF THE REMAINING HEMORRHOIDS IN COMBINATION WITH HEMORRHOIDECTOMY Nguyen Trung Tin* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 128 - 133 Background: The unique treatment for 3rd and 4th degree hemorrhoids is surgical treatment. The mucosals prolapse, remaining hemorrhoid cushions, and the skin tags are the chief considerations of the surgeons and their patients. Objective: This study was aimed at evaluating the result of the ligation of the remaining hemorrhoid cushions after conventional hemorrhoidectomy. Patients and Methods: The study was the randomized controlled study in the University Medical Center at Ho Chi Minh city, from Jan 1st January, 2008 to 31st August, 2010. Results: There were 390 patients with the circonferential hemorrhoids randomized into the group for the hemorrhoidectomy and the group for the combined treatment of hemorrhoidectomy and hemorrhoid lift. The proportion of skin tags after only hemorrhoidectomy was 8.9% (17 cases), compared with this of the combined treatment group was 9.1% (cases), the difference was not statistically significant. The proportions of remaining hemorrhoids and mucosal prolapse were 11.1% (22 cases) and 6.5% (13 cases) in group of hemorrhoidectomy, respectively and those of the group of combined treatment were 5.2% (10 cases) and 2.1% (4 cases), respectively. The differences were statistically significant. Conclusion:The hemorrhoid lift could not reduce the proportion of skin tags, but could help to reduce the proportion of remaining hemorrhoids and mucosal prolapse after operation. Key words: Circumferential hemorrhoids, Hemorrhoidectomy, Hemorrhoid lift, Skin tags, Mucosal prolapsed. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật là chỉ định điều trị cho các trường hợp trĩ độ 3 và 4. Tuy nhiên, trĩ sót và da thừa sau mổ là những vấn đề quan tâm của thầy thuốc và bệnh nhân. * Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS. Nguyễn Trung Tín. ĐT: (08) 39525388. E-mail: bsnguyentrungtin@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 129 Trong khâu treo trĩ Hussein(2) nhận xét trong tuần đầu tiên có 15% bệnh nhân còn da thừa sau mổ, sau một năm chỉ còn 2% bệnh nhân tồn tại những mẩu da thừa này. Khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Buie và nhóm bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Longo cải biên, tác giả Lê Quang Nhân(3) nhận thấy ở nhóm phẫu thuật Buie chỉ có 5 trường hợp da thừa (chiếm 12,2%) và ở nhóm Longo cải biên có 20 trường hợp (chiếm 48,8%), không có trường hợp nào gặp khó chịu trong sinh hoạt cần phải phẫu thuật cắt da thừa. Các mẩu da thừa hay trĩ còn sa sau mổ gây cho bệnh nhân tâm lí không thoải mái và cảm giác như chưa hết bệnh, tác giả Beatie(4) và Rowsell (5) cũng đồng ý là nên cắt luôn các mẩu da thừa và trĩ còn sa này. Tuy nhiên, trong những trường hợp trĩ vòng cắt hết các búi trĩ và da thừa có thể gây đau nhiều, và khả năng hẹp hậu môn tăng cao. Để giảm tỉ lệ các mẩu da thừa và các búi trĩ còn sa sau mổ chúng tôi thực hiện khâu treo các búi trĩ phụ sau phẫu thuật cắt trĩ với mục tiêu: xác định hiệu quả làm giảm tỉ lệ da thừa và trĩ sót của khâu treo búi trĩ phụ kết hợp với cắt trĩ từng búi trong điều trị bệnh trĩ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hậu môn học, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ ngày 01/01/2009 đến 30/8/2010. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng, bệnh nhân trĩ độ 3 và 4 gần vòng hay vòng được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm cắt trĩ đơn thuần và nhóm cắt trĩ có khâu treo các búi trĩ phụ. Phương pháp vô cảm được thực hiện là phương pháp gây tê tủy sống. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân trĩ gần vòng hay vòng được tiến hành cắt trĩ từng búi theo phương pháp Nguyễn Đình Hối. Các búi trĩ chính được cắt và khâu cột gốc búi trĩ, các búi trĩ phụ và da thừa còn sót lại được khâu treo bằng cách khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng ống hậu môn bằng các mũi chữ x hay khâu xoắn vòng. Năm 1966, Nguyễn Đình Hối(1) thực hiện phẫu thuật cắt riêng từng búi trĩ kết hợp với tạo hình da hậu môn. Mỗi búi dùng một đường rạch, đường rạch hình thoi. Hai cạnh của hình thoi đi theo đường nan hoa hướng tâm, ôm lấy búi trĩ. Đầu ngoài hình thoi ở da, cưỡi lên bờ dưới cơ thắt trong. Đầu trong lên quá đường lược, nơi gốc búi trĩ. Ưu điểm của phương pháp này là qua đầu ngoài của đường rạch nhìn thấy rõ cơ thắt hậu môn. Kéo nhẹ chúng ra ngoài để tránh làm thương tổn khi cắt trĩ. Đầu trong của đường rạch ở cao nên nhìn thấy rõ gốc búi trĩ dễ dàng và cắt trĩ thuận lợi. Sau mổ hai cạnh của hình thoi dễ dính với nhau hơn là khi rạch đường vòng, vết sẹo không bị nhăn nhúm. Bệnh nhân được đánh giá trước mổ bằng một bảng câu hỏi gồm có các thông tin tổng quát, các bệnh nội khoa, quay video hậu môn khi đi cầu để chẩn đoán mức độ sa trĩ. Chúng tôi phỏng vấn bệnh nhân về mức độ đau ngày đầu sau mổ, vào thời điểm đi cầu lần đầu tiên, sử dụng giảm đau (câu hỏi tương tự cũng được thực hiện vào tuần 2 sau mổ). Tất cả bệnh nhân được nội soi đại tràng chậu hông và trực tràng trước khi phẫu thuật để loại trừ các nguyên nhân chảy máu trực tràng khác. Đau được đánh giá bằng thang VAS từ 0 đến 10 (đau nhiều nhất theo kinh nghiệm của bệnh nhân). Phân tích thống kê được thực hiện bằng phép kiểm Student t test cho các biến số liên tục và phép kiểm χ2 cho các biến số định tính. Mức ý nghĩa thống kê được thực hiện ở mức p < 0,05. Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 1 tháng sau mổ, đánh giá mức độ đau sau mổ, sau khi đi cầu, biến chứng sau mổ, tỉ lệ trĩ sót, sa niêm mạc ống hậu môn trực tràng và da thừa sau mổ. KẾT QUẢ Từ ngày 01/01/2009 đến 30/8/2010, có tổng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 130 cộng 390 bệnh nhân có trĩ vòng hay gần vòng được phân phối ngẫu nhiên để được để được điều trị cắt trĩ đơn thuần hay cắt trĩ có kết hợp với khâu triệt mạch và khâu treo búi trĩ phụ. Có 199 bệnh nhân (51%) được phẫu thuật cắt trĩ đơn thuần, và 191 bệnh nhân (49%) được phẫu thuật cắt trĩ kết hợp khâu treo búi trĩ phụ. Các nhóm đều tương tự nhau về tuổi, giới, độ trĩ và chỉ định phẫu thuật (Bảng 1). Tất cả bệnh nhân đều được chuẩn bị phẫu thuật giống nhau, cùng được sử dụng gây tê tủy sống để vô cảm trước mổ, cắt trĩ bằng dao đốt siêu âm và được sử dụng thuốc giảm đau giống nhau trong suốt thời gian hậu phẫu (Perfalgan 1g x 2 lần / ngày và Ketorol 30 mg x 2 lần / ngày). Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật Đặc điểm Kết hợp khâu treo (n=191) Cắt trĩ đơn thuần (n=199) P Tuổi 39,76 ± 12,50 41,98 ± 12,53 0,08 Nam Nữ 85 (49,7) 106 (48,4) 86 (50,3) 113 (51,6) 0,79 Độ 3 Độ 4 156 (47,7) 35 (55,6) 171 (52,3) 28 (44,4) 0,25 Sa vòng Gần vòng 16 (50,0) 175 (48,9) 16 (50,0) 183 (51,1) 0,89 Cả hai nhóm không khác nhau về tuổi, giới, độ sa trĩ và mức độ sa vòng của bệnh trĩ (Bảng 1). Bảng 2: Đặc tính của bệnh nhân phân bố theo phẫu thuật và giai đoạn sau mổ theo nhóm nghiên cứu Kết hợp khâu treo (n=191) Cắt trĩ đơn thuần (n=199) P Thời gian phẫu thuật (phút) 26,28 ± 10,73 24,61 ± 9,42 0,10 Thời gian nằm viện (ngày) 2,58 ± 1,38 2,61 ± 1,42 0,83 Đau 1 ngày sau phẫu thuật (VAS) 5,60 ± 1,34 5,40 ± 1,62 0,18 Đau khi đi cầu lần đầu tiên (VAS) 7,50 ± 1,62 7,30 ± 1,95 0,27 Đau 2 tuần sau phẫu thuật (VAS) 1,27 ± 0,35 1,28 ± 0,58 0,83 Thời gian phẫu thuật trong nhóm cắt trĩ kết hợp khâu treo búi trĩ phụ là 26,28 ± 10,73 phút, thời gian phẫu thuật trong nhóm cắt trĩ đơn thuần là 24,61 ± 9,42, tuy thời gian mổ có kết hợp khâu treo dài hơn cắt trĩ đơn thuần, nhưng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Thời gian nằm viện giữa hai nhóm là như nhau, nhóm kết hợp khâu treo có thời gian nằm viện là 2,58 ± 1,38 ngày và nhóm cắt trĩ đơn thuần là 2,61 ± 1,42 ngày (p = 0,83). Điểm số VAS của đau trong ngày đầu sau mổ, đau khi đi cầu lần đầu tiên và sau mổ 2 tuần giữa hai nhóm phẫu thuật là không khác nhau có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Bảng 3: Các biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng Kết hợp khâu treo (n=191) Cắt trĩ đơn thuần (n=199) P Chảy máu sau mổ 5 (2,62%) 4 (2,01%) 0,69 Huyết khối trĩ ngoại 4 (2,09%) 2 (1,01%) 0,38 Bí tiểu 10 (5,24%) 7 (3,52%) 0,40 Táo bón 9 (4,71%) 7 (3,52%) 0,55 Ngứa hậu môn 5 (2,62%) 12 (6,03%) 0,09 Mót rặn 7 (3,66%) 1 (0,05%) 0,028 Các biến chứng sớm xảy ra trong hai nhóm gần như tương đương nhau (Bảng 3). Các biến chứng sớm thường gặp là chảy máu sau mổ. Có 9 trường hợp chảy máu sau mổ, trong đó 5 trường hợp (2,62%) chảy máu xảy ra trong nhóm cắt trĩ có kết hợp khâu treo và 4 trường hợp trong nhóm cắt trĩ đơn thuần (%) (p=0,69). Các biến chứng như huyết khối trĩ ngoại, bí tiểu, táo bón, ngứa hậu môn, táo bón không cao và không khác nhau giữa 2 nhóm phẫu thuật. Tuy nhiên trong nhóm khâu treo số lượng bệnh nhân có triệu chứng mót rặn sau mổ là 7 bệnh nhân (3,66%) cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ cắt trĩ đơn thuần 1 bệnh nhân (0,05%) (p=0,028). Bảng 4: Da thừa, sa niêm mạc và trĩ sót sau mổ Kết hợp khâu treo (n=191) Cắt trĩ đơn thuần (n=199) P Không da thừa 174 (91,1%) 181 (90,9%) Da thừa 17 (8,9%) 18 (9,1%) 0,96 Không trĩ sót 181 (94,8) 177 (88,9) Trĩ sót 10 (5,2) 22 (11,1) 0,036 Không sa niêm mạc 187 (97,9) 186 (93,5) Sa niêm mạc 4 (2,1) 13 (6,5) 0,032 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 131 Nhóm có khâu treo búi trĩ kết hợp với cắt trĩ từng búi có tỉ lệ da thừa sau mổ tương đương với nhóm cắt trĩ đơn thuần (p=0,96). Tuy nhiên, khi khâu treo và triệt mạch búi trĩ phụ tỉ lệ trĩ sót và sa niêm mạc ống hậu môn giảm rõ rệt, và sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê (p=0,036 và 0,032). BÀN LUẬN Kĩ thuật khâu treo Kĩ thuật khâu triệt mạch và treo trĩ được thực hiện trong nghiên cứu này là kĩ thuật cải biên phương pháp khâu treo của Hussein (2) khâu triệt mạch và treo trĩ với các mũi khâu xoắn ốc. Kĩ thuật khâu triệt mạch được thực hiện gần giống như phương pháp của Hussein chỉ thực hiện tại những nơi có các búi trĩ phụ. Sau khi khâu triệt mạch bằng mũi chữ X bên trên đường lược 1,5-2 cm, tiếp tục khâu xếp nếp niêm mạc phía trên đường lược 4 cm để máu của các nhánh tận của động mạch trực tràng trên đi tới các đám rối trĩ trong giảm xuống còn tối thiểu, làm cho kích thước của các búi trĩ sẽ giảm dần theo thời gian đồng thời mũi khâu treo sẽ giúp kéo búi trĩ vào trong ống hậu môn làm giảm trĩ sót sau mổ. Các mũi khâu triệt mạch và khâu treo trĩ được thực hiện trên đường lược 1,5-2cm như theo đề nghị của Hussein, nên sự thông nối của các đám rối mạch máu trĩ ngoài và trong không bị ảnh hưởng, vì thế có thể tránh được các biến chứng sưng phù hay huyết khối gây tắc mạch trong đám rối trĩ ngoại(2). Tương tự mũi khâu xoắn ốc cũng bắt đầu trên đường lược 4 cm và kết thúc trên đường lược khoảng 1,5-2 cm, mũi khâu này vừa giúp triệt mạch và vừa treo búi trĩ vào trong ống hậu môn. Tuy nhiên trong các trường hợp mũi khâu triệt mạch lấy gần đường lược hơn có thể gây cho bệnh nhân cảm giác mót rặn nhiều ngày sau mổ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có 3,66% hay 7 trường hợp khâu treo búi trĩ phụ bệnh nhân có cảm giác mót rặn trong tuần đầu sau mổ. Một điều lưu ý khi khâu treo các búi trĩ phụ, khoảng cách giữa các mũi kim không lấy quá rộng vì có thể gây hẹp hậu môn sau khi khâu. Sau khi kết thúc khâu treo phải kiểm tra lại kích thước hậu môn để tránh tình trạng hẹp hậu môn do khâu triệt mạch và khâu treo kết hợp. Sa niêm mạc hậu môn Sa niêm mạc ra ngoài ống hậu môn là một biến chứng có thể xảy ra sau khi cắt trĩ, gây ngứa ngáy khó chịu thường xuyên cho bệnh nhân vì vùng hậu môn luôn luôn bị ẩm ướt và bị kích thích do dịch nhày tiết ra từ niêm mạc(6). Theo Devien nguyên nhân sa lộ niêm mạc là do khâu trực tiếp niêm mạc trên đường lược xuống da quanh hậu môn và mũi khâu không lấy vào mặt trong cơ thắt trong. Ngoài ra khi cắt trĩ có thể làm tổn thương cơ Treitz có nhiệm vụ cố định niêm mạc tại chỗ trong lúc đại tiện cũng góp phần tạo nên biến chứng này(7). Đây là biến chứng của đường khâu da niêm thường gặp trong phẫu thuật Whitehead. Nếu đường khâu da-niêm quá căng làm đứt các mối khâu khiến niêm mạc trực tràng bị rút lên cao và kết quả gây hẹp hậu môn. Ngược lại đường khâu da niêm nằm ngoài bờ hậu môn gây sa niêm mạc ống hậu môn ra ngoài. Rỉ dịch vẫn có thể gặp trong những trường hợp sau cắt trĩ không có biến chứng sa niêm mạc, tuy nhiên thường không gây khó chịu nhiều và chỉ tồn tại trong một khoảng thời gian ngắn. Trong những trường hợp bệnh nhân sau mổ trĩ có biến chứng sa niêm mạc thì tình trạng rỉ dịch sẽ tồn tại kéo dài và có thể không bao giờ khỏi hẳn nếu không được điều trị phẫu thuật (8). Sa niêm mạc càng nặng thì rỉ dịch càng nhiều, số lượng dịch nhầy tiết ra sẽ tỷ lệ thuận với kích thước của phần niêm mạc bị sa lộ. Niêm mạc bị sa lộ thường nhỏ và khó thấy nếu không dùng van hay vén mạnh mép hậu môn để thăm khám, nó có thể hiện diện dưới dạng một viền Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 hẹp nhỏ hoặc một hai chỗ niêm mạc sa bằng đầu ngón tay màu đỏ. Phần lớn các trường hợp sa lộ niêm mạc và gây tiết dịch thường gặp sau phẫu thuật Whitehead nhưng không phải không gặp trong các phẫu thuật cắt trĩ khác, biến chứng này có thể gặp với tỷ lệ lên đến 20% trong các trường hợp cắt trĩ không sử dụng phẫu thuật Whitehead(9). Tỷ lệ sa lộ niêm mạc ở các tác giả sử dụng phẫu thuật điều trị trĩ vòng như Barrios(9) là 2,4%, Atkinson và cs(10) 18% trong đó 16% các trường hợp là sa niêm mạc nhẹ. Một số tác giả khác thì nhận thấy nếu áp dụng phẫu thuật Whitehead cải biên thì gần như không còn gặp biến chứng này sau mổ(11,12). Một trong những mục đích của phẫu thuật khâu triệt mạch và khâu treo, nhất là phẫu thuật Lono, là kéo và cố định da và niêm mạc hậu môn vào trong lòng ống hậu môn và trực tràng, nên trong hầu hết các nghiên cứu các tác giả không báo cáo một trường hợp nào có sa niêm rỉ dịch hậu môn sau mổ(13,14). Da thừa quanh hậu môn và trĩ sót sau mổ Phẫu thuật treo trĩ bằng máy bấm nhằm mục đích ngăn chặn cung cấp máu cho các búi trĩ từ các nhánh của động mạch trực tràng trên ngay phía trên gốc các búi trĩ, đồng thời cố định da và niêm mạc hậu môn sa ra ngoài vào trong lòng ống hậu môn trực tràng. Khi cắt một khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc của ống hậu môn trực tràng cũng giúp kéo một phần các mẩu da thừa ở chung quanh hậu môn vào trong lòng ống hậu môn, làm giảm kích thước các mẩu da thừa với mục đích làm dễ chịu cho bệnh nhân(15,16). Nếu các mẩu da thừa vẫn còn sau mổ thì, theo nhận xét của Ho(15), hầu hết các mẩu da thừa sẽ teo nhỏ lại sau một thời gian và không gây khó chịu cho bệnh nhân. Trong khâu treo trĩ Hussein(16) cũng nhận xét tương tự, trong tuần đầu tiên có 15% bệnh nhân còn da thừa sau mổ, sau một năm chỉ còn 2% bệnh nhân tồn tại những mẩu da thừa này. Tác giả đề nghị vị trí khâu triệt mạch và khâu treo trĩ trong khoảng từ 1,5-2 cm trên đường lược để làm giảm tỉ lệ biến chứng này. Lê Quang Nhân(3) khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Buie và nhóm bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Longo cải biên, tác giả nhận thấy ở nhóm phẫu thuật Buie chỉ có 5 trường hợp da thừa (chiếm 12,20%) và ở nhóm Longo cải biên có 20 trường hợp (chiếm 48,80%), không có trường hợp nào gặp khó chịu trong sinh hoạt cần phải phẫu thuật cắt da thừa. Trong nghiên cứu này, hiệu quả của khâu treo và khâu triệt mạch các búi trĩ phụ để làm giảm bớt tỉ lệ trĩ sót và sa niêm mạc hậu môn là khá rõ rệt. Trong nhóm có khâu triệt mạch và khâu treo trĩ tỉ lệ trĩ sót và sa niêm mạc là 5,2% và 2,1% so với nhóm chỉ cắt trĩ từng búi đơn thuần các tỉ lệ này là 11,1% và 6,5%, sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê (p=0,036 và 0,032). Longo(17) cho rằng các búi trĩ hỗn hợp mà phần trĩ ngoại quá lớn hoặc thành ống hậu môn- trực tràng quá dày thì việc triệt mạch và treo các búi trĩ lên cao là không thể triệt để được. Tác giả cũng cho rằng mẩu da thừa và kể cả búi trĩ còn sa sau mổ sẽ teo dần theo thời gian. Năm 2001, Nguyễn Mạnh Nhâm(18) áp dụng khâu vòng niêm mạc trực tràng bằng tay, nếu có búi trĩ hỗn hợp to thì cắt búi trĩ đó theo phương pháp Milligan và Morgan, kết quả cũng rất khả quan. Da thừa và trĩ sót là khuyết điểm chung của các phương pháp phẫu thuật trên đường lược. Các mẩu da thừa hay trĩ còn sa sau mổ gây cho bệnh nhân tâm lí không thoải mái và cảm giác như chưa hết bệnh, tác giả Beatie(4) và Rowsell(5) cũng đồng ý là nên cắt luôn các mẩu da thừa và trĩ còn sa này. KẾT LUẬN Khâu treo búi trĩ phụ sau khi cắt trĩ từng búi trong điều trị trĩ vòng hay gần vòng tuy không làm giảm tỉ lệ da thừa hậu môn sau mổ, nhưn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 133 làm giảm tỉ lệ trĩ sót và sa niêm mạc ống hậu môn trực tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Đình Hối (2002). “Bệnh Trĩ”. Trong Hậu môn Trực tràng học. Nxb Y học Chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr. 73-104. 2 Hussein A.M. (2001). “Ligation anopexy for treatment of advanced hemorrhoidal disease”. Dis Colon Rectum, 43: 1666- 75. 3 Lê Quang Nhân (2003). Đánh giá kết quả bước đầu điều trị trĩ nội độ 3 và 4 bằng phẫu thuật Longo cải tiến. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 4 Beattie G., Lam J.P.H., Loudon M.A. (2000). “A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse”. Colorectal Disease, 2: 137-142. 5 Rowsell M., Bello M., Hemingway D.M. (2000). “Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial”. Lancet, 355: 779-781. 6 Bonello JC (1988). Who’s afraid of the dentate line? The Whitehead hemorrhoidectomy. Amer J Surg, 156: 182-186. 7 Devien CV, Pujol JP (1989). Total circular hemorrhoidectomy. Int Surg, 74: 154-157. 8 Vigoni M (1980). Les sequelles de I’opeùration de Whitehead et leur traitement. Ann Gastroenteùrol Heùpatol, 16: 213-218. 9 Barrios G, Khubchandani M (1979). Whitehead operation revisited. Dis Col Rect, 330-332. 10 Atkinson KG, Baird RM (1978). Modified Buie amputation for extensive hemorrhoidal disease. Ame J Surg, 135: 861-864. 11 Khubchandani M (1984). Results of Whitehead operation. Dis Col Rect, 27: 730-732. 12 Seow-Choen