Kết quả phẫu thuật 285 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992‐2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  31 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 285 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1992‐2013  Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Ngọc Sinh*   TÓM TẮT    Đặt vấn đề: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Hiện đang trên đà phát triển tại Việt Nam từ người  cho sống đến người cho chết não. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận được  thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.   Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu tất cả bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện  Chợ Rẫy từ 1992 đến 2013. Phương pháp mổ lấy thận ghép bằng mổ mở, nội soi qua phúc mạc, và ngày nay  tất cả đều được thực hiện bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Hốc chậu phải được ưu tiên chọn để ghép  cho tất cả các trường hợp thận ghép là thận phải hay trái. Tĩnh mạch thận nối tận‐bên với tĩnh mạch chậu  ngoài. Động mạch thận nối tận‐tận với động mạch chậu trong là chính. Trường hợp tĩnh mạch thận ghép  ngắn sẽ thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu. Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận theo công thức  quy  ước:  Prednisone  (Pred),  Cyclosporine  A  (CyA)/Tacrolimus  (FK506),  và  Azathioprime  (AZA)/Mycophenolate Mophetil (MMF). Chúng tôi chuyển đổi thuốc trong những trường hợp có dấu hiệu  nhạy cảm hay ngộ độc thuốc, hay có dấu hiệu ung thư. Theo dõi và đánh giá kết quả sau ghép bằng siêu âm  Doppler mạch máu thận và Creatinin‐huyết thanh là chủ yếu.    Kết quả: 285 TH ghép thận với 287 lần ghép (có 5/285 TH (1,8%) ghép 2 lần: 1 từ người cho sống và 1 từ  người cho chết não tại BVCR, 3TH còn lại ghép thận ở nước ngoài). Trong đó có 12/285 TH (4,2%) ghép từ  người cho chết não, có 8/285 TH (2,8%) ghép từ người cho không cùng huyết thống (4/8 TH vợ cho chồng, 1/8  TH chồng cho vợ, 1/8 TH cha vợ cho con rể, 1/8 TH tu sĩ cho phật tử, 1/8 TH cha nuôi cho con), 265/285 TH  (92,9%) có mối quan hệ huyết thống.18/258 TH tử vong (6,3%) do nhiều nguyên nhân (viêm phổi, tự tử, đột tử,  ung thư, nhiễm trùng huyết...). 4/258 TH (1,4%) mất thận ghép do nhiều nguyên nhân (1/4 TH do thải ghép tối  cấp, 1/4 TH do huyết khối động mạch thận, 1/4 TH do kỹ thuật, 1/4 TH do hoại tử ống thận cấp, ngộ độc thuốc  kháng sinh). 3/285 TH (1,05%) thải ghép cấp kháng với steroid phải sử dung lọc huyết tương, IVIG và ATG,  chức năng thận phục hồi tốt. 19/285 TH (6,7%): thải ghép mạn tính, chạy thận nhân tạo trở lại. 239/285 TH  (83,9%) người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động. Trường hợp  lâu nhất còn sống tốt với thận  ghép là 16 năm.   Kết luận: Tại Việt Nam, ghép thận đã trở thành thường quy. Sau hơn 20 năm thực hiện, chúng tôi đã có  một số kinh nghiệm. Tương lai ngành ghép đã mở rộng, luật hiến tặng tạng khi chết não đã có hiệu lực có thể  giúp cho bệnh nhân nhiều hơn. Một số ngành cận lâm sàng khác như miễn dịch ghép, giải phẫu bệnh về ghép, vi  sinh, cần được quan tâm, hiện đại hóa. Cần theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng sau ghép.   Từ khóa: ghép thận  ABSTRACT  RESULTS OF 285 RENAL TRANSPLANTATION CASES AT CHORAY HOSPITAL 1992‐2013  Du Thi Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 31 ‐ 37  Objective: Kidney transplantation is a new branch of Medicine. It has just developed in Viet Nam recently.  In this report, we would like to inform about the results of renal transplantations at Cho Ray Hospital (CRH).   * Khoa – Bộ môn Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy     Tác giả liên lạc: PGS.TS.Trần Ngọc Sinh   ĐT: 0983723493     Email: [email protected]   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  32 Methods: Prospective study for the kidney transplanted patients at Cho Ray hospital from 1992 to 2013.  Open  surgery,  laparoscopic  surgery,  and  retroperitoneal  laparoscopic nephrectomy  to  remove  the  renal grafts  from donors. Right iliac fossa’s recipients selected for all of right or left grafts. Renal vein anastomoses end‐to‐side  with external iliac veins. Renal artery anastomoses end‐to‐end with the internal iliac artery. When the renal vein  is short, we apply the transposition technique to prolong the graft vein. The immunosuppressant drugs regimen  is the conventional formula with: Steroid, Cyclosporine A (CyA)/Tacrolimus (FK 506), and Azathioprine (AZA)/  Mycophenolate Mophetil (Cellcept, Myfortic). Conversion of immunosuppressant drug has  indicated when the  patients had  the  signs  of  sensibility  or  intoxication. Postoperative  following up  (FU): vascular perfusion  and  Serum‐Creatinine.  Results: 285pts with 287  transplantation  times  (5/285pts  (1.8%)  two  times renal  transplant at CRH: 1  renal  from  related  living  donor  (RLD)  and  1  from  cadaveric  donor  (CD)  at  CRH;  the  remaining  3  pts  transplanted in other country). There were 12/285pts (4.2%) renal transplantation from CDs. 8/285pts (2.8%)  from  non‐  related  living  donors  (NRLD)  (5/8  connubialities,  1/8  father‐in‐law,  1/8  nun,  1/8  foster  father),  265/285 pts  (92.9%) were RLDs.18/258 pts  (6.3%) died  (pneumonia,  commit  suicide,  sudden death,  cancer,  septicemia...).  4/258pts  (1.4%)  graft  dysfunctions  (1/4  acute  rejection,  1/4  renal  artery  thrombosis,  1/4  technology,  1/4  acute  tubular  necrosis,  drug  toxicity).  3/285pts  (1.05%)  steroid  resistant.  19/285pts  (6.7%)  Chronic rejection. 239/285pts (83.9%) with renal function (longest 16ys).   Conclusion: Kidney  transplantation becomes conventional method of  treatment. After 20 years, we have  some experience. Future of transplantation opened and Brain Dead Law in order to help the patients with ESRD  much better. Subclinical departments as  Immunology, Pathology, and Microbiology  ... need  to be noticed and  modernized. Follow up closely the patients in order to find early the post transplant complications.   Key words: Renal transplantation, kidney transplantation.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ghép  thận  là một  ngành mới  của  Y  học.  Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai  đoạn cuối cần được ghép thận ngày càng cao và  không chỉ ghép thận mà ghép gan, ghép tim, tụy  tạng cũng đang trên đà phát triển tại Việt Nam  từ  người  cho  sống  đến  người  cho  chết  não,  người cho tim ngừng đập(10).  Dưới sự chỉ đạo của Bộ Y Tế và Hội Đồng  Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến  hành ghép thận từ 1992 đến tháng 3 năm 2005,  bệnh  viện Chợ Rẫy  đã  ghép  được  100  trường  hợp (TH). Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết  quả phẫu  thuật  của  các  trường hợp ghép  thận  được  thực hiện  tại bệnh viện Chợ Rẫy  từ 1992  đến 2013 và nêu  lên một  số vấn  đề  trong  theo  dõi và điều trị sau ghép hiện nay.  TƯ LIỆU ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Nghiên cứu tiền cứu tất cả bệnh nhân ghép  thận  tại bệnh viện Chợ Rẫy  từ  1992  đến  2013.  Tuyển chọn các cặp cho và nhận  thận  theo qui  định của Bộ Y Tế và luật hiện tạng tại Việt Nam.   Kỹ  thuật mổ  lấy  thận  ghép  từ  người  cho  sống được phát triển dần theo sự phát triển của  y học hiện đại  là  từ mổ mở  sang mổ nội  soi  ổ  bụng (NSOB) và hiện nay nội soi sau phúc mạc  (NSSPM) đã thay thế hoàn toàn các kỹ thuật mổ  trước đây  từ 2005. Trong mổ ghép  thận, chúng  tôi  ưu  tiên  chọn  hốc  chậu  bên  phải  (HCP)  để  ghép cho tất cả các trường hợp thận cho là thận  phải (P) hay trái (T). Hốc chậu bên trái (HCT) chỉ  chọn  ghép  trong  những  trường  hợp  đặc  biệt:  ghép  thận  lần 2, mạch máu HCP bị can‐xi hóa,  bệnh  gan  thận  đa  nang  Chúng  tôi  nối  tĩnh  mạch (TM)  thận  tận‐bên với TM chậu ngoài và  động mạch  thận  tận‐tận  với  động mạch  chậu  trong  là  chính.  Trong  trường  hợp  TM  thận  không  đủ  chiều dài  để khâu nối với TM  chậu  ngoài,  chúng  tôi  áp  dụng  các mức  độ  của  kỹ  thuật chuyển vị mạch máu để làm dài thêm TM  thận,  sau  đó  sẽ khâu nối  tận‐bên với TM  chậu  ngoài như những trường hợp khác.   Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  33 theo  công  thức  quy  ước:  Prednisone  (Pred),  Cyclosporine  A  (CyA)/Tacrolimus  (FK506),  và  Azathioprime  (AZA)/Mycophenolate  Mophetil  (MMF).  Chúng  tôi  chuyển  đổi  thuốc  trong  những  trường hợp  có dấu hiệu nhạy  cảm hay  ngộ độc thuốc, hay có dấu hiệu ung thư.   Phác  đồ  theo dõi: Kết quả ghép  thận  được  đánh giá qua Creatinin‐huyết thanh và siêu âm  Doppler mách máu thận ghép. Bệnh nhân được  khám định kỳ theo hẹn: Thời điểm tái khám tùy  thuộc vào bệnh nhân ghép thận đã được bao lâu  và  tùy  thuộc vào  tình  trạng  lâm sàng của bệnh  nhân. Theo dõi  tác dụng phụ của  thuốc ức chế  miễn dịch, và tầm soát các bệnh kèm theo có thể  xuất  hiện  sau  ghép  định  kỳ  tối  thiểu một  lần  trong năm.  KẾT QUẢ  285  TH  ghép  thận  với  287  lần  ghép  (có  5/285  TH  (1,8%)  ghép  2  lần:  1  từ  người  cho  sống và 1 từ người cho chết não tại BVCR, 3TH  còn lại ghép thận ở nước ngoài nên không tính  vào  số  liệu  này).  Tuổi  trung  bình  là  33,6±9,5  tuổi (15;62), 193/285TH (67,7%)  là nam, 92/285  TH (32,3%) là nữ.   Mối quan hệ huyết thống   265/285  TH  (92,9%)  có mối  quan  hệ  huyết  thống, 12/285 TH (4,2%) ghép từ người cho chết  não, 8/285 TH  (2,8%) ghép  từ người cho không  cùng huyết thống (bảng 1).  Bảng 1. Mối quan hệ cho‐nhận thận  Quan hệ cho-nhận Số TH (n=287) Tỉ lệ % Cha mẹ ruột 96 20,6 Anh chị em ruột 132 68,3 Anh chị em họ 19 7,9 Chú bác cô dì 18 1,6 Cháu ruột 1 0,0 Không cùng huyết thống* 21 1,6 Tổng cộng 287 100,0 * 13 quả thận ghép từ người cho chết não, 4TH vợ cho  chồng, 1TH chồng cho vợ, 1TH cha vợ cho con rể, 1TH tu  sĩ cho phật tử, 1TH cha nuôi cho con  Hoà  hợp miễn  dịch  ghép  của  các  trường  hợp đến ghép thận tại BVCR  +  Kháng  thể  trước  ghép:  kết  quả  âm  tính  287/287 TH (100,0%).  + Phản ứng chéo trước ghép: kết quả âm tính  287/287 TH (100,0%)   +  Hoà  hợp  nhóm  máu  ABO:  cùng  nhóm  219/287 TH (76,3%).   + Hòa hợp yếu tố rhesus: có 2/285 TH (0,7%)  có Rh –.  Các phương pháp mổ lấy thận để ghép tại  BVCR   Từ 2005 đến nay áp dụng kỹ thuật lấy thận  ghép qua NSSPM cho tất cả các TH ghép thận từ  người  cho  sống.  Riêng  lấy  thận  để  ghép  từ  người cho chết là mổ mở (bảng 2).  Bảng 2. các phương pháp mổ lấy thận ghép tại  BVCR.  Phương pháp mổ Mổ mở Nội soi ổ bụng Nội soi sau phúc mạc Tổng cộng Số TH 101 14 172 287 Tỉ lệ % (n=287) 35,2 4,9 59,9 100,0 Cách chọn bên thận lấy để ghép  Nếu  thận  được  lấy  từ  người  cho  sống  sẽ  chọn lấy tùy thuộc vào chức năng lọc cầu thận,  sẽ lấy bên có chức năng kém hơn hoặc có bệnh  lý kèm  theo  (sỏi  thận, nang  thận, bệnh  lý khúc  nối)  để  lại  thận  tốt  cho  người  hiến  thận.  Trường hợp thận lấy từ người cho chết không là  vấn đề bàn cải. (bảng 3).  Bảng 3: Bên của thận ghép được chọn   Bên của thận ghép Thận P Thận T Tổng cộng Số TH 82 205 287 Tỉ lệ % (n=287) 28,6 71,4 100,0 Chọn bên hốc chậu để ghép   281/287  (97,9%)  lần  ghép  thận  vào  HCP,  6/287 (2,1%)  lần ghép  thận vào HCT (2/6 TH  là  ghép  thận  trên người bị  suy  thận mạn do gan  thận đa nang, cắt bỏ  thận đa nang bên T  trước  khi  ghép  thận,  4/6  TH  ghép  thận  lần  2  (1TH  ghép  thận  tự  thân  trước đó do hẹp động mạch  thận, 1TH trước đó đã ghép  thận  tại  trung  tâm  khác  từ người  cho  là  cha  ruột,  thải ghép mạn,  nay ghép  tại BVCR, 2TH còn  lại cả 2  lần  được  ghép tại BVCR).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  34 Khâu nối mạch máu (bảng 4, 5)  Bảng 4. chọn vị trí khâu nối động mạch thận ghép và  động mạch chậu người nhận  Vị trí Số TH Tỉ lê % Động mạch chậu trong 265 92,3 Động mạch chậu ngoài* 18 6,3 Động mạch chậu ngoài và chậu trong** 1 0,3 Động mạch chậu chung*** 3 1,1 Tỉ lệ % (n=287) 287 100,0 *15/18 do động mạch chậu trong vôi hóa, 3/18 TH chọn  ngẫu nhiên theo kế hoạch nghiên cứu  ** do thận có 2 động mạch  ***2 TH là ghép thận ở trẻ em và 1 TH do các chuyên gia  thực hiện  Bảng 5. chọn vị trí khâu nối tĩnh mạch thận ghép và  tĩnh mạch chậu người nhận  Vị trí Số TH Tỉ lê % Tĩnh mạch chậu ngoài 284 99,0 Tĩnh mạch chậu chung* 3 1,0 Tỉ lệ % (n=287) 287 100,0 *1 TH ghép thận ở trẻ em và 2TH do các chuyên gia thực  hiện  Tạo hình mạch máu (bảng 6, 7)   44/287  (15,3%)  TH  thận  ghép  có  2  động  mạch,  6/287  (2,1%)  TH  thận  ghép  có  3  động  mạch, 1/287  (0,3%) TH có 4 động mạch, 36/287  (12,5%) TH do động mạch thận phân nhánh sớm  kề sát vị trí cắt động mạch thận, biến từ 1 thành  2‐3  động  mạch  cần  phải  tạo  hình  miệng  nối  động mạch.  44/287  (15,3%)  TH  thận  có  2  TM  thận, cột bỏ TM thận nhỏ, giữ lại TM thận lớn.   Bảng 6. Tạo hình động mạch thận ghép do bất  thường về số lượng động mạch thận  Kỹ thuật tạo hình Số TH Tỉ lê % Khâu nối nhánh động mạch thận với động mạch thượng vị dưới 1 0,3 Khâu nối bên-bên 2 miệng động mạch thận 14 4,8 Khâu nối nhánh động mạch thận tận-bên với thân chính động mạch 4 1,3 Khâu nối động mạch phụ với nhánh của động mạch chậu trong, động mạch chính với thân chính của động mạch chậu trong 68 23,6 Khâu nối động mạch phụ với động mạch chậu trong, động mạch chính với động mạch chậu ngoài tận-bên 1 0,3 Không cần tạo hình động mạch thận 200 69,7 Tỉ lệ % (n=287) 287 100,0 Sau khi hoàn tất việc tạo hình miệng nối các  động mạch  thận  sẽ nối  tận  tận với  động mạch  chậu trong là chính theo kiểu tận‐tận.  Bảng 7. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận ghép   Các mức độ của kỹ thuật Số TH Tỉ lệ % Nhổ gốc TM thận (mức độ 1) 14 4,9 Nhổ gốc TM và chuyển vị TM thận (mức độ 2) 8 2,8 Chuyển vị TM chậu ngoài (mức độ 3) 2 0,7 Kết hợp mức độ 1 và 3 23 8,0 Kết hợp cả 3 mức độ 43 15,0 Không cần áp dụng bất kỳ mức độ nào của kỹ thuật chuyển vị mạch máu 197 68,6 Tỉ lệ % (n=287) 287 100,0 Sau khi hoàn tất việc làm dài TM thận sẽ nối  tận‐bên TM thận với TM chậu ngoài là chính.  Kết quả ghép thận  Giai đoạn sớm  +  3/287  TH  (1,04%)  chảy máu  phải mổ  lại  cầm máu.   +  1/287  TH  (0,3%)  xoắn  động  mạch  thận  ghép,  phác  hiện  và  xử  trí  ngay,  kết  quả  thận  phục hồi tốt.   + 1/287 TH (0,3%) gấp khúc động mạch thận  ghép,  phác  hiện  và  xử  trí  ngay,  kết  quả  thận  phục hồi tốt.  +  1/287  TH  (0,3%)  thuyên  tắc  nhánh  động  mạch cực trên thận ghép, trường hợp thận ghép  từ  người  cho  chết  não  có  3  động mạch,  chức  năng thận phục hồi tốt, trở lại CTNT 1 năm sau.  + 1/287 TH (0,3%) tụ máu ngoài màng cứng  (NMC) do  tai  biến  của  thủ  thuật  gây  tê NMC  giảm đau sau mổ, gây bí tiểu, yếu liệt 2 chi dưới,  phục hồi 3 tháng sau ghép.  + 6/287 (2,1%) TH hoại  tử niệu quản gây rò  nước tiểu, mổ lại, vá rò, đặt thông JJ, chức năng  thận phục hồi tốt.  + 10/287 (3,5%) TH rò dịch lymphô sau mổ,  tự hấp thu.  +  212/287  chức  năng  thận  phục  hồi  sớm  trong  2‐3  ngày  đầu  sau  ghép.  75/287 TH  chức  năng thận phục hồi chậm:   2/75 TH phải chạy thận nhân tạo sau ghép  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  35  1/75 TH thải ghép tối cấp phải cắt bỏ thận  ghép 10 ngày sau ghép.   3/75 TH thải ghép thể dịch phải chạy thận  nhân  tạo,  lọc  huyết  tương,  IVIG,  ATG,  chức  năng thận phục hồi trở lại bình thường.    2/75  TH mất  thận  ghép  do  kỹ  thuật  lấy  thận,  huyết  khối  động  mạch  thận,  chạy  thận  nhân tạo.    1/75  TH mất  thận  ghép  do  hoại  tử  ống  thận  cấp,  ngộ  độc  thuốc  kháng  sinh  điều  trị  viêm phổi nặng sau ghép, chạy thận nhân tạo.   1/75 TH mất thận ghép do kỹ thuật ghép,  trên thận ghép có bệnh lý khúc nối bể thận‐niệu  quản, chạy thận nhân tạo.   1/75 TH hoại tử niệu quản thận ghép do kỹ  thuật  lấy  thận, mổ  nối  bể  thận  vào  niệu  quản  thận gốc kiểu tận‐bên. Hậu phẫu ổn định.   1/75 TH rò nước tiểu qua nang thận ghép,  mổ lại. Hậu phẫu ổn định.    1/75 TH  chảy máu, mổ  lại, hoại  tử  ống  thận cấp, viêm gan nặng,  rối  loạn  đông máu,  chức  năng  thận  phục  hồi  sau  3  tháng.  Hậu  phẫu ổn định.   Các trường hợp khác chức năng thận phục  hồi tốt khi ra viện.  Giai đoạn muộn  19/285 TH  (6,7%):  thải ghép mạn  tính, chạy  thận nhân tạo trở lại. 239/285 TH (83,9%) người  nhận  hiện  còn  sống  với  thận  ghép  còn  hoạt  động. Trường hợp lâu nhất còn sống tốt với thận  ghép  là  16  năm.  Tử  vong  sau  ghép  không  do  nguyên  nhân  ngoại  khoa  (bảng  8).  Hẹp  niệu  quản thận ghép 0,0%.   Bảng 8. Các nguyên nhân tử vong sau ghép  Nguyên nhân tử vong sau ghép* Số TH Tỉ lệ % (n=285) Viêm màng não mủ 1 0,4 Viêm phổi 6 2,1 Viêm phổi do Cytomegalovirus 4 1,4 Rối loạn điện giải 1 0,4 Nguyên nhân tử vong sau ghép* Số TH Tỉ lệ % (n=285) Đột tử 2 0,7 Tự tử 1 0,4 Biến chứng sau xạ trị (ung thư lưỡi) 1 0,4 Choáng phản vệ sau sinh thiết thận ghép 1 0,4 Viêm phúc mạc nhiễm trùng huyết do tắc thông tenchkhoff 1 0,4 Nguyên nhân phẫu thuật 0 0,0 Tổng cộng 18 6,3 ‐ Thải ghép cấp: 46/287 TH (16,02%), điều trị  với  bolus  solumedrol  500mg  x  3  ngày  sau  đó  giảm liều dần, chức năng thận phục hồi tốt.   ‐ Theo dõi sau ghép bằng siêu âm Doppler  cho  đến nay  chưa phác hiện bất  thường  trong  tưới máu thận ghép.  ‐ Creatinin‐huyết  thanh  trung bình  ở năm  đầu tiên là 1,27 ± 0,38mg/dl. Ở thời điểm 5 năm  là 1,630,96mg/dl. Hiện nay là 1,3  0,4mg/dl.  ‐ Thời gian nằm viện  trung bình 25,1±18,9  ngày  (ngắn nhất  là  10 ngày, dài nah61t  là  177  ngày  diễn  tiến  hậu  phẫu  ổn  định,  nhưng  là  những  trường  hợp  ghép  đầu  tiên  nên  giữ  lại  theo dõi).  BÀN LUẬN  Về phẫu thuật   Với 172/287 (59,9%) TH mổ lấy thận để ghép  qua  nội  soi  sau phúc mạc  tại BVCR  ngày  nay  hầu như đã hoàn chỉnh và có thể an tâm với kỹ  thuật này với phẫu thật viên có đủ kinh nghiệm  (2005‐2011). Tuy nhiên khi đến 2012 có 2 trường  hợp tai biến đáng tiếc xảy ra do phẫu thuật viên  mới chưa đủ kinh nghiệm (1TH làm thương tổn  động mạch thận gây huyết khối động mạch làm  mất  thận  ghép,  1TH  đốt  nhằm  niệu  quản  gây  hoại  tử  toàn bộ niệu quản  thận ghép phải nối  bên‐bên bể  thận với niệu quản  thận gốc). Điều  này cho thấy rằng, không phải với bất cứ phẫu  thuật viên nào biết mổ nội soi đều có thể mổ lấy  thận để ghép một cách an toàn(1,5,12).  Với kỹ thuật ghép thận, cho đến nay qua 20  năm kinh nghiệm với số trường hợp ghép chiếm  50% trên tổng số tại Việt Nam, là con số khá lớn.  Đã  có  những  kỹ  thuật  riêng  dành  xử  trí  cho  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  36 những trường hợp khó(6). Tuy nhiên, thận ghép  là một món  quà  tặng  vô  giá,  phẫu  thuật  viên  ghép  cần  phải  trân  trọng,  chuẩn mực,  không  được phép chủ quan trong phẫu thuật, điều này  đã dẫn  đến một quả  thận  thứ hai bị mất  chức  năng trong năm 2012(1,4,2,3,5,11,16).  Đối với các trường hợp chức năng thận ghép  phục hồi chậm, phải CTNT bị ảnh hưởng bởi rất  nhiều  yếu  tố  trong  quá  trình  lấy  thận,  rửa  và  ghép thận (huyết áp, nước truyền từ người cho,  các thao tác trong quá trình phẫu tích thận, thời  gian thiếu máu nóng, lạnh, ấm, thao tác rửa thận  và  ghép  thận, diễn  tiến  lúc  ghép  về  huyết  áp,  dịch truyền người nhận). Để làm giảm tỉ  lệ kéo  dài thời gian phục hồi chức năng thận cần chú ý  những đến những yếu tố nêu trên(14,13).  Về thuốc ức chế miễn dịch   Có tác dụng kiềm hãm khả năng miễn dịch  của người bệnh sau ghép thận để giữ thận ghép,  nhưng  bên  cạnh  đó  cũng  có  những  tác  dụng  phụ đối với  thận ghép  (độc  thận) và  toàn  thân  người bệnh (đái tháo đường, rối  loạn mở trong  máu,  tang  acid  uric máu,  nhiễm  trùng,  virus,  ung  thư)  làm  giảm  khả  năng  sống  còn  của  người bệnh. Cần phải chỉnh liều thuốc cho thích