Kết quả phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực với gây mê nội khí quản 1 nòng trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay và nách

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 447 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN 1 NÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY VÀ NÁCH Văn Minh Trí* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng tiết mồ hôi tay và nách là bệnh hay gặp ở người trẻ, gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt hằng ngày, nhất là trong giao tiếp. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm là phương pháp điều trị hiệu quả cao và dễ thực hiện. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng gây mê với nội khí quản 1 nòng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang từ 01/2009-10/2010. Kết quả: có 16 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật, nam/nữ 0,6. Tuổi trung bình 21 ± 2,4; tỷ lệ khô 2 tay là 100%. Có 1 trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi P dự phòng. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Với gây mê nội khí quản 1 nòng, phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực 3 hoặc 3,4 trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay và nách hiệu quả cao, ít tai biến và biến chứng. Từ khóa: Tăng tiết mồ hôi tay và nách, gây mê với nội khí quản 1 nòng. ABSTRACT OUTCOME OF THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY WITH ENDOTRACHEAL TUBE ANESTHESIA IN TREATMENT OF PALMAR AND AXILLARY HYPERHIDROSIS Van Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 447 - 451 Objective: Palmar and axillary hyperhidrosis is frenquently present in young patients, causing a lot of problems in life, especially in social communication. Thoracoscopic sympathectomy is the highly effective treament. The aim of this study: Assessing capacity of Thoracoscopic sympathectomy in patients anaesthetized with single-lumen Endotracheal tube. Methods: Descriptive study; At Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 01/2009 to 10/2010 Results: A series of 16 Hyperhidrosis patients were performed thoracoscopic sympathectomy. Male/female was 0.60, with mean age 21 ±2.4. Dried proportion in both hands obtained 100%. One case was placed chest tube. No patient had a postoperative complication. Conclusion: Thoracoscopic sympathectomy in treatment hyperhidrosis is highly effective, less complication when general anesthesia is initiated with a single-lumen endotracheal tube. Key words: Hyperhydrosis, single-lumen endotracheal tube. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng tiết mồ hôi quá mức xuất hiện ở mặt, lòng bàn tay, bàn chân, nách, lưng do tình trạng cường giao cảm gây ra, chiếm khoảng 1% dân số. Tăng tiết mồ hôi tay, nách được coi là một * Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS CKI Văn Minh Trí ĐT: 0908164844 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 448 bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại gây nhiều phiền toái đối với người bệnh trong lao động, sinh hoạt và giao tiếp xã hội. Bệnh có thể để lại những hậu quả đáng kể về mặt tâm lý. Chính vì vậy, nhu cầu điều trị bệnh trở nên cấp thiết đối với đa số bệnh nhân. Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi vì tính ưu việt: an toàn, đơn giản, hiệu quả và thẩm mỹ. Phương pháp này đã thay thế hoàn toàn cho phương pháp mở ngực kinh điển, các thủ thuật triệt hạch bằng tiêm cồn hay nước sôi qua thành ngực hay liệu pháp điện ion hóa, botox, laser trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu báo cáo về cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay với tỷ lệ thành công rất cao, đơn giản và ít biến chứng. Tuy nhiên, để thực hiện được phẫu thuật này cần phải gây mê nội khí quản hai nòng (Carlène) thông khí từng bên phổi. Kết hợp với tư thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa(7). Phương pháp này làm cho phẫu thuật trở nên khá phức tạp, tốn kém, đôi khi gây tổn thương đường hô hấp không cần thiết(2). Ngày nay, có nhiều bệnh viện trang bị phẫu thuật nội soi, có ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Tuy nhiên trong hoàn cảnh Việt Nam hiện tại một số trang thiết bị chuyên dụng còn thiếu nên việc cải tiến một số kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cho phù hợp với hoàn cảnh hiện tại bằng cách gây mê nội khí quản “thường” mà vẫn mang lại hiệu quả, giảm chi phí, an toàn cho bệnh nhân. Nhằm phát triển và cải tiến quy trình điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá khả năng của phẫu thuật này áp dụng gây mê với nội khí quản 1 nòng trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay, nách. Làm cho phẫu thuật trở nên đơn giản và đỡ tốn kém mà vẫn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 10/2010 với gây mê NKQ 1 nòng. Phương pháp thực hiện Kỹ thuật mổ Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực không cần CO2. - Vô cảm: Mê nội khí quản thường. Có monitor theo dõi SaO2. Bóp bóng “vừa phải” đảm bảo SaO2 > 90%. - Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang 900, không cần độn gối nhỏ dưới vai, nằm đầu cao (semi-Fowler). - Vị trí vào ngực: Rạch da 10mm, đặt trocar 10mm cho camera ở liên sườn IV đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocar 5mm ở liên sườn 3 nách giữa để đưa dụng cụ thao tác. - Nhận diện đầu xương sườn số 2,3,4 và chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống. Cắt hạch thần kinh giao cảm số 3,4. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở. - Đuổi khí, không cần dẫn lưu màng phổi trừ trường hợp có biến chứng - Phẫu thuật tương tự với bên đối diện. Những lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật - Thời điểm đặt Trocart: gây mê bóp bóng nhẹ “vừa phải” để tránh tổn thương phổi khi đặt trocart. - Thời điểm đốt hạch giao cảm ngực: gây mê bóp bóng nhẹ “vừa phải”, sử dụng đầu cao để có khoảng trống vùng đỉnh khoang màng phổi để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 449 thao tác. Nhất là trong các trường hợp cắt hạch giao cảm ngực T4. - Nếu có dày dính màng phổi: có thể đặt thêm 1 ngõ vào 5mm để dễ bóc tách gỡ dính màng phổi. Sau mổ có thể bóp bóng đuổi khí hay đặt dẫn lưu màng phổi. Hậu phẫu Chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi * Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: Ghi nhận kết quả phẫu thuật: tay ấm, tay khô; các tai biến, biến chứng KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01-2009 đến 10‐2010 có 16 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Trong đó có 7 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay đơn thuần, 9 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay và nách. Tuổi Thấp nhất: 15, cao nhất: 31, Trung bình 21 ± 2,4 Giới tính Có 10 nữ; 6 nam. Nam/nữ: 0,6 Nghề nghiệp Sinh viên, học sinh: 12 (75%) Nghề văn phòng: 4 (25%) Kết quả phẫu thuật - Khả năng phân định hạch thần kinh giao cảm ngực Mồ hôi tay Mồ hôi tay + nách Hạch T3 7 9 Hạch T4 7 Tất cả 16 BN đều quan sát rõ thấy dây giao cảm và phân định được hạch T3. 7 BN đổ mồ hôi tay đơn thuần chỉ cắt đốt hạch T3. 9 BN đổ mồ hôi tay-nách được đốt thêm hạch T4, tuy nhiên chỉ đốt được ở 7 BN. - Thời gian mổ trung bình: 20 phút (15 – 40) - Thời gian nằm viện: 2 ngày - Tỷ lệ khô tay và nách sau mổ: sau mổ 100% BN hoàn toàn hài lòng về mức độ khô tay và nách. Tai biến – Biến chứng – Thất bại Không có BN nào tử vong, không có trường hợp nào thất bại. Khó khăn trong mổ: tất cả 16 BN đều không gặp vấn đề phổi dính nên không cần vào trocar thứ 3. Có 1 TH chảy máu do đứt dây chằng đỉnh phổi cả 2 bên và được kẹp đốt dễ dàng qua nội soi. 1 TH cần phải dẫn lưu màng phổi P do đốt phạm mạch máu, tuy cầm máu được nhưng vẫn dẫn lưu dự phòng và được rút vào ngày hôm sau. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu chúng tôi, tuy số lượng không nhiều, nhưng cũng như các tác giả khác đa số BN là người trẻ và không chênh lệch nhiều về giới. Kết quả điều trị Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ khô tay cao, 100%. Có lẽ khả năng phân định dễ dàng hạch thần kinh giao cảm ngực T3 nên không bỏ sót khi đốt(3, 4). Đối với nhóm tăng tiết mồ hôi tay và nách, khả năng phân định hạch thần kinh T4 có khó khăn hơn. Chỉ thực hiện cắt đốt T4 trong số 7/9 TH. Tuy nhiên theo dõi sau mổ chúng tôi ghi nhận tay và nách đều giảm tiết mồ hôi, và tất cả BN đều hài lòng. Vấn đề đổ mồ hôi bù trừ sau mổ: ngay sau mổ hầu như không có BN than phiền gì nhiều. Có 8 BN tái khám cho biết có ra mồ hôi bù trừ vùng lưng bụng. 6 BN cho biết có thể chấp nhận được, còn 2 BN than phiền là có chịu khi ra mồ hôi bù trừ nhiều. Những thuận lợi và khó khăn Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực áp dụng gây mê nội khí quản 1 nòng, do đó chỉ phân tích lợi điểm và bất lợi của kỹ thuật này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 450 Mê nội khí quản hai nòng Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực không cần sử dụng CO2,nhưng cần xẹp phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao tác. Việc gây mê bằng nội khí quản hai nòng để thông khí từng bên phổi trong lúc phẫu thuật là hết sức cần thiết. Trong thời gian phẫu thuật việc theo dõi SaO2 trên monitor rất quan trọng để đánh giá thông khí của phổi còn lại có đủ đảm bảo cho cuộc mổ. Khoảng trống tạo ra được do phổi xẹp không những giúp chúng ta có khoảng trống để thực hiện phẫu thuật mà còn giúp chúng ta có thể xử lý được các trường hợp khó như dày dính màng phổi, chảy máu... Gây mê bằng ống nội khí quản “thường” Đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực cần xẹp phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao tác. Tuy nhiên đối với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn giản, vùng thao tác chủ yếu ở đỉnh khoang màng phổi. Nên có thể sử dụng ống nội khí quản “thường” với monitor theo dõi SaO2, thông khí ở mức độ “vừa phải” đủ để thông khí duy trì SaO2 >90%. Khi đó phổi có khuynh hướng “xẹp” về vùng rốn, giúp cho chúng ta thao tác được ở vùng đỉnh khoang màng phổi. Trong phẫu thuật lồng ngực và nội soi lồng ngực, việc đặt ống nội khí quản hai nòng là một thách thức lớn đối với gây mê hồi sức không những về kỹ thuật đặt, lựa chọn kích cỡ ống phù hợp với bệnh nhân, sang chấn khi đặt, tắc đàm nhớt...mà còn chi phí khá lớn cho ống nội khí quản hai nòng. Gây mê bằng ống nội khí quản “thường” giúp cho việc gây mê “đơn giản” hơn và đỡ tốn kém hơn. * Cần lưu ý khi phổi xẹp không tốt, ta có thể cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler hay đưa thêm dụng cụ vào để vén phổi giúp cho thao tác được tốt. Trường hợp có biến chứng chảy máu thì việc khắc phục sẽ khó khăn hơn vì khoảng trống thao tác rất ít. Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp biến chứng chảy máu trầm trọng nào cần phải mở ngực để cầm máu(3,5). Tương tự nhiều báo cáo của các tác giả khác Từ năm 2002 đến năm 2005, tác giả Daniel L và cs(1) cũng đã thực hiện thành công 205 ca cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi với gây mê nội khí quản 1 nòng. Tác giả này cũng cho biết điều kiện bất lợi về nội khí quản 2 nòng tại cơ sở y tế là lý do ông nghiên cứu đơn giản hóa kỹ thuật gây mê. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với gây mê nội khí quản thường thì cũng không gặp khó khăn gì trong lúc thực hiện phẫu thuật. Quá trình phẫu thuật được thực hiện an toàn với độ bảo hòa oxy > 90% cho thông khí 2 phổi (thở máy áp lực thấp, tần số thở cao). Tương tự nghiên cứu của tác giả khác(1, 6). Cải tiến này giúp cho phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực “đơn giản” hơn, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam còn thiếu trang thiết bị chuyên dùng. Nhưng cần thận trọng, và chỉ áp dụng khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực T3 hoặc T3,4 trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay – nách có thể thực hiện dễ dàng và an toàn với gây mê nội khí quản 1 nòng. Trường hợp bệnh nhân có yếu tố nghi ngờ dính phổi, nên xem xét đặt nội khí quản 2 nòng để quá trình phẫu thuật được thuận lợi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daniel L. Miller, MD*, Seth D. Force, MD. (2007). Outpatient Microthoracoscopic Sympathectomy for Palmar Hyperhidrosis. Ann Thorac Surg;83:1850-1853 2. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs (2004): “ Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM: 418-425. 3. Lê Phi Long (2007). “Nghiên cứu giảm mồ hôi bù trừ sau mổ cắt hạch giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay”. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh. Vol 1 Phụ bản 1 2007. 4. Moya J, Ramos R, Morera R. (2006). Results of high bilateral endoscopic thoracic sympathectomy and sympatholysis in the treatment of primary hyperhidrosis: a study of 1016 procedures. Arch Bronconeumol 2006 May;42(5): 230 5. Nguyễn Hoài Nam (2003). “Những cải tiến trong điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Y Hoc TP.Hồ Chí Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 31 – 35. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 451 6. Tu Yuan-rong,, Li Xu, Lin min,Lai Fan-cai, Chen Jian-feng. (2009) Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Palmar Hyperhidrosis: a Retrospective Review of 826 cases. Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou, 350-355. 7. Văn Tần(2000), “Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chảy mồ hôi tay” Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân: 157-162.