Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội
soi lồng ngực tại khoa Ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Kết quả: Trong thời gian từ 2/2007 đến 8/2011 có 43 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ
trợ của nội soi lồng ngực. Trong đó có 20 nam và 23 nữ, độ tuổi trung bình là 50,3 (từ 21 đến 73 tuổi). Phổi phải
có 26, phổi trái có 17. Bệnh lý phẫu thuật: ung thư phổi là 22 (51,2%), u lao là 7 (16,3%), dãn phế quản là 5
(11,6%), viêm phổi giả u là 5 (11,6%), kén phế quản là 3 (7%) và 1 u mạch máu (2,3%). Thời gian phẫu thuật
trung bình 120 phút (từ 90 đến 210 phút). Lượng máu mất trung bình 148ml (từ 50ml đến 350ml). Thời gian
dùng thuốc giảm đau morphin sau mổ là 1 ngày đối với tất cả các trường hợp. Số ngày hậu phẫu trung bình 4,8
ngày (từ 2 ngày đến 20 ngày). Không có biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật. Có 4 trường hợp (9,3%)
có rò khí sau mổ kéo dài trên 7 ngày trong đó có 2 trường hợp (4,7%) phải phẫu thuật nội soi bơm TALC làm
dính màng phổi.
Kết luận: Phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực có thể thực hiện an toàn, hiệu
quả với tỷ lệ biến chứng thấp và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Đối với ung thư phổi không
tế bào nhỏ giai đoạn sớm, VATS có thể thực hiện kỹ thuật cắt thùy phổi kết hợp với lấy hạch triệt để như
với phẫu thuật mở ngực.
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 222 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 384
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI VỚI SỰ HỖ TRỢ
CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
Nguyễn Thế Vũ*, Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thanh Hiền*, Trương Thanh Thiết*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội
soi lồng ngực tại khoa Ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Kết quả: Trong thời gian từ 2/2007 đến 8/2011 có 43 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ
trợ của nội soi lồng ngực. Trong đó có 20 nam và 23 nữ, độ tuổi trung bình là 50,3 (từ 21 đến 73 tuổi). Phổi phải
có 26, phổi trái có 17. Bệnh lý phẫu thuật: ung thư phổi là 22 (51,2%), u lao là 7 (16,3%), dãn phế quản là 5
(11,6%), viêm phổi giả u là 5 (11,6%), kén phế quản là 3 (7%) và 1 u mạch máu (2,3%). Thời gian phẫu thuật
trung bình 120 phút (từ 90 đến 210 phút). Lượng máu mất trung bình 148ml (từ 50ml đến 350ml). Thời gian
dùng thuốc giảm đau morphin sau mổ là 1 ngày đối với tất cả các trường hợp. Số ngày hậu phẫu trung bình 4,8
ngày (từ 2 ngày đến 20 ngày). Không có biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật. Có 4 trường hợp (9,3%)
có rò khí sau mổ kéo dài trên 7 ngày trong đó có 2 trường hợp (4,7%) phải phẫu thuật nội soi bơm TALC làm
dính màng phổi.
Kết luận: Phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực có thể thực hiện an toàn, hiệu
quả với tỷ lệ biến chứng thấp và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Đối với ung thư phổi không
tế bào nhỏ giai đoạn sớm, VATS có thể thực hiện kỹ thuật cắt thùy phổi kết hợp với lấy hạch triệt để như
với phẫu thuật mở ngực.
Từ khóa: cắt thùy phổi nội soi.
ABSTRACT
VATS LOBECTOMY AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL
Nguyen The Vu, Le Tien Dung, Nguyen Thanh Hien, Truong Thanh Thiet
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 383 - 387
Objective: To evaluate the efficiency and safety of VATS Lobectomy at Pham Ngoc Thach
Hospital’s Surgical Department.
Results: from February 2007 to August 2011 there were 43 VATS lobectomy cases. Among them there are
20 men and 23 women, the average age is 50.3 y,o(from 21 to 73y,o). There are 26 patients who have lesion in
right lung and 17 patients in the left.Histopathology: lung cancer: 22 (51.2%), tuberculoma: 7 (16.3%),
bronchiectasis : 5 (11.6%), pseudotumor pneumonia: 5 (11.6%), bronchial cyst: 3 (7%) and vascular tumor: 1
(2.3%). The average operation time is 120 minutes (from 90 to 210 minutes). The average quantity of blood loss is
148ml (from 50ml to 350ml). The average time of morphine use for post-operative pain releaf is one day in all
cases. The average post-operative time is 4.8 days (from 2 days to 20 days). No bleeding complication during and
after the operation. There are four cases (9.3%) which have post-operative air leak lasting more than 7 days,
among them ,2 cases (4.7%) required a talc pleurodesis under thoracoscopy.
Conclusion: VATS lobectomy can be handled efficiently and safely with lower complication rate and earlier
recovery. In early stage non-small cell lung cancer, VATS can be performed both lobectomy and radical
* Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thế Vũ ĐT: 0983109079 Email: thevu2000@yahoo.com
* Bệnh viện Bình Dân
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 385
lymphadenectomy exactly as an open-chest surgery.
Keyword: VATS lobectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng
ngực đã được báo cáo lần đầu tiên bởi Kirby và
Walker WS vào năm 1993(3,11). Cùng với sự xuất
hiện của các dụng cụ phẫu thuật nội soi mới và
với những ưu điểm: ít sang chấn, thời gian hồi
phục nhanh, thẩm mỹ, nội soi lồng ngực đã
được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật cắt
thùy phổi tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn
trên thế giới cũng như tại một số khoa phẫu
thuật lồng ngực tại Việt nam. Cho đến nay, đã
có những báo cáo về ứng dụng VATS trong cắt
thùy phổi tại các bệnh viện như bệnh viện Bình
dân, bệnh viện Việt Đức(4,10).
Khoa Ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là
một khoa mới được thành lập vào năm 2004,
nhưng chúng tôi đã bắt đầu ứng dụng nội soi
lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị các bệnh
lý lồng ngực như: bệnh lý trung thất, tràn khí
màng phổi ngay từ thời gian đầu. Mặc dù phẫu
thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực là kỹ
thuật mới và đòi hỏi trang thiết bị cũng như
kinh nghiệm của phẫu thuật viên nhưng với sự
giúp đỡ của hội Phổi Pháp - Việt, chúng tôi đã
thực hiện phẫu thuật này từ năm 2007. Cho đến
nay đã có 43 trường hợp cắt thùy phổi qua
VATS được thực hiện thành công.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả,
tính an toàn của phẫu thuật cắt thùy phổi với sự
hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 2/2007 đến 8/2011
đã có 43 bệnh nhân được cắt thùy phổi qua
VATS tại khoa ngoại bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch, trong đó có 20 nam và 23 nữ. Tuổi trung
bình là: 50,25 (từ 21 - 73 tuổi).
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
Quy trình phẫu thuật
Trước tiên BN được gây mê bằng ống NPQ
hai nòng.
Tư thế nghiêng và độn gối bên ngực đối
diện hoặc dùng bàn gấp để các khoảng gian
sườn giãn rộng.
Chọn vị trí rạch da khoảng 2cm để đặt trocar
(thường khoảng khoang liên sườn 7 hoặc 8 phía
trước đường nách giữa), đưa camera vào
khoang phế mạc qua vị trí này.
Đánh giá tổn thương, thực hiện sinh thiết
(nếu chưa có bằng chứng mô bệnh học), quyết
định phương pháp phẫu thuật: ngưng, chuyển
mổ mở hay mổ bằng VATS.
Nếu quyết định mổ bằng VATS thì tiếp tục
mở ngực dài khoảng 4 - 6cm, thường ở khoang
gian sườn 3 - 4 ngực bên hoặc đường sau. Có thể
sử dụng banh sườn nhỏ trong một số trường
hợp. Nếu sử dụng banh sườn thì lúc này video
chỉ có giá trị là nguồn sáng cho quan sát. Sử
dụng dụng cụ nội soi như kẹp phổi, dao siêu
âm, clip nội soi hay stapler. Kết thúc cuộc mổ,
phần phổi đã cắt và khối u sẽ được cho vào một
túi và kéo ra ngoài.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi, Giới
Tuổi
Nhỏ nhất: 21 tuổi
Lớn nhất: 73 tuổi
Trung bình: 50,25 tuổi
Giới
Nam 20 trường hợp
Nữ: 23 trường hợp
Bệnh lý phẫu thuật
Bệnh lý Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ung thư phổi 22 51,2
U lao 7 16,3
Dãn phế quản 5 11,6
Viêm phổi giả u 5 11,6
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 386
Bệnh lý Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kén phế quản 3 3
U mạch máu 1 1
Tổng số 43 100
Vị trí thùy phổi
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ
Thùy trên phải 8 18,6
Thùy giữa phải 6 13,9
Thùy dưới phải 12 27,9
Thùy trên trái 7 16,3
Thùy dưới trái 10 23,3
Tổng số 43 100
Kích thước tổn thương
Nhỏ nhất: 2 cm
Lớn nhất: 7cm
Trung bình: 4,7cm
Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất
Thời gian phẫu thuật trung bình: 142 phút
(từ 90 phút đến 210 phút).
Lượng máu mất trung bình: 165ml (từ 50ml
đến 400ml).
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,8 ngày (từ
2 ngày đến 20 ngày).
Có 4 trường hợp (9,3%) rò khí kéo dài trên 7
ngày trong đó có 2 trường hợp phải tiến hành
soi lồng ngực để gây dính màng phổi.
Lượng dịch dẫn lưu trong 24 giờ đầu
trung bình: 322,5 ml (từ 100ml đến 600ml).
Không có trường hợp nào phẫu thuật lại do
chảy máu sau mổ.
Xếp loại TNM các trường hợp ung thư
phổi (UICC 2009)
N0 N1 N2 Tổng số
T1B (2 - <3cm 2 (IA) 4 (IIA) 2 (IIIA) 8
T2A (3 - <5cm) 4 (IIA) 2 (IIB) 5 (IIIA) 11
T2B (5 - <7cm) 0 1 (IIB) 2 (IIIA) 3
Tổng số 6 7 9 22
BÀN LUẬN
Chỉ định
Phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi đã
được nhiều phẫu thuật viên áp dụng trong điều
trị các bệnh lý lành tính và ác tính của phổi như:
ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm
có kích thước khối u nhỏ hơn 6cm, các bệnh lý
phổi lành tính như: u mạch máu, u lao, giãn phế
quản, kén phế quản, u nấm phổi hay khí phế
thũng(12,13).
Trong nhiều báo cáo, các tác giả cũng đưa ra
các chống chỉ định cho phẫu thuật cắt thùy phổi
qua nội soi: kích thước tổn thương hay khối u
phổi lớn hơn 6cm, dày dính màng phổi toàn bộ,
khối u phổi xâm lấn thành ngực(2,7).
Một số tác giả đã đưa ra chống chỉ định
tương đối cho các trường hợp: sau hóa trị hay xạ
trị, hạch xâm lấn vào mạch máu do lo ngại việc
bóc tách sẽ làm chảy máu, khối u phổi nằm ở vị
trí trung tâm(2).
Bệnh lý phẫu thuật chủ yếu trong báo cáo
này là ung thư phổi không tế bào nhỏ với 22
trường hợp, đứng thứ hai là u lao. Trong các
trường hợp phẫu thuật ung thư, chúng tôi đã
tiến hành VATS cắt thùy phổi cho 9 trường hợp
ung thư phổi ở giai đoạn IIIA do có hạch di căn
ở vị trí dưới carina, cửa sổ phế chủ hay cạnh khí
quản trong đó có 1 trường hợp có kích thước
khối u ở thùy dưới phổi phải có kích thước 7cm.
Kỹ thuật của cắt thùy phổi qua nội soi lồng
ngực
Cho đến nay, kỹ thuật VATS cắt thùy phổi
được hầu hết các phẫu thuật viên áp dụng là
thông qua một đường rạch nhỏ 4 - 6 cm kết hợp
với từ 2 đến 4 trocar(2,3,5,11,13). Đối với cắt thùy
phổi hoàn toàn qua nội soi, dụng cụ banh sườn
không được sử dụng và phẫu trường được quan
sát chủ yếu qua màn hình video. Trong trường
hợp cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của video,
đường rạch da có thể từ 8 - 10 cm kết hợp với sử
dụng dụng cụ banh sườn, ống soi được sử dụng
như nguồn sáng hỗ trợ. Phẫu thuật viên có thể
kết hợp quan sát phẫu trường trực tiếp và qua
màn hình video. Có sự khác biệt về mức độ đau
sau mổ của bệnh nhân đối với việc sử dụng các
dụng cụ banh sườn(2,5).
Trong VATS cắt thùy phổi, các phẫu thuật
viên có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 387
thông thường kết hợp với các dụng cụ nội soi(2,7).
Tuy nhiên điểm khác biệt của kỹ thuật VATS cắt
thùy phổi đối với cắt thùy phổi thông thường là
phẫu trường thường được phẫu thuật viên quan
sát qua màn hình vdeo(2). Các stappler thường
được sử dụng để cắt các rãnh liên thùy, phế
quản và các mạch máu lớn.
Hình 1, hình 2: Phẫu thuật cắt thùy dưới phổi trái
qua nội soi với đường rạch da 5cm
Trong 43 trường hợp VATS cắt thùy phổi,
chúng tôi đã sử dụng đường rạch từ 4-6 cm
kết hợp với một banh sườn nhỏ, số lượng
trocar sử dụng từ 2 - 3 trocar. Về vị trí đường
rạch, chúng tôi thường sử dụng đường mở
ngực bên đối với các tổn thương ở thùy trên
và thùy giữa, đường mở ngực sau đối với các
tổn thương thùy dưới. Chúng tôi sử dụng các
dụng cụ phẫu thuật thông thường để bóc tách
các mạch máu và hạch. Stappler được sử dụng
để khâu cắt nhu mô phổi, cắt khâu các mạch
máu bằng chỉ và clip.
Hiệu quả của VATS cắt thùy phổi
Cho đến nay ưu điểm của VATS nói chung
và VATS cắt thùy phổi nói riêng đều được tất cả
các phẫu thuật viên thừa nhận. Đó là: giảm đau
cho bệnh nhân, thời gian hồi phục nhanh, thẩm
mỹ. Đối với phẫu thuật ung thư, khả năng nạo
vét hạch triệt để tương đương với phẫu thuật
mở. Sugiura H và cs(9) đã báo cáo thời gian phẫu
thuật VATS cắt thùy phổi tương đương phẫu
thuật mở ngực và lượng máu mất trung bình ít
hơn mở ngực (150±126ml so với 300±192 ml của
phẫu thuật mở ngực. Nghiên cứu của Demmy
và Curtis(1), thời gian nằm viện sau VATS là 5,3 ±
3,7 ngày so với 12,2 ± 11,1 ngày của mổ mở, còn
theo Walter và cs thì thời gian nằm viện là 4 so
với 7 ngày(8).
Biến chứng làm các phẫu thuật viên lo ngại
nhất khi tiến hành VATS cắt thùy phổi là chảy
máu do rách mạnh máu trong khi bộc lộ mạch
máu. Tuy nhiên những báo cáo gần đây cho
thấy tỷ lệ chảy máu là dưới 1% và có thể xử lý
được(7). Một biến chứng khác có thể gặp là rò khí
kéo dài sau mổ, nhưng với việc sử dụng rộng rãi
stapper để cắt nhu mô phổi và phế quản thì tỷ lệ
rò khí kéo dài chỉ còn khoảng từ 4% đến 5%(5,6).
Trong báo cáo này, thời gian phẫu thuật
trung bình của chúng tôi là là 142 phút và lượng
máu mất trung bình là 165 ml. Chúng tôi gặp 1
trường hợp rách động mạch trung thất khi đang
bóc tách và phải xử lý bằng clip và khâu mạch
máu. Trong số 43 trường hợp VATS cắt thùy
phổi của chúng tôi, tỷ lệ rò khí kéo dài trên 7
ngày là 4 trường hợp (9,3%) trong đó có 2
trường hợp phải nội soi lồng ngực làm dính.
Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu
hậu phẫu phải phẫu thuật lại. Tỷ lệ rò khí sau
mổ của chúng tôi cao hơn các tác giả khác có thể
do chúng tôi không sử dụng hoàn toàn stapler
để khâu cắt nhu mô phổi. Tất cả các bệnh nhân
đều chỉ sử dụng thuốc giảm đau tiêm trong 24
giờ đầu sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình
là 4,8 ngày.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 388
Đối với các trường hợp phẫu thuật ung thư
phổi, chúng tôi đều tiến hành nạo vét toàn bộ
các hạch nhìn thấy trong quá trình phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thùy phổi với sự hỗ trợ của
nội soi lồng ngực có thể thực hiện an toàn, hiệu
quả với tỷ lệ biến chứng thấp. Đối với ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm, qua phẫu
thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện cắt thùy
phổi và nạo vét hạch triệt để.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Demmy TL, Curtis JJ. Minimally invasive lobectomy directed
toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann
Thorac Surg 1999;68:194 –200.
2. Kent M, Avelo-Rivera M and Luketich J: “Minimally Intensive
Surgery for Lung Cancer”, Lung cancer 2010, Chapter 12, 180-192.
3. Kirby TJ, Rice TW: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg
56(3):784-786,1993.
4. Lê Ngọc Thành, Phạm Hữu Lư, Đỗ Tất Thành, Dương Văn Đoàn,
Nguyễn Sỹ Khánh và cs, “Cắt thùy phổi qua phẫu thuật nội soi
lồng ngực nhân một trường hợp mổ thành công tại bệnh viện Việt
Đức”, Tạp chí Y học Việt nam, tập 352, tr 453-457.
5. McKenna R.J, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery
lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg
2006;81:421– 6.
6. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, et al. Thoracoscopic
lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500
consecutive patients. Ann Surg 2006;244:420 –5.
7. Robert J. McKenna JR: “Minimally Intensive Techniques for the
Management of Lung Cancer” Principles and Practice of Lung
Cancer 4th Edition, Chapter 31, 455-458.
8. Scott WJ., Allen MS., Darling G, Meyers B, Decker PA., Putnam
JB., Mckenna RW., Landrenau RJ., Jones DR., Inculet RI.,
Malthaner RA.,”Video-assisted thoracic surgery versus open
lobectomy for lung cancer: A secondary analysis of data from the
American College of Surgeons Oncology Group Z0030
randomized clinical trial”, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:976-
983© 2010.
9. Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, et al “Longterm benefits for the
quality of life after video-assited thoracoscopic lobectomy in
patients with lungcancer” Surg Laparocs Percutant Tech, 1999;9(6),
403-8.
10. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Trần Công Quyền, Hồ Huỳnh Long
“Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS)”,
Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 14-số 1-
2010, tr135-139.
11. Walker WS: Carnochan FM, Pugh GC: Thoracoscopic pulmonary
lobectomy. Early operative experience and prelimimary clinicals
results. J Thorac Cardiovasc Surg 106(6): 1111-1117, 1993.
12. Weber A, Stammberger U, Inci I, Schmid RA., et al. (2001)
Thoracoscopic lobectomy for benign disease – a single centre study
on 64 cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
20(3):443-448,
13. Yim AP.C.: Video-assisted lobectomy: Indication and Techniques.
Heart, Lung and Circulation 10(2): A33-A34, 2001