Kết quả phẫu thuật cố định cột sống do chấn thương và bệnh lý bằng nẹp vít qua cuống tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hoá

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 346 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG DO CHẤN THƯƠNG VÀ BỆNH LÝ BẰNG NẸP VÍT QUA CUỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC THANH HOÁ Nguyễn Thanh Vân* TÓM TẮT Mục tiêu: Chấn thương cột sống – tuỷ sống thường để lại di chứng liệt bại, tỷ lệ tàn phế và tử vong cao trong các loại chấn thương đặc biệt là tổn thương tuỷ cổ. Do vậy cần phẫu thuật sớm để cứu sống người bệnh. Việc chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn nhất là tại bệnh viện tuyến Tỉnh. Chúng tôi thống kê lại các trường hợp phẫu thuật cố định cột sống tại BV đa khoa Hợp Lực để có cái nhìn tổng quan về nhóm bệnh lý này ở địa phương. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, trong thời gian từ tháng 5/2011 đến 5/2012 tại bệnh viên Đa Khoa Hợp Lực, trên các BN được tiến hành phẫu thuật cố định cột sống lưng – thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống điều trị chấn thương cột sống mất vững và bệnh nhân xẹp, trượt cột sống bẩm sinh. Kết quả: Trong 47 BN trong mẫu nghiên cứu: gặp phần lớn là tổn thương cột sống ở đoạn D12–L1 và L5– S1 với tỷ lệ 23,41% và 51,06%. Lứa tuổi trung niên hay gặp chấn thương là lực lượng lao động chủ yếu nam và nữ xấp xỉ nhau (nam/nữ = 1,23 lần). Nguyên nhân chấn thương cột sống là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm tỷ lệ lớn. Nguyên nhân bệnh lý ít gặp hơn. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là nẹp vít qua cuống đơn thuần (42,55%) và phần lớn cố định đoạn cột sống qua 2 đến 3 đốt (89.36%). Kết quả điều trị tốt: Frankel E 95,74%, chỉ có 2 trường hợp kém, thiếu hụt vận động Frankel D 4,26%. Kết luận: Phẫu thuật cố định cột sống ngực và thắt lưng tại BV đa khoa Hợp Lực bước đầu cho kết quả tốt. Từ khóa: cố định cột sống, bắt vis qua cuống cung ABSTRACT RESULTS OF THE SPINAL, FIXATION SURGERIES FOR INJURIES AND DAMAGES BY PEDICLE SCREW PLACEMENT THROUGH VERTEBRAL COLUMN AT THE HOP LUC GENERAL HOSPITAL Nguyen Thanh Van* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 346 - 350 Objective: Of all injuries, spinal column and spinal cord injuries, especially cervical spine trauma in the neck area, often cause paralysis with a high percentage of disabilities and fatalities. The earlier operation takes place, the less severe the consequences are. The diagnosis and treatment still encounter many difficulties, especially at the provincial hospitals. Methods: A prospective study from 5/2011 to 5/2012, in Hop Luc general hospital, for patients with traumatic unstable column and congenital flat column, that has been treated with pedicle screw placement through vertebral column operations to fix the back column and waist level, who has Results: There are 47 patients. Most of the injuries were in the D12-L1 and L5-S1 levels with a ratio of 23.41% and 51.06%. Injuries at the middle-aged group who are often the bread runner in their families: the ratio between male and female patients are similar (male/ female: 1.23 times). Common cases of vertebral column * Khoa Ngoại-Sọ não-Cột sống-Lồng ngực BV Đa Khoa Hợp Lực_Thanh Hóa Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thanh Vân Email:hoplucth@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 347 trauma are traffic and labor accidents accounting for most cases. Medical cases are less common. Major operation is common pedicle screw placement through vertebral column (42.55%) and mostly the fixation through 2-3 vertebras (89.36%). Good operation results: Frankel E 95.74%, only two case was weak and lack of exercise frankel D 4.26%. Conclusion: Pedical screw fixation in the Hop Luc General Hospital has proved to be effective with many good results. Key word: pedicle crew fixation. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống- tuỷ sống thường để lại di chứng liệt, bại, tỷ lệ tàn phế và tử vong cao (đặc biệt là tổn thương tuỷ cổ) trong các loại chấn thương. Do vậy cần phẫu thuật sớm, đúng nguyên tắc mới hi vọng giảm bớt những di chứng, biến chứng, giảm chi phí và thời gian điều trị cho người bệnh(2,6). Việc chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn, nhất là các bệnh viện tuyến tỉnh, phẫu thuật sớm những trường hợp tổn thương cột sống mất vững, trượt cột sống, xẹp lún cột sống do chấn thương cũng như bệnh lý, mục đích trả lại chức năng cột sống, phục hồi giải phẫu, trả lại cho người bệnh cuộc sống lao đông sinh hoạt bình thường. Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012 bệnh viện Đa Khoa Hợp Lực đã tiến hành phẫu thuật cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống cho 47 bệnh nhân và chấn thương cột sống – tuỷ sống và bệnh nhân xẹp, trượt cột sống bẩm sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 47 bệnh nhân được mổ cố định cột sống tại bệnh viện Đa Khoa Hợp Lực Thanh Hoá từ 5/2011 đến tháng 5/2012. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, trực tiếp mổ và theo dõi tại khoa phẫu thuật sọ não – chấn thương và lồng ngực. Đánh giá kết quả sau mổ dựa vào bảng phân loại của Frankel(4). Bảng 1: Phân loại tổn thương thần kinh của Frankel Loại Đặc Điểm A Liệt hoàn toàn, không có bất kỳ cảm giác hay vận động nào dưới mức tổn thương. B Liệt không hoàn toàn: Còn cảm giác – mất vận động C Liệt không hoàn toàn: Còn cảm giác + vận động đến 2/5 D Liệt không hoàn toàn: Còn cảm giác + vận động còn 3/5, 4/5 E Bình thường: Cảm giác và vận động trở lại bình thường Kết quả nghiên cứu và bàn luận Bảng 2: Tuổi và giới Giới Tính Tuổi Nam Nữ Cộng Tỷ lệ % 10 - 20 1 1 2,13 21 - 30 1 1 2,13 31 - 40 8 3 11 23,40 41 - 50 9 5 14 29,79 51 - 60 5 7 12 25,53 61 - 70 3 5 8 17,02 Tổng 26 20 47 100,00 Lứa tuổi hay gặp từ 31 đến 60 (78,72%), 41 đến 50 (29,79%) nam nhiều hơn nữ không đáng kể (26/21 xấp xỉ 1,23 lần). Đây là lực lượng lao động chính trong xã hội. Bảng 3: Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Đốt sống tổn thương Liệt tuỷ Không liệt tuỷ Cộng Tỷ lệ % Ghi Chú D11 1 1 2,13 D12 5 5 10,64 L1 6 6 12,77 L2 1 1 2,13 L3 3 3 6,38 L4 1 1 2,13 17 trường hợP (36,17%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 348 Số bệnh nhân C4-C5 1 1 2 4,26 D12-L1 2 2 4,26 L1-L2 1 1 2,13 L2-L3 1 1 2,13 L4-L5 13 13 27,66 L5-S1 11 11 23,40 24 TH (51,06%) Cộng 1 46 47 100,00 Tổn thương 1 đốt có 17 trường hợp chiếm 36,17%. Chấn thương cột sống thường gây tổn thương ở đốt D12 và L1 (đốt bản lề), có 11/17 trường hợp chiếm 64,70%. Tổn thương 2 đốt liên tiếp là 30 trường hợp chiếm 63,83%. Trượt cột sống bẩm sinh do gãy eo hay mắc phải do chấn thương thường xảy ra ở liền đốt sống L4 – L5 (27,66%) và L5-S1 (23,40%). Tổn thương ở L4-L5 và L5-S1 đã chiếm hơn một nửa 51,06%. Bảng 4: Nguyên nhân Nguyên Nhân Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Giao thông 8 17,02 Lao động 4 8,51 Tai nạn Sinh hoạt 5 10,64 Xẹp lún do di chứng chấn thương 2 4,26 Trượt cột sống bẩm sinh 3 6,38 Trượt cột sống do di chứng chấn thương 8 17,02 Bệnh lý Thoát vị đĩa đệm lỏng lẻo cột sống 17 36,17 Tổng 47 100,00 Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương cột sống là tai nạn giao thông (17,02%) và tai nạn sinh hoạt (10,64%), hai nguyên nhân này chiếm tỷ lệ (27,66%). Nguyên nhân bệnh lý thường gặp là tổn thương cột sống di chứng chấn thương (17,02%) hoặc sau mổ thoát vị đĩa đệm mở cung sau gây lỏng lẻo cột sống phải cố định (36,17%). Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu trượt cột sống do di chứng chấn thương và lỏng lẻo cột sống phải cố định là 25 trường hợp chiếm 53,19%. Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng TT Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Đau hông 41 87,23 2 Đau tăng khi ho, hắt hơi 44 95,62 3 Teo cơ 9 19,15 4 Bại hai chân 7 14,89 5 Liệt nặng bàn chân 4 8,51 6 Hội chứng đuôi ngựa 8 17,02 7 yếu sức cơ ngón cái 17 36,17 8 Gù và lệch vẹo cột sống 34 72,34 9 dấu hiệu Lasegue (+<60 độ) 22 46,8 10 dấu hiệu bấm chuông (+) 18 38,3 11 dấu hiệu Valleix (+) 30 63,83 12 Bí tiểu 15 31,91 13 Schoberg (+<13/10) 21 44,68 14 Triệu chứng đi cách hồi 5 10,64 15 Rối loạn thần kinh thực vật hai chân 10 21,28 16 Mất phản xạ gối, gót 22 46,8 17 Cảm giác mặt ngoài cẳng chân giảm 26 55,32 Đa số các chấn thương đều có dấu hiệu đau tại chỗ (87,23%) đau tăng khi ho và hắt hơi do áp lực dịch não tuỷ tăng (95,62%). Gù chấn thương và lệch vẹo cột sống chiếm 72,34%. Những trường hợp bệnh lý các dấu hiệu căng dây, căng rễ đều dương tính. Rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng 53,19%, dấu hiệu Schoberg và Lasègue (+) (91,48%). Dấu hiệu cận lâm sàng Chúng tôi sử dụng X quang kỹ thuật số (DR), X quang tăng sáng truyền hình để chụp cho 100% bệnh nhân chấn thương cột sống. Trên hình ảnh X quang quy ước đã cho phép phát hiện tổn thương xương như: Xẹp, lún, vỡ, trượt, mất độ ưỡn cột sống, tam chứng Barr, gai xương, vỡ xương, đứt eo, thoát vị nội xốp (Schmorl). Việc chẩn đoán có tổn thương tuỷ hay không chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ (MRI), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 349 phương pháp này cho phép đánh giá được các tổn thương của tuỷ sống (đụng dập, tụ máu, tụ máu dưới màng cứng hay ngoài màng cứng, các tổn thương dây chằng, phần mềm quanh cột sống). Bảng 6a: Phương pháp phẫu thuật. TT Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % 1 Nẹp vít qua cuống đơn thuần 20 42,55 2 Nẹp vít + cắt cung sau (Laminectomie) 3 6,38 3 Nẹp vít + cắt cung sau + lấy khối thoát vị đĩa đệm 22 46,81 4 Nẹp vít + đóng cứng khớp 2 4,26 Cộng 47 100,00 Bảng 6b: Đoạn cột sống được cố định TT Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Nẹp vít cố định 2 đốt (C4- C5, L2-L3, L4-L5, L5-S1) 20 42,55 2 Nẹp vít cố định 3 đốt (D10- D11-D12, D11-D12-L1, D12- L1-L2, L2-L3-L4, L3-L4-L5, L4-L5-S1) 22 46,81 3 Nẹp vít cố định 4 đốt (D11- D12-L1-L2, L1-L2-L3-L4) 4 8,51 4 Nẹp vít cố định 5 đốt (D11- D12-L1-L2-L3) 1 2,13 Cộng 47 100,00 Những trường hợp chấn thương cột sống không liệt tuỷ chủ yếu là nẹp vít qua cuống đơn thuần (42,55%). Trường hợp bệnh lý sau mổ thoát vị đĩa đệm, lỏng lẻo cột sống, trượt cột sống bẩm sinh hay mắc phải tỷ lệ nẹp vít chiếm 46,81%. 42,55% bệnh nhân được cố định 2 đốt sống 46,81% cố định 3 đốt. Số bệnh nhân cố định 2 đến 3 đốt chiếm phần lớn 89,63%. Kết quả điều trị Dựa vào bảng phân loại của Frankel để đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân lúc sơ cứu, khi nhập viện, sau quá trình điều trị và kết quả theo dõi cuối cùng: Bảng 7: Kết quả sau mổ Mức độ khỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Frankel A - - Frankel B - - Frankel C - - Frankel D 2 4,26 Frankel E 45 95,74 Cộng 47 100,00 Chỉ có 1 trường hợp chấn thương cột sống cổ trượt C4/C5 bại yếu tứ chi và một trường hợp xẹp lún L1 liệt 2 chi dưới không hoàn toàn. Sau mổ cảm giác hồi phục nhưng vận động giảm 3/5, một trường hợp vết mổ chậm liền phải khâu da thì 2. Kết quả tốt – Frankel E là 95,74%. BÀN LUẬN Về tuổi – lứa tuổi hay tổn thương cột sống – tuỷ sống, phần lớn là tuổi trung niên ít nhất 16 tuổi, cao nhất 66 tuổi nam nhiều hơn nữ không đáng kể (Bảng 2). Theo thống kê chấn thương cột sống – tuỷ sống chiếm 4% đến 6% trong tổng số chấn thương (Võ Xuân Sơn 2010). Ở Mỹ những năm 80 của thế kỷ XX mỗi năm có 11.000 người bị chấn thương cột sông – tuỷ sống. Đến năm 90 của thế kỷ XX số bệnh nhân chấn thương đã tăng lên 4 đến 5 lần, mỗi năm thêm 40.000 đến 60.00 bệnh nhân, trong đó 20% đến 30% chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh(5). Ở Việt Nam: Theo Vũ Hùng Liên (Quân Y Viện 103) từ tháng 5/1995 đến 11/2003 có 663 bệnh nhân chấn thương cột sống (268 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh chiếm 40,4%). Chấn thương cột sống – tuỷ sống ở nam nhiều hơn nữ (Võ Văn Thành 85,95%, Vũ Hùng Liên, 74,66%...). hầu hết ở lứa tuổi 15 đến 30(3). Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi hay gặp nhất từ 30 đến 60 (78,72%) trong đó 41 đến 50 chiếm 29,79%, nữ và nam xấp xỉ nhau, điều đó chứng tỏ ở nông thôn lao động nữ chiếm một phần quan trọng trong lực lượng lao động. Bảng 3 cho thấy chấn thương cột sống thường gặp ở đốt bản lề giữa nơi cột sống đang chuyển đường cong D11-L1 (23,41%) L5-S1 (51,06%) nguyên nhân chấn thương cột sống là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động (27,66%). Nguyên nhân trượt cột sống thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 350 do thoái hoá, lỏng lẻo khớp chiếm (36,17%). Lý do chấn thương chỉ chiếm 17,02%. Bảng 6a và 6b cho biết phương pháp phẫu thuật chủ yếu là dùng nẹp vít qua cuống đơn thuần chiếm 42,55% và phần lớn cố định 2 hoặc 3 đốt sống (89,36%). Kết quả điều trị tốt. Bệnh nhân ổn định hoàn toàn, phục hồi cảm giác và vận động trở lại cuộc sống bình thường sau một thời gian điều trị và phục hồi chức năng Frankel E 95,74%, chỉ có 2 trường hợp kết quả kém, liệt không hoàn toàn (Frankel D 4,26%), ngoài một trường hợp chậm liền vết mổ chúng tôi chưa gặp biến chứng nào trong quá trình phẫu thuật. Có thể số lượng phẫu thuật của chúng tôi chưa nhiều nên đánh giá chưa được khách quan, mặt khác những bệnh nhân nặng và nguy kịch phần lớn chuyển tuyến Trung ương theo nguyện vọng của gia đình. KẾT LUẬN Phẫu thuật cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống là một phẫu thuật đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật cao, quá trình phẫu thuật phải tuyệt đối an toàn, không được để xảy ra sai sót. Qua 47 ca mổ chúng tôi nhận thấy: Gặp phần lớn là tổn thương cột sống ở đoạn D12-L1 và L5-S1 với tỷ lệ 23,41% và 51,06%. Lứa tuổi trung niên là lực lượng lao động chủ yếu, Nam và Nữ xấp xỉ nhau (1,23 lần). Nguyên nhân chấn thương cột sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm tỷ lệ lớn, nguyên nhân bệnh lý ít gặp hơn. Phương pháp chủ yếu là nẹp vít qua cuống đơn thuần (42,55%) và phần lớn cố định đoạn cột sống qua 2-3 đốt (89,36%). Kết quả điều trị tốt, Frankel E 95,74%, chỉ có 2 trường hợp kém thiếu hụt vận động Frankel D 4,26%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Quang Tuyển (1998). Phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ. Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, Nhà xuất bản Y Học: 253-259. 2. Hà Kim Trung (2004). Bài giảng chấn thương cột sống. Tài liệu hướng dẫn cho các phẫu thuật viên thần kinh địa phương: 30-59. 3. Hoàng Tiến Bảo (1975). Cố định gãy cột sống ngực-bụng, kèm liệt. Tập san ngoại khoa, 7(5):154-158. 4. Roy-Camille R. Saillant G, Mazel C (1986). Plating of thoracic, thoraco-lumbar and lumbar injuries with pedicle screw plates. Ortho clinical north AM, 17:145-158 5. Vũ Hùng Liên (2006). Chấn thương cột sống-tuỷ sống và những vấn đề cơ bản. Nhà sản xuất Y Học: 132. 6. Vũ Tam Tỉnh (1996). Điều trị gãy cột sống lưng-thắt lưng với dụng cụ kết hợp xương gắn bám vào cuống cung và bản sống. Luận án tiến sỹ y khoa, Đại Học Y Dược TP HCM.