Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  298 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO QUA MƯỜI HAI NĂM  KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Đào Quang Oánh*   TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu  khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu  thuật. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả  lâu dài.  Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một  nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả 285 trường hợp tạo hình  niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.  Kết quả: Đối với hẹp niệu đạo trước, tỉ lệ thành công của phương pháp nối tận – tận (EPA) 88,89%, tạo  hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG) 85,71%, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF) 83,33%  và tạo hình phối hợp bằng niêm mạc miệng và vạt da quy đầu 80,00%. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tôi áp  dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành‐ màng nối tận – tận (BmA) theo 4 nhóm, tỉ lệ thành công theo thứ  tự sau: nhóm 1 (90,90%), nhóm 2 (87,50%), nhóm 3 (88,89%), nhóm 4 (80,00%). Tạo hình hẹp niệu đạo phức  tạp tỉ lệ thành công là 83,33%. Tỉ lệ thành công chung là 86,32%. Tai biến – biến chứng: Chảy máu trong phẫu  thuật phải  truyền máu  (0,70%), nhiễm  trùng vết mổ  (4,56%),  rò niệu  đạo  (2,46%),  không  trường hợp nào  thủng trực tràng.  Kết  luận: Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo  hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tôi hy vọng sẽ ngày càng hoàn thiện kỹ thuật hơn nhằm góp phần  cho sự thành công, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, không lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu  đạo định kỳ.  Từ khóa: hẹp niệu đạo, tao hình niệu đạo trước nối tận – tận, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, tạo  hình bằng vạt da dương vật có cuống, tạo hình niệu đạo sau nối tận – tận  ABSTRACT  RESULTS OF URETHRAL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: A TWELVE  YEARS EXPERIENCE  Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Dao Thuan, Dao Quang Oanh    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 298 ‐ 305  Introduction:  Urethral  reconstructive  surgery  by  acquired  causes  remains  a  challenge  to  urologists.  The  success rate depends on the choice of plastic surgery methods and experience of the surgeon. Reconstructive urethral  surgery has been shown to be an effective treatment for urethral stricture disease with durable results.  Purpose: In order to evaluate the results of urethral reconstructive surgery at Binh Dan hospital in 12 years by  a single institutional experience group.  Materials and Methods: This is a retrospective study of 285 cases urethral reconstructive surgeries in twelve  years by the same primary surgeon group at Binh Dan hospital.  * Khoa niệu bệnh viện Bình Dân TpHCM.  Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy   ĐT: 0989.333.840    Email: traanhduy@gmail.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  299 Results: For anterior urethral stricture, the successful rate of EPA (88.89%), BMG (85.71%), PF (83.33%),  BMG + PF  (80.00%). For posterior urethral  stricture,  the  successful  rate  of BmA  in  four  small group: group 1  (90.90%),  group  2  (87.50%),  group  3  (88.89%),  group  4  (80.00%).  The  overall  successful  rate  is  86.32%.  Complications: Bleeding  during  surgery must  be  blood  transfusion  (0.70%), wound  infection  (4.56%), urethral  fistula (2.46%), no cases of rectal perforation.  Conclusions:  With  285  cases  of  urethral  reconstructive  surgeries,  we  hope  that  the  technique  becomes  perfectionally to contribute to the success, help patients return to a normal  life, not dependent on the hospital  for  periodic urethral dilatation.  Key words: Urethral  stricture; Excision  and Primary Anastomosis  (EPA), Buccal Mucosa Graft  (BMG),  Penile Flap (PF), Bulbo‐membranous Anastomosis (BmA).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  300 ĐẶT VẤN ĐỀ  Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu  tiên năm 1883, Heusner bác sĩ người Đức đã cắt  đoạn hẹp và nối tận‐tận nhưng kết quả đạt được  kém. Cùng  thời gian  đó,  các bác  sĩ Pháp  cũng  thực  hiện  những  phẫu  thuật  tương  tự, Mayo  Robson (1884), Guyon (1892). Năm 1908, Watson  và Cunningham trình bày 13 trường hợp và kết  quả sau 1 năm, chỉ có 5 bệnh nhân còn được kết  quả  tốt. Năm 1895, Rochet đề nghị chuyển  lưu  nước  tiểu  đối  với mổ  tạo  hình  hẹp  niệu  đạo,  Marion (1912) và Heitz‐Boyer (1922), cắt bỏ đoạn  niệu  đạo  tổn  thương, nối  tận  tận với mở bàng  quang ra da đã cải thiện kết quả lâu dài của điều  trị. Các nhà phẫu thuật tạo hình niệu đạo đương  thời  khác  như  Krois  (1929), Watson  (1935)  và  Solovov (1935) cũng đã có kết quả phẫu thuật tốt  tuy  còn giới hạn. Khi  sáng  chế  ra  chỉ  tan,  chất  lượng  ống  thông  tiểu  tốt  và  nhất  là  có  kháng  sinh hiệu quả, kết quả phẫu thuật tạo hình niệu  đạo  thành công nhiều hơn. Năm 1975, Turner‐ Warwick báo cáo kết quả thành công nối tận‐tận  niệu đạo hành(4).  Năm  1899, Rochet  và C.H.Mayo  năm  1901  dùng mảnh  ghép  da  qui  đầu  có  cuống  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo.  Năm  1980,  Duckett trình bày vạt ngang da qui đầu giúp tạo  hình đoạn niệu đạo dài. Mảnh ghép  tự do đầu  tiên  được  áp  dụng  bởi  Nové‐Josserand  năm  1897, sau đó  là Devine và Horton, Desy và các  tác giả khác nhưng không đạt được kết quả tốt  vì mảnh ghép có khuynh hướng co rút lại. Năm  1947,  Memmelar  và  năm  1955,  Marshall  và  Spellman  dùng  niêm mạc  bàng  quang  để  tạo  hình niệu đạo(4).  Mảnh ghép niêm mạc miệng đã được dùng  hơn  100  năm  qua  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  nhãn khoa và hàm mặt. Năm 1992, Buerger và  cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm  mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân  niệu đạo đóng  thấp. Cùng năm đó, Dessant và  cộng  sự  báo  cáo  thành  công  dùng  niêm mạc  miệng và bàng quang để tạo hình niệu đạo cho 8  bệnh nhân(4). Ngày nay niêm mạc miệng  được  sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu  đạo so với các loại mô khác như da qui đầu, da  bìu(7). Năm 1972, Sachse áp dụng nội soi xẻ lạnh  niệu đạo đã giúp bảo đảm kết quả  lâu dài cho  vấn đề tạo hình niệu đạo.  Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải  vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu  khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa  chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm  của bác sĩ phẫu thuật. Hằng năm, nhiều phương  pháp mới được nghiên cứu nhằm mục đích đạt  kết quả cao hơn. Từ năm 1965, hơn 3500 đề  tài  nghiên  cứu  về  tạo  hình  niệu  đạo  và  niệu  đạo  đóng  thấp  đã  được báo  cáo  cho  thấy  sự  thách  thức và những khó khăn của nó(4).  Phẫu  thuật  tái  tạo niệu đạo đã được chứng  minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo  bệnh với kết quả lâu dài(1,2,5,20,21,22). Tuy nhiên, việc  áp dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo đòi hỏi phẫu  thuật viên phải có kinh nghiệm và sự kiên nhẫn  nhằm hoàn thiện kỹ thuật.  Chúng tôi đánh giá kinh nghiệm của chúng  tôi với 285 trường hợp  tạo hình niệu đạo  trong  khoảng  thời gian 12 năm  từ 2002 đến 2013 bởi  một nhóm bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện Bình  Dân. Mục  đích  của  chúng  tôi  là xác  định  tỷ  lệ  thành công chung và tỉ lệ thành công riêng cho  từng loại phẫu thuật tạo hình niệu đạo.  Mục tiêu  Đánh  giá  tỉ  lệ  thành  công  của  các  phương  pháp  điều  trị  tạo hình niệu  đạo  trong  12 năm  của  cùng một  nhóm  phẫu  thuật  viên  tại  bệnh  viện Bình Dân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là một nghiên cứu hồi cứu của  tất cả  các  trường  hợp  tạo  hình  niệu  đạo  trong  12  năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm  2013  của  cùng một nhóm phẫu  thuật viên  tại  bệnh viện Bình Dân. Theo dõi bệnh  ít nhất  3  tháng sau phẫu  thuật. Tổng cộng có 285 bệnh  nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong  thời gian này.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  301 Tất cả bệnh nhân được đánh giá đoạn niệu  đạo hẹp trước và sau mổ với X Quang niệu đạo ‐  bàng quang ngược dòng và xuôi dòng (RUG &  VCUG). Phần lớn bệnh nhân được đo niệu dòng  đồ  trước mổ nếu  chỉ  tiểu khó  thôi và dùng  để  đánh giá kết quả sau mổ.  Những yếu tố: nguyên nhân hẹp,  loại phẫu  thuật, vị trí hẹp, chiều dài hẹp, tái phát hẹp, tuổi  bệnh nhân được thống kê. Các loại phẫu thuật  tạo hình được phẫu thuật viên đánh giá xác định  trước qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh  như  chụp  niệu  đạo  bàng  quang  ngược  dòng  chụp bàng quang niệu đạo  lúc đi  tiểu. Và cuối  cùng  loại phẫu  thuật  được  xác  đinh  trong  khi  phẫu  thuật  thông  qua  đánh  giá mức  độ  hẹp,  chiều dài đoạn hẹp, độ căng niệu đạo...  Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản  và nằm tư thế tán sỏi. Trường hợp niệu đạo sau,  chúng tôi có kê thêm gối dưới vùng mông bệnh  nhân để quá trình phẫu thuật vùng niệu đạo sau  được dễ dàng hơn. Sau khi đánh giá đoạn hẹp  niệu  đao,  bệnh  nhân  được  tiến  hành  phương  pháp  tạo  hình  đã  được  lựa  chọn.  sau  khi  tạo  hình bệnh nhân được đặt thông niệu đạo Foley  16Fr lưu trong 3 tuần.  Theo dõi diễn tiến hậu phẫu những dấu hiệu  nhiễm trùng, chảy máu,Chúng tôi rút dẫn lưu  penrose  sau 1‐2 ngày. Sau một  tuần,  chúng  tôi  hướng  dẫn  bệnh  nhân  đẩy  thông  niệu  đạo  ra  vào nhằmm làm thoát lưu dịch niệu đạo tốt hơn.  Sau 3  tuần bệnh nhân  được  rút  thông niệu  đạo và được làm niệu dòng đồ. Bệnh nhân tiếp  tục được theo dõi hậu phẫu 1, 3, 6, 12 tháng và  trở lại tái khám ngay khi có dấu hiệu tiểu khó, bí  tiểu hoặc có những bất thường khi đi tiểu khác.  Niệu đạo trước  Nối tận ‐ tận  Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận hai đầu niệu  đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Đoạn  hẹp  nằm  trong  khoảng  từ dây  chằng  treo  góc  bìu  dương  vật  và  niệu  đạo  màng.  Niệu  đạo  dương vật có chiều dài cố định nên không bao  giờ nối tận tận dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ làm cong  dương vật khi cương(1). Bóc  tách kỹ  thể xốp và  niệu đạo, cắt bỏ đoạn hẹp bị xơ hóa,  thường  là  ngắn hơn  2cm(22),  xẻ dọc  niệu  đạo  giúp miệng  nối rộng, sau đó nối tận tận 2 đầu với nhau bằng  chỉ  tiêu  4‐0  hoặc  5‐0. Hẹp  niệu  đạo  nội  soi  xẻ  lạnh hoặc nong  thất bại nên mổ hở  tạo hình vì  càng nong hay xẻ lạnh nhiều sẽ càng làm xơ hóa  thể xốp, đoạn hẹp sẽ càng dài ra khiến mổ  tạo  hình giảm kết quả(1).  Dùng mảnh ghép da quy đầu  Đoạn hẹp niệu đạo trước dài có thể dùng vạt  da qui đầu có cuống mạch máu. Vạt da dài 13‐15  cm, không mọc  lông, nhiều mạch máu nuôi có  thể  đáp  ứng  được  cho những  trường hợp hẹp  phức  tạp và dài. Vòng da qui  đầu  được mô  tả  đầu tiên bởi Mc Aninch(2) dùng bao da qui đầu  có chứa mạch máu, cân Buck sẽ làm mô nâng đỡ  cho vạt da, chuyển vạt da có cuống mạch máu  xuống ghép vào đoạn niệu đạo hẹp đã được xẻ  thành hình lòng máng.  Dùng mảnh ghép từ niêm mạc miệng  Đối với những bệnh nhân hẹp niệu đạo do  viêm  hẹp  niệu  đạo  khô  (BXO)  thì  không  thể  dùng mảnh ghép tại chỗ vì quá trình viêm vẫn  còn  tiến  triển mà phải dùng mảnh ghép  từ nơi  khác(6,7). Mặt  trong má  ngay  dưới  ống  Stensen  được  lấy  ra,  chiều  dài mảnh  niêm mạc  tương  ứng với chiều dài đoạn hẹp, chúng tôi ghép vào  mặt  lưng  hoặc  bụng  của  đoạn  niệu  đạo  hẹp  trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo 1 thì. Đối với  tạo hình 2  thì, chúng  tôi ghép mảnh niêm mạc  miệng vào  2 bên  thể hang.  Sau  6  tháng  sẽ  tạo  hình thì 2. Trong số 5 bệnh nhân trên, chiều dài  đoạn hẹp thay đổi từ 3 đến 6 cm.  Niệu đạo sau  Đối với niệu đạo sau luôn cố gắng thực hiện  nối  tận  tận. Chúng  tôi  tiến hành 5 bước để đạt  được  đường ngắn nhất không  làm  căng 2  đầu  nối sau khi cắt bỏ đoạn hẹp(13).  ‐  Bóc  tách  thể  xốp  đến  tận  gốc  bìu dương  vật.  ‐ Cắt xẻ thể hang theo đường giữa.  ‐ Gặm bớt xương ở khớp xương mu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  302 ‐ Tạo  đường  đi mới  bằng  cách  chuyển  thể  xốp ra ngoài thể hang.  ‐ Cắt mặt trên xương mu.  Tuy nhiên, nhóm thứ năm chúng tôi quyết  định  không  cắt mặt  trên  xương mu  vì  phẫu  thuật phải  tiếp  cận ngã bụng. Chúng  tôi  tiến  hành cải biên những  trường hợp hẹp quá dài  và  phức  tạp  bằng  phương  pháp  ghép  niêm  mạc miệng 2 thì.  KẾT QUẢ  Qua 12 năm, với 285 trường hợp được phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo,  chúng  tôi  thu  được  những kết quả sau:  Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,83 ± 13,59  năm, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 81 tuổi.  Trường  hợp  đã  phẫu  thuật  can  thiệp  hẹp  niệu đạo trước đó nhiều nhất là 12 lần.  Với một theo dõi trung bình 8,9 tháng.  Chiều  dài  hẹp  trung  bình  là  4,3  ±  2,7  cm,  ngắn nhất là 0.5cm và dài nhất là 16cm.  Về các vị  trí hẹp niệu đạo, chúng  tôi  thống  theo bảng 1 cho thấy hẹp niệu đạo trước chiếm tỉ  lệ đa số với 70,43% và hẹp niệu đạo sau chiếm  29,57%.  Bảng 1. Tỉ lệ các vị trí hẹp niệu đạo.  LOẠI SỐ LƯỢNG TỈ LỆ (%) TRƯỚC Dương vật 135 47,37 Hành 69 24,21 Toàn bộ 14 4,91 Tổng 218 76,49 SAU 49 17,19 Phức tạp 18 6,32 TỔNG 285 100,00 Qua những năm phẫu  thuật,  tỉ  lệ đến  điều  trị tạo hình niệu đạo ngày càng tăng. Chỉ riêng 6  tháng  đầu  năm  2013,  10  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo  trước và 4  trường hợp niệu  đạo  sau  được  phẫu thuật tạo hình niệu đạo (bảng 2).  Bảng 2. Số lượng trường hợp được phẫu thuật qua  mỗi năm.  Năm Số lượng 2002 3 2003 3 2004 5 2005 7 2006 7 2007 30 2008 23 2009 29 2010 42 2011 76 2012 35 2013 25 TỔNG 285 Về tỉ  lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo,  một nguyên nhân rất đáng quan  tâm  là  tỉ  lệ có  can thiệp dụng cụ vào đường niệu đạo dẫn đến  tình  trạng hẹp  lên đến 40,74%  trường hợp hẹp  niệu  đạo  trước. Tất  cả  những  trường  hợp  hẹp  niệu  đạo  sau  trong  trong mẫu nghiên  cứu  của  chúng tôi đều liên quan đến chấn thương khung  chậu (bảng 3).  Bảng 3. Tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo.  Loại Số lượng Tỉ lệ Trước BXO 63 22,10 Dụng cụ 69 24,21 Chấn thương 75 26,32 CRNN 11 3,86 Sau Gãy khung chậu 39 13,68 Dụng cụ 8 2,81 Do vết thương 2 0,70 Phức tạp 18 6,32 Tổng 285 100 Qua 12 năm kinh nghiệm,  chúng  tôi  đã áp  dụng nhiều phương pháp  tạo hình  khác  nhau  tùy  theo  tính chất và đặc điểm của mỗi  trường  hợp hẹp niệu đạo. Đối với hẹp niệu đạo  trước,  chúng  tôi áp dụng phương pháp nối  tận –  tận  (EPA:  Excision  and  Primary Anastomosis),  tạo  hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng  (BMG:  Buccal  Mucosa  Graft),  tạo  hình  bằng  vạt  da  dương  vật  có  cuống  (PF:  Penile  Flap)  và  phối  hợp  cả  PF  và  BMG.  Trong  hẹp  niệu  đạo  sau,  chúng  tôi áp dụng phương pháp  tạo hình niệu  đạo hành  ‐ màng nối  tận –  tận  theo phác  đồ 5  bước đang được ứng dụng tại các trung tâm tạo  hình  niệu  đạo  của  thế  giới  (BmA:  Bulbo‐ membranous Anastomosis). Những trường hợp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  303 phức tạp, chúng ta phối hợp cả sử dụng vạt da  quy đầu và mảnh ghép niêm mạc miệng, phối  hợp cả tạo hình 1 thì và 2 thì.  Bảng 4. Tỉ lệ thành công của các phương pháp tạo  hình niệu đạo.  Loại Số lượng Thành công Tỉ lệ Trước EPA 81 72 88,89 BMG 105 90 85,71 PF 27 22 83,33 PF+BMG 5 4 80,00 Tổng 218 188 86,24 Sau Nhóm 1 11 10 90,90 Nhóm 2 24 21 87,50 Nhóm 3 9 8 88,89 Nhóm 4 5 4 80,00 Tổng 49 43 89,80 Phức tạp 18 15 83,33 TỔNG 285 246 86,32 Về tỉ lệ tai biến – biến chứng  Chảy máu nhiều phải truyền máu 2  trường  hợp  (0,70%), cả hai  trường hợp đều nằm  trong  tạo hình niệu đạo sau có gặm xương mu.  Nhiễm  trùng vết mổ  chiếm  số  ít 13  trường  hợp (4,56%).  Rò  niệu  đạo  7  trường  hợp  (2,46%),  nằm  trong bệnh cảnh có nhiễm trùng vết mổ.  Không có trường hợp nào thủng trực tràng.  BÀN LUẬN  Quyết định điều  trị hẹp niệu đạo phải dựa  vào nguyên nhân gây hẹp và  lựa chọn phương  pháp  giữa  nong  niệu  đạo,  nội  soi  xẻ  lạnh  và  phẫu  thuật  tạo  hình(10).  Nội  soi  xẻ  lạnh  hoặc  nong niệu đạo nhiều lần sẽ khiến kết quả phẫu  thuật kém đi. Sau 1 hoặc 2  lần xẻ  lạnh thất bại,  chúng ta nên cân nhắc chuyển sang mổ tạo hình.  Tạo hình hẹp niệu đạo  lý  tưởng nhất  là cắt bỏ  đoạn mô xơ hẹp và nối tận tận trong trường hợp  đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm(14). Muốn đạt kết quả  lâu dài người ta cần chú ý cắt bỏ hoàn toàn mô  xơ, miệng  đoạn  nối  niệu  đạo  phải  rộng,  hình  bầu  dục  và  2  đầu  nối  không  căng(11).  10%  các  trường hợp gãy xương chậu sẽ gây ra hẹp niệu  đạo sau(12). Sau chấn thương, một số tác giả can  thiệp  ít xâm  lấn bằng  cách  đặt  thông niệu  đạo  qua nội  soi, mục  đích  làm  cho 2  đầu niệu  đạo  không bị di  lệch, kết quả sẽ  tốt hơn,  tỉ  lệ phẫu  thuật tạo hình sẽ giảm hơn so với chỉ mở bàng  quang ra da(16). Mổ hở tạo hình sớm niệu đạo sau  ở bệnh nhân gãy xương chậu chỉ nên được thực  hiện  trong  trường hợp  có  tổn  thương  cổ  bàng  quang  hoặc  trực  tràng  đi  kèm  theo. Nếu  can  thiệp sớm, nguy cơ tiểu không kiểm soát và bất  lực sẽ cao hơn so với mổ  tạo hình  trì hoãn sau  vài tháng (TKKS: 20% và BL: 40% so với 5% và  20%)(8,13) nên đa số các tác giả đều cho rằng nên  mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo sau 3  tháng(17). Tuy nhiên, đôi khi máu tụ nhiều đầy cổ  bàng quang và tiền liệt tuyến lên cao, ta phải chờ  thời gian có khi tới 1 năm để máu tụ hấp thụ bớt  và cổ bàng quang hạ thấp(9).  Đối với niệu đạo trước  Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận‐tận với  đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng từ miệng niệu  đạo  đến  góc  bìu‐dương  vật  (niệu  đạo  dương  vật) không nên nối  tận‐tận có  thể gây cong  thể  hang(25).  Với  sự  phát  triển  của  phẫu  thuật  tạo  hình, có thể dùng các  loại mô khác để  thay  thế  niệu đạo:  ‐ Da qui đầu thuộc loại bán ẩm ướt.  ‐ Niêm mạc miệng,  niêm mạc  bàng  quang  thuộc loại ẩm ướt.  ‐ Da  bìu,  đùi  thuộc  loại  khô  nên  khi  ghép  vào niệu đạo sẽ bị viêm và chàm  (eczema) khi  tiếp xúc với nước  tiểu. Da quy  đầu  tốt hơn da  bìu vì không mọc lông(18).  Theo Mc Aninch, tỷ lệ thành công đạt được  85‐90%,  đoạn hẹp dài hơn 2cm nên ghép bằng  da hoặc niêm mạc. Vạt da quy đầu có cuống  là  thích hợp đối với niệu đạo dương vật. Từ niệu  đạo hành  trở đi nên dùng niêm mạc miệng vì  mảnh ghép da quy đầu kéo xuống vùng hội âm  sẽ gặp trở ngại(15). Niêm mạc miệng có nhiều lợi  điểm hơn những mô  được dùng  thay  thế niệu  đạo  trước đây. Nó không  tạo  lông như da bìu,  dương  vật  và  thuận  lợi  cho  việc  dùng mảnh  ghép tạo hình 1 thì. Niêm mạc miệng gồm 1 lớp  thượng bì dầy chứa nhiều mô elastin, lớp lamina  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  304 propria mỏng và nhiều mạch máu dễ dàng cho  vấn đề máu đến nuôi qua thẩm thấu(23).  Theo Jordan G.E., tỷ lệ thành công của phẫu  thuật  tạo  hình  niệu  đạo  trong  BXO  là  60  đến  70%, không cao bằng hẹp do nguyên nhân khác  không  phải  viêm.  Tỷ  lệ  thành  công  đối  với  phương pháp  chuyển vạt da  là 90‐95%, nhưng  có  vẻ  tỷ  lệ  này  giảm  theo  thời  gian  so  với  phương pháp cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận‐tận, tỷ  lệ thành công sau 1 năm có vẻ vẫn giữ vững và  không giảm theo thời gian(12).  Tạo hình niệu đạo trước nối tận – tận  Phẫu thuật này vẫn chiếm tỉ lệ thành công  cao khi có chỉ định đúng  trong những  trường  hợp đoạn hẹp ngắn ở niệu đạo