Kết quả sớm bước đầu điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 228 KẾT QUẢ SỚM BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN Nguyễn Vũ Phương*, Nguyễn Công Bình*, Ngô Duy Minh*, Nông Thái Sơn Hà*, Vũ Thành Chung* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị cho sỏi niệu quản đoạn lưng và nhận xét kết quả điều trị sớm của phương pháp này tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012. Góp phần có chỉ định phù hợp cho phẫu thuật này với các vị trí của sỏi niệu quản. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 38 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn ngang L3, L4 không có tiền sử mổ sau phúc mạc cũ và không mắc các bệnh mạn tính nặng. Sỏi có thể gây giãn thận song chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận đã được áp dụng kỹ thuật này. Niệu quản được khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 4/0 mũi rời, có đặt nòng hoặc không. Đánh giá kết quả bằng thời gian mổ, các tai biến phẫu thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở, các biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ. Kết quả: Trong 38 trường hợp có 21 nam và 17 nữ tuổi trung bình là 40,5 tuổi. Thời gian mổ trung bình là 70±5 phút, kích thước sỏi nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất là 2,5cm. Trong nghiên cứu có 2 trường hợp, thủng phúc mạc, không tìm thấy niệu quản phải chuyển mổ mở. 5 trường hợp dò nước tiểu sau mổ song không phải can thiệp gì tự liền. Ngoài ra không gây biến chứng nào khác. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Kết luận: Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít sang chấn. Bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe và rõ ràng có tính thẩm mỹ cao hơn so với mổ mở. Từ khóa: Sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT THE EARLY RESUL OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY IN THE TREATMENT OF MIDDLE ONE THIRD URETHRAL STONES AT THE HOSPITHAL OF THAI NGUYEN UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Nguyen Vu Phuong, Nguyen Cong Binh, Ngo Duy Minh, Nong Thai Son Ha, Vu Thanh Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 229 - 233 Introduction and aims: Application of retropertioneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of middle one third urethral stones and Assessment of the efficary and safety of this method at the Hospital of Thai Nguyen university of medicine and pharmacy. Subjects and methods of study: A prospective study was carried out in 38 patients having urethral stones (the position of the stones is equaly with L3-L4) Without the history of any former peritoeal operation and serious chronic diseases. The stones causing hydronephrosis not having much influence on the funtion of the kidneys were applied. The ureters were inserted a stent or not and closed by surjet suturees with Vicryl 4/0. The results were avaluated by the operative time, the complications during operating, the portion of exchanging for open surgery, the complications after the operation, the hospital stay. * Bệnh viện Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Vũ Phương. ĐT: 0945345999 Email: nvphuongbvdhytn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 229 Results: In 38 cases of retroperitoneal laparoscopic uretorolithotomy including 21men and 17women, the mean age was 40.5 years old, there mean operative time was 70 ±5 minutes, the size of the stones was from 0.8 to 2.5cm. There were 2 cases that the peritoneum was perfoorated and we did not find the ureter and had to use open operation. There were 5 cases having urinay fistula after opreration and the ureters could heal themselves. There was not any serious complications. The mean time hospital stay was 4 days. Conclusions: Retroperitoenal laparoscopic ureterolithotomy urethral stones is a safe, effective, aesthetic and mini invasive procedure in the treatmen of urethral stoens. The paitents made earlier recoveries. Key words: Urethral stone, Retroperitoenal laparoscopic ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, hiện nay bên cạnh việc phát hiện sớm sỏi đường tiết niệu thì các chỉ định phẫu thuật mở xu hướng rất hạn chế nhương chỗ cho những can thiệp ít sang chấn. Phậu thuật niệu khoa có đặc điểm là can thiệp chủ yếu ở vùng sau phúc mạc. Nên phẫu thuật nôi soi ngoài phúc mạc để lấy sỏi niệu quản đoạn lưng được coi như là một phương pháp thay thế phẫu thuật mở(10) Wick ham 1979 người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu quản qua đường sau phúc mạc. Năm 1992 Gauc đã làm bóng để tạo khoảng sau phúc mạc đủ rộng để cho thao tác phẫu thuật thuận lơọi và từ đó phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được tực hiện ngày càng phổ biến(3,9). Tại Việt nam, 03/2002 Lê Đình Khánh lần đầu tiên báo cáo 7 trường hợp lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc(2) sau đó dã có rất nhiều báo cáo khác như của Đoàn Trí Dũng với 14 trường hợp. Nguyễn Quang và Trần Bình Giang 52 trường hợp, Vũ Lê Chuyên và cộng sự với 148 trường hợp(2). Các nghiên cứu trên đã cho thấy những kểt quả khả quan và đều nhận xét đây là một phương pháp phẫu thuật ít sang chấn, rút ngắn ngày điều trị, có tính thẩm mỹ và cần phát triển rộng rãi. Tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái Nguyên chúng tôi đã được tiếp thu kỹ thuật này tại Thành phố Hồ Chí Minh và bắt đầu triển khai phương pháp này từ cuối năm 2009.Trong nghiên cứu này chúng tôi trình bày phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng sau phúc mạc qua nội soi tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên với mục tiêu: - Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản và góp phần đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phù hợp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân được mổ lấy sỏi niệu quàn đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc từ 12/2009 đến 5/2012 tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái Nguyên với các tiêu chuẩn: Sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa, trên ở đoạn lưng. Chức năng thận còn tốt. Không có tiền sử phẫu thuật cũ sau phúc mạc. Không mắc các bệnh mạn tính ảnh hưởng đến gây mê sâu. Phương tiện: Giàn máy nội soi Karl-Storz. Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng tư thế phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi. Gây mê nội khí quản Rạch da 1,5cm ngay đầu dưới xương sườn 12 trên đường nách sau. Dùng pank koser tách cân cơ lưng đến khoang sau phúc mạc. Sau đó dùng bóng tự tạo (được làm bằng ngón găng cao su buộc ở đầu sonde Nelaton) bơm 200- 300ml khí để bóc tách khoang sau phúc mạc. Dùng Trocas 10mm đầu tù đưa vào khoang sau phúc mạc và bơm C02 áp lực 12-14mmHg. Đưa Télékope 300 vào bóc tách một phần phúc mạc thành trước. Đặt tiếp 1 trocas 5mm ở đường nách trước, 1 trocas 10mm ở đường nách giữa ngay phía trên mào chậu. Nếu cần thì đặt thêm 1 trocas thứ 4 ở vị trí thuận lợi để vén, gạt tổ chức làm rộng phẫu trường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 230 Phẫu tích tìm niệu quản dựa vào bờ cơ thắt lưng chậu(Psoad), lưu ý tránh làm tổn thương mạch máu. Mở niệu quản lấy sỏi bằng dao lạnh sau khi dùng Babcock kẹp dữ niệu quản trên sỏiNạy sỏi và lấy ra ngoài qua trocas 10mm hoặc túi lấy bệnh phẩm. Kiểm tra sự lưu thông của niệu quản, có thể đặt nòng hoặc không tùy tình trạng của niệu quản. Khâu lại niệu quản bằng Vicryl 4/0 mũi rời (1-3 mũi). Lau, thấm hút sạch vùng mổ, đặt một dẫn lưu cạnh niều quản qua trocas 5mm. Đóng các lỗ trocas. Video clip mổ. Nhận xét trước trong mổ. Giới, tuổi, mức độ trong mổ. Kích thước sỏi, vị trí sỏi. Số lượng trocas đặt. Có đặt thông niệu quản bàng quang không? Thời gian và tai biến trong phẫu thuật. Chuyển phương pháp phẫu thuật. Thời gian nằm viện. Các biến chứng và xử lý. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 12/2009 đến 05/2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi cho 38 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn lưng trong đó có Nam 21 trường hợp chiếm 55,3%. Nữ 17 trường hợp chiếm 44,7%. Tuổi trung bình là 40,5 tuổi, cao nhất là 75 tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi. Bảng 1: Vị trí sỏi Ngang L3 Ngang L4 Tổng Vị trí sỏi n % n % n % Bên phải 11 55 9 45 20 52,6 Bên trái 11 61,1 7 38,9 18 47,4 tổng 22 47,4 16 42,2 38 100 Trong nghiên cứu chúng tôi thấy vị trí sỏi chủ yếu là ngang L3 và L4. Với bên phải 20 trường hợp (50,6%); Trái 18 trường hợp (47,4%). Bảng 2: Kích thước sỏi. ≤ 1cm 1-2cm >2cm Tổng Kích thước sỏi n % n % n % n % Bên phải 8 21,1 11 28,9 3 7,9 22 42,1 Bên trái 10 26,3 6 15,8 0 16 57,9 tổng 18 47,4 17 44,6 3 7,9 38 100 Kích thước sỏi nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất là 2,5cm. Bảng 3: Mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận. Độ I Độ II Độ III Tổng Mức độ giãn thận n % n % n % n % Bên phải 11 29 5 13,2 1 2,6 17 44,7 Bên trái 12 31,5 9 23,6 0 21 55,3 tổng 23 60,5 14 36,8 1 2,6 38 100 Chúng tôi gặp 1 trường hợp giãn thận độ III nhưng chụp U.I.V chức năng thận thải còn tốt. Bảng 4: Thời gian phẫu thuật. ≤ 60 phút ≤ 90 phút > 90 phút Tổng Thời gian mổ n % n % n % n % Bên phải 11 28,9 4 10,5 2 5,3 16 42,1 Bên trái 14 36,9 6 15,8 1 2,6 22 57,9 Tổng 25 65,8 10 26,3 3 7,9 38 100 Chúng tôi mới có 1 trường hợp thời gian mổ 50 phút còn 7 trường hợp có thời gian > 90 phút lâu nhất là 2,5 giờ. Trung bình là 70±5 phút. Bảng 5: Các biến chứng trong và sau mổ. Biến chứng n % Thủng phúc mạc 2 5,2 Chảy máu 1 2,6 Không tìm thấy niệu quản 2 5,2 Chuyển mổ mở 2 5,2 Tràn khí dưới da 5 13,1 Nhiễm trùng lỗ trocas 0 0 Dò nước tiểu 5 13,1 Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp chuyển mổ mở do không tạo được phẫu trường nên không tìm thấy niệu quản, 5 trường hợp dò nước tiểu sau mổ song không cần can thiệp gì lỗ dò tự liền. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4 ngày nhiều nhất là 10 ngày và ít nhất là 3 ngày. BÀN LUẬN Trước đây sỏi niệu quản đoạn lưng thường có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi tán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 231 sỏi ngược dòng. Tuy nhiên do đoạn niệu quản dài mà các mảnh vụn của sỏi khó tự ra và gây đau đớn cho bệnh nhân. Profeim năm 2001(1) cho rằng chỉ định lấy sỏi nội soi cho những trường hợp sỏi niệu quản đọan lưng mà tán sỏi thất bại. Tại Thành Phố Hồ Chí Minh bệnh viện Bình Dân có chỉ định nội soi sau phúc mạc lấy sỏi ở các vị trí rộng rãi từ ngang L2 đến ngang L5.(5,6,8) Trong Nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có sỏi ngang L3: 47,4% và L4 42,6% mà sỏi gây giãn thận chủ yếu độ I – II (97,3%) những chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận. Trong kỹ thuật mổ chúng tôi nhận thấy việc đặt trocas đầu để tạo khoang làm việc là quan trọng giúp cho việc tìm niệu quản dễ dàng hay không. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thì bơm bóng bằng nước sẽ tránh được biến chứng(8). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi bơm 200 – 300ml khí để tạo khoang làm việc thường không gây ảnh hưởng vì với số lượng khí ít sẽ không sợ vỡ bóng gây biến chứng. Thời gian mổ thường kéo dài hơn mổ mở. Qua các nghiên cứu cho thấy: Thời gian mở của Gaur là 60 phút, Nguyễn Quang năm 2005 là 80 phút, Lê Đình Khánh năm 2001 là 140 phút(2,6,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mổ trung bình là 70±5 phút. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng kỹ thuật mổ càng về sau càng thuần thục hơn sẽ làm thời gian mổ càng ngắn. Tai biến trong mổ Chúng tôi gặp 2 trường hợp thủng phúc mạc làm xẹp phẫu trường nên không tìm thấy niệu quản nên chúng tôi chủ động chuyển mổ mở không đặt thêm lỗ trocas thứ 4. Chúng tôi không gặp trường hợp nào thủng các cơ quan lân cận và mạch máu lớn. Có 1 trường hợp tổn thương mạch chạy dọc niệu quản song sau đó cầm được máu đốt điện. Theo dõi sau mổ Theo một số tác giả(6,7,9) thì phần lớn rò nước tiểu sau mổ sẽ tự liền nếu không có bít tắc phía dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 5 trường hợp rò (13,1%) và cũng không phải can thiệp gì, dò tự liền. Trong nghiên cứu của Phạm Việt Hà năm 2010(1) thời gian nằm viện ít nhất là 3 ngày, nhiều nhất là 23 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít sang chấn và hiệu quả. Phẫu thuật có nhiều ưu điểm hơn như bệnh nhân không phải chịu một đường mổ dài, có tính thẩm mỹ và an toàn cao, thời gian phục hồi nhanh và ít đau sau mổ. Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc nên chỉ định với trường hợp sỏi niệu quản ở vị trí ngang L3, L4 là phù hợp. Khi kỹ thuật thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định ở vị trí sỏi rộng rãi hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dương Văn Trung (2006), Kết quả bước đầu lấy sỏi niệu quản nội soi qua đường sau phúc mạc tại Bệnh viện Bưu điện 1 Hà nội. Y học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS và nội soi can thiệp, 2006, tr 301 – 305. 2. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshan AS (1994). Retropertioneal laparoscopic pyelolithotomy. J.Urol; 151: 927-929. 3. Gaur DD, trivediS, Prabhuddesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M (2002). Laparocopic ureterolithotomy: Technical consideration and long term follow-up. BJU international, 89, tr. 339-343. 4. Lê Đình Khánh, Pham Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ (2002). PTNS ổ bụng đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện trung ương Huế. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập số 6 (2), tr 329 – 333. 5. Ngô Thanh Mai, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (2005). Phân tích hiệu quả và độ an toàn cùa 2 phương pháp nội soi hông lưng và nôi soi ổ bụng qua phúc mạc trong phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn lưng Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, số đặc biệt: tr. 163-169. 6. Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Đỗ Anh Toàn, Văn Thành Trung (2008). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng. Kinh nghiệm bước đầu qua 12 trường hợp. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1: tr 221-226. 7. Nguyễn Ngọc Bích, Phạm Việt Hà (2009). Kết quả sớm của PTNS lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai. YHTH (666), số 6/2009 tr 122-125. 8. Nguyễn Quang, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn Phương Hồng, Hoàng Long, Lê Việt Khánh, Nguyễn Đức Tiến (2006) Lấy sỏi niệu quản trên bằng PTNS sau phúc mạc Y Học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS và nội soi can thiệp: tr. 228-238. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 232 9. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH (2001). Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones ? Current Opinion in Urology; 11: 287-291. 10. RodrigoSS, PedroR, Marcos AS (2005). Retroperitoneoscopy for treat ment o renal and ureteral stones. Int Braz J.Urol 2005,31 tr 111-116.