Đặt vấn đề và mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị cho sỏi niệu quản đoạn lưng và nhận xét kết quả điều trị sớm của phương pháp này tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012. Góp phần có chỉ định phù hợp cho phẫu thuật này với các vị trí của sỏi niệu quản. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 38 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn ngang L3, L4 không có tiền sử mổ sau phúc mạc cũ và không mắc các bệnh mạn tính nặng. Sỏi có thể gây giãn thận song chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận đã được áp dụng kỹ thuật này. Niệu quản được khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 4/0 mũi rời, có đặt nòng hoặc không. Đánh giá kết quả bằng thời gian mổ, các tai biến phẫu thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở, các biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ. Kết quả: Trong 38 trường hợp có 21 nam và 17 nữ tuổi trung bình là 40,5 tuổi. Thời gian mổ trung bình là 70±5 phút, kích thước sỏi nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất là 2,5cm. Trong nghiên cứu có 2 trường hợp, thủng phúc mạc, không tìm thấy niệu quản phải chuyển mổ mở. 5 trường hợp dò nước tiểu sau mổ song không phải can thiệp gì tự liền. Ngoài ra không gây biến chứng nào khác. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Kết luận: Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít sang chấn. Bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe và rõ ràng có tính thẩm mỹ cao hơn so với mổ mở.
5 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 320 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kết quả sớm bước đầu điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 2012 228
KẾT QUẢ SỚM BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
Nguyễn Vũ Phương*, Nguyễn Công Bình*, Ngô Duy Minh*, Nông Thái Sơn Hà*, Vũ Thành Chung*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị cho sỏi niệu quản đoạn
lưng và nhận xét kết quả điều trị sớm của phương pháp này tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái nguyên
từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012. Góp phần có chỉ định phù hợp cho phẫu thuật này với các vị trí
của sỏi niệu quản.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 38 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn ngang L3, L4 không có tiền
sử mổ sau phúc mạc cũ và không mắc các bệnh mạn tính nặng. Sỏi có thể gây giãn thận song chưa ảnh hưởng
nhiều đến chức năng thận đã được áp dụng kỹ thuật này. Niệu quản được khâu phục hồi bằng chỉ Vicryl 4/0
mũi rời, có đặt nòng hoặc không. Đánh giá kết quả bằng thời gian mổ, các tai biến phẫu thuật, tỷ lệ chuyển mổ
mở, các biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ.
Kết quả: Trong 38 trường hợp có 21 nam và 17 nữ tuổi trung bình là 40,5 tuổi. Thời gian mổ trung bình là
70±5 phút, kích thước sỏi nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất là 2,5cm. Trong nghiên cứu có 2 trường hợp, thủng phúc
mạc, không tìm thấy niệu quản phải chuyển mổ mở. 5 trường hợp dò nước tiểu sau mổ song không phải can
thiệp gì tự liền. Ngoài ra không gây biến chứng nào khác. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng là phương pháp an toàn,
hiệu quả, ít sang chấn. Bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe và rõ ràng có tính thẩm mỹ cao hơn so với mổ mở.
Từ khóa: Sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
ABSTRACT
THE EARLY RESUL OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY IN THE
TREATMENT OF MIDDLE ONE THIRD URETHRAL STONES AT THE HOSPITHAL OF THAI
NGUYEN UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
Nguyen Vu Phuong, Nguyen Cong Binh, Ngo Duy Minh, Nong Thai Son Ha, Vu Thanh Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 229 - 233
Introduction and aims: Application of retropertioneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of
middle one third urethral stones and Assessment of the efficary and safety of this method at the Hospital of Thai
Nguyen university of medicine and pharmacy.
Subjects and methods of study: A prospective study was carried out in 38 patients having urethral stones
(the position of the stones is equaly with L3-L4) Without the history of any former peritoeal operation and serious
chronic diseases. The stones causing hydronephrosis not having much influence on the funtion of the kidneys
were applied. The ureters were inserted a stent or not and closed by surjet suturees with Vicryl 4/0. The results
were avaluated by the operative time, the complications during operating, the portion of exchanging for open
surgery, the complications after the operation, the hospital stay.
* Bệnh viện Trường Đại học Y dược Thái Nguyên
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Vũ Phương. ĐT: 0945345999 Email: nvphuongbvdhytn@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 2012 229
Results: In 38 cases of retroperitoneal laparoscopic uretorolithotomy including 21men and 17women, the
mean age was 40.5 years old, there mean operative time was 70 ±5 minutes, the size of the stones was from 0.8 to
2.5cm. There were 2 cases that the peritoneum was perfoorated and we did not find the ureter and had to use open
operation. There were 5 cases having urinay fistula after opreration and the ureters could heal themselves. There
was not any serious complications. The mean time hospital stay was 4 days.
Conclusions: Retroperitoenal laparoscopic ureterolithotomy urethral stones is a safe, effective, aesthetic and
mini invasive procedure in the treatmen of urethral stoens. The paitents made earlier recoveries.
Key words: Urethral stone, Retroperitoenal laparoscopic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, hiện nay bên cạnh việc phát
hiện sớm sỏi đường tiết niệu thì các chỉ định
phẫu thuật mở xu hướng rất hạn chế nhương
chỗ cho những can thiệp ít sang chấn. Phậu
thuật niệu khoa có đặc điểm là can thiệp chủ
yếu ở vùng sau phúc mạc. Nên phẫu thuật nôi
soi ngoài phúc mạc để lấy sỏi niệu quản đoạn
lưng được coi như là một phương pháp thay thế
phẫu thuật mở(10) Wick ham 1979 người đầu tiên
giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu quản qua
đường sau phúc mạc. Năm 1992 Gauc đã làm
bóng để tạo khoảng sau phúc mạc đủ rộng để
cho thao tác phẫu thuật thuận lơọi và từ đó
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được tực hiện
ngày càng phổ biến(3,9). Tại Việt nam, 03/2002 Lê
Đình Khánh lần đầu tiên báo cáo 7 trường hợp
lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc(2) sau
đó dã có rất nhiều báo cáo khác như của Đoàn
Trí Dũng với 14 trường hợp. Nguyễn Quang và
Trần Bình Giang 52 trường hợp, Vũ Lê Chuyên
và cộng sự với 148 trường hợp(2).
Các nghiên cứu trên đã cho thấy những kểt
quả khả quan và đều nhận xét đây là một
phương pháp phẫu thuật ít sang chấn, rút ngắn
ngày điều trị, có tính thẩm mỹ và cần phát triển
rộng rãi.
Tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thái
Nguyên chúng tôi đã được tiếp thu kỹ thuật này
tại Thành phố Hồ Chí Minh và bắt đầu triển
khai phương pháp này từ cuối năm 2009.Trong
nghiên cứu này chúng tôi trình bày phẫu thuật
nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng sau phúc
mạc qua nội soi tại Bệnh viện trường Đại học Y
dược Thái nguyên với mục tiêu: - Nhận xét kết
quả bước đầu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
lấy sỏi niệu quản và góp phần đưa ra chỉ định
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phù hợp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân được mổ lấy
sỏi niệu quàn đoạn lưng qua nội soi sau phúc
mạc từ 12/2009 đến 5/2012 tại Bệnh viện trường
Đại học Y dược Thái Nguyên với các tiêu chuẩn:
Sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa, trên ở đoạn
lưng.
Chức năng thận còn tốt.
Không có tiền sử phẫu thuật cũ sau phúc
mạc.
Không mắc các bệnh mạn tính ảnh hưởng
đến gây mê sâu.
Phương tiện: Giàn máy nội soi Karl-Storz.
Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng tư thế
phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi.
Gây mê nội khí quản
Rạch da 1,5cm ngay đầu dưới xương sườn
12 trên đường nách sau. Dùng pank koser tách
cân cơ lưng đến khoang sau phúc mạc. Sau đó
dùng bóng tự tạo (được làm bằng ngón găng
cao su buộc ở đầu sonde Nelaton) bơm 200-
300ml khí để bóc tách khoang sau phúc mạc.
Dùng Trocas 10mm đầu tù đưa vào khoang
sau phúc mạc và bơm C02 áp lực 12-14mmHg.
Đưa Télékope 300 vào bóc tách một phần phúc
mạc thành trước.
Đặt tiếp 1 trocas 5mm ở đường nách trước, 1
trocas 10mm ở đường nách giữa ngay phía trên
mào chậu. Nếu cần thì đặt thêm 1 trocas thứ 4 ở
vị trí thuận lợi để vén, gạt tổ chức làm rộng
phẫu trường.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 2012 230
Phẫu tích tìm niệu quản dựa vào bờ cơ thắt
lưng chậu(Psoad), lưu ý tránh làm tổn thương
mạch máu.
Mở niệu quản lấy sỏi bằng dao lạnh sau khi
dùng Babcock kẹp dữ niệu quản trên sỏiNạy
sỏi và lấy ra ngoài qua trocas 10mm hoặc túi lấy
bệnh phẩm. Kiểm tra sự lưu thông của niệu
quản, có thể đặt nòng hoặc không tùy tình trạng
của niệu quản.
Khâu lại niệu quản bằng Vicryl 4/0 mũi rời
(1-3 mũi).
Lau, thấm hút sạch vùng mổ, đặt một dẫn
lưu cạnh niều quản qua trocas 5mm.
Đóng các lỗ trocas.
Video clip mổ.
Nhận xét trước trong mổ.
Giới, tuổi, mức độ trong mổ.
Kích thước sỏi, vị trí sỏi.
Số lượng trocas đặt.
Có đặt thông niệu quản bàng quang không?
Thời gian và tai biến trong phẫu thuật.
Chuyển phương pháp phẫu thuật.
Thời gian nằm viện.
Các biến chứng và xử lý.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 12/2009 đến 05/2012
chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc lấy sỏi cho 38 bệnh nhân sỏi niệu
quản đoạn lưng trong đó có Nam 21 trường hợp
chiếm 55,3%. Nữ 17 trường hợp chiếm 44,7%.
Tuổi trung bình là 40,5 tuổi, cao nhất là 75 tuổi
nhỏ nhất là 25 tuổi.
Bảng 1: Vị trí sỏi
Ngang L3 Ngang L4 Tổng Vị trí sỏi
n % n % n %
Bên phải 11 55 9 45 20 52,6
Bên trái 11 61,1 7 38,9 18 47,4
tổng 22 47,4 16 42,2 38 100
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy vị trí sỏi
chủ yếu là ngang L3 và L4. Với bên phải 20
trường hợp (50,6%); Trái 18 trường hợp (47,4%).
Bảng 2: Kích thước sỏi.
≤ 1cm 1-2cm >2cm Tổng Kích
thước sỏi n % n % n % n %
Bên phải 8 21,1 11 28,9 3 7,9 22 42,1
Bên trái 10 26,3 6 15,8 0 16 57,9
tổng 18 47,4 17 44,6 3 7,9 38 100
Kích thước sỏi nhỏ nhất là 0,8cm, lớn nhất là
2,5cm.
Bảng 3: Mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận.
Độ I Độ II Độ III Tổng Mức độ
giãn thận n % n % n % n %
Bên phải 11 29 5 13,2 1 2,6 17 44,7
Bên trái 12 31,5 9 23,6 0 21 55,3
tổng 23 60,5 14 36,8 1 2,6 38 100
Chúng tôi gặp 1 trường hợp giãn thận độ III
nhưng chụp U.I.V chức năng thận thải còn tốt.
Bảng 4: Thời gian phẫu thuật.
≤ 60
phút
≤ 90 phút > 90 phút Tổng Thời gian
mổ
n % n % n % n %
Bên phải 11 28,9 4 10,5 2 5,3 16 42,1
Bên trái 14 36,9 6 15,8 1 2,6 22 57,9
Tổng 25 65,8 10 26,3 3 7,9 38 100
Chúng tôi mới có 1 trường hợp thời gian mổ
50 phút còn 7 trường hợp có thời gian > 90 phút
lâu nhất là 2,5 giờ. Trung bình là 70±5 phút.
Bảng 5: Các biến chứng trong và sau mổ.
Biến chứng n %
Thủng phúc mạc 2 5,2
Chảy máu 1 2,6
Không tìm thấy niệu quản 2 5,2
Chuyển mổ mở 2 5,2
Tràn khí dưới da 5 13,1
Nhiễm trùng lỗ trocas 0 0
Dò nước tiểu 5 13,1
Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp
chuyển mổ mở do không tạo được phẫu trường
nên không tìm thấy niệu quản, 5 trường hợp dò
nước tiểu sau mổ song không cần can thiệp gì lỗ
dò tự liền. Thời gian nằm viện sau mổ trung
bình là 4 ngày nhiều nhất là 10 ngày và ít nhất là
3 ngày.
BÀN LUẬN
Trước đây sỏi niệu quản đoạn lưng thường
có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi tán
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 2012 231
sỏi ngược dòng. Tuy nhiên do đoạn niệu quản
dài mà các mảnh vụn của sỏi khó tự ra và gây
đau đớn cho bệnh nhân. Profeim năm 2001(1) cho
rằng chỉ định lấy sỏi nội soi cho những trường
hợp sỏi niệu quản đọan lưng mà tán sỏi thất bại.
Tại Thành Phố Hồ Chí Minh bệnh viện Bình
Dân có chỉ định nội soi sau phúc mạc lấy sỏi ở
các vị trí rộng rãi từ ngang L2 đến ngang L5.(5,6,8)
Trong Nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa
chọn những bệnh nhân có sỏi ngang L3: 47,4%
và L4 42,6% mà sỏi gây giãn thận chủ yếu độ I
– II (97,3%) những chưa ảnh hưởng nhiều đến
chức năng thận. Trong kỹ thuật mổ chúng tôi
nhận thấy việc đặt trocas đầu để tạo khoang
làm việc là quan trọng giúp cho việc tìm niệu
quản dễ dàng hay không. Theo Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng thì bơm bóng bằng nước sẽ tránh
được biến chứng(8). Tuy nhiên trong nghiên
cứu của chúng tôi bơm 200 – 300ml khí để tạo
khoang làm việc thường không gây ảnh
hưởng vì với số lượng khí ít sẽ không sợ vỡ
bóng gây biến chứng.
Thời gian mổ thường kéo dài hơn mổ mở.
Qua các nghiên cứu cho thấy: Thời gian mở của
Gaur là 60 phút, Nguyễn Quang năm 2005 là 80
phút, Lê Đình Khánh năm 2001 là 140 phút(2,6,8).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian mổ
trung bình là 70±5 phút. Chúng tôi cũng nhận
thấy rằng kỹ thuật mổ càng về sau càng thuần
thục hơn sẽ làm thời gian mổ càng ngắn.
Tai biến trong mổ
Chúng tôi gặp 2 trường hợp thủng phúc
mạc làm xẹp phẫu trường nên không tìm thấy
niệu quản nên chúng tôi chủ động chuyển mổ
mở không đặt thêm lỗ trocas thứ 4.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào thủng
các cơ quan lân cận và mạch máu lớn. Có 1
trường hợp tổn thương mạch chạy dọc niệu
quản song sau đó cầm được máu đốt điện.
Theo dõi sau mổ
Theo một số tác giả(6,7,9) thì phần lớn rò nước
tiểu sau mổ sẽ tự liền nếu không có bít tắc phía
dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 5
trường hợp rò (13,1%) và cũng không phải can
thiệp gì, dò tự liền. Trong nghiên cứu của Phạm
Việt Hà năm 2010(1) thời gian nằm viện ít nhất là
3 ngày, nhiều nhất là 23 ngày. Trong nghiên cứu
của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 4
ngày.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu
quản là một phẫu thuật ít sang chấn và hiệu
quả. Phẫu thuật có nhiều ưu điểm hơn như bệnh
nhân không phải chịu một đường mổ dài, có
tính thẩm mỹ và an toàn cao, thời gian phục hồi
nhanh và ít đau sau mổ.
Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc
mạc nên chỉ định với trường hợp sỏi niệu quản
ở vị trí ngang L3, L4 là phù hợp. Khi kỹ thuật
thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định ở vị trí
sỏi rộng rãi hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dương Văn Trung (2006), Kết quả bước đầu lấy sỏi niệu quản nội
soi qua đường sau phúc mạc tại Bệnh viện Bưu điện 1 Hà nội. Y
học Việt Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS và nội soi can
thiệp, 2006, tr 301 – 305.
2. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshan AS (1994).
Retropertioneal laparoscopic pyelolithotomy. J.Urol; 151: 927-929.
3. Gaur DD, trivediS, Prabhuddesai MR, Madhusudhana HR,
Gopichand M (2002). Laparocopic ureterolithotomy: Technical
consideration and long term follow-up. BJU international, 89, tr.
339-343.
4. Lê Đình Khánh, Pham Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ (2002). PTNS
ổ bụng đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện
trung ương Huế. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập
số 6 (2), tr 329 – 333.
5. Ngô Thanh Mai, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (2005). Phân tích hiệu
quả và độ an toàn cùa 2 phương pháp nội soi hông lưng và nôi soi
ổ bụng qua phúc mạc trong phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn
lưng Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, số đặc biệt: tr. 163-169.
6. Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Đỗ Anh Toàn,
Văn Thành Trung (2008). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
đài thận và niệu quản đoạn lưng. Kinh nghiệm bước đầu qua 12
trường hợp. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1:
tr 221-226.
7. Nguyễn Ngọc Bích, Phạm Việt Hà (2009). Kết quả sớm của PTNS
lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai. YHTH
(666), số 6/2009 tr 122-125.
8. Nguyễn Quang, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn
Phương Hồng, Hoàng Long, Lê Việt Khánh, Nguyễn Đức Tiến
(2006) Lấy sỏi niệu quản trên bằng PTNS sau phúc mạc Y Học Việt
Nam, số đặc biệt, tập 319 chuyên đề PTNS và nội soi can thiệp: tr.
228-238.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 2012 232
9. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH (2001). Does laparoscopic
ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy
for ureteral stones ? Current Opinion in Urology; 11: 287-291.
10. RodrigoSS, PedroR, Marcos AS (2005). Retroperitoneoscopy for
treat ment o renal and ureteral stones. Int Braz J.Urol 2005,31 tr
111-116.