Khảo sát 18 trường hợp ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ‐ tán huyết urê huyết ở người lớn tại bệnh viện chợ rẫy: đặc điểm lâm sàng và điều trị

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  212 KHẢO SÁT 18 TRƯỜNG HỢP BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU  HUYẾT KHỐI ‐ TÁN HUYẾT URÊ HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ  Lại Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Mỹ Hương*, Suzanne MCB Thanh Thanh*, Hồ Trọng Toàn*,   Lý Quốc Hưng*, Đỗ Thị Minh Thơ*, Nguyễn Trường Sơn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm  tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết .  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca, được thực hiện trên 18 bệnh nhân ban xuất  huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.  Kết quả: Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong sau 30 ngày đầu tiên của bệnh là: 44,4%, không có sự tương  quan giữa Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS: Clinical Severity Score) và tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ bệnh nhân được  thay  huyết  tương:  77,8%,  số  lần  thay  huyết  tương  trung  bình:  8,4±4,6,  thể  tích  huyết  tương  trung  bình:  25,7±15,7L, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn: 57,1%.  Kết luận: Bước đầu chúng tôi ghi nhận các kết quả của nghiên cứu tương tự như y văn.   Từ khóa: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết, thay huyết tương  ABSTRACT  18 CASES OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ‐   HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME (TTP‐HUS) IN ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL:   CLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT  Lai Thi Thanh Thao, Nguyen Thi My Huong, Suzanne MCB Thanh Thanh, Ho Trong Toan,    Ly Quoc Hung, Do Thi Minh Tho, Nguyen Truong Son   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 212 ‐ 215  Objective:  To  assess  clinical  characteristics,  prognostic  factors  and  respond  to  treatment  of  thrombotic  thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome.  Method: Prospective,  case  serie  study was  carried out on 18 patients with  thrombotic  thrombocytopenic  purpura‐hemolytic uremic syndrome at Cho Ray hospital from January 2012 to Frebruary 2013.   Results: Overall 30‐day mortality was 44.4%, we noted that there was no correlation between the Clinical  Severity Score and fatality. 14 patient (77.8 %) received plasma exchange as the principle treatment, with a mean  of exchanges was 8.4±4.6 and a mean cumulative infused volume of L of fresh frozen plasma was 25.7L±15.7L.  The rate of complete response was with platelet count of 100G/L was 57.1%.  Conclusion: The results of our study was the same with previous studies.   Key word: Thrombotic thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome, plasma exchange.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán  huyết urê huyết  (BXHGTCHK‐THURH)  là một  bệnh  lý hiếm gặp, tần suất 4‐11/1.000.000 người  mỗi năm(1), tỉ  lệ nữ > nam, thường gặp ở người  * Bệnh Viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lại Thị Thanh Thảo ĐT: 0919197263 Email: thienkim1712@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  213 da đen (> 9 lần người da trắng). Trước đây, hơn  90% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đoán  xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh cho  thấy  có  huyết  khối.  BXHGTCHK‐THURH  là  hội  chứng được gây ra bởi tổn thương lan tỏa tế bào  nội mạc vi mạch dẫn đến hiện tượng tăng phóng  thích  các  yếu  tố  von Willebrand  đa  trùng  hợp  kích thước  lớn hơn so với bình thường. Một cơ  chế khác của bệnh là có sự giảm hoạt tính hoặc  có kháng thể kháng men ADAMTS 13 là men cắt  yếu  tố  von Willebrand  đa  trùng  hợp  dẫn  đến  hậu quả là việc hình thành huyết khối ở vi mạch  ở nhiều cơ quan. Tán huyết xảy ra do hồng cầu  đi qua vi mạch va chạm với các huyết khối tạo  thành các mảnh vỡ hồng cầu. Số lượng tiểu cầu  giảm do tăng tiêu thụ. Huyết khối gây tắc mạch  máu não và thận gây ra tổn thương thần kinh và  suy chức năng thận. Nguyên nhân của bệnh chủ  yếu  là  vô  căn  và  có  thể  do  ung  thư,  thuốc:  quinin,  hóa  chất..,  thai  kỳ,  Luput  ban  đỏ  hệ  thốngNgày  nay  việc  chẩn  đoán  bệnh  chính  xác, nhanh chóng và điều trị tích cực kết hợp với  việc  thay huyết  tương  thường qui  đã  làm  thay  đổi  tiên  lượng bệnh,  làm giảm  tỉ  lệ  tử vong  từ  90% xuống còn 25%(5). Ban xuất huyết giảm tiểu  cầu  huyết  khối  tán  huyết  tăng  urê  huyết  có  5  triệu  chứng: giảm  tiểu  cầu,  tán huyết vi mạch,  triệu  chứng  thần  kinh,  suy  thận  và  sốt(2), biểu  hiện  trên 89‐99% bệnh nhân(1). Bệnh  đôi khi  có  biểu  hiện  đa  dạng,  không  có  bệnh  cảnh  điển  hình nên gây khó khăn cho việc xác định chẩn  đoán, do  đó dẫn  đến  chậm  trễ  trong quá  trình  điều trị tích cực. Tuy nhiên, đa số các trường hợp  bệnh không biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh  và nếu như chờ đến khi biểu hiện đầy đủ 5 triệu  chứng bệnh thì đã quá trễ để tiến hành điều trị  tích cực và hơn 90% bệnh nhân  tử vong ở  thời  điểm  này. Do  đó,  chỉ  cần  2  triệu  chứng:  giảm  tiểu  cầu không giải  thích  được và  tán huyết vi  mạch thì đã có thể thiết lập chẩn đoán của bệnh  huyết  khối  vi mạch  và  bắt  đầu  tiến  hành  việc  điều  trị. Cần  lưu ý rằng việc  truyền  tiểu cầu sẽ  làm nặng thêm triệu chứng của bệnh vì làm xuất  hiện  huyết  khối mới  hoặc  làm  to  thêm  huyết  khối có sẵn.  Đã có nhiều  tài  liệu nước ngoài nghiên cứu  đề tài này, tại Việt Nam đề tài này vẫn còn khá  mới mẻ, do đó chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu  này nhằm bước đầu ghi nhận một số hiểu biết về  bệnh lý này.  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát  Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên  lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết  giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết.  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng  và  xét  nghiệm của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết  khối‐tán huyết urê huyết.  Khảo sát các yếu tố tiên lượng bệnh.  Khảo  sát  các  phương  thức  điều  trị  (thay  huyết tương và Corticoid)  Khảo sát mối  tương quan giữa chỉ số đánh  giá độ nặng lâm sàng (CSS) và tỉ lệ tử vong, các  đặc điểm về  thay huyết  tương và  tỉ  lệ đáp ứng  của bệnh.   ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu  Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ban xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối‐tán  huyết  urê  huyết nhập Bệnh viện Chợ Rẫy tham gia điều trị  theo các phác đồ chuẩn của khoa Huyết học.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  ban  xuất huyết giảm  tiểu  cầu huyết khối‐tán huyết  urê huyết dựa vào triệu chứng  lâm sàng và kết  quả xét nghiệm đồng ý tham gia điều trị.  Tiêu chuẩn loại trừ  Loại  trừ khỏi mẫu nghiên cứu những bệnh  nhân không đồng ý tham gia điều trị.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  214 Phương pháp chọn mẫu  Chọn mẫu  theo  phương  pháp  liên  tiếp  từ  tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.  Xử lý dữ liệu  Dữ kiện thu thập xong sẽ được kiểm tra tính  hoàn tất và phù hợp. Sau đó nhập vào máy tính,  sử dụng phần mềm SPSS 16 for Windows để xử  lý  với phân  tích  đơn  biến  và dùng phép kiểm  Chi bình phương khảo sát mối tương quan giữa  các biến số.   PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố tiên  lượng bệnh, phương thức điều trị  Nghiên cứu của chúng  tôi có 18 bệnh nhân  với các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phương  thức điều trị Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết  khối‐tán huyết urê huyết như sau:  Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều  trị của bệnh nhân Ban xuất huyết giảm tiểu cầu  huyết khối‐tán huyết urê huyết  Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ (%) Tuổi 42,9 ±6,3 (26-77) Giới Nam 8 (44,4%) Nữ 10 (55,6%) Sốt 15 (83,3%) Tr.chứng thần kinh 15 (83,3%) Hb (g/l) 74,6 ± 19,9 (46-114) Tiểu cầu (G/L) 21,2 ± 20,7 (4-73) LDH (U/I) 2627± 1292 (613-5098) Creatine máu (mg%) 1,15 ± 0,76 (0,64-4) Bệnh căn bản Không 15 (83,3%) Ung thư 2 (11,1%) Luput 1 (5,6%) Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS) 5,1 ± 1,02 (3-7) Đánh giá đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn 8/14 (57,1%) Đáp ứng không hoàn toàn 5/14 (35,7%) Tử vong 8 (44,4%) Truyền tiểu cầu 9 (50%) Truyền hồng cầu lắng 14 (77,8%) Thay huyết tương 14 (77,8%) Số lần thay huyết tương (14BN) 8,4 ± 4,6 (2-16) Thể tích huyết tương (14BN) 25,7 ± 15,7 (7,6-61,6) Có dùng Corticoid ban đầu 17 (94,4%) Số ngày điều trị 14,5 ± 11,8 (1-44) Thời gian theo dõi (tháng) 3,05 ± 2,2 (1-9) Tỉ  lệ  bệnh  nhân  nữ  (55,6%)  lớn  hơn  nam  trong nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn  cũng như tác giả Mark Levandosky(3).  Các triệu chứng sốt, triệu chứng thần kinh từ  mức độ nhẹ đến nặng chiếm khá cao  là 83,3%,  tương tự như(3,2).   Có  15  (83,3%)  bệnh  nhân  không  tìm  thấy  nguyên nhân gây bệnh và 2 (11,1%) bệnh nhân  bị  ung  thư  (ung  thư  đường mật,  ung  thư  di  căn  tủy xương), 1  (5,6%) bệnh nhân bị Luput.  Các  kết  quả  này  tương  tự  như  tác  giả Mark  Levandosky(3): tỉ lệ vô căn: 72%, và 17 % là ung  thư.  Về các chỉ số xét nghiệm như: số lượng tiểu  cầu,  nồng  độ Hb, Creatin máu,  LDH  thì  cũng  tương đồng với y văn. Chỉ có 2 bệnh nhân trong  nghiên  cứu  có  Creatin  máu  tăng  cao  nhưng  không  có  triệu  chứng  thiểu  niệu  và  có  1  bệnh  nhân  chức  năng  thận  đã  hồi  phục.  Chúng  tôi  dùng Corticoid (Methylprednisolone 125mg x 2)  cho  tất  cả  bệnh  nhân  khi  bắt  đầu  được  chẩn  đoán  xác  định  bệnh,  chỉ  trừ  1  trường  hợp  có  nhiễm  trùng huyết do E.coli nên chúng  tôi  tạm  hoãn dùng cho đến khi  tình  trạng nhiễm  trùng  ổn định.   Điều cần lưu ý là có 9 (50%) bệnh nhân ban  đầu được chẩn đoán nhầm  là Xuất huyết giảm  tiểu cầu miễn dịch và được truyền tiểu cầu trước  khi  được  chẩn  đoán  là  BXHGTCHK‐THURH,  những bệnh nhân này hầu hết có biểu hiện thần  kinh xấu hơn sau khi truyền tiểu cầu.   Bệnh nhân  của  chúng  tôi  có  thời gian nằm  viện tương đối dài, trung bình là khoảng 2 tuần  do phải  thay huyết  tương nhiều  lần và có biến  chứng nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi, nhiễm  trùng huyết hay huyết khối tĩnh mạch sâu tại chi  đặt ống thông tĩnh mạch đùi.  Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi  là 8 (44,4%), cao hơn tác giả X. Long Zheng(5)  là  25% vì có đến một nữa bệnh nhân số bệnh nhân  tử vong (4 trường hợp) khi chưa kịp thay huyết  tương. Do  đó,  nếu  chỉ  phân  tích  trên  số  bệnh  nhân  được  thay  huyết  tương  thì  chỉ  có  4/14  (28,6%) bệnh nhân tử vong dù được thay huyết  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  215 tương, trong đó có 1 bệnh nhân được tạm ngưng  thay huyết tương sau khi có chẩn đoán xác định  là ung  thư đường mật; kết quả này cao hơn so  với y văn  là 3%  (tỉ  lệ  tử vong  tức  thời  là 3%)(5),  nhưng so với nghiên cứu của tác giả Mỹ Hương  báo cáo 3 trường hợp BXHGTCHK‐THURH(4) thì  không ghi nhận tử vong. Tỉ lệ tử vong của bệnh  nhân trong nhóm nghiên cứu tương đối cao, một  phần  là  do  bệnh  nhân  được  phát  hiện  bệnh  tương đối trễ.  Đánh giá các mối tương quan  Chúng tôi đánh giá mức độ bệnh theo Chỉ số  đánh  giá  độ  nặng  lâm  sàng  (CSS:  Clinical  Severity  Score)  với  các  thông  số:  triệu  chứng  thần kinh, mức độ suy thận, số lượng tiểu cầu và  nồng độ Hemoglobin.   Bảng 2. Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS)  Điểm T/c thần kinh Creatin (mg%) Tiểu cầu (G/L) Hemoglobin g/dl 0 Không Bình thường > 100 >12 1 Lú lẫn, ngủ gà 1,5-2,5 Tiểu máu, tiểu đạm 20 -100 9-12 2 Co giật, động kinh, có dấu thần kinh định vị >2,5 < 20 <9 Chúng  tôi ghi nhận  tỉ  lệ  tử vong và  chỉ  số  CSS  không  có mối  tương  quan  với  nhau  khi  dùng T‐test với p=0,636,  kết  quả này  tương  tự  như nghiên cứu của Mark Levandosky(3).  Chúng  tôi đánh giá đáp ứng hoàn  toàn khi  số  lượng  tiểu  cầu  >  100G/L  và  LDH  về  bình  thường  và  đáp  ứng  không  hoàn  toàn  khi  số  lượng tiểu cầu 20‐100G/L. Chúng tôi ghi nhận có  mối tương quan giữa số lần thay huyết tương và  đánh  giá  đáp  ứng  hoàn  toàn  với  p=0,000  khi  dùng  T‐test.  Điều  này  có  nghĩa  là  số  lần  thay  huyết  tương  càng nhiều  sẽ  tương  ứng với  tỉ  lệ  đáp ứng hoàn toàn càng cao. Tuy nhiên, chúng  tôi không ghi nhận có sự tương quan giữa số lần  thay huyết  tương và  đánh giá  đáp  ứng không  hoàn toàn với p=0,39.  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán  huyết urê huyết được định nghĩa tái phát là khi  xuất hiện các  triệu chứng  sau 30 ngày điều  trị,  hiện  tại cho đến  thời  điểm  tổng kết số  liệu với  thời  gian  theo  dõi  ít  nhất  là  hơn  1  tháng  thì  chúng  tôi  chưa ghi nhận  có bệnh nhân nào  tái  phát so với tỉ lệ 20% sau 4,5 năm theo dõi của tác  giả James N. George(2).  KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ  Qua  nghiên  cứu  18  bệnh  nhân  ban  xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối‐tán  huyết  urê  huyết,  chúng  tôi  ghi  nhận  các  kết  quả  nghiên  cứu bước đầu cũng tương tự như y văn. Tuy đây  là bệnh lý hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong cao nếu  không  được  chẩn  đoán  sớm,  điều  trị  triệt  để.  Qua nghiên  cứu,  chúng  tôi  xin gửi gấm  thông  điệp đến quí đồng nghiệp là nên nghĩ đến chẩn  đoán ban xuất huyết giảm  tiểu  cầu huyết khối  tán  huyết  tăng  urê  huyết  khi  bệnh  nhân  giảm  tiểu cầu có kèm theo bất kỳ triệu chứng lâm sàng  khác như: tán huyết, triệu chứng thần kinh, suy  chức năng thận và sốt.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. George  JN  (2006),  “Clinical  practice.  Thrombotic  thrombocytopenic purpura”, N Engl J Med, 354: 1927‐35.  2. George  JN  (2000),  “How  I  treat  patients  with  thrombotic  thrombocytopenic  purpura‐hemolytic  uremic  syndrome”,  Blood, 96: 1223‐1229.  3. Levandovsky M et al (2008), “Thrombotic thrombocytopenic  purpura‐hemolytic  uremic  syndrome  (TTP‐HUS):  a  24‐year  clinical experience with 178 patients”, Journal of Hematology  and Oncology, 1: 23.  4. Nguyễn  Thị  Mỹ  Hương  và  cộng  sự  (2012),  ”Thay  huyết  tương  trong  điều  trị  ban  xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối/hội  chứng  urê  huyết  tán  huyết:  nhân  ba  trường  hợp  thành công”, Tạp Chí Y Học TPHCM, 16(3): 104‐109.  5. Rock  GA,  Shumak  KH,  Buskard  NA,  et  al  (1991),  “Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the  treatment  of  thrombotic  thrombocytopenic  purpura”,  Canadian Apheresis Study Group, N Engl J Med, pp. 325:393.   6. Zheng XL et al (2004), ”Effect of plasma exchange on plasma  ADAMTS13  metalloprotease  activity,  inhibitor  level  and  clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic  thrombotic thrombocytopenic purpura”, Blood, 24: 4043‐4049.  Ngày nhận bài báo:      30 tháng 7 năm 2013  Ngày phản biện:     16 tháng 8 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:   22  tháng  10  năm  2013