Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 02/2010 đến 01/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 16 KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 02/2010 ĐẾN 01/2011 Thạch Lễ Tín*, Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Văn Lộc* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011. Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ như nhau 55/45, cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, gồm 47 trẻ < 10 kg, 53 trẻ ≥ 10 kg. Trong đó có thông liên nhĩ : 8 ca; thông liên thất: 70 ca; kênh nhĩ thất: 3 ca; tứ chứng Falott: 17 ca; bất thường tĩnh mạch phổi về tim: 2 ca. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật gồm: Nhiễm trùng sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm trùng hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm trùng huyết. Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp tạm thời. Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7 ca (7%) bao gồm: 4 ca thông liên thất, 2 ca tứ chứng Falott, 1 ca bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca thông liên thất tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca tứ chứng Falott sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực. Kết luận: Các biến chứng sau mỗ thường xảy ra sau phẫu thuật tim hở. Khảo sát của chúng tôi sau một năm thành lập đơn vị hồi sức tim nhằm đánh giá một cách tổng quát các biến chứng thường gặp nhất. Qua đó, chúng tôi có những nghiên cứu rộng hơn, và bước đầu hoàn thiện trong khâu chuẩn bị bệnh trước mỗ, các kỹ thuật và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp. Từ khóa: Nhiễm trùng sau mổ, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp, cung lượng tim, hồi sức sau phẫu thuật tim hở. ABSTRACT GENERAL COMPLICATIONS AFTER OPEN HEART SURGERY AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT- CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM FEBRUARY 2010 TO JANUARY 2010 Thach Le Tin, Vo Quoc Bao, Nguyen Van Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 16 - 20 Objectives: Investigate genenal complications after open heart surgery, ameliorate the quality of treatment and initiate the following studies. Methods: Meta-analysis, cross sectional survey. All pediatric patients were undergoing at cardiac intensive care unit. Results: One hundred patients were followed. The general complications of open heart surgery are infection 25% with eighteen pneumonia cases, one sepsis cas, six unknown original systemic infections ; non bleeding cas needing to operate; ten dysrhythmias with three JET used amiodarone, seven AV bloc cases used pace maker; * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS. Thạch Lễ Tín ĐT: 0909838839 Email: thachletin@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 17 seven low output cardiac cases; two cases pulmonary hypertension. Conclusions: There are significant frequency of general complications after open heart surgery. This research allows to evaluate gerneral complications and prevents down-rating of major negative outcome. Key words: Infection, bleeding, dysrhythmia, cardiac intensive care. ĐẶT VẤN ĐỀ Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, được thành lập hơn 1 năm. Trong khoảng thời gian trên, đơn vị Hồi sức phẫu thuật tim hở đã tiếp nhận điều trị khoảng 100 ca. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm mục đích tổng kết lại các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở, từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp việc điều trị cũng như các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn nữa. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu cụ thể: Xác định tỉ lệ chảy máu sau mổ tim hở. Xác định tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ. Xác định tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ tim hở nếu có. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011. Cỡ mẫu Lấy trọn trong thời gian nghiên cứu. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không xác suất. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011, điều trị tại khoa Hồi Sức. Một số khái niệm: Chảy máu sau mổ tim hở: Chẩn đoán: máu mất qua ODL đỏ tươi, máu cục, số lượng > 1 ml/kg/giờ Chỉ định cầm máu ngoại khoa khi có 3 đặc điểm: Số lượng máu mất lớn: > 8 ml/kg/giờ vào bất kỳ thời điểm nào hoặc > 6,5 ml/kg/giờ trong 2 giờ liên tiếp hoặc > 5 ml/kg/giờ trong 3 giờ liên tiếp Tính chất máu: Đỏ tươi, có đông máu hoặc máu cục. Bilan đông máu bình thường. Giảm cung lượng tim sau mổ: Chẩn đoán: Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động không vững, thiểu niệu. Tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch. Toan chuyển hóa, lactate máu tăng. Rối loạn nhịp sau mổ: Chẩn đoán dựa ECG Ngoại tâm thu nhĩ. Rung cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh. Nhịp nhanh kịch phát trên thất có cơ chế vào lại. JET (junctional ectopic tachycardia). Ngoại tâm thu thất (NTTT). Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây rối loạn huyết động hoặc rung thất. Nhịp bộ nối chậm hoặc bloc AV độ cao gây ảnh hưởng huyết động. Chậm dẫn truyền trong thất. Nhiễm khuẩn sau mổ: Các loại nhiễm trùng có thể gặp sau mổ tim : Viêm trung thất, viêm xương ức. Nhiễm khuẩn Catheter. Viêm phổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 18 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn tiểu. Nhiễm khuẩn hệ thống không xác định được nguồn. Ngoài việc thăm khám lâm sàng, cần một số xét nghiệm sau: Huyết học: Huyết đồ, ĐMTB KMĐM. Sinh hóa: KMĐM, lactate máu, CRP, Ion đồ, Glycemia, Chức năng gan thận, Troponin I. Cấy máu, cấy dịch vết mổ, cấy catheter, cấy điện cực thượng tâm mạc, cấy đàm. Hình ảnh: Siêu âm tim, XQ phổi thẳng. ECG. Thu thập số liệu Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Công cụ thu thập dữ kiện Dựa bệnh án mẫu. Xử lý và phân tích số liệu Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của dữ kiện được thu thập. Nếu những bệnh nhi nào thiếu dữ kiện, sẽ loại khỏi nghiên cứu. Số liệu sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu và được nhập vào máy bằng phần mềm Stata 8.0. Biến số định tính: Tính tỉ lệ phần trăm. Biến số định lượng: Tính trung bình và độ lệch chuẩn. Vấn đề y đức: Nghiên cứu này không vi phạm y đức bởi vì các thăm khám, các thủ thuật và xét nghiệm là thường quy. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 trẻ này. Giới tính: Nam, nữ mắc bệnh như nhau, tỉ lệ 55/45 Cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, trong đó có 47 trẻ < 10kg, 53 trẻ ≥ 10 kg Phân loại bệnh: Thông liên nhĩ (ASD): 8 ca Thông liên thất (VSD): 70 ca Kênh nhĩ thất (AVSD): 3 ca Tứ chứng Falott (TOF): 17 ca Bất thường tĩnh mạch phổi về tim (APVR): 2 ca Các biến chứng thường gặp sau mổ tim hở Nhiễm khuẩn sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm khuẩn hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm khuẩn huyết. Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp tạm thời. Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7 ca (7%) bao gồm: 4 ca VSD, 2 ca TOF, 1 ca APVR Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực. BÀN LUẬN Về nhiễm trùng sau mổ Tất cả các ca mổ tim hở vào hồi sức, chúng tôi đều kiểm tra bilan toàn thân ngay lúc nhận bệnh và lập lại sau đó tùy tình trạng lâm sàng. Kháng sinh phòng ngừa là Cefazolin hay Vancomycin tùy tình trạng bệnh trước khi phẫu thuật. Đa phần các ca đều có sốt sau mổ, chỉ những ca sốt cao kết hợp bối cảnh lâm sàng và bilan nhiễm trùng tăng như: Bạch cầu tăng cao hoặc giảm, tiểu cầu giảm nhiều, CRP tăng, Procalcitonin tăng (xét nghiệm không thường qui), toan chuyển hóa, chúng tôi sẽ cho kháng sinh điều trị. Kháng sinh khởi đầu thường kết hợp giữa nhóm Carbapenem và Vancomycin sau đó xuống thang kháng sinh tùy kết quả phân lập Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 19 vi trùng. Trong 18 ca viêm phổi, 15 ca (83%) phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ nhất. 1 ca nhiễm trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính với Klebsiella pneumoniae, đó là ca phẫu thuật CIV có hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật cần để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc, thời gian điều trị kéo dài 21 ngày. Theo Mrowczynski và cộng sự (2002), tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ tim hở khoảng 22% liên quan lứa tuổi, giới tính, tăng áp phổi, thời gian chạy CEC, tình trạng để hở xương ức, thời gian nằm viện. Đặc biệt tác giả Barker GM (2010) tại Đại học Duke (Mỹ), nghiên cứu trên 30078 trẻ ở 48 trung tâm, chỉ có 2,8% nhiễm khuẩn sau mổ tim hở, trong đó có 2,6% nhiễm khuẩn huyết, 0,3% viêm trung thất, 0,09% viêm nội tâm mạc(1). Chảy máu sau mổ Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Với các trường hợp chảy máu hậu phẫu, chúng tôi sử dụng protamin, tranexamic acid hay truyền plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc Biến chứng rối loạn nhịp Trong 100 ca nghiên cứu, có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10% tổng số các trường hợp mổ tim hở, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp tạm thời Theo Jeffrey W và cộng sự (2006), nghiên cứu 189 trẻ có 28 trường hợp chiếm tỉ lệ 15% rối loạn nhịp sau mổ, yếu tố liên quan là tuổi nhỏ, thời gian chạy CEC kéo dài, thời gian kẹp động mạch chủ (Crossclamp times). Rối loạn nhịp thường gặp JET, kế đó là block AV độ 3, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất(2). Biến chứng giảm cung lượng tim Việc đánh giá biến chứng giảm cung lượng tim, chúng tôi dựa vào lâm sàng như: Nhịp tim nhanh, huyết áp trung bình không đạt, thiểu niệu, giảm tưới máu ngoại biên, toan chuyển hóa, lactate tăng, siêu âm tim đánh giá sức co bóp của tim, tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch. Trong 100 ca khảo sát, có 40 trường hợp (40%) chúng tôi không sử dụng vận mạch sau mổ, 48 trường hợp (48%) sử dụng Milrinone liều 0,25μg – 0,5μg/kg/phút (36 ca có kết hợp Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút), 5 trường hợp (5%) chỉ dùng Dobutamin liều 5 μg/kg/phút hay Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút. Chỉ có 7 trường hợp còn lại chiếm tỉ lệ 7%, có biến chứng giảm cung lượng tim nên phải sử dụng Milrinone liều cao kết hợp Adrenalin, Noradrenalin liều > 0,3 μg/kg/phút. Việc chúng tôi sử dụng sớm Milrinone sau mổ đã làm giảm nguy cơ biến chứng giảm cung lượng tim, điều này cũng phù hợp với các y văn thế giới gần đây. Việc sử dụng Milrinone trong điều trị dự phòng những trường hợp có nguy cơ cao giảm cung lượng tim sau phẫu thuật với liều 75 μg/kg bolus sau đó truyền 0,75 μg/kg/phút trong 35 giờ có hiệu quả có ý nghĩa so với dùng liều thấp 25 μg/kg bolus sau đó truyền 0,25 μg/kg/phút trong 35 giờ. Tại Pháp và Châu Âu năm 2009, theo Winnie Vogt, tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ tim hở 25%, điều trị cần bolus Milrinone liều 75 μg/kg sau đó duy trì 0,75 μg/kg/phút trong 39 giờ, kết hợp Dobutamin 5 μg/kg/phút trong 35 giờ, Adrenalin 0,065 μg/kg/phút trong 9 giờ. Nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng Milrinone là cần thiết và hiệu quả trong phẫu thuật tim hở, các thuốc vận mạch khác ít hiệu quả hơn. Để hở ức sau mổ và thẩm phân phúc mạc: 2 ca là VSD và hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Các biến chứng khác Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR. Chúng tôi sử dụng Ilomedin truyền qua catheter AP liều 1 – 2 μg/kg/phút (chưa có khí NO tại thời điểm trên). Các trường hợp tăng áp phổi từ nhẹ đến vửa, chúng tôi chỉ cần dùng Sildenafil uống. Tràn dịch dưỡng chấp: Có 2 ca TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 20 KẾT LUẬN Qua khảo sát 100 ca phẫu thuật tim hở trong gần 1 năm điều trị, chúng tôi ghi nhận một số biến chứng thường gặp: Nhiễm khuẩn sau mổ có 25%, biến chứng rối loạn nhịp 10%, biểu hiện giảm cung lượng tim 7%, không có trường hợp nào chảy máu cần phẫu thuật cầm máu. Tăng áp phổi sau mỗ có 2 ca cần truyền Ilomedin và biến chứng tràn dịch dưỡng trấp chỉ gặp 2 ca sau phẫu thuật TOF. Kết quả bước đầu này có được nhờ sự kết hợp chặt chẽ các thành viên trong ekip và sự đầu tư trang thiết bị của các cấp lãnh đạo. Tuy nhiên, chúng tôi cần hoàn thiện nhiều hơn nữa trong khâu chuẩn bị bệnh trước mổ, các kỹ thuật và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barker GM. et al (2010). Major infection after pediatric cardiac surgery: a risk estimation model. Ann Thorac Surg; 89(3):843- 50. 2. Jeffrey W. et al (2006). Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery;131 (6): 1296.