Khảo sát các yếu tố làm thất bại kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ tại 3 trung tâm: BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y dược và BV. Trưng Vương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 188 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LÀM THẤT BẠI KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI 3 TRUNG TÂM: BV. CHỢ RẪY, BV. ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BV. TRƯNG VƯƠNG Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh nhược cơ là bệnh tự miễn gây rối loạn tại tấm động thần kinh-cơ. Phương thức điều trị lý tưởng bao gồm phẫu thuật, ức chế men, ức chế miễn dịch, lọc huyết tương hoặc Immunoglobulin, tùy diễn biến của lâm sàng. Mục tiêu của công trình này là phân tích những yếu tố lâm sàng trước mổ liên quan đến thất bại sau mổ cắt rộng tuyến ức, qua kết quả trung hạn trong điều trị bệnh nhược cơ, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương). Phương pháp nghiên cứu: Trong 3 năm (1/2007-1/2010), chúng tôi thu nhận được 83 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược cơ có u tuyến ức. Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên). Tăng sản tuyến hung chiếm 74,7% và u chiếm 25,3%). Thời gian bệnh trung bình trước mổ là 23,50 6,75 tháng (4 -150 tháng). Thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng (12-36 tháng). Kết quả: Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2%. Sự không đáp ứng sau mổ giữa nam và nữ không khác biệt (16,6% và 13,3%). Đáp ứng sau mổ của nhóm BN có phân độ MGFA dưới độ III đạt 96,2%, trong khi từ độ III trở lên thì tỷ lệ đáp ứng sau mổ chỉ có 50%. Liệt cơ sọ hầu là một tiên lượng không tốt. Chín mươi tám phần trăn (98%) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi. Trong khi đó, 9 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC có u và > 40 tuổi. Thời gian chờ mổ dưới 12 tháng đạt hiệu quả hoàn toàn sau mổ, trong khi nhóm BN có thời gian trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị BNC đã mang lại kết quả trung hạn phấn khởi với hiệu quả đạt được trên 85,5% các trường hợp. Một tỷ lệ nhỏ bệnh không thuyên giảm (15,5%). Về giới tính, hiệu quả sau mổ không khác nhau. Với bệnh nhược cơ trên 40 tuổi kết hợp với u tuyến ức, triệu chứng nhược cơ toàn thân trước mổ kéo dài (> 12 tháng), sự hiện hữu của nhược cơ sọ hầu thì hiệu quả sau mổ kém. Vấn đề còn tùy thuộc vào sự hiện hữu của kháng thể kháng men tyrosine đặc hiệu cơ, nếu có, sẽ ít đáp ứng với phẫu thuật. Từ khóa: Bệnh nhược cơ- Các yếu tố tiên lượng không đáp ứng sau cắt tuyến ức. PT cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ - Các yếu tố tiên lượng ngoại khoa thất bại. ABSTRACT INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE FAILURE OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL. Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 188 - 195 Objective: Myasthenia gravis is disorder of the neuromuscular junction. The treatment options include thymectomy, cholinesterase inhibitors, immunosuppessive, plasma exchange or intravenous immunoglobulin, according to the clinical presentation. The purpose of the study is the analysis the clinical presentation related to * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399, Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 189 the failure of extended thymectomy on the result of medium time follow for treatment myasthenia gravis at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital). Methods: Eighty three video-assisted thymectomy for myasthenia gravis were performed between january 2007 and january 2010. Mean age: 28,5 years. Female to male ratio was 53 (64%): 30 (36%). Stage I - IIa: 30% and 70% from IIb in MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3%. Mean duration of disease before surgery was 23.50 6.75 months (4 - 150 months). Mean follow-up was 18 months (range 12-36 months). Results: No operated mortality and 13.2% minimal postop-complications. The surgical respones rate of the male and female was not different (16.6% và 13.3%). The outcome of the patients under grade III of MGFA classification was 96,2% and the more than grate III, only 50%. The presence of oropharyngeal involvement MG was a predictor of nonresponse. Ninety eight per cent responded patients were nonthymoma and under 40 years old. 9 nonresponded MG patients were thymoma associated over 40 yeas old. An response rate of the patients with long duration symtoms (more than 12 months)was 37.5%, but effect on the patients under 12 months. Conclusion: Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis provides the satisfactory mid-term clinical results in more than 85.5% of the patients. The small percentage was inchanged (15.5%). The remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different. The outcome of the patients over 40 years old associated with thymoma MG was not better. The short duration of symtomes and absence of oropharyngeal involvement were both predictors of response to thymectomy. On other hand, because the problem was related to the existence of the muscle specific receptors tyrosine kinase antibodies (anti-MuSKab), less efficacy postoperative. Keywords: Myasthenia gravis - The predictors of the nonresponse rate to thymectomy. Thymectomy for myasthenia gravis - The pedictors of the surgical failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ là một bệnh tự miễn được tìm hiểu và được biết một cách sâu xa nhất trong số các bệnh tự miễn.(29) Điều trị thuốc lâu dài luôn là một thách thức, bởi vì nó có thể gây hậu quả nghịch, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh hiện có. Phương thức điều trị lý tưởng hiện nay là làm sao lấy hết được các kháng thể bất thường mà không gây tổn thương trên hệ thống miễn dịch của cơ thể. Từ nguyên tắc đó, cắt tuyến ức được xem như là phương pháp điều trị sau cùng.(29) Thực tế, trên phương diện miễn dịch, nhiều chi tiết cho thấy rằng bệnh nhược cơ (BNC) còn phức tạp hơn những gì người ta nghĩ trước đây, tình trạng phản ứng miễn dịch khác nhau có thể cho các dạng lâm sàng (LS) khác nhau và cũng cho kết quả khác nhau sau khi cắt bỏ tuyến ức.(23,28) Nghĩa là vẫn có những trường hợp kém hoặc chậm đáp ứng với phẫu thuật. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ, trên nền tảng của các tiến bộ gần đây của khoa học và Y học phân tử là mục đích của công trình nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng. • Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân. Công thức tính cỡ mẫu: n = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2 Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối = 95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc sau PT 3 năm ước tính trong quần thể = 30%. Kết quả: n = 80,6736 # 81 Đánh giá hiệu quả sau cắt tuyến ức •Trên ý nghĩa rộng, 4 mức độ đáp ứng LS sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để: 1-Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn): không còn TC mà không cần phải dùng thuốc. 2-Khỏi nhưng phải dùng thuốc giảm liều. 3-LS cải thiện nhưng phải dùng thuốc. 4-Lâm sàng không cải thiện. tình trạng xấu đi. • Thực tế, sự thuyên giảm trên LS là thước đo quan trọng, đánh giá kết quả PT: 2 tiêu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 190 chuẩn chính của MGFA: 1. Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc (CSR: Complete Stable Remission): BN không còn triệu chứng lâm sàng của BNC, ít nhất 1 năm mà không phải điều trị thuốc gì cả trong thời gian này. 2. Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng có giảm liều (PR: Pharmacologic Remission): tiêu chuẩn giống như CSR nhưng BN còn phải sử dụng vài loại thuốc điều trị nhược cơ, đặc biệt, những BN có dùng thuốc ức chế cholinesterase phải dùng ở liều thấp hơn trước mổ, bởi vì điều này chứng tỏ bệnh chưa khỏi (còn yếu cơ)(32). Tư liệu nghiên cứu Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tại 3 trung tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ có chỉ định mổ. 69 BN được theo dõi từ 12 tháng đến 36 tháng, trung bình là 18 tháng, kết quả như sau: - Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%. - Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc: 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%. - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ). Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Phân tích trên 10 BN nhược cơ chưa thuyên giảm sau mổ: -Tất cả đều có nhược cơ sọ hầu (khó nói khó nuốt thường trực) lúc nhập viện. -Tất cả đều có thời gian chờ mổ trên 2 năm. -90% là có u tuyến ức và trên 40 tuổi. -9/10 BN đều có kháng thể kháng Ach (-). Không tìm được kháng thể kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu cơ (không có xét nghiệm tại VN). Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật Ảnh hưởng của mức độ nặng-nhẹ theo MGFA Bảng 1: Mức độ nặng nhẹ trước mổ và hiệu quả sau mổ Kết quả MGFA trước mổ Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số Độ nhẹ 23 (33,3%) 0 (0%) 23 (33,3%) Độ nặng 36 (52,2%) 10 (11,5%) 46 (66,7%) Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) • Nhóm BN có phân độ MGFA mức độ nhẹ đều đạt hiệu quả sau mổ (23/23 BN). Nhóm BN mức độ nặng, hiệu quả sau mổ chỉ chiếm 78,3% (36/46 BN). • Trên 10 BN không hiệu quả sau thời gian theo dõi:10 BN đều ở mức IIIb trở lên. Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật Bảng 2: Tuổi và hiệu quả sau phẫu thuật Kết quả Tuổi Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số ≤ 40 46 (66,7%) 1 (1,5%) 47 (68,2%) > 40 13 (18,8%) 9 (13%) 22 (31,8%) Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) 98% (46/47 BN) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi. 9/10 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC có u và > 40 tuổi. Điều này cho thấy BNC có u và trên 40 tuổi thì hiệu quả sau mổ kém hơn nhóm không u và dưới 40 tuổi. Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ Bảng 3: Bản chất mô học và hiệu quả sau mổ Kết quả GPB Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số TĂNG SẢN 49 (71%) 3 (4,4%) 52 (75,4%) U và K 10 (14,5%) 7 (11,1%) 17 (24,6%) Tổng số 59 (85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) Trên nhóm BN tăng sản: tỷ lệ đạt hiệu quả sau mổ là 94,2% (49/52 BN); Trên nhóm BN có u, tỷ lệ đạt hiệu quả sau mổ là 58,8% (10/17 BN). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau mổ: 70%(7/10 BN) là có u. 30% (3/10 BN) là tăng sản (không có u). Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật Bảng 4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi mổ và hiệu quả phẫu thuật Kết quả Thời gian chờ mổ Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số ≤ 12 tháng 53 (76,8%) 0 (0%) 53 (76,8%) > 12 tháng 6 (8,7%) 10 (14,5%) 16 (23,2%) Tổng số 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi được mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau mổ. Nhóm BN có TC nhược cơ toàn thân kéo trên 12 tháng thì hiệu quả phẫu thuật, sau 18 tháng theo dõi chỉ có 37,5% (6/16 BN). Tất cả 10 BN không đáp ứng với PT đều có thời gian chờ mổ kéo dài trên 24 tháng. Giới tính và hiệu quả phẫu thuật Bảng 5: Liên hệ giữa giới tính và hiệu quả sau mổ Kết quả Giới Hiệu quả Không hiệu quả Tổng số Nữ 39 (56,5%) 6 (8,7%) 45 (65,2%) Nam 20 (29%) 4 (5,8%) 24 (34,8%) Tổng số 59 (85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) Nhóm BN nữ không hiệu quả sau mổ là 13,3% (6/45BN). Nhóm BN nam không hiệu quả sau mổ là 16,6% (4/24BN). (P> 0,05) Khảo sát trên 10 BN không hiệu quả thì: nữ chiếm 60% (6/10 BN) và nam chiếm 40% (4/10 BN). Sự khác biệt không có ý nghĩa. P>0,05 BÀN LUẬN Ý nghĩa của phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng cắt triệt để tuyến ức sẽ(1): Loại bỏ được nguồn cung cấp kháng nguyên kích hoạt liên tục gây ra nhược cơ(2). Lấy di kho dự trử các tế bào B (tiết ra kháng thể kháng thụ thể acetylcholine)(3). Điều chỉnh các rối loạn miễn dịch trong BNC.(21,30) Trên một nghiên cứu gần nhất, theo dõi trên 12 năm, cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh (CSR) sau mổ cắt tuyến ức trên các trường hợp không u là: 40% với BN có huyết thanh (-); 20% với BN có kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu cơ (MuSK); và lên đến 51% với BN có huyết thanh (+)(20,24,25). Quan điểm rõ rệt ngày nay, bất chấp đường mổ nào, mục tiêu lý tưởng nhất hiện nay là lấy triệt để tuyến hung và phần mỡ bên ngoài bao tuyến. Điều đó bao gồm phải bóc tách và lấy đi các mô mỡ trung thất, trên màng bao tim. -Có một điều hiển nhiên rằng cắt càng triệt để tuyến hung và phần mỡ bao quanh thì hiệu quả điều trị BNC càng tốt(16). Cắt không hoàn toàn tổ chức tuyến hung (bỏ sót mô tuyến ức sau PT) thì bệnh nhược cơ không cải thiện hoặc nặng thêm(16). -Khảo sát đại thể lẫn vi thể cho thấy ngoài tuyến ức, tổ chức tuyến ức phát tán rộng đến cả phần mỡ vùng nền cổ và trung thất, ước tính từ 39,5% lên đến 98%(16). Chúng tôi có 10 BN, trung bình sau 12 - 36 tháng theo dõi: không đáp ứng với phẫu thuật. Ngoài các yếu tố nêu trên, chúng tôi khảo sát các yếu tố lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết quả sau mổ. Thời gian cần thiết để đánh giá kết quả sau mổ Theo dõi trên một số BN nhược cơ, có người cho rằng hiệu quả giảm ngay trong thời kỳ hậu phẫu. Có lẽ đó là một cảm giác chủ quan, bởi vì đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do đó mới vừa cắt bỏ tuyến ức dù cho triệt để cũng không thể có đáp ứng ngay sau mổ. Thực ra, ngày nay nhờ điều trị nội và chuẩn bị BN tốt, ổn định trước mổ, nên ta có cảm giác BN có đáp ứng ngoạn mục với điều trị ngoại, đặc biệt với nhược cơ độ I. Trên thực tế, kết quả điều trị ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6 tháng. Trên nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả cắt triệt để tuyến ức gần đây, các tác giả(9,11,14) đều đồng thuận và cho rằng BN phải theo dõi ít nhất là 6 tháng sau mổ mới có thể đánh giá được sự đáp ứng của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 192 bệnh nhược cơ với các phương thức điều trị ngoại khoa. Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu sau mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm chí phải đến 10 năm sau(3,5,7). Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ Mức độ LS ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật - 10 BN không hiệu quả sau thời gian theo dõi: cả 10 BN đều ở mức IIIb trở lên theo phân độ LS của MGFA, là tình trạng nhược cơ sọ hầu mức độ nặng (khó nói khó nuốt, nói ngọng thường trực hoặc yếu cơ toàn thân nặng. - Pompeo(23) theo dõi trung hạn trong 119 tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng trên những BN sau mổ cho kết quả thỏa đáng: tỷ lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60%. Trên LS, những BN không có nhược cơ hầu họng hoặc có thoáng qua, hiệu quả sau mổ đều tốt. Ảnh hưởng của tuổi trên hiệu quả phẫu thuật • NC của chúng tôi: 98% (46/47 BN) đạt hiệu quả sau mổ đều thuộc nhóm BN không u và nhỏ hơn 40 tuổi. 9/10 BN không đáp ứng sau mổ đều là BNC có u và > 40 tuổi. • Công trình của Masaoka(17) và Cs cho thấy tuổi < 35 và thời gian kéo dài dưới 24 tháng của các BNC không có u thì tiên lượng tốt hơn. Tương tự, theo Huang(8) nhóm BN trẻ < 35 tuổi cho hiệu quả CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ tốt hơn. Theo Bril(2) và Cs thì BN cao tuổi có đáp ứng sau mổ chậm hơn và biến chứng lại nhiều hơn, nam trên 45 tuổi thường có diễn tiến xấu sau mổ nhưng nữ thì không ảnh hưởng. Trên thực tế, có một điều rõ ràng được sự đồng thuận của đa số tác giả là: cắt triệt để tuyến ức ở BNC người trẻ thì bệnh sẽ khỏi, sẽ thuyên giảm hoặc làm sẽ giảm được liều thuốc ức chế miễn dịch sau này sớm hơn(8,31). Bản chất tuyến ức và hiệu quả sau mổ • Xét rêng trên 10 BN không đáp ứng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi: 70% (7/10 BN) là có u. 30% (3/10 BN) là tăng sản (không có u). • BNC (kèm theo u và không u) có quá trình bệnh sinh khác nhau, nhưng nếu được cắt triệt để tuyến ức thì hiệu quả điều trị BNC sẽ như nhau. Do vậy nên phân biệt rõ ràng hiệu quả thần kinh học và hiệu quả ung thư học trên những BN nhược cơ có u.(14) Kháng thể kháng cơ vân được phát hiện nhiều (75-80%) trên BN nhược cơ có u tuyến ức. Cũng có trường hợp kết quả dương tính trên BN nhược cơ không u, đặc biệt ở BN cao tuổi.(19,26) Trong số BNC có u, sự hiện diện của KT kháng thụ thể titin và thụ thể ryanodine cũng được tìm thấy trên những BN nặng, khởi phát muộn(19,26) Cũng chính vì là một xét nghiện chỉ điểm của u tuyến ức, cho nên ngày nay, KT kháng kháng cơ vân được dùng để tầm soát u trên các BN nhược cơ khởi phát trước 40 tuổi(19). ●Hsu và một số tác giả(7,22) cho rằng u tuyến ức kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng thì kết quả sau mổ BNC thường tồi tệ. Nghĩa là: với BNC không u, hiệu quả sau mổ sẽ tốt hơn các trường hợp có u. Theo Durieux,(4) bất chấp mức độ nặng nhẹ của nhược cơ, về mặt thần kinh học, BNC có u không làm xấu đi sự thuyên giảm bệnh sau mổ. ● Các công trình sau này(11,18,32) đều kết luận hiệu quả giữa u và tăng sản như nhau và rõ nhất là những BN được theo dõi sau 12 tháng, bất chấp mức độ lâm sàng trước mổ. Thời gian chờ mổ ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật Các nghiên cứu gần đây(18,19,20,34) đều cho rằng: nếu thời gian xuất hiện triệu chứng nhược cơ toàn thân càng ngắn thì hiệu quả sau mổ càng cao. Bởi vì biểu hiện LS càng kéo dài sẽ gia tăng tổn thương tại tấm động thần kinh-cơ(23). Như vậy, nếu được mổ sớm kết quả sẽ tốt hơn.(6,12) Cắt u tuyến hung trên các BN chỉ bị nhược cơ khu trú ở mắt” sẽ tốt hơn. Có 1 điều hết sức quan trọng (theo dõi trong 10 năm) là: “cắt u tuyến hung sẽ ngăn chận được diễn tiến toàn thân của những BN này”(1,27). Do đó phẫu thuật ngay trong giai đoạn sớm sẽ cho kết quả tuyệt vời, hơn là cắt khi có dấu nhược cơ nặng toàn thân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 193 Tuy nhiên các tác giả cũng chưa xác định thời gian mắc bệnh bao lâu được gọi là sớm. Có tác giả thì thời gian mổ sớm là 12 tháng từ khi khởi bệnh, còn theo Gold(6), thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được mổ dưới 12 tháng thì kết quả sẽ tốt hơn. Trên thực tế, thời gian chờ mổ luôn lệ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của bệnh nhược cơ, như vậy nó liên quan mật thiết với việc sử dụng thuốc trước mổ. •Theo đại đa số các tác giả, với các thể nhược cơ nặng, phải điều trị nội khoa kéo dài cho đến khi ổn định mới mổ và trong các trường hợp đó hậu phẫu thường tồi tệ hơn.(33) Công trình của Waitande(34) cũng cho thấy các BN nhược cơ mức độ vừa đều cho kết quả tốt sau mổ. Cơ may để đạt kết quả tốt là cắt tuyến ức triệt để ở giai đoạn sớm của bệnh trước khi có yếu cơ toàn thân.(20,22,30) Sử dụng thuốc trước mổ •Theo Meacci(18), với những BN đã dùng thuốc đơn trị (riêng lẽ corticoid hoặc pyridostigmine) hoặc dùng liều thấp thì khả năng lui bệnh cao hơn và sớm hơn, kết quả sau mổ tốt hơn những BN kết hợp nhiều loại thuốc trước mổ. •Có tác giả cho rằng: dùng Steroids trước mổ liều càng cao thì kết quả sau mổ càng xấu, so với nhóm không dùng Steroids.(8,10) Đây là vấn đề mới mà gần đây, với các nghiên cứu rộng lớn và phân tích đa biến như công trình của của Lucchi(14) và Sekine(28) đã sử dụng corticoid liều cao và dùng cách ngày trước mổ, cho kết quả rất khả quan. • Với những BN đã phải dùng đến thuốc ức chế miễn dịch lâu dài trước khi được mổ thì hiệu quả lui bệnh sẽ chậm hơn, thậm chí thường có nguy cơ cao gây biến chứng suy hô hấp, cơn nhược cơ cấp sau mổ.(11) Corticoid có tác dụng ưu thế lên tế bào B (sản sinh ra kháng thể), những loại tế bào đang tăng trưởng nhanh và mạnh nhất. Trong khi các thuốc ức chế miễn dịch khác tác động lên tất cả các