Khảo sát các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến tại Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh (12/2009-3/2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 24 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI VÌ THAI TRÌNH NGƯNG TIẾN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG TP. HỒ CHÍ MINH (12/2009-3/2010) Trần Sơn Thạch*, Nguyễn Đức Duy Tâm** TÓM TẮT Thông tin cơ sở. Mổ lấy thai ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam. Mặc dù không có định nghĩa thống nhất nhưng thai trình ngưng tiến là một trong những chỉ định mổ lấy thai thường gặp nhất trong thực tế và có thể làm gia tăng tỷ lệ MLT không cần thiết. Mục tiêu. Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến tại bệnh viện Hùng Vương, TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp. Nghiên cứu bệnh-chứng với 115 thai phụ được mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến (nhóm bệnh) và 115 thai phụ MLT vì chỉ định khác (không bao gồm mổ lấy thai vì bất xứng đầu chậu) tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/12/2009 đến 30/03/2010. Phân tích hồi quy đa biến được dùng để khống chế nhiễu. Kết quả. Có 4 yếu tố liên quan độc lập đến chỉ định mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến bao gồm có sử dụng oxytocin (OR=7,1; KTC 95%=2,3-22,1); sinh con lần đầu (OR=6,1; KTC 95%=1,4-26,3); ước lượng cân thai ≥3500 g (OR=2,9; KTC 95%=1,1-7,9) và điểm Bishop <7 (OR=0,2; KTC 95%=0,1-0,8). Kết luận. Những yếu tố làm tăng nguy cơ mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến là cơ sở để cập nhật phác đồ điều trị và xây dựng những can thiệp góp phần làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết tại các cơ sở y tế. Từ khóa: Mổ lấy thai, thai trình ngưng tiến. ABSTRACT INDEPENDENT RISK FACTORS OF CESAREAN DELIVERY INDICATED BY FAILURE TO PROGRESS OF LABOR AT HUNG VUONG HOSPITAL, HO CHI MINH CITY Tran Son Thach, Nguyen Duc Duy Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 24 - 28 Background. Cesarean section is steadily increasing globally, including Vietnam. Failure to progress of labor, though not have been universallly defined, is currently one of the most common indications and may result in unnecessary cesarean deliveries. Objective. The study aimed to investigate independent risk factors of cesarean section indicated by failure to progress of labor at Hung Vuong hospital, Ho Chi Minh City. Method. A case-control study recruiting 115 women delivered abdominally with an indication of failure to progress of labor (cases) and 115 women delivered by cesarean section with other reasons (not including cephalopelvic disproportion) was carried out at Hung Vuong hospital from December 1st, 2009 to March 30th, 2010. Independent risk factors were identified by using multivariate logistic regression. Results. Four independent risk factors were independently associated with cesarean section by failure to progress of labor. They were oxytocin use (OR=7.1, 95% CI=2.3-22.1); nulliparity (OR=6.1, 95% CI=1.4-26.3); EFW ≥3500 g (OR=2.9, 95% CI=1.1-7.9) and Bishop score <7 (OR=0.2, 95% CI=0.1-0.8). * BV. Hùng Vương ** Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc : TS. Trần Sơn Thạch ĐT: 0913668665 Email: transonthach@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 25 Conlusions. Those risk factors of cesarean section indicated by failure to progress of labor could serve as a baseline to update institutional therapeutic protocols in an effort to reduce unnecessary cesarean deliveries. Key words: Cesarean section, failure to progress of labor. ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là loại phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển(3,7). Nhiều nghiên cứu cho thấy MLT làm tăng bệnh suất và tử suất cho mẹ(10), đặc biệt khi MLT không có chỉ định y khoa(9). Riêng tại TP.HCM, năm 2000 tỷ lệ MLT là 20,4% đã tăng lên 33,4% vào năm 2005(14). Hiện nay, MLT vì thai trình ngưng tiến (TTNT) là một chỉ định rất thường gặp của MLT trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, MLT vì TTNT đứng thứ hai chỉ sau MLT vì vết mổ cũ(3). Tại nước ta, theo các thống kê gần đây tại các bệnh viện sản lớn thì tỷ lệ này cũng rất cao. Tại Việt Nam (VN) tỷ lệ này dao động từ 30,5%-61,3% tạibệnh viện phụ sản Trung Ương, và 47,7%- 54,4% tại bệnh viện Hùng Vương (BVHV), TP. Hồ Chí Minh(14). Tuy vậy, TTNT là một chỉ định MLT không rõ ràng. Theo Notzon (1994), có đến 15 mã ICD khác nhau đều mô tả tình trạng MLT do TTNT(3) và có nhiều thuật ngữ để chỉ tình trạng này, vd. “sinh khó”, “chuyển dạ bất thường”, “thai trình ngưng tiến”(11). Do tính chất “không rõ ràng”, chỉ định MLT vì TTNT có thể là nguyên nhân làm gia tăng MLT không cần thiết, và tại nhiều nước phát triển, đã có những nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ MLT vì TTNT(4,8). Nhằm góp phần hạn chế những trường hợp MLT không cần thiết,chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định những yếu tố có liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT tại một bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa của TP. Hồ Chí Minh. Kết quả nghiên cứu này sẽ là cơ sở để cập nhật lại phác đồ điều trị và xây dựng những chương trình can thiệp nhằm hạn chế MLT không cần thiết tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này được thực hiện tại BVHV. Đây là một bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa, hằng năm có khoảng 30.000 trường hợp sinh tại đây. Năm 2009 có 37.000 trường hợp sinh, và tỷ lệ MLT chiếm 33%. Đây là nghiên cứu bệnh-chứng không bắt cặp, tỷ lệ 1:1. Chúng tôi loại trừ những trường hợp sau khỏi mẫu nghiên cứu: (1) có chỉ định MLT cấp cứu (nhau tiền đạo, nhau bong non, sa dây rốn); (2) có chỉ định MLT vì bệnh lý mẹ gây ảnh hưởng đến chuyển dạ sinh ngả âm đạo (tiền sản giật nặng, sản giật, đái tháo đường, vết mổ cũ); (3) có chỉ định MLT tuyệt đối (khung chậu hẹp); (4) thai phụ có kết quả siêu âm gần nhất >7 ngày; (5) thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu. Nhóm bệnh gồm những trường hợp do bác sỹ BVHV chỉ định MLT vì TTNT, trong khi nhóm chứng là những trường hợp mổ vì các chỉ định khác (không gồm MLT vì bất xứng đầu chậu (BXĐC)) và được chọn ngẫu nhiên từ phần mềm máy tính. 6 nữ hộ sinh đã được tập huấn tiến hành phỏng vấn bệnh nhân bằng bảng câu hỏi soạn sẵn trong thời gian bệnh nhân còn nằm tại phòng Hồi sức BVHV từ tháng 12/2009-03/2010. Bảng câu hỏi này được xây dựng từ kết qủa của những nghiên cứu trước đó(2,12), và được chỉnh sửa sau khi toàn tất nghiên cứu thử 30 trường hợp. 30 trường hợp này không được đưa vào mẫu nghiên cứu chính. Ngoài phỏng vấn, những thông tin liên quan đến quá trình khám thai và chuyển dạ cũng được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Trong các yếu tố độc lập được khảo sát trong nghiên cứu, chúng tôi chọn ước lượng cân thai (ULCT) ≥3500 g là yếu tố chính. Với giả định 10% nhóm chứng có ULCT ≥3500 g, để đảm bảo độ mạnh của nghiên cứu là 90% và α=5%, chúng tôi cần tối thiểu 110 trường hợp bệnh và 110 trường hợp chứng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 26 ULCT theo siêu âm được tính theo công thức: ULCT = 13,54 x ĐKLĐ + 42,32 x ĐKNB + 30,53 x CDXĐ – 4213,37(1). Phần mềm Stata 10.0(13) được sử dụng để phân tích kết quả. Những biến số có P<0,2 sau khi phân tích đơn biến hoặc những yếu tố đã được ghi nhận có mối liên quan với kết cục trong y văn sẽ được đưa vào mô hình phân tích đa biến, và tiến hành theo hình thức loại dần ra (stepwise backward). Chúng tôi sử dụng 3 y văn chính của Sheiner, Chittiphavorn và Khunpradit(2,6,12). Mô hình “tốt nhất” được xác định dựa theo các test kiểm định likelihood- ratio-test. Phân tích nhóm nhỏ (sub-analysis) được thực hiện cho nhóm MLT vì TTNT theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của HHSPKHK. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu được tiến hành từ 01/12/2009 đến 30/03/2010. Trong thời gian này có 11.171 trường hợp sinh tại BVHV với tỷ lệ MLT khoảng 36,3%. Chúng tôi thu nhận được 230 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu (Bảng 1). Chúng tôi ghi nhận có khoảng 71% trường hợp chẩn đoán TTNT của bác sỹ BVHV phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của HHSPKHK. Trong khi đó một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2000) ghi nhận có tối thiểu 16% chẩn đoán TTNT của bác sỹ không phù hợp với khuyến cáo của HHSPKHK(5). Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ ULCT ≥3500 g theo siêu âm cao hơn trong nhóm bệnh so với nhóm chứng (60% và 49%). Tỷ lệ dùng oxytocin và sử dụng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) cao hơn rõ rệt trong nhóm bệnh (48% và 20%) so với nhóm chứng (15% và 6,1%). Các yếu tố liên quan đến kết cục được trình bày trong Bảng 2. Bảng 1 - Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Nhóm bệnh (n=115) (%) Nhóm chứng (n=115) (%) Tuổi mẹ ≥35 17 (14,8) 18 (15,7) Sinh lần đầu 101 (87,8) 83 (72,2) Đặc điểm Nhóm bệnh (n=115) (%) Nhóm chứng (n=115) (%) Chiều cao mẹ (cm) ≤150 23 (20) 23 (20) Cân nặng mẹ (kg)a 61,5±6,6 62,1±7,5 Nội trợ 31 (27) 27 (23,5) CN 32 (27,8) 24 (20,9) CNV 23 (20) 24 (20,1) BB 17 (14,8) 19 (16,5) Nghề nghiệp Khác 12 (10,4) 21 (18,3) Khu A 44 (38,3) 41 (35,7) Khu B 9 (7,8) 6 (5,2) Nơi khám thai Khác 62 (53,9) 68 (59,1) Tuổi thai (tuần)a 39,4±1,1 39,1±1,3 Ước lượng cân thai (g) ≥3500 g 56 (59,6) 48 (49) Trọng lượng thai (g)a 3303,5±368,5 3162,6±423,7 Khu B 41 (35,7) 47 (40,9) Khu sinh Khu A 74 (64,4) 68 (59,1) Ý muốn sinh mổ Có 12 (10,4) 17 (14,8) Gây tê ngoài màng cứng 23 (20) 7 (6,1) Sử dụng oxytocin 55 (47,8) 17 (14,8) 5 (0-12) 4 (0-10) ≥7 33 (34,4) 14 (15,6) Điểm Bishop lúc quyết định mổb <7 63 (65,6) 76 (84,4) a: trung bình ± độ lệch chuẩn; b: trung vị (giá trị nhỏ nhất-giá trị lớn nhất); CN, công nhân; CNV, công nhân viên; BB, buôn bán. Bảng 2 - Các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT. Yếu tố OR thô (KTC 95%) OR (KTC 95%) P Dùng oxytocin 5,3 (2,8-9,9) 7,1 (2,3-22,1) 0,001 Sinh lần đầu 2,8 (1,3-6,0) 6,1 (1,4-26,3) 0,014 Ước lượng cân thai (≥3500 g) 1,5 (0,8-2,8) 2,9 (1,1-7,9) 0,034 Điểm Bishop lúc quyết định mổ (<7) 0,4 (0,2-0,7) 0,2 (0,1-0,8) 0,019 Những thai phụ dùng oxytocin có nguy cơ MLT vì TTNT cao gấp 7,1 lần những thai phụ không sử dụng oxytocin. Điều này có thể do trong một số trường hợp, oxytocin được dùng với mục đích khởi phát chuyển dạ, và trong y văn đã chứng mình khi khởi phát chuyển dạ với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 27 oxytocin không đúng chỉ định hoặc thất bại, sẽ làm gia tăng đáng kể nguy cơ bị TTNT, từ đó dẫn đến gia tăng tỷ lệ MLT vì TTNT(12). Khi ULCT ≥3500 g, nguy cơ MLT vì TTNT tăng lên khoảng 3 lần so với những trường hợp có ULCT <3500 g. Kết quả này phù hợp với Chittiphavorn và cs. (2006)(2) với OR=2,9 (KTC 95% 1,1-7,9). Có thể đối với những trường hợp ULCT (theo siêu âm) ≥3500 g, bác sỹ cảm thấy thai nhi to và sẽ gặp khó khăn khi đi qua ống sinh dục mẹ, và cuối cùng có thể bị TTNT hoặc BXĐC. Do đó, có lẽ bác sỹ ra quyết định MLT mà không đợi khi thỏa đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Sinh lần đầu làm tăng nguy cơ MLT vì TTNT với OR=6,1 (1,4-26,3). Kết quả này tỏ ra khá phù hợp với nghiên cứu của Khunpradit (2005) với OR 5,4 (2,2-12,8)(7). Còn đối với nghiên cứu Sheiner thì kết quả có sự khác biệt đáng kể (OR=3,8; KTC 95% 3,3-4,3), có lẽ vì do cỡ mẫu nghiên cứu của Sheiner(12) quá lớn so với nghiên cứu này (92.918 so với 230 thai phụ). Đối với yếu tố tuổi mẹ >35, trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy sự liên quan với kết cục MLT vì TTNT. Điều này phù hợp với kết quả của Khunpradit (2005)(6) (P=0,237), tuy nhiên lại không phù hợp theo Sheine(12) (OR=3; KTC 95% 2,6-3,6). Có thể do cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi không tìm được mối liên quan. Đây cũng là một trong những điểm hạn chế của nghiên cứu này. Sau khi phân tích và được kết quả như trên, chúng tôi tách riêng 82 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo HHSPKHK và tiến hành phân tích lại để xem có sự thay đổi nào về các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT hay không (Bảng 3). Bảng 3 - Các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT trong phân tích nhóm nhỏ. Yếu tố liên quan OR (KTC 95%) P Gây tê ngoài màng cứng 18,4 (1,4-243,9) 0,027 Dùng oxytocin 16,4 (3,6-75,2) <0,001 Ước lượng cân thai (≥3500 g) 5,7 (1,2-27,8) 0,033 Điểm Bishop lúc quyết định mổ (<7) 0,05 (0,01-0,29) 0,001 Như vậy, 3 yếu tố sử dụng oxytocin, điểm Bishop <7 và ước lượng cân thai ≥3500 g vẫn liên quan đến kết cục (chỉ định MLT vì TTNT). Tuy nhiên, độ mạnh của mối liên quan với kết cục tăng lên rõ rệt sau khi chỉ chọn những trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của HHSPKHK. Tóm lại, chúng tôi không thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các yếu tố liên quan đến chỉ định MLT vì TTNT tại BVHV khi sử dụng tiêu chuẩn tại BVHV hoặc tiêu chuẩn của HHSPKHK. Theo chúng tôi, đây là một dấu hiệu tốt, cho thấy rằng xu hướng chẩn đoán và điều trị của bệnh viện là khá phù hợp với tiêu chuẩn chung đã được phổ biến trong y văn thế giới. KẾT LUẬN Có 4 yếu tố liên quan độc lập với kết cục là MLT vì TTNT là ULCT ≥ 3500 g (OR=2,9; KTC 95% 1,1-7,9), sinh con lần đầu (OR=6,1; KTC 95% 1,4-26,3), sử dụng oxytocin (OR=7,1; KTC 95% 2,3-22,1), điểm số Bishop <7 (OR=0,2; KTC 95% 0,1-0,8). KIẾN NGHỊ Về mặt thực hành lâm sàng, chúng tôi đề nghị nên chuẩn hóa và giám sát chỉ định MLT vì TTNT, cụ thể là hướng chẩn đoán theo tiêu chuẩn đã được phổ biến. Về mặt nghiên cứu, các khía cạnh khác của MLT vì TTNT cần được khảo sát kỹ hơn, cụ thể là cần nghiên cứu để tìm hiểu có sự khác biệt nào giữa hai chỉ định “MLT vì TTNT” và “MLT vì BXĐC” tại BVHV hay không. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bộ môn Phụ Sản ĐHYD (TP.HCM). (1998). Siêu âm trong sản khoa. In Lê Văn Điển (Ed.), Sản phụ khoa (Vol. 1, pp. 154 - 180). 2 Chittiphavorn S, Pinjaroen S, Suwanrath C & Soonthornpun, K (2006). Clinical practice guideline for cesarean section due to cephalopelvic disproportion. J Med Assoc Thai, 89(6), 735- 740. 3 Cunningham FG & Williams JW (2001). Abnormal Labor; Operative Obstetrics. In Williams obstetrics (21st ed., pp. 425- 450; 537-564). New York: McGraw-Hill. 4 Frigoletto FD, Jr., Lieberman E, Lang JM, Cohen A, Barss V, Ringer S et al. (1995). A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med, 333(12), 745-750. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 28 5 Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Keesey J, Keeler E & Kahn KL (2000). Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet Gynecol, 95(4), 589-595. 6 Khunpradit S, Patumanond J & Tawichasri C (2005). Risk indicators for cesarean section due to cephalopelvic disproportion in Lamphun hospital. J Med Assoc Thai, 88 Suppl 2, S63-68. 7 Kwawukume EY (2001). Caesarean section in developing countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 15(1), 165-178. 8 Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA & Socol ML (1992). A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 326(7), 450-454. 9 MacDorman MF, Declercq E, Menacker F & Malloy MH (2006). Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with "no indicated risk," United States, 1998-2001 birth cohorts. Birth, 33(3), 175-182. 10 Neilson JP, Lavender T, Quenby S & Wray S (2003). Obstructed labour. Br Med Bull, 67, 191-204. 11 Satin AJ (2009). Abnormal labor: Protraction and arrest disorders. In D. S. Basow (Ed.), UpToDate. 12 Sheiner E, Levy A, Feinstein U, Hallak M & Mazor M (2002). Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand, 81(3), 222-226. 13 StataCorp. (2007). Stata Statistical Software: Release 10 (Version 10.0). StataCorp. 14 Trần Sơn Thạch. (2006). Cesarean Section in Vietnam, Indications for cesarean Section; Establishing Recommendations for Routine Reporting in Developing Countries John Hopkins University.