Khảo sát đặc điểm HS CRP và các cytokine trong huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  94 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HS CRP VÀ CÁC CYTOKINE   TRONG HUYẾT TƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN  Lê Thị Thu Hương*Châu Ngọc Hoa**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Viêm toàn thân với sự gia tăng nồng độ CRP và các cytokine trong máu đóng vai trò trong cơ  chế bệnh sinh, tiên lượng và đánh giá điều trị của bệnh nhân suy tim đã được đề cập trong những nghiên cứu  gần đây. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu về viêm toàn thân ở bệnh nhân suy tim mạn.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang trên bệnh nhân suy tim mạn  được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch châu Âu, tại phòng khám tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia  Định. Bệnh nhân được khảo sát nồng độ hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐α trong máu, phân độ suy tim NYHA và  đánh giá phân suất tống máu thất trái. Mối tương quan giữa nồng độ hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐α với phân  suất tống máu thất trái hoặc phân độ suy tim NYHA được khảo sát bằng hệ số tương quan Spearman. Kiểm  định khác biệt về nồng độ của hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐α giữa nhóm suy tim NYHA nhẹ và nặng bằng phép  kiểm Mann‐Whitney U.    Kết quả: Trong thời gian từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013,  116 bệnh nhân suy tim mạn được  đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,4 ± 11,2, nam chiếm 55,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng  độ hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐α trong máu tăng cao lần lượt là: 68,1%; 87,1%; 4,3% và 3,4%. Không có tương  quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ hs CRP, IL‐6, IL8, TNF‐α với phân suất tống máu thất trái. Tương quan  thuận có ý nghĩa thống kê giữa TNF‐α và phân độ suy tim NYHA (rho=0,29; p=0,002). Không có sự khác biệt có  ý nghĩa thống kê của nồng độ hs CRP và các cytokine khác giữa 2 nhóm suy tim NYHA I, II và NYHA III, IV.  Kết  luận: 87,1% và 68,1% bệnh nhân suy tim mạn trong nghiên cứu có tăng nồng độ IL‐6 và hs CRP  trong máu theo thứ tự. Nồng độ IL‐8, TNF‐α của bệnh nhân thường trong giới hạn bình thường. Chỉ có TNF‐α  tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với phân độ suy tim NYHA.  Từ khóa: Viêm toàn thân, protein phản ứng C độ nhạy cao, interleukine, cytokine, suy tim mạn.   ABTRACT  THE SERUM CONCENTRATION OF HS CRP AND CYTOKINES IN PATIENTS   WITH CHRONIC HEART FAILURE  Le Thi Thu Huong,Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 94 ‐ 100  Background: Systemic inflammation with elevated serum concentration of CRP and cytokines plays a  potential role in pathogenesis, prognosis and treatment of patients with heart failure and has been discussed  in  recent  studies.  In Vietnam,  there  has  been no  research  on  the  characteristics  of  systemic  inflammation  in  patients with chronic heart failure so far.  Materials and Methods:A cross‐sectional descriptive study was conducted in patients with chronic heart  failure at the cardiovascular outpatient clinic of Gia Dinh Peopleʹs hospital. The diagnosis of heart  failure was  made under the European Society of Cardiology guideline criteria. The serum concentration of hs CRP, IL‐6, IL‐ 8, TNF‐α;  left  ventricular  ejection  fraction  (LVEF)  and  heart  failure  severity  (New York Heart Association  [NYHA]  classification) were  assessed. The  associations  of hs CRP,  IL‐6,  IL‐8, TNF‐α with LVEF  or NYHA  * Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Thu Hương, ĐT 0909 398 324, Email : drhuongle@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   95 severity were assessed using the Spearman correlation coefficient. The concentration of hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐ α in patients with NYHAI, II was compared with that of in patients with NYHAIII, IV by the Mann‐ Whitney  U test.  Results: 116 patients (mean age: 69±11.2 years; 55.2% male) with chronic heart failure were recruited from  08/2010 to 08/2011. The rates of the patients with abnormally elevated serum concentration of hs CRP, IL‐6, IL‐ 8, and TNF‐α were 68.1%, 87.1 %, 4.3%, and 3.4%, respectively. No significant correlation was found between  serum concentration of hs CRP, cytokines and LVEF. There was significantly positive association between TNF‐ α and NYHA severity (rh0=0.29, p=0.002). The serum concentrations of hs CRP and other cytokines were not  significantly different between patients with NYHAI, II and those with NYHA III, IV.  Conclusions: The serum concentration of IL‐6 and hs CRP increased in 87.1% and 68.1% of the patients  with  chronic heart  failure  respectively. Meanwhile,  the  concentration of  IL‐8 and TNF‐α  in almost  all  of  the  patients was in normal range. TNF‐α was the factor associated with NYHA severity.  Keywords: Systemic inflammation, high sensitive C‐reactive protein, interleukine, cytokine, chronic heart  failure  Abbreviations: Hs CRP: high sensitive C‐reactive protein, NYHA: New York Heart Association,TNF‐α:  tumor necrosis factor α  , IL: interleukine.  ĐẶT VẤN ĐỀ:  Suy tim mạn là một hội chứng phức tạp rất  thường gặp  trong  thực hành  lâm  sàng,  là một  trong  những  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây  tàn  phế và  tử vong  trên  thế giới. Mặc dù có nhiều  tiến bộ  trong chẩn đoán và điều  trị suy  tim,  tử  vong do suy tim vẫn không ngừng gia tăng. Lý  do  là  sinh bệnh học  của  suy  tim  rất phức  tạp.  Nguyên nhân gây suy tim không chỉ do quá tải  hay tổn thương tim mà còn do tác động qua lại  giữa yếu  tố di  truyền,  thần kinh‐thể dịch,  thay  đổi hoá sinh và quá trình viêm tác động lên tim.   Vai  trò của viêm  trong suy  tim đã được đề  cập đến  trong những nghiên cứu gần đây giúp  làm  sáng  tỏ  hơn  về  cơ  chế  bệnh  sinh  và  góp  phần vào nỗ lực tìm kiếm các biện pháp điều trị  mới  theo  sinh  bệnh  học  nhằm  cải  thiện  tiên  lượng của bệnh nhân suy  tim. Nghiên cứu cho  thấy sự gia tăng của các dấu ấn viêm toàn thân  như CRP và các cytokine có  liên quan với mức  độ suy  tim và các kết cục  lâm sàng bất  lợi của  bệnh nhân suy tim.   Tại Việt Nam, chưa nghiên cứu về đặc điểm  viêm  toàn  thân  ở bệnh nhân  suy  tim mạn. Do  đó,  chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu này nhằm  tìm hiểu đặc điểm viêm toàn thân thể hiện qua  CRP và các cytokine ở bệnh nhân suy  tim mạn  người Việt Nam.  Mục tiêu  Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  đặc  điểm hs CRP và  các  cytokine  IL‐6, IL‐8, TNF‐α ở bệnh nhân suy tim mạn.  Mục tiêu cụ thể.  ‐Xác  định  tỷ  lệ bệnh nhân  suy  tim mạn  có  nồng độ hs CRP, IL‐6, IL‐8, TNF‐α tăng cao bất  thường.  ‐ Khảo sát sự tương quan giữa nồng độ hs  CRP,  IL‐6,  IL‐8,  TNF‐α  với  độ  nặng  của  suy  tim theo phân độ suy tim NYHA và phân suất  tống máu.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP:  Đối tượng nghiên cứu.  Bệnh  nhân  suy  tim mạn,  khám  tại  phòng  khám ngoại trú Tim mạch bệnh viện Nhân Dân  Gia Định  trong  thời gian  từ  tháng 8 năm 2010  đến tháng 8 năm 2013.   Tiêu chuẩn chọn:  ‐Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  suy  tim  theo  tiêu  chuẩn  hội  Tim mạch  châu Âu  (European  Society of Cardiology).  ‐Tuổi ≥ 40.  ‐Suy tim ổn định.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  96 ‐Đồng ý tham gia nghiên cứu.   Tiêu chuẩn loại trừ:  Nếu có bất kỳ ≥ 1 tiêu chuẩn sau:  ‐ Viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết và  các bệnh viêm mạn tính đã biết.  ‐  Bệnh  nhiễm  trùng  như  lao  phổi,  viêm  đường hô hấp, nhiễm  trùng  tiểu, nhiễm  trùng  tiêu hoá trong thời gian 4 tuần vừa qua.   ‐ Đang điều trị các thuốc tác động  lên viêm  như ức chế leukotriene, corticosteroid toàn thân,  kháng  viêm  non‐steroid,  thuốc  độc  tế  bào,  hormon thay thế trong 4 tuần vừa qua.  ‐ Ghép  tạng,  sau phẫu  thuật,  chấn  thương,  phỏng.  ‐ Nhập viện vì đợt suy  tim  tiến  triển nặng,  nhồi máu  cơ  tim  cấp,  đột  quỵ,  tái  lưu  thông  mạch vành, trong thời gian 4 tuần vừa qua.  ‐ Bệnh ác tính đã biết.   Phương pháp nghiên cứu:  Thiết kế nghiên cứu:  Mô tả, cắt ngang     Biến số nghiên cứu  ‐Dấu ấn viêm  hs CRP: được thực hiện trên máy sinh hóa tự  động Olympus AU640, Hoa kỳ, theo hướng dẫn  của Viện Hàn Lâm Quốc Gia về Sinh Hóa Hoa  kỳ. Mẫu máu  có  thể  bảo  quản  trong  vòng  2  tháng ở 2‐80C hoặc 11 ngày ở 15‐ 250C. Phương  pháp phân tích: Immuno‐turbidimetric. Tầm đo  của máy: 0,08‐80 mg/L.   IL‐6,  IL‐8,  TNF‐α:  máy  Evidence  Investigator,  hãng  RANDOX  của  Anh,  khoa  sinh hoá bệnh viện Chợ Rẫy. Lấy 2ml máu ngoại  biên, máu đông được dự  trữ ở nhiệt  độ  ‐ 200C  cho  đến  khi  được  phân  tích,  phân  tích  bằng  phương  pháp  dàn  trải  vi mạch  sinh  học  phát  hoá  quang  tự  động  (fully  automated  chemiluminescent  biochip  array).  Độ  nhạy  0,2pg/ mL đối với  IL‐6 và 0‐1,5 pg/ mL đối với  IL‐8; độ nhạy là 0,6 pg/ mL đối với TNF‐α.  ‐Siêu  âm  tim: máy  Phillips HD7,  Thụy  Sĩ,  theo hướng dẫn của hiệp hội siêu âm  tim Hoa  Kỳ, đánh giá phân suất tống máu bằng phương  pháp Teicholz.    ‐Mức  độ  suy  tim  từ  I  đến  IV  theo NYHA.  Nhóm suy tim nhẹ gồm NYHA I, II; nhóm suy  tim nặng gồm NYHA III, IV.  Quá trình nghiên cứu:  116 bệnh nhân  thỏa  tiêu  chuẩn nghiên  cứu  được chọn liên tiếp, khám lâm sàng, đo nồng độ  hs CRP,  IL‐6,  IL‐8, TNF‐α  trong máu,  siêu  âm  tim, đánh giá mức độ suy tim NYHA.   Phân tích thống kê:  Xử lý thống kê.  Dùng phần mềm SPSS phiên bản 16.   Mô tả đặc điểm cơ bản của bệnh nhân bằng  trung bình ± độ  lệch chuẩn cho biến số  liên tục  có phân phối bình thường, trung vị [tứ phân vị:  25th‐75th  ]  cho  biến  số  liên  tục  không  có  phân  phối bình thường, tỷ lệ % cho các biến số phân  loại.  Tính  hệ  số  tương  quan  Spearman  giữa  hs  CRP hoặc các cytokine với phân suất tống máu  thất trái.  Kiểm định sự khác biệt về nồng độ hs CRP,  các  cytokine giữa  2 nhóm  suy  tim NYHA nhẹ   và nặng bằng Mann‐Whitney U test.    Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.  KẾT QUẢ  Trong  thời gian  từ  08/2010  đến  08/2013,  có  116 bệnh nhân  suy  tim mạn  điều  trị  tại phòng  khám ngoại trú tim mạch bệnh viện Nhân Dân  Gia Định được đưa vào nghiên cứu, với các đặc  điểm sau:  Đặc  điểm  chung  của  bệnh  nhân  nghiên  cứu  Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu  Đặc điểm N= 116 Tuổi (năm) 69,4 ± 11,2 Giới nam, n (%) 64 (55,2) Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) 22,6 ± 4,9 Thời gian được chẩn đoán suy tim (tháng) 33 [5,7 - 72] Hút thuốc lá (gói-năm) 13,1 ± 20,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   97 Đặc điểm N= 116 Tăng huyết áp 81 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 87,1 Rối loạn chuyển hóa lipid 29,3 Đái tháo đường 25,8 Bệnh van tim 17,2 Phân độ suy tim NYHA I, II 72,4 Phân độ suy tim NYHA III, IV 27,5 Phân suất tống máu EF (%) 48,59 ± 13,6 Các biến số được biểu diễn bằng trung bình  ± độ lệch chuẩn, trung vị [25th‐75th],   hoặc %.  Bảng 2: Đặc điểm về nồng độ hs CRP và các cytokine  trong máu bệnh nhân suy tim mạn  CYTOKINE  (N = 116)  Trung  vị  Khoảng tứ  phân vị  25th  75th  Hs CRP (mg/L)  2,53  1  7,12  IL‐6 (pg/ml)  2,30  1,48  3,90  IL‐8 (pg/ml)  9,03  6,68  14,51  TNF‐α (pg/ml)  2,66  1,64  3,75  Bảng 3: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hs CRP và  cytokine tăng cao   CYTOKINE N n Tỷ lệ % CRP hs (mg/L) 116 79 68,1 IL-6 (pg/mL) 116 101 87,1 IL-8 (pg/mL) 116 5 4,3 TNF-α(pg/mL) 116 4 3,4 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tăng nồng độ  hs CRP và  IL‐6  trong máu, các cytokine còn  lại  thường  trong giới hạn bình  thường  của phòng  xét nghiệm.   Bảng 4: Tương quan giữa CRP, cytokine và độ nặng  suy tim theo NYHA:  Cytokine  Hệ số tương quan Spearman  p  hs CRP (mg/l)  0,159  0,128 IL‐6 (pg/ml)  0,092  0,353 IL‐8 (pg/ml)  ‐0,063  0,527 TNF‐α (pg/ml)  0,29  0,002 Nhận xét: Chỉ có TNF‐α có  tương quan với  độ nặng suy tim theo NYHA   Nồng độ hs CRP, IL‐6, IL‐8, và TNF‐α được  trình bày là trung vị [tứ phân vị 25th ‐75th]. Khác  biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ TNF‐α giữa  nhóm suy tim nhẹ NYHA I, II và nhóm suy tim  nặng NYHA III, IV.   Bảng 5: So sánh nồng độ hs CRP, cytokine giữa 2  nhóm bệnh nhân NYHA I, II và NYHA III, IV.  Phân độ suy tim theo NYHA P (Mann- Whitney U test) NYHA I, II (N=84) NYHA III/IV (N=32) hsCRP (mg/l) 2,31 [0,94-5,23] 2,71 [1,29-12,53] 0,148 IL-6 (pg/ml) 2,14 [1,35-3,45] 2,55 [1,59-4,77] 0,183 IL-8 (pg/ml) 9,35 [6,34-14,51] 8,37 [6,87-15,08] 0,926 TNF-α (pg/ml) 2,14 [1,3-3,41] 3,45 [2,58-4,17] 0,005 Bảng 6: Tương quan giữa hs CRP, cytokine và phân  suất tống máu thất trái:  Cytokine  Hệ số tương quan Spearman  p  hs CRP (mg/l)  0,038  0,703 IL‐6 (pg/ml)  0,047  0,618 IL‐8 (pg/ml)  ‐0,043  0,652 TNF‐α (pg/ml)  ‐0,024  0,802 Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy  tương  quan  giữa  từng  cytokine  với  phân  suất  tống máu thất trái.   BÀN LUẬN  Đặc  điểm  chung  của  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  (bảng  1)Tuổi  trung  bình  là  69,4  ±  11,2 là phù hợp với đặc điểm chung của suy tim  thường gặp  ở người  lớn  tuổi. Giới nam  chiếm  ưu  thế  hơn  nữ:  64  nam  (55,2%)  so  với  52  nữ  (44,8%) phù hợp đặc điểm về giới trong dân số  suy  tim  chung.  Đa  số  bệnh  nhân  có  các  bệnh  đồng  mắc,  đồng  thời  là  yếu  tố  nguy  cơ  hay  nguyên nhân suy tim như tăng huyết áp (81%),  bệnh  tim  thiếu máu  cục  bộ  (87,1%),  trong  khi  nguyên nhân trước đây thường gây suy tim như  bệnh van tim (17,2%) hiện nay đã không còn là  nguyên nhân chủ yếu.    Nồng độ hs CRP và các cytokine.  Nghiên cứu chúng  tôi,  trung vị nồng độ hs  CRP  là 2,53 mg/L  [1‐7,12],  cao hơn giá  trị bình  thường của phòng xét nghiệm. Nghiên cứu của  Jug B trên 201 bệnh nhân suy tim, trung vị nồng  độ  hs  CRP  là  2,84 mmol/l  [1,32‐6,9](9). Nghiên  cứu  của Nymo  ở 1464 bệnh nhân  trên 60  tuổi,  suy tim mạn do bệnh tim thiếu máu, có trung vị  nồng độ hs CRP  là 3,7 mg/dl  [1,6‐7,7](11). Có  tới  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  98 79  trong  116 bệnh nhân  của  chúng  tôi  có  tăng  nồng độ CRP, chiếm tỷ lệ 68,1%, kết quả này là  phù  hợp  với  các  tác  giả  khác.  Gần  đây,  CRP  được biết đến như  là yếu  tố nguy cơ  tim mạch  mới,  có vai  trò  trong  chẩn  đoán và  tiên  lượng  của bệnh tim thiếu máu và hội chứng vành cấp(3)  . Trong suy tim, các nghiên cứu của tác giả nước  ngoài đã chứng minh  tăng nồng độ CRP  trong  máu ở đa số bệnh nhân suy tim cũng như có vai  trò trong tiên lượng của bệnh nhân(3). IL‐6: trong  nghiên cứu chúng  tôi,  trung vị nồng độ  IL‐6  là  2,3 pg/mL,  tăng  so với giá  trị bình  thường  của  phòng xét nghiệm. Nghiên  cứu  của  Jug B  trên  201 bệnh nhân suy tim, trung vị nồng độ của IL‐ 6 là 5,1 pg/ml [2,2 ‐ 7,8](9). Đa số bệnh nhân trong  nghiên cứu của chúng tôi có tăng nồng độ IL‐6  trong máu, chiếm tỷ lệ 87,1%.   Theo giả  thuyết về  cytokine  trong  suy  tim,  các  cytokine  tiền  viêm  như  IL‐6,  IL‐1,  IL‐18,  TNF‐α,  được  sinh  ra do quá  trình phá hủy  cơ  tim; sản phẩm này được gia  tăng do kích  thích  hệ  thần  kinh  giao  cảm. Cơ  tim  bị  tổn  thương,  cũng như cơ xương bị giảm  tưới máu do giảm  lưu  lượng  tim sẽ hoạt hoá  tế bào đơn nhân để  sinh  ra  các  cytokine  tương  tự, mà  tác  động và  làm  tổn  thương  hơn  nữa  chức  năng  cơ  tim.  Cytokine từ những nguồn này được phóng thích  vào trong dòng máu làm tăng nồng độ cytokine  trong máu(4).  ‐IL‐8:  nồng  độ  trung  vị  IL‐8  là  9,03  pg/ml  [6,68‐14,51]. Chỉ 5 trong số 116 bệnh nhân trong  nghiên cứu chúng tôi có tăng nồng độ IL‐8 trong  máu  so với giá  trị bình  thường  của phòng  xét  nghiệm, chiếm tỷ lệ 4,3%.   Trên thế giới, rất ít nghiên cứu khảo sát IL‐8  ở bệnh nhân suy tim. Dixon nghiên cứu 30 bệnh  nhân suy  tim mạn và 21 người đối chứng, cho  thấy trung vị nồng độ IL‐8 là 6 [1‐21], trong khi  của nhóm đối chứng  là 4 [1‐12], không có khác  biệt về nồng độ IL‐8 giữa bệnh nhân suy tim và  nhóm đối chứng, p=0,7(7).   ‐  TNF‐α:  nghiên  cứu  chúng  tôi,  trung  vị  nồng  độ  của  TNF‐α  là  2,66  pg/ml  [1,64‐3,75]  pg/ml). Giá trị này tuyệt đối không khác biệt so  với nghiên cứu của Dunlay với trung vị nồng độ  TNF‐α là 2,1 pg/mL [1,5–3,1](8).  Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi,  chỉ  4  bệnh  nhân, chiếm tỷ lệ 3,4 %, có tăng nồng TNF‐α hơn  so với giá trị bình thường của phòng xét nghiệm.  Trong khi nghiên cứu của Dunlay cho thấy tăng  TNF‐α  (hơn  giá  trị  bình  thường  phòng  xét  nghiệm là 2,8 pg/mL) ở 143 bệnh nhân suy tim,  chiếm tỷ lệ 29%(8).   Tuy nhiên, sự so sánh này chỉ tương đối, do  hai  nghiên  cứu  sử  dụng  phương  pháp  xét  nghiệm khác nhau. Dunlay phân  tích  cytokine  bằng phương pháp  xét nghiệm miễn dịch  liên  kết enzyme với giá trị tham khảo của phòng xét  nghiệm  là  0,55  đến  2,816  pg/mL.  Trong  khi  nghiên  cứu  chúng  tôi  sử  dụng  phương  pháp  dàn  trải  vi mạch  sinh  học  phát  hoá  quang  tự  động với giá trị tham khảo bình thường là < 11  pg/ml. Nghiên cứu sẽ có  tính  thuyết phục hơn  khi so sánh nồng độ TNF‐α của bệnh nhân với  nồng độ TNF‐α của nhóm đối chứng có chung  một số đặc điểm tương đồng như nhân trắc học  chẳng hạn, hơn là đơn thuần so sánh với giá trị  tham khảo của phòng xét nghiệm. Tuy nhiên, vì  một  số  khó  khăn  trong  tìm  kiếm  nhóm  đối  chứng,  nên  chúng  tôi  đã  dùng  giá  trị  bình  thường  của phòng xét nghiệm  làm  trị  số  tham  chiếu.     Tương quan giữa hs CRP, cytokine và phân  độ suy tim NYHA.  Trong các cytokine được khảo sát, chỉ TNF‐α  có nồng độ tương quan thuận có ý nghĩa thống  kê  với  phân  độ  suy  tim  NYHA,  (rho=0,29;  p=0,002) (bảng 4). Nồng độ TNF‐α ở bệnh nhân  có mức độ suy tim nặng (NYHA III, IV) cao hơn  có ý nghĩa  thống kê so với của bệnh nhân suy  tim nhẹ (NYHA I, II), với p= 0,005 (bảng 5).  Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả  của  các  tác  giả  khác. Phân  tích  từ  thử nghiệm  VEST  cho  thấy nồng  độ TNF‐α  liên  quan  trực  tiếp  với  độ  nặng  suy  tim  theo NYHA(6).  Theo  Chrysochoou và cộng sự, ở bệnh nhân mới mắc  suy  tim,  tăng nồng  độ TNF‐α  có  liên quan  rối  loạn chức năng nhĩ trái và mức độ tiến triển của  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   99 rối  loạn chức năng  tâm  trương và  tâm  thu  thất  trái(5). TNF‐α đã được chứng minh  tác động có  hại trực tiếp trên cơ tim và liên quan đến rối loạn  chức  năng  thất  trái,  tái  cấu  trúc,  chết  theo  chương  trình của  tế bào cơ, chức năng nội mô,  kích  hoạt  các  dạng  cảm  ứng  của  enzym  tổng  hợp nitric oxide(14).  Tương  quan  giữa  hs  CRP,  cytokine  và  phân suất tống máu thất trái  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  tìm  thấy  tương quan giữa hs CRP,  IL‐6,  IL‐8, TNF‐α và  phân suất  tống máu  thất  trái  (bảng 6). Kết quả  này phù hợp với y văn.  Các  nghiên  cứu  trước  đây  khảo  sát  tương  quan của nồng độ CRP, cytokine và phân  suất  tống máu  thất  hoặc  không  tìm  thấy  sự  tương  quan, hoặc có tương quan nhưng mức độ tương  quan khá yếu.  Nghiên  cứu  của  Dunlay,  không  có  tương  quan giữa TNF‐α và phân  suất  tống máu  thất  trái(8).  Trong  khi  đó,  Savic  Rodojevic  tìm  hiểu  liên  quan  giữa  dấu  ấn  viêm  như  TNF‐α,  VCAM1,  ICAM1,  hs  CRP  và  phân  suất  tống  máu  của  120 bệnh nhân  suy  tim,  thì  chỉ  có hs  CRP  tương quan có ý nghĩa  thống kê với phân  suất tống máu (r =‐0,189; P=0,039)(13) , tuy nhiên,  mức độ tương quan là rất yếu.   Một số nghiên cứu trước đây không tìm thấy  tương quan  có  ý nghĩa  thống  kê  giữa CRP  và  phân suất tống máu thất trái(1,15)trong khi những  nghiên  cứu  khác  phát  hiện  có  tương  quan.  Nghiên  cứu  của Anand  ở 4204 bệnh nhân  suy  tim mạn, người có nồng độ hs CRP cao trên