Khảo sát đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tủy từ năm 2005-2009 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 220 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA U NGUYÊN BÀO ỐNG TỦY TỪ NĂM 2005-2009 TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Minh Thông*, Mai Hoàng Vũ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: U nguyên bào ống tủy là u não có độ ác tính cao thường gặp ở trẻ em. Tỉ lệ tử vong tăng dần trong những năm qua. Sự phân loại độ mô học của u nguyên bào ống tủy kết hợp với lâm sàng và hình ảnh học là rất quan trọng để đưa được hướng điều trị thích hợp và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân. Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và độ mô học của U nguyên bào ống tủy Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang mô tả với mẫu là 60 trường hợp được chẩn đoán u nguyên bào ống tủy tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005-2009. Kết quả: Nghiên cứu 60 trường hợp u nguyên bào ống tủy, chúng tôi nhận thấy tuổi mắc bệnh thường gặp là 6-10 tuổi (36,67%). Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ (1,30:1). Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán và điều trị khoảng dưới 3 tháng (80%). Bệnh nhân thường có các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ (95%) và hội chứng tiểu não (85%) (nhức đầu 98%, nôn ói 92%, chóng mặt 53%, phù gai thị 77%, thất điều 85%). Khối u thường gặp ở thuỳ nhộng tiểu não (70%), bán cầu tiểu não (26,67%) và gây dãn não thất (90%). Phân độ mô học của U nguyên bào ống tủy chia thành 4 typ theo Tổ chức y tế thế giới: dạng sợi (38,3%), dạng nốt lớn (3,33%), dạng thoái sản (56,7%), dạng tế bào lớn (1,67%). Kết luận: Có mối tương quan giữa độ tuổi và độ mô học khối u (p=0,042<0,05. χ2= 21,643). U nguyên bào ống tủy dạng nốt lớn thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi. U nguyên bào ống tủy thoái sản thường gặp có độ ác tính cao với khả năng tái phát và di căn. Từ khóa: U nguyên bào ống tủy, độ mô học, dạng sợi, dạng nốt lớn, dạng thoái sản, dạng tế bào lớn. ABSTRACT THE CLINICAL-HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF MEDULLOBLASTOMA CASES AT CHO RAY HOSPITAL IN 2005-2009 Tran Minh Thong, Mai Hoang Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 220 - 225 Background: Medulloblastoma is the most common malignant tumor of central nervous system found in children. The mortality rate has increased in recent years. Histopathologic classification of medulloblastoma together with clinical features and radiology are essential in making proper diagnosis and treatment, in order to reduce the mortality and morbidity. Objectives: To determine the clinical epidemiological features and identify the correlation between clinical features and histopathology of medulloblastoma. Methods: The descriptive cross-sectional design was carried out on 60 cases diagnosed with ∗ Bệnh viện Chợ Rẫy ** Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Minh Thông ĐT: 0918202941 Email: m_hoangvu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 221 medulloblastoma at Cho Ray hospital in 2005-2009. Results: In sixty cases diagnosed with medulloblastoma, 36.67% of the patients were at the ages of 6 and 10 years old. The occurrence in male was higher than female (1,30 : 1). The time between onset of symptoms and diagnosis with the initial treatment was less than 3 months (80%). Patients often have the following symptom: elevated intracranial pressure (95%) and cerebellar syndromes (85%) (Headache 98%, vomiting 92%, vertigo 53%, papilledema 77%, ataxia 85%). 90% of the tumors were localized to cerebellar vermis, 26.6% in cerebellar hemisphere and 90% dilated in the brain ventricles. Based on histopathologic features, medulloblastoma was classified into four subtypes according to the WHO (2007): desmoplastic medulloblastoma (38.3%), medulloblastoma with extensive nodularity (3.33%), anaplastic medulloblastoma (56.7%) and large cell medulloblastoma (1.67%). Conclusions: There was a correlation between age and tumor histopathology (p=0.042<0.05. χ2= 21.643). Medulloblastoma with extensive nodularity occurred more frequently in children under 3 years old. Anaplasia medulloblastoma was often seen with recurrent capacity and metastasic. Keywords: Medullobastoma, histopathology, desmoplastic medulloblastoma, medulloblastoma with extensive nodulartity, anaplastic medulloblastoma, large cell medulloblastoma. ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào ống tủy là khối u dưới lều có độ ác tính cao thường gặp trong các loại u của hệ thần kinh trung ương ở trẻ em(7). Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1999-2000 có khoảng 5,3% trường hợp u nguyên bào ống tủy được chẩn đoán ở trẻ em(10). Tại bệnh viện Nhi Birmingham, cứ 5 trẻ mang u nguyên bào ống tủy thì có 1 trẻ tử vong. Tỉ lệ sống sau 5 năm chiếm khoảng 22%. Theo Y văn trên thế giới cho rằng, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân phụ thuộc vào độ tuổi mắc bệnh, diễn tiến lâm sàng và độ mô học của khối u(9). Do đó, vấn đề chẩn đoán sớm và phân loại độ mô học của u rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo những mục tiêu sau đây: 1. Xác định dịch tễ học lâm sàng của U nguyên bào ống tủy. 2. Đặc điểm lâm sàng của U nguyên bào ống tủy. 3. Xem xét mối tương quan đặc điểm giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng của U nguyên bào ống tủy. PHƯƠNG PHÁP - TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU Hồi cứu 60 trường hợp U nguyên bào ống tủy đã được chẩn đoán và điều trị có hồ sơ, kết quả giải phẫu bệnh và hình ảnh học đầy đủ tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu là thống kê cắt ngang mô tả và xử lí số liệu bằng phần mềm Excel 2007, SPSS 18.0. KẾT QUẢ Tuổi mắc bệnh 0 .00% 21 .67% 36 .67% 21 .67% 11 .67% 1.6 7% 0.00%0.00% 1.67% 3.33% 1.67% < 1 1 -5 6 - 1 0 1 1- 1 5 1 6- 2 0 2 1- 2 5 2 6- 3 0 3 1- 3 5 3 6- 4 0 4 0- 4 5 > 45 Biểu đồ 1: Tỉ lệ mắc bệnh U nguyên bào ống tủy theo độ tuổi Tuổi mắc bệnh trải rộng từ 1tuổi đến 47 tuổi. Tuổi trung bình mắc bệnh là 11,53 tuổi. Giới mắc bệnh Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ. Tỉ lệ Nam : Nữ = 1,30 :1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 222 43.33% 56.67% Biểu đồ 2: Tỉ lệ mắc bệnh U nguyên bào ống tủy theo giới tính Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đợc chẩn đoán : Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng (nhức đầu, nôn ói,) đến khi được chẩn đoán và điều trị, sớm nhất là vài ngày, trễ nhất là trên 2 năm, trung bình là 3 tháng. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân than phiền nhiều nhất là triệu chứng nhức đầu (98%), kế đến là nôn ói (92%), chóng mặt (53%), đi loạng choạng (68%). Ngoài ra còn có các triệu chứng khác ít gặp như: mờ mắt (15%), yếu nửa người (8%), co giật (5%). Triệu chứng thực thể Phần lớn là khi đã có tình trạng tắc nghẽn ở não thất IV gây tăng áp lực nội sọ thứ phát, biểu hiện trên khám lâm sàng là phù gai thị (77%), triệu chứng thất điều là biểu hiện tình trạng tổn thương tại tiểu não (85%). Ngoài ra những triệu chứng khác ít gặp như: liệt nửa người (15%), rối loạn cơ vòng (2%), động kinh (5%). Giải phẫu bệnh của U nguyên bào ống tủy 38.30% 3.33% 56.70% 1.67% Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Biểu đồ 3: Tỉ lệ mắc bệnh U nguyên bào ống tủy theo độ mô học. Hình ảnh giải phẫu bệnh của 4 ty p mô học Hình 1: H-Ex200.U nguyên bào ống tủy sinh sợi. N.M.Hải, Nam, 19t, MS: B3012. Khối u bán cầu tiểu não (T), d=35mm Hình 2: H-Ex200.U nguyên bào ống tủy nốt lớn. H.V.Sơn, Nam, 3t, MS: T7655. Khối u thùy nhộng tiểu não, d=28mm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 223 Hình 3 : HE x 200. U nguyên bào ống tủy thoái sản. N.T.Hân, Nữ 10t, MS: V3552. Khối u thùy nhộng tiểu não, d=43mm Hình 4: HE x 200. U nguyên bào ống tủy tế bào lớn. T.T.Thuỷ, Nữ 38t, MS: B2792. Khối u thùy nhộng tiểu não, d=38mm Theo Tổ chức Y tế thế giới 2007 đã chia U nguyên bào ống tủy thành 4 týp khác nhau về đặc tính mô học : + Týp 1: U nguyên bào ống tủy sinh sợi (38,3%). + Týp 2: U nguyên bào ống tủy nốt lớn (3,33%). + Týp 3: U nguyên bào ống tủy thoái sản (56,7%). + Týp 4: U nguyên bào ống tủy tế bào lớn (1,67%). Týp 3 có độ ác tính cao, thường hay tái phát và di căn sau khi đã phẫu thuật u. Có mối tương quan giữa độ tuổi và độ mô học của u nguyên bào ống tủy (p=0,042<0,05. χ2= 21,643). Vị trí khối u Thường gặp ở thuỳ nhộng tiểu não chiếm 70%, kế đến là bán cầu tiểu não chiếm 26,67%. Ngoài ra còn có những vị trí khác ít gặp như : bán cầu đại não (1,67%), tủy sống (1,67%). Kích thớc khối u và dãn não thất Khối u có kích thước từ 18mm đến 60mm. Kích thước u trung bình 40,21mm. Tỉ lệ dãn não thất trong nghiên cứu này chiếm 90% các trường hợp. Có mối tương quan giữa kích thước khối u và tỉ lệ dãn não thất (p=0,008<0,05. χ2=18,621). Bảng : Mối liên quan tỉ lệ dãn não thất và kích thước khối u Dãn não thất Không dãn não thất d≥3cm 54 4 d<3cm 0 2 Tổng 54 (90%) 6 (10%) BÀN LUẬN Tuổi mắc bệnh Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xuất hiện của U nguyên bào ống tủy chiếm tỉ lệ khá cao ở trẻ em dưới 10 tuổi, trong nghiên cứu này xuất độ cao nhất thường gặp ở độ tuổi 6-10 tuổi chiếm 36,67%, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Park (43,05%) và Trần Quang Vinh (39,58%)(5,11). Tuy nhiên có sự khác biệt nghiên cứu của Hội U não Hoa Kì (1998-2002) lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là ở 0-5 tuổi chiếm 40%, còn tỉ lệ 6-10 tuổi 31%(5). Giới mắc bệnh Theo tác giả Park tỉ lệ nam trên nữ là 1,80/1(5). Theo nghiên cứu của Hội U não Hoa Kì (1998-2002) tỉ lệ nam trên nữ 1,63/1(5). Theo tác giả Trần Quang Vinh tỉ lệ nam trên nữ là 1,6/1(11). Kết quả của chúng tôi là nam trên nữ 1,30/1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đợc chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 224 khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán khoảng 3 tháng chiếm khoảng 80%. Theo tác giả Park có 76% trường hợp dưới 3 tháng(5). Theo tác giả Koeller có 75% trường hợp được chẩn đoán dưới 3 tháng(2). So sánh với các tác giả khác chúng tôi nhận thấy người bệnh của chúng tôi được chẩn đoán trễ hơn, điều này có thể giải thích có thể do điều kiện khám bệnh chuyên khoa không thuận lợi, và phương tiện chẩn đoán chưa hiện đại. Triệu chứng cơ năng Theo tác giả Park, triệu chứng đau đầu chiếm 65%, nôn ói chiếm 47%, đi loạng choạng chiếm 35%(5). Theo tác giả Koeller và Sivasankaran đau đầu chiếm khoảng 70%, nôn ói chiếm khoảng 80%(2,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi các triêu chứng đều cao hơn so với các tác giả khác (đau đầu: 98%, nôn ói: 92%, đi loạng choạng: 68%), có lẽ do bệnh nhân đến viện trễ khi đó hội chứng tăng áp lực nội sọ đã biểu hiện rõ. Triệu chứng thực thể Theo tác giả Park, triệu chứng phù gai thị chiếm 76%, thất điều chiếm 62%(5). Theo tác giả Sivasankaran, phù gai thị chiếm 67%, thất điều chiếm 52%(9). Triệu chứng phù gai thị trong nghiên cứu của chúng tôi là 77%, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên. Còn triệu chứng thất điều, chúng tôi nhận thấy cao hơn, có thể do vị trí u trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn nằm ở tiểu não. Giải phẫu bệnh Theo tác giả Leonard, týp 3 chiếm 45%, týp 1 chiếm 43%(3). Theo tác giả Koeller, týp 3 chiếm 45%, týp 1 chiếm 20%(2). Theo nghiên cứu của chúng tôi, týp 3 cao nhất chiếm 56,67%, týp 1 chiếm 38,3%, cao hơn nghiên cứu của các tác giả trên. Trong đó týp 3 có độ ác tính cao dễ tái phát và di căn (2 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,33%). Týp 2 theo Koeller, chiếm 10%, cao hơn so với nghiên cứu (3,33%) và đều xuất hiện ở trẻ em dưới 3 tuổi(2). Týp 4 được nhận thấy không có sự khác biệt nhau giữa các nghiên cứu, đều chiếm tỉ lệ khoảng 2%. Vị trí khối u Theo tác giả Koeller, khối u ở thuỳ nhộng tiểu não chiếm 75%, bán cầu tiểu não chiếm 22,3%(2). Theo tác giả Park, ở thuỳ nhộng chiếm 93%, ở bán cầu tiểu não chiếm 7%(5). Nghiên cứu của chúng tôi, thuỳ nhộng chiếm 70%, bán cầu tiểu não chiếm 26,6%, phù hợp với nghiên cứu của Koeller nhưng thấp hơn tác giả Park. Chúng tôi nhận thấy độ tuổi càng cao thì xuất độ ở bán cầu càng nhiều (66,67% tuổi >16 tuổi) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hubbard (61,7%) và tác giả Rodriguez (45%)(5,1). Kích thớc khối u và tỉ lệ dãn não thất Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ dãn não thất chiếm 90% các trường hợp và các khối u đều có kích thước trên 3cm. Với p=0,008 (<0,05), χ2=18,621, cho thấy có mối tương quan giữa kích thước khối u và tỉ lệ dãn não thất. Tỉ lệ giãn não thất này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Kornienko chiếm 90-95% và Trần Quang Vinh chiếm 94,5%(3,11). Không có sự khác biệt giữa các nghiên cứu với nhau. KẾT LUẬN U nguyên bào ống tủy là loại u ác tính, thường gặp trong các u não ở trẻ em. U xuất phát từ thuỳ nhộng tiểu não. U phát triển và gây tắc nghẽn sự lưu thông dịch não tủy gây ra các triệu chứng lâm sàng. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy u xảy ra ở độ tuổi 6-10 tuổi, tuổi trung bình là 11,53 tuổi. Giới nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn giới nữ. Các triệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu như nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, đi loạng choạng, rất khó để chẩn đoán. U đa số có kích thước lớn hơn hoặc bằng 3cm (58/60 trường hợp) ở đường giữa tiểu não (70%) gây tắc nghẽn và dãn não thất (90%). Có sự tương quan giữa kích thước của u và tỉ lệ dãn não thất (p=0,008<0,05. χ2=18,621). Độ mô học thường gặp là u nguyên bào ống tủy thoái sản (56,67%) và sinh sợi (38,3%). Có sự tương quan giữa độ tuổi và độ mô học của u (p=0,042<0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 225 χ2= 21,643). Đánh giá tình trạng lâm sàng, độ mô học, hình ảnh học của u rất quan trọng để đưa ra phương pháp thích hợp, qua đó góp phần giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hubbard JL. (1989) “Adult cerebellar medulloblastomas: the pathological, radiographic, and clinical disease spectrum”, J.Neurosurg, Vol.70, pp.536-544. 2. Koeller KK (2003) “Medulloblastoma: A Comprehensive Review with Radiologic-Pathologic Correlation”, Radiographics, pp.1613-1637. 3. Kornienko VN, Pronin IN (2009) “Infratentorial Tumors”, Diagnostic Neuroradiology, 1st edtion, chapter 7, pp.618-640. 4. Leonard JR (2001) “Large cell /anaplastic medulloblastomas and medullomyoblastomas: clinicopathological and genetic features”, J.Neurosurg, Vol 95, pp.82-88. 5. Park TS (1983). “Medulloblastoma: Clinical presentation and management”, J.Neurosurg, Toronto, vol.58, pp.543-552. 6. Rodriguez FJ (2007) “Histopathology grading of adults medulloblastomas”, Cancer, American cancer society, Vol.109, No.12, pp.2557-2565. 7. Sarkar C (2006) “Medulloblastomas: New directions in risk stratification”, Neurology India, Vol 54, Issue 1, pp.16-23. 8. Selected Childhood Primary Brain and Central Nervous System Tumor Age-Specific Incidence Rates, Central Brain Tumor Registry of the United States, 1998-2002. 9. Sivasankaran A (2006). “Medulloblastoma in children : Birmingham experience”, J.Pediatricneurosciences, Vol.1, pp.49-55. 10. Trương Văn Việt (2002) “U nguyên bào ống tủy”, Chuyên đề Ngoại thần kinh 2002. 11. Trần Quang Vinh (2007) “Đặc điềm giải phẫu bệnh và lâm sàng của các u não vùng não thất IV”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 469-474; “Chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật các u vùng não thất IV”, Luận án tiến sĩ Y học chuyên ngành Phẫu thuật đại cương, TPHCM.