Khảo sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên CT Scan, ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 85 KHẢO SÁT HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC CỦA XƯƠNG GIẤY TRÊN CT SCAN, ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Hoàng Tùng * Võ Hiếu Bình ** TÓM TẮT Khảo sát 138 bệnh nhân về hình dáng, kích thước, mối liên quan giữa xương giấy mỏm móc, tế bào agger nasi trên CT Scan tại bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh. Đề tài có ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang nhằm góp phần hạn chế biến chứng ổ mắt. Kết quả: Bất thường xương giấy: Xương giấy bất thường 11,6%, bình thường 88,4%, lồi xương giấy 10,9% và khuyết xương 0,7%. Hình dạng xương giấy: hình dạng lồi ra ngoài 67,39%, hình thang 21,74%, hình lõm giữa 7,97% và hình chữ nhật 2,9%. Liên quan mỏm móc: vị trí bám mỏm móc. Bám trực tiếp vào xương giấy 22,1%, bám vào vị trí khác là 77,9%. Liên quan agger nasi và xương giấy. Có sự xuất hiện tế bào agger nasi là 26,2%, không có tế bào agger nasi là 73,8%. Từ khóa: Xương giấy. ABSTRACT SURVEY APPERANCE AND SIZE OF LAMINA PAPYRACEA BY CT SCAN, APPLICATION FOR ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Nguyen Hoang Tung, Vo Hieu Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 85 - 89 Survey 138 patients about apperance, size of lamina papyracea and relationship between lamina papyracea and uncinate process, agger nasi cell by CT Scan University medical Center at Ho Chi Minh. The research has some applications for endoscopic sinus surgery in order to reduce orbital complication. Results: Abnormal apperance of lamina papyracea 116%, normal of lamina papyracea 88.4%, convex bone 10.9% and defective bone 0.7%. In Axial of CT Scan, convex apperance 67.39%, trapezoidal apperance 21.74%, concave apperance 7.97%, rectangular apperance 2.9%. Relationship with uncinate process: direct cling to lamina papyracea 22.1%, other location 77.9%. Relationship with agger nasi cell: appear agger nasi cell 26.2%, not appear 73.8%. Keywords: Lamina papyracea. ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi mũi xoang ngoài những ưu điểm còn có những biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang gây ảnh hưởng đến bệnh nhân. Các biến chứng nguy hiểm bao gồm những biến chứng hệ thần kinh trung ương như dò dịch não tủy, viêm màng não, tụ khí màng não, tổn thương mô não, các biến chứng ổ mắt thường là do phẫu thuật viên mổ vào xương giấy gây tổn thương xương giấy mô quanh ổ mắt như mỡ, các cơ vận nhãn, thần kinh thị giác và các cấu trúc khác của ổ mắt(2,5). Với mục đích góp phần hạn chế biến chứng ổ mắt gây ra trong quá trình phẫu thuật và để đạt hiệu quả cao nhất sau phẫu thuật nội soi mũi xoang cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành khảo sát hình dạng và kích thước của xương giấy trên chụp cắt lớp điện toán và đưa ra những ứng dụng thực tế vào phẫu thuật nội soi mũi xoang từ những kết quả của nghiên cứu. * Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam Cuba, Đồng Hới, Quảng Bình**: Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hoàng Tùng ĐT: 01665699495 Email: jack-hue2000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 86 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 138 bệnh nhân vào khám bệnh tại Bệnh viên Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh từ tháng 10/2011 đến tháng 6/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân người Việt Nam đã trưởng thành 18 tuổi trở lên bị bệnh viêm mũi xoang mạn tính, đã được khám và chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Đại học Y dược Hồ Chí Minh. Tất cả bệnh nhân đều được chụp phim CT Scan Tiêu chuẩn loại trừ Các mốc giải phẫu không nguyên vẹn do bị chấn thương vùng mũi xoang. Bệnh nhân có khối u vùng mũi xoang. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Tiến hành nghiên cứu Chọn lựa bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiến hành đọc phim CT Scan để ghi nhận những số liệu cần thiết về xương giấy. Ghi nhận bất thường về cấu trúc của xương giấy: hở xương giấy hoặc khuyết xương giấy (mất xương giấy), lồi xương giấy (lồi nhiều hơn so với bình thường) vào trong hệ thống xoang sàng. Liên quan xương giấy và mỏm móc: mỏm móc bám trực tiếp vào xương giấy hoặc bám vào cơ quan khác như cuốn giữa, sàn sọ, phía sau tế bào agger nasi. Ghi nhận sự xuất hiện của tế bào agger nasi và liên quan với xương giấy bên trái và bên phải, nếu tế bào agger nasi lớn thì có liên quan phần trước – trên của xương giấy, nếu tế bào agger nasi nhỏ thì không có sự liên quan nhiều đến xương giấy ở phía sau. Hình dạng xương giấy đánh giá trên phim Axial có các loại hình dạng phổ biến sau: + Hình lồi ra ngoài: Xương giấy lồi ra ngoài ổ mắt. + Hình lõm giữa: Xương giấy lõm vào trong mê đạo sàng. + Hình thang: Xương giấy hẹp ở phía trước và rộng dần ra phía sau. + Hình chữ nhật: Xương giấy có hình chữ nhật thẳng từ trước ra sau. Ghi nhận chẩn đoán của bệnh trước phẫu thuật và sau phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm viêm đa xoang mạn, nấm xoang hàm, polyp mũi xoang, concha bullosa cuốn giữa, chỉnh hình vách ngăn nội soi cho từng trường hợp bệnh nhân. Các tai biến và biến chứng gặp phải liên quan đến ổ mắt trong quá trình phẫu thuật nội soi mũi xoang. Đề ra phương pháp xử lý và hạn chế các tai biến và biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi mũi xoang. KẾT QUẢ Bất thường xương giấy Đánh giá hai xương giấy hai bên nên cỡ mẫu là 138 x 2 = 276 xương giấy. Bảng 1: Tỷ lệ bất thường xương giấy. Có bất thường Xương giấy Lồi xương Khuyết xương Không bất thường Tổng số Tần số 30 2 244 276 Tỷ lệ 10,9% 0,7% 88,4% 100% Hình dạng xương giấy Đánh giá hình dạng xương giấy dựa chủ yếu trên phim Axial. Bảng hình dạng xương giấy. Bảng 2: Hình dạng xương giấy. Hình dạng xương giấy Lồi ngoài Lõm giữa Hình chữ nhật Hình tháp Tổng số Tần số 93 11 4 30 138 Tỷ lệ 67,39% 7,97% 2,9% 21,74% 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 87 Liên quan xương giấy với mỏm móc Mỏm móc bám khác nhau ở hai bên 138*2=276. Bảng vị trí bám của mỏm móc. Bảng 3: Liên quan xương giấy với mỏm móc. Vị trí Xương giấy Sàn sọ Agger nasi Cuốn giữa Cuốn giữa – mảnh sàng Xương giấy và cuốn giữa – mảnh sàng Tổng số Tần số 61 56 5 17 83 54 276 Tỷ lệ 22,1% 20,29% 1,81% 6,16% 30,07% 19,57% 100% Liên quan xương giấy với tế bào agger nasi Đánh giá liên quan hai xương giấy hai bên khác nhau liên quan đến tế bào Agger nasi 138 x 2 = 276. Bảng 4: Liên quan xương giấy và tế bào agger nasi. Có Agger nasi Trái Phải Trái và Phải Không Tổng số Tần số 21 17 34 204 276 Tỷ lệ 7,6% 6,2% 12,4% 73,8% 100% BÀN LUẬN Hình dáng và kích thước xương giấy Bất thường xương giấy Thông thường xương giấy bình thường không có hiện tượng khuyết xương hay lồi xương vào hốc mũi, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì xương giấy có tỷ lệ bất thường chiếm tỷ lệ 11,6% tổng số bệnh nhân còn tỷ lệ xương giấy bình thường chiếm hơn 80% tổng số bệnh nhân. Bất thường xương giấy chủ yếu là hiện tượng lồi xương giấy vào phía trong hốc mũi, hiện tượng này xảy ra ở hai bên chiếm 15 trường hợp, bao gồm 30 xương giấy tỷ lệ là 10,9%. Theo Nguyễn Hữu Khôi(2) có khoảng 5-10% có hiện tượng bất thường về xương giấy. Trong nghiên cứu của chúng tôi khuyết xương giấy xảy ra rất ít chỉ có 2 xương giấy bị khuyết, không có hiện tượng khuyết cả hai bên, chiếm tỷ lệ 0,7%. Xương giấy bất thường đẩy lệch sang bên gặp 4% bệnh nhân trong nghiên cứu K Dua. Moulin G nhận thấy 6 trong tổng số 783 bệnh nhân có hiện tượng khuyết xương giấy chiếm 0,8% trong nghiên cứu. Bất thường khuyết xương giấy trong nghiên cứu ghi nhận không có tiền sữ chấn thương vào hốc mặt hay vùng mặt. Theo tác giả Pham Kiên Hữu(3) thì hiện tượng khuyết xương thường xảy ra ở những bệnh nhân có polyp mũi xoang, tác giả Moulin G cũng có nhận định tương tự ông thấy hiện tượng khuyết xương trong 6 trường hợp nghiên cứu là xảy ra trên bệnh nhân có viêm mũi xoang mạn kèm theo polyp mũi xoang. Hình dạng xương giấy Xương giấy có thể có hình dạng lồi ra ngoài ở giũa và hẹp ở phía trước và phía sau, xương giấy cũng có thể có hình dạng hẹp ở trước và rộng dần ra phía sau như hình tháp, xương giấy cũng có thể lồi vào trong ở đoạn giữa, cuối cùng xương giấy thỉnh thoảng vẫn có hình dạng thẳng từ trước ra sau có hình chữ nhật. Trong nghiên cứu ghi nhận đa số xương giấy có hình dạng lồi ra ngoài ở vị trí ở giữa chiếm tỷ lệ cao nhất 67,39%. Xương giấy có hình dạng hình tháp hẹp phía trước và rộng dần ra phía sau chiếm tỷ lệ 21,74%. Xương giấy có hình thẳng từ trước ra sau rất ít, chỉ chiếm 2,9% chiếm 4 trường hợp, hình dạng xương giấy lõm vào giữa cũng chiếm tỷ lệ ít 7,97%. Theo Nguyễn Hữu Khôi(2) mê đạo sàng có dạng hình tháp treo phía dưới hai bên mảnh sàng, cao khoảng 2,5-3cm, dài từ trước ra sau khoảng 4-5cm và rộng dần từ trước 0,5cm ra sau 1,5cm. Phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau nên đánh giá hình dạng xương giấy trên mặt phẳng Axial để giúp phẫu thuật viên tránh đi ra ngoài quá giới hạn của mê đạo sàng làm tổn thương xương giấy gây ảnh hưởng các cơ ổ mắt và thần kinh thị giác. Liên quan xương giấy với cấu trúc lân cận Liên quan xương giấy với mỏm móc Đánh giá liên quan chổ bám mỏm móc vào Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 88 xương giấy chúng tôi tiến hành đánh giá hai bên xương giấy khác nhau, có 6 vị trí bám mỏm móc vào xương giấy theo Roee Landsberg. Kết quả nghiên cứu là vị trí bám mỏm móc vào xương giấy, sàn sọ, cuốn giữa – mảnh sàng, xương giấy và cuốn giữa – mảnh sàng chiếm tỷ lệ cao hơn so với vị trí bám mỏm móc vào agger nasi và cuốn giữa. Tỷ lệ cao nhất là bám vào điểm giao giữa cuốn giữa và mảnh sàng chiếm 30,07%. Tỷ lệ thấp nhất là bám vào thành sau tế bào agger nasi chiếm tỷ lệ 1,81%. Mỏm móc bám vào trực tiếp xương giấy và liên quan đến xương giấy chiếm tỷ lệ khá cao trong mẫu nghiên cứu với 41,67%, vị trí bám khác của mỏm móc chiếm 58,33%. So sánh với kết quả nghiên cứu của Roee Landsberg thì mỏm móc bám vào xương giấy là 52%, mỏm móc bám vào xương giấy và chổ tiếp nối cuốn giữa với mảnh sàng 17,5%. Các vị trí khác bám vào thành sau trong agger nasi 18,5%, bám vào chổ tiếp nối cuốn giữa và mảnh sàng 7%, bám vào sàn sọ 3,6% và cuối cùng bám vào cuốn giữa 1,4%. Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của chúng tôi đều cho rằng vị trí bám trực tiếp mỏm móc vào xương giấy hoặc liên quan đến xương giấy chiếm một tỷ lệ % lớn. Bên cạnh đó trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có một số trường hợp vị trí của mỏm móc nằm rất sát xương giấy, với vị trí như vậy nếu cắt mỏm móc từ trên xuống dưới và từ trước ra sau rất có nguy cơ gây tổn thương giấy cao. Theo Nguyễn Hữu Khôi(2) thì đối với những trường hợp bất thường cấu trúc giải phẫu không chỉ đối với mỏm móc mà còn đối với trường hợp concha bullosa cuốn mũi giữa, vẹo vách ngăn thì nên dùng que thăm dò lỗ thông xoang hàm đưa vào khe bán nguyệt và kéo ra trước làm lệch nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi giữa, bộc lộ bờ trước của mỏm móc tránh hạn chế mỏm móc nằm quá sát xương giấy. Liên quan xương giấy với tế bào agger nasi Liên quan tế bào agger nasi đối với xương giấy có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật nội soi xoang trán nhiều hơn là phẫu thuật nội soi xoang hàm và nạo sàng. Đánh giá sự xuất hiện tế bào agger nasi trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá xuất hiện ở hai bên trái và phải, trên mặt phẳng Coronal. Kết quả có sự xuất hiện tế bào Agger nasi trong mẫu nghiên cứu chiếm 26,2%, vị trí xuất hiện hai bên là 12,4%, chỉ xuất hiện một bên là 7,6% bên trái và 6,2% cho bên phải. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả khác về sự xuất hiện tế bào agger nasi là Messerklinger 15%, Mosher 40%, Van Aleya 89%, Bolger 98%. Tỷ lệ xuất hiện tế bào agger nasi trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác là khác nhau nhưng đều chiếm tỷ lệ khá cao, sự khác nhau này có thể là do khác nhau về quy mô nghiên cứu, đặc điểm giải phẫu học của từng chủng tộc khác nhau(1,4). KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu hình dạng và kích thước xương giấy trên CT Scan của 138 bệnh nhân là: Bất thường xương giấy: Xương giấy bất thường về hình dạng chiếm 11,6% xương giấy có hình dạng bình thường chiếm 88,4%. Bất thường chủ yếu là lồi xương giấy vào mê đạo sàng 10,9% và khuyết xương 0,7%. Hình dạng xương giấy: Xương giấy chủ yếu có 4 hình dạng chính trên Axial lồi ngoài, lõm giữa, hình chữ nhật, hình thang. Hình dạng lồi ra ngoài 67,39%, hình thang 21,74%. Hình lõm giữa và hình chữ nhật ít hơn, hình lõm giữa 7,97% và hình chữ nhật 2,9% Liên quan mỏm móc: vị trí bám mỏm móc. Bám trực tiếp vào xương giấy 22,1%, bám vào sàn sọ 20,29%, bám mặt sau tế bào agger nasi 1,81%, bám vào cuốn giữa 6,16%, bám vào cuốn giữa-mảnh sàng 30,07%, bám vào xương giấy và cuốn giữa-mảnh sàng 19,57%. Liên quan agger nasi: agger nasi và xương giấy. Có sự xuất hiện tế bào agger nasi là 26,2%, không có sự xuất hiện tế bào agger nasi là 73,8%. Xuất hiện cả hai bên chiếm 12,4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fischbein NJ and Ong KC (2008), Radiology, Current diagnosis and treatment otolaryngology head and neck surgery, pp. 41- 160. 2. Nguyễn Hữu Khôi (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nxb Đại Học Quốc Gia, tr. 1-16, 58-73. 3. Phạm Kiên Hữu (2010), Lâm sàng phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nxb Y học, tr. 129-139, 199-220. 4. Stamberger H. (1991) “Special endoscopic anatomy of the lateral nasal wall and ethmoidal sinus. Functional Endoscopic Sinus Surgery: The Messerklinger Technique”, Philadelphia, BC Decker, pp. 52-53. 5. Stankiewicz JA. (1989), Blindness and intranasal endoscopic ethmoidectomy: prevention and management. Otolaryngol Head and Neck Surgery, pp. 320-329.