Khảo sát hình thái mỏm cùng vai trên cộng hưởng từ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 38 KHẢO SÁT HÌNH THÁI MỎM CÙNG VAI TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Phạm Thị Thùy Dương*, Cao Thỉ**, Phạm Ngọc Hoa***, Võ Tấn Đức*, Trần Minh Hoàng* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả hình thái mỏm cùng vai trong nhóm bệnh nhân đau vai. Xác định mối liên quan giữa hình thái mỏm cùng vai và rách chóp xoay trên bệnh nhân đau vai. Đối tượng và phương pháp: 101 bệnh nhân đau vai trong đó có 30 bệnh nhân rách chóp xoay đến khám và chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 01/10/2013 đến 30/04/2014. Hình dạng mỏm cùng vai được chia làm 3 loại: loại I (phẳng), loại II (cong), loại III (có móc). Đánh giá loại mỏm cùng vai, độ dày mỏm cùng vai, góc mỏm cùng vai bên ngoài, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay. Kết quả: Loại II là loại mỏm cùng vai thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân đau vai (59,2%) và nhóm bệnh nhân rách chóp xoay (60%). Loại mỏm cùng vai, độ dày mỏm cùng vai, góc mỏm cùng vai bên ngoài, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay khác nhau cóý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p<0,05). Kết luận: Độ dày mỏm cùng vai lớn, chỉ số mỏm cùng vai lớn, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay hẹp, góc mỏm cùng vai bên ngoài nhỏ, mỏm cùng vai loại III có thể làm tăng nguy cơ rách chóp xoay trên bệnh nhân đau vai. Từ khóa: Hình thái mỏm cùng vai, cộng hưởng từ, đau vai, rách chóp xoay. ABSTRACT SURVEYING OF ACROMIAL MORPHOLOGY USING MAGNETIC RESONANCE IMAGING Pham Thi Thuy Duong, Cao Thi, Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Tran Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 38 - 42 Purpose: To identify the morphological characteristics of the acromion associated with shoulder pain using MRI. Also, to recognize correlation of acromial morphology with rotator cuff tear. Materials and methods: One – hundred and one patients with shoulder pain and 30 patients with RCT were enrolled in this study. Their shoulders were imaged by MRI. The acromial shape were classified into type I (flat), type II (curved), type III (hook). Additional measurements including acromial thickness, acromial – humeral distance (AHD), acromial index (AI) and lateral acromial angel (LAA) were perfomed for futher assessment. Results: Type II was the most commonly encountered acromial shape in both patients with shoulder pain (59.2%) and RCT (60%). The acromial thickness, AHD, AI and LAA were significantly different in patients with RCT compared to shoulder pain group (p< 0.05). Conclusion: Thick acromial thickness , big AI, short AHD, small LAA, type-III acromion (hooked shaped) could be a risk factor for RCT. Key words: Acromial morphology, rotator cuff tear, magnetic resonance imaging. ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là một tổn thương thường gặp của khớp vai, gây đau vai và mất chức năng vận động khớp vai. Tổn thương gân chóp xoay * Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình Đại học Y Dược TPHCM *** Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc:BS. Phạm Thị Thùy Dương, ĐT: 0982099815, Email:duongpham9158@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 39 hay gặp nhất ở gân trên gai và có thể liên quan đến sự chèn ép của các cấu trúc cung cùng - quạ. Bất cứ điều kiện nào gây giới hạn khoảng bên trong cung mỏm quạ - mỏm cùng vai đều gây ra sự chèn ép vào túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ trên gai và đầu dài cơ nhị đầu. Một trong những nguyên nhân làm giảm kích thước của cung mỏm quạ - mỏm cùng vai là do chính mỏm cùng vai. Mỏm cùng vai nằm ở mặt lưng xương vai và là phần phía ngoài của gai vai(16). Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau của các tác giả nước ngoài về mỏm cùng vai cũng như mối liên hệ giữa mỏm cùng vai và rách chóp xoay(1,2,3,4). Hiện tại, ngành phẫu thuật nội soi khớp rất phát triển và đòi hỏi bác sĩ hình ảnh cung cấp nhiều thông tin hơn về hình thái mỏm cùng vai cũng như tổn thương chóp xoay. Tuy nhiên cho đến nay, chúng tôi vẫn chưa thấy nghiên cứu nào trong nước thống kê về hình thái học của mỏm cùng vai, mối liên quan giữa hình thái này với rách chóp xoay. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này ở những bệnh nhân được chụp CHT khớp vai và được hay không được phẫu thuật nội soi khớp vai, nhằm giúp thêm thông tin cho các bác sĩ lâm sàng trong việc chọn phương pháp điều trị thích hợp đối với từng bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chỉ định chụp CHT khớp vai có hay không có tiêm tương phản nội khớp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 01/10/2013 đến 30/04/2014. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chụp CHT khớp vai có hay không có tiêm tương phản nội khớp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Trong nhóm những bệnh nhân chụp CHT khớp vai này, chọn ra nhóm bệnh nhân rách chóp xoay được kiểm chứng qua phẫu thuật nội soi khớp vai và/hoặc CHT khớp vai có kết quả RCX được đọc độc lập bởi 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm > 8 năm. Phân loại MCV dựa vào mặt phẳng chếch đứng dọc ngay phía ngoài khớp cùng đòn trên xung T2W. Loại I hay còn gọi là loại thẳng: bờ dưới MCV thẳng. Loại II hay còn gọi là loại cong: đỉnh phần cong của bờ dưới MCV nằm ở 1/3 giữa MCV. Loại III hay còn gọi là loại móc: đỉnh phần cong này nằm ở 1/3 trước. Độ dày mỏm cùng vai được đo ở phần rộng nhất của mỏm cùng vai trên mặt phẳng vuông góc với trục dài của mỏm cùng vai hay còn gọi là mặt phẳng chếch đứng dọc ngay phía ngoài khớp cùng đòn. Chỉ số mỏm cùng vai được tính = tỉ lệ A/B. Trong đó, A là khoảng cách giữa bờ trên – bờ dưới ổ chảo đến bờ ngoài MCV, B là khoảng cách giữa bờ trên – bờ dưới ổ chảo đến phần ngoài cùng của đầu trên xương cánh tay. Góc mỏm cùng vai bên ngoài được xác định do sự giao nhau giữa hai đường thẳng: đường thứ nhất song song với mặt dưới MCV và đường thứ hai song song với chỗ xa nhất của phần trên và phần dưới của xương vùng ổ chảo. Khi bờ dưới MCV gồ ghề, đường thẳng thứ nhất sẽđược vẽ bằng cách nối giữa điểm trong cùng và điểm ngoài cùng của bờ dưới MCV. Khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay là khoảng cách ngắn nhất, tính bằng mi – li -mét (mm) giữa mặt dưới của mỏm cùng vai và mặt trên của chỏm xương cánh tay. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 101 bệnh nhân đau vai có 30 bệnh nhân rách chóp xoay, tuổi từ 13 đến 71, trung bình là 51 tuổi, Mẫu nghiên cứu có 44 bệnh nhân nam và 57 bệnh nhân nữ, tương ứng với tỷ lệ 43,6% nam và 56,4% nữ; vai thuận là 58 bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 40 nhân, vai không thuận là 43 bệnh nhân, tương ứng với tỷ lệ 57,4% vai phải và 42,6% vai trái. Đặc điểm loại mỏm cùng vai trong nhóm đau vai phân bố theo tuổi, giới, vị trí vai Trong 101 bệnh nhân, số bệnh nhân có mỏm cùng vai loại I là 20 bệnh nhân, loại II là 60 bệnh nhân, loại III là 21 bệnh nhân, tương ứng với tỷ lệ 19,8% loại I, 59,4% loại II và 20,8% loại III. Mỏm cùng vai loại II chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả ba độ tuổi. Ở độ tuổi < 30 không có mỏm cùng vai loại III. Ngược lại, ở độ tuổi > 60, mỏm cùng vai loại II và mỏm cùng vai loại III chiếm đa số. Tuy nhiên, sự khác biệt trong phân bố loại mỏm cùng vai ở những độ tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Loại II MCV chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nam và nữ. Ở giới nam, MCV loại I chiếm tỷ lệ nhiều hơn MCV loại III; ở giới nữ thì ngược lại, MCV loại III chiếm tỷ lệ nhiều hơn loại I. Tuy nhiên, tỷ lệ loại MCV phân bố theo giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Loại II MCV chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nam và nữ. Ở giới nam, MCV loại I chiếm tỷ lệ nhiều hơn MCV loại III; ở giới nữ thì ngược lại, MCV loại III chiếm tỷ lệ nhiều hơn loại I. Tuy nhiên, tỷ lệ loại MCV phân bố theo giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 1: Phân bố loại mỏm cùng vai theo tuổi, giới, vị trí vai. Tuổi (năm) Loại mỏm cùng vai P Loại I Loại II Loại III <30 5 7 0 0,08 30-60 14 40 18 >60 1 13 3 Giới Nam 10 27 7 0,53 Nữ 10 33 14 Vị trí vai Vai phải 13 34 11 0,71 Vai trái 7 26 10 Loại II MCV chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 vai. Ở vai phải, MCV loại I chiếm tỷ lệ cao hơn MCV loại III; ngược lại, ở vai trái, tỉ lệ MCV loại III chiếm tỷ lệ cao hơn MCV loại I. Tuy nhiên, tỷ lệ loại MCV phân bố theo vị trí vai khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh phân bố tỷ lệ các loại mỏm cùng vai, độ dày mỏm cùng vai, chỉ số mỏm cùng vai, góc mỏm cùng vai bên ngoài, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay giữa nhóm không và có rách chóp xoay Loại mỏm cùng vai: sự khác biệt trong phân bố loại I và loại III MCV giữa nhóm không RCX và nhóm có RCX là có ý nghĩa thống kê ( p <0,05). Bảng 2: So sánh sự khác biệt về phân bố tỷ lệ loại mỏm cùng vai giữa nhóm không và có RCX. Loại MCV Nhóm không RCX Nhóm có RCX P n % n % Loại I 18 25,4 2 6,7 0,03 Loại II 42 59,2 18 60,0 0,83 Loại III 11 15,4 10 33,3 0,04 Độ dày mỏm cùng vai: Độ dày mỏm cùng vai ở nhóm không rách chóp xoay là 7,77 ± 1,49 mm. Độ dày mỏm cùng vai ở nhóm có rách chóp xoay là 8,87 ± 1,38 mm. Độ dày mỏm cùng vai ở nhóm có rách chóp xoay lớn hơn độ dày mỏm cùng vai ở nhóm không rách chóp xoay có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Chỉ số mỏm cùng vai: chỉ số mỏm cùng vai ở nhóm không rách chóp xoay là 0,65 ± 0,13. Chỉ số mỏm cùng vai ở nhóm có rách chóp xoay là 0,71 ± 0,06. Chỉ số mỏm cùng vai ở nhóm có rách chóp xoay lớn hơn chỉ số mỏm cùng vai ở nhóm không rách chóp xoay. (p=0,02). Góc mỏm cùng vai bên ngoài: Giá trị góc mỏm cùng vai bên ngoài ở nhóm không rách chóp xoay là 75,72° ± 7,39°. Giá trị góc mỏm cùng vai bên ngoài ở nhóm có rách chóp xoay là 71,17° ± 9,29°. Giá trị góc mỏm cùng vai bên ngoài ở nhóm có rách chóp xoay lớn hơn giá trị góc mỏm cùng vai bên ngoài ở nhóm không rách chóp xoay có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay: Khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay ở nhóm không rách chóp xoay là 8,3 ± 1,69mm. Khoảng cách mỏm cùng vai - Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 41 chỏm xương cánh tay ở nhóm có rách chóp xoay là 7,4 ± 2,08mm. Khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay ở nhóm có rách chóp xoay nhỏ hơn khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay ở nhóm không rách chóp xoay có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Bảng 3: So sánh sự khác biệt về phân bốđộ dày mỏm cùng vai, chỉ số mỏm cùng vai, góc mỏm cùng vai bên ngoài, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh taygiữa nhóm không và có rách chóp xoay. Các chỉ số Có rách chóp xoay Không rách chóp xoay P Độ dày mỏm cùng vai (mm) 7,77 ± 1,49 8,87 ± 1,38 0,02 Chỉ số mỏm cùng vai 0,71 ± 0,06 0,65 ± 0,13 0,02 Góc mỏm cùng vai bên ngoài (°) 71,17° ± 9,29° 75,72° ± 7,39° 0,01 Khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay (mm) 7,4 ± 2,08 8,3 ± 1,69 0,02 BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về tỷ lệ loại mỏm cùng vai theo tuổi, giới, vị trí vai. Trong nghiên cứu của chúng tôi mỏm cùng vai loại II chiếm tỉ lệ cao nhất 59,4%, mỏm cùng vai loại I chiếm tỷ lệ thấp nhất 19,8%. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Bigliani mỏm cùng vai loại II chiếm tỷ lệ cao nhất 43%, mỏm cùng vai loại I chiếm tỷ lệ thấp nhất 17%. Hay như kết quả của Wang nghiên cứu trên X quang qui ước và cộng hưởng từ đều cho kết quả mỏm cùng vai loại II chiếm tỷ lệ cao nhất 66% (X quang) và 69% (CHT), mỏm cùng vai loại I chiếm tỷ lệ thấp nhất 6% trên cả X quang và cộng hưởng từ(17). Phân bố tỷ lệ loại mỏm cùng vai lần lượt là loại II > loại III > loại I. Kết quả này giống nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả Bigliani, Wang, Toivonen(14,17). Riêng trong lô nghiên cứu của Getz ZD và MacGillivray thì tỷ lệ mỏm cùng vai loại I nhiều hơn loại III(6,9). Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Getz ZD có thể do cách chọn mẫu khác nhau, trong khi nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên bệnh nhân có triệu chứng đau vai thì nghiên cứu của Getz ZD tiến hành trên xác. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của MacGillivray thì khó lý giải hơn; vì cả hai nghiên cứu đều được tiến hành trên nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau vai, phân định loại mỏm cùng vai đều dựa vào mặt phẳng đứng dọc trên cộng hưởng từ. Có lẽ sự khác biệt này là do chủng tộc khác nhau; chúng tôi nghiên cứu trên người Việt Nam, trong khi MacGillivray nghiên cứu trên người Canada. Khi so sánh phân bố tỷ lệ loại mỏm cùng vai ở nhóm bệnh nhân đau vai không kèm rách chóp xoay với tỷ lệ loại mỏm cùng vai trong nhóm rách chóp xoay thì tỷ lệ mỏm cùng vai loại III tăng gấp hai lần và tỷ lệ mỏm cùng vai loại I giảm đi gần 4 lần. Tỷ lệ loại III mỏm cùng vai ở nhóm đau vai không kèm rách chóp xoay khác biệt có ý nghĩa với tỷ lệ loại III mỏm cùng vai ở nhóm rách chóp xoay (p= 0,04). Vậy mỏm cùng vai loại III có thể là yếu tố nguy cơ của rách chóp xoay. Kết quả này của chúng tôi giống với kết quả của các tác giả khác(5,6). Theo tác giả Hirano, loại III mỏm cùng vai được xem là yếu tố nguy cơ gây rách chóp xoay và còn làm tăng độ nặng của rách chóp xoay(8). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy loại III mỏm cùng vai có thể là yếu tố nguy cơ gây rách chóp xoay nhưng chúng tôi không nghiên cứu được tương quan giữa độ nặng của rách chóp xoay và loại mỏm cùng vai. Khi so sánh độ dày mỏm cùng vai giữa nhóm rách chóp xoay và không rách chóp xoay, chúng tôi nhận thấy hai độ dày này khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mỏm cùng vai ở nhóm rách chóp xoay dày hơn mỏm cùng vai ở nhóm không rách chóp xoay. Nhận định này của chúng tôi cũng giống với các tác giả khác(10,12). Chỉ số mỏm cùng vai trên nhóm bệnh nhân rách chóp xoay và chỉ số mỏm cùng vai trên nhóm bệnh nhân không rách chóp xoay khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Cụ thể, chỉ số mỏm cùng vai trên nhóm bệnh nhân có rách Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 42 chóp xoay lớn hơn chỉ số mỏm cùng vai trên nhóm bệnh nhân không rách chóp xoay. Vậy chỉ số mỏm cùng vai lớn có thể là yếu tố nguy cơ gây rách chóp xoay. Nhận định này của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác(10,11,9). Góc mỏm cùng vai bên ngoài ở nhóm không rách chóp xoay lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm có rách chóp xoay (p< 0,05). Vậy góc mỏm cùng vai bên ngoài nhỏ thì có thể khả năng rách chóp xoay sẽ tăng lên. Nhận định này của chúng tôi cũng giống với các tác giả khác(10,11). Ngoài ra, ở nghiên cứu của chúng tôi, khi thực hiện so sánh giữa khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay trên bệnh nhân không và có rách chóp xoay thì khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay trên bệnh nhân không rách chóp xoay lớn hơn trên bệnh nhân có rách chóp xoay có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhận định này giống các tác giả khác(10). Trong y văn cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay ảnh hưởng đến nguy cơ và độ nặng của rách chóp xoay(7,13). KẾT LUẬN Hình thái mỏm cùng vai không thay đổi theo tuổi, giới và có khuynh hướng đối xứng hai bên. Mỏm cùng vai loại II chiếm tỷ lệ cao nhất. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ RCX trên một bệnh nhân đau vai là: độ dày mỏm cùng vai lớn, chỉ số mỏm cùng vai lớn, khoảng cách mỏm cùng vai - chỏm xương cánh tay hẹp, góc mỏm cùng vai bên ngoài nhỏ, mỏm cùng vai loại III. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balke M, Schmidt C, Dedy N, Banerjee M, Bouillon B, Liem D. (2013), "Correlation of acromial morphology with imspingement syndrome and rotator cuff tears". Acta Orthop, 84(2), 178-183. 2. Banas MP, Miller RJ, Totterman S. (1995), "Relationship between the lateral acromion angle and rotator cuff disease". J Shoulder Elbow Surg, 4(6), 454-461. 3. Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, Soslowsky LJ, Mow VC (1991), "The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease". Clin Sports Med, 10(4), 823-838. 4. Edelson JG (1995), "The 'hooked' acromion revisited". J Bone Joint Surg Br, 77(2), 284-287. 5. Epstein RE, Schweitzer ME., Frieman BG, Fenlin JM, Jr., Mitchell DG. (1993), "Hooked acromion: prevalence on MR images of painful shoulders". Radiology, 187(2), 479-481. 6. Getz, JD, Recht MP, Piraino DW, Schils JP, Latimer BM, Jellema LM, et al. (1996), "Acromial morphology: relation to sex, age, symmetry, and subacromial enthesophytes". Radiology, 199(3), 737-742. 7. Goutallier D, Le Guilloux P, Postel JM, Radier C, Bernageau J, Zilber S. (2011), "Acromio humeral distance less than six millimeter: its meaning in full-thickness rotator cuff tear". Orthop Traumatol Surg Res, 97(3), 246-251. 8. Hirano M, Ide J, Takagi K. (2002), "Acromial shapes and extension of rotator cuff tears: magnetic resonance imaging evaluation". J Shoulder Elbow Surg, 11(6), 576-578. 9. MacGillivray JD, Fealy S, Potter H G, O'Brien SJ (1998), "Multiplanar analysis of acromion morphology". Am J Sports Med, 26(6), 836-840. 10. Mohamed RE, Abo-Sheisha DM. (2014), "Assessment of acromial morphology in association with rotator cuff tear using magnetic resonance imaging". The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45(1), 169-180. 11. Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid MR, Gerber C (2006), "Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears". J Bone Joint Surg Am, 88(4), 800-805. 12. Oh JH, Kim JY, Lee HK, Choi JA. (2010), "Classification and clinical significance of acromial spur in rotator cuff tear: heel- type spur and rotator cuff tear". Clin Orthop Relat Res, 468(6), 1542-1550. 13. Saupe N, Pfirrmann CW, Schmid MR, Jost B, Werner CM, Zanetti M (2006), "Association between rotator cuff abnormalities and reduced acromiohumeral distance". AJR Am J Roentgenol, 187(2), 376-382. 14. Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF (1995), "Acromial structure and tears of the rotator cuff". J Shoulder Elbow Surg, 4(5), 376-383. 15. Torrens C, Lopez JM., Puente I, Caceres E (2007), "The influence of the acromial coverage index in rotator cuff tears". J Shoulder Elbow Surg, 16(3), 347-351. 16. Trường Đại học Y dược TP.HCM, Bộ môn giải phẫu (2004) ''Giải phẫu học'', Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 28- 60. 17. Wang JC, Hatch JD, Shapiro MS (2000), "Comparison of MRI and radiographs in the evaluation of acromial morphology". Orthopedics, 23(12), 1269-1271. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận bài nhận xét: 24/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015