Khảo sát mối tương quan của xâm lấn thần kinh thị với bong võng mạc và gieo rắc thể pha lê trong ung thư nguyên bào võng mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 109 KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN CỦA XÂM LẤN THẦN KINH THỊ VỚI BONG VÕNG MẠC VÀ GIEO RẮC THỂ PHA LÊ TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Nguyễn Công Kiệt* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định xem ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị có nhiều hơn UTNBVM có gieo rắc thể pha lê không. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 61 bệnh nhân được điều trị cắt bỏ nhãn cầu với 20 bệnh nhân có gieo rắc thể pha lê và 16 bệnh nhân có bong võng mạc. Kết quả: cho thấy có 7/16 bệnh nhân có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị so với 24/45 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị mà không có bong võng mạc. Có 8/20 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị có gieo rắc thể pha lê so với 23/41 bệnh nhân có xâm lấn thị thần kinh mà không có gieo rắc thể pha lê. Xâm lấn thần kinh thị ở bệnh nhân UTNBVM có bong võng mạc và không bong võng mạc khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,61. Xâm lấn thần kinh thị ở bệnh nhân UTNBVM có gieo rắc và không có gieo rắc thể pha lê khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,31. Kết luận: Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc cũng như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với UTNBVM hướng nội và UTNBVM hướng ngoại là không khác nhau. Từ khóa: UTNBVM hướng nội, UTNBVM hướng ngoại, gieo rắc thể pha lê. ABSTRACT EVALUATING THE CORRELATION OF THE OPTIC NERVE INVASION BETWEEN RETINAL DETACHMENT AND VITREOUS SEEDING IN RETINOBLASTOMA Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 109 - 114 Objectives: To determine if the invasion into the optic nerve of the retinoblastoma associated with retinal detachment is more than that of the retinoblastoma associated with vitreous seeding. Methods: 61 patients treated with ocular enucleation, 20 patients with vitreous seeding and 16 patients with retinal detachment were included in this cross-sectional study. Results: 7/16 patients were found to have the retinal detachment associated with optic nerve invasion in comparing with 24/45 patients having the optic nerve invasion without retinal detachment. 8/20 patients were found to have the optic nerve invasion associated with vitreous seeding in comparing with 23/41 patients having optic nerve without vitreous seeding. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve invasion between the group of having retinal detachment and the group of having no retinal detachment, p=0.61. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve invasion between the group of having vitreous seeding and that of having no vitreous seeding, p=0.31. Conclusions: In patients with retinoblastoma, there was no differences of optic nerve invasion toward ones having retinal detachment or vitreous seeding. In the other words, the degree of optic nerve invasion in * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Công Kiệt ĐT: 0903676013 Email: bscongkiet@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 110 endophytic retinoblastoma was similar to that of exophytic retinoblastoma. Keywords: endophytic retinoblastoma, exophytic retinoblastoma, vitreous seeding. ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc điểm phát triển và tác động của u đến các cấu trúc khác của mắt có ý nghĩa quan trọng về khía cạnh biểu lộ lâm sàng của bệnh UTNBVM. Loại UTNBVM xâm lấn hướng nội phát triển chủ yếu từ lớp trong của võng mạc hướng vào thể pha lê. Loại UTNBVM xâm lấn hướng ngoại phát triển từ lớp ngoài của võng mạc hướng ra khoảng dưới võng mạc và đội mô võng mạc lên(4). Biến chứng bong võng mạc thường xảy ra ở UTNBVM xâm lấn hướng ngoại, do rò rỉ dịch từ mạch máu trong khối u. Bong võng mạc xảy ra trên diện rộng làm võng mạc bị đẩy ra phía trước đến mặt sau thể thủy tinh, có thể nhìn thấy khi khám võng mạc. Biến chứng bong võng mạc thường không còn sau điều trị bảo tồn thành công. Biến chứng gieo rắc thể pha l gặp trong UTNBVM hướng nội, xảy ra khi các tế bào u rơi ra khỏi khối u và tiếp tục phát triển riêng biệt ở các vị trí mới tạo ra các khối tế bào hình bầu dục. Khi xâm lấn thể pha lê, các khối tế bào u này có thể gây nhầm lẫn với viêm thể pha lê. Các tế bào u này cũng lắng đọng trên võng mạc tạo ra hình ảnh nhiều u ở võng mạc; chúng ít khi đi đến tiền phòng hay mống mắt(4). Tất cả các trường hợp UTNBVM hướng ngoại đều có xu hướng đi vào dây thần kinh thị. Sau khi đã vào dây thần kinh thị, các tế bào u tiếp tục đi theo các sợi trục để vào não, hay đi xuyên qua màng mềm để vào khoảng dưới nhện của bao ngoài dây thần kinh thị giác và được dịch não-tủy tiếp tục mang đi vào mô não. Các tế bào u cũng có thể đi ra khỏi dây thần kinh thị để vào hốc mắt qua mạch máu trung tâm võng mạc (nơi đâm qua bao ngoài dây thần kinh thị giác, khoảng 15mm sau nhãn cầu) (5). Các trường hợp UTNBVM hướng nội phát triển về phía trước có khuynh hướng xâm lấn qua hắc mạc và củng mạc, di căn vào hốc mắt và cũng mạc nhưng rất hiếm(3,4). Hình ảnh dưới đây cho thấy cụ thể hướng xâm lấn và di căn của UTNBVM. Hình 1: Sáu đường xâm lấn và 4 nơi di căn của UTNBVM A: Di căn não qua 3 đường: dây thần kinh thị (1), ĐM và TM trung tâm võng mạc (2), dịch não-tủy (3). B: Di căn các cơ quan khác: qua hắc mạc (4) (có nhiều mạch máu nên tế bào u sẽ có điều kiện khếch tán rộng). C: Di căn hốc mắt: đường qua củng mạc (5). D. Di căn kết mạc: đường bạch huyết từ vùng trước và vùng rìa củng mạc Theo như trên thì UTNBVM hướng ngoại (qua biểu hiện bong võng mạc trên lâm sàng) có khuynh hướng xâm lấn thần kinh thị nhiều hơn UTNBVM hướng nội (qua biểu hiện bằng gieo rắc thể pha lê) nên chúng tôi tiến hành nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 111 cứu xem tình trạng xâm lấn thần kinh thị của hai dạng trên ra sao để bổ sung kiến thức cơ bản về UTNBVM(5). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu cơ bản, cắt ngang. Phương tiện nghiên cứu - Đèn soi đáy mắt: trực tiếp và hình đảo. - Kính sinh hiển vi. - Máy siêu âm mắt. - CT scan. - Máy khám đáy mắt RetCam. - Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt bõ nhãn cầu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là UTNBVM được điều trị cắt bỏ nhãn cầu trong hai năm có chẩn đoán xác định của giải phẫu bệnh lý. Các nhãn cầu sau khi lấy ra, được bổ dọc, quan sát đại thể để đối chứng với lâm sàng và siêu âm về dấu hiệu bong võng mạc và dấu hiệu gieo rắc thể pha lê. Tiến hành nghiên cứu 61 bệnh nhi sau khi nhập viện, được chẩn đoán chính xác là UTNBVM qua thăm khám lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán.Ghi nhận các bệnh nhân có bong võng mạc và có dấu hiệu gieo rắc. Bệnh nhân được chỉ định cắt bỏ nhãn cầu theo nhóm phân loại mới (nhóm 3 trở lên), bổ dọc nhãn cầu để quan sát đại thể qua kính hiển vi phẫu thuật và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh có hoặc không có xâm lấn thần kinh thị ở những bệnh nhân bong võng mạc và gieo rắc thể pha lê. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm STATA 10.0. Giá trị p≤0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm giới tính Giới tính Số ca Tỉ lệ% Nam 33 57,54 Nữ 28 42,46 Tổng 61 100 Nhận xét: Z=1,17; p=0,24>0,05. Tỉ lệ nam/nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 2: Tuổi bệnh nhi lúc điều trị Ngay sau sinh ≤ 12th 13-24 th 25-36 th 37-48 th 49-60 th > 60th Tổng 0 ca 17 ca 21 ca 13 ca 5 ca 4 ca 1 ca 61 ca 0% 27,87 % 34,42% 21,31% 8,19 6,54 1,67 100% Nhận xét: Tuổi trung bình là 23,64±17,63 tháng. Có 83,6% bệnh nhi <48 tháng, không có ca được chẩn đoán bệnh ngay sau sinh. Bảng 3: Các triệu chứng và biến chứng Triệu chúng thực thể Số ca Tỉ lệ% Đồng tử trắng 42 68,85 Lác 9 14,75 Biến chứng Số ca Tỉ lệ% Phù giác mạc 6 9,83 Mủ tiền phòng 12 19,67 Máu tiền phòng 6 9,83 Phình củng mạc 6 9,83 Lồi mắt 2 3,27 Rung giật nhãn cầu 3 4,92 Bong võng mạc 16 26,22 Sụp mi 2 3,27 Viêm mô hốc mắt 2 3,27 Tăng nhãn áp 8 13,13 Tân mạch mống mắt 10 16,39 Gieo rắc thể pha lê 20 32,78 Xuất huyết thể pha lê 3 4,91 Nhận xét: có 2 triệu chứng chính đồng tử trắng và lé. Có tất cả 13 biến chứng được ghi nhận. Bảng 4: Phân nhóm bệnh theo A, B, C, D, E, F Nhóm A B C D E F Tổng Số ca 0 0 ca 0 ca 8 ca 22 ca 31 ca 61 ca Tỉ lệ 0% 0% 0% 13,13% 36,06% 50,81% 100% Nhận xét: Tất cả bệnh nhi ở nhóm D, E, F; trong đó đa số ở nhóm E và F (86,87%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 112 Bảng 5: Tình trạng xâm lấn thần kinh thị Tình trạng xâm lấn Số ca Tỉ lệ (%) Không xâm lấn thần kinh thị 31 60,82 Xâm lấn thần kinh thị 30 49,18 Tổng 61 100 Nhận xét: Xâm lấn thần kinh thị chiếm gần như một nữa bệnh nhân UTNBVM. Bảng 6: Tương quan giữa bong võng mạc và xâm lấn thị thần kinh Bong võng mạc Tổng Có không Xâm lấn TTK Có 7 23 30 Không 9 22 31 Tổng 16 45 61 Nhận xét: Có 7 ca xâm lấn TTK (43,75%) trong tổng số 16 ca bong võng mạc. trong khi đó có 23 ca xâm lấn TTK (51,11%) trong tổng số 45 ca không bong võng mạc. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (χ2(1)=0,25; p=0,61). Bảng 7: Tương quan giữa gieo rắc thể pha lê và xâm lấn thần kinh thị Gieo rắc thể pha lê Tổng Có không Xâm lấn TTK Có 8 22 30 Không 12 19 31 Tổng 20 41 61 Nhận xét: Có 8 ca xâm lấn TTK (40%) trong tổng số 20 ca gieo rắc thể pha lê. Trong khi đó có 22 ca xâm lấn TTK (53,65%) trong tổng số 41 ca không gieo rắc thể pha lê. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (χ2(1)=1,0; p=0,31). BÀN LUẬN Về giới tinh Qua 61 trường hợp UTNBVM, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 33/28 (bảng 1), không có sự khác biệt về thống kê (p>0,05), phù hợp với y văn(8). Số bệnh nhi nam hơi cao hơn nữ ghi theo bảng có thể do sự mất cân đối về giới tính của trẻ sinh ra những năm gần đây phù hợp với tác giả Nguyễn Chấn Hùng(6). Theo số liệu của Ủy ban Dân số Gia đình và Trẻ em Việt Nam, số lượng nam/nữ sinh trong năm 2010 là 115/100. Thống kê ở Nhật, Hà Lan và Mỹ cho thấy tỉ lệ sinh nam/nữ ngang nhau và không thay đổi trong 20 năm qua(8). Về tuổi xác định bệnh Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhi được xác định UTNBVM nhiều nhất ở độ tuổi 1 – 2 tuổi (Bảng 2). Tuổi trung bình l 23,64±17,63 tháng. Có 83,6% bệnh nhi <48 tháng. Tuổi xuất hiện bệnh là từ 12 đến 36 tháng, phù hợp với y văn trong và ngoài nước(6,9,10). Ở lô nghiên cứu của chúng tôi có 5 ca >48 tháng tuổi, đa số đến muộn và có biến chứng. Về thực thể lâm sàng Đồng tử trắng chiếm đa số trong UTNBVM (68,85%)(Bảng 3), không khác biệt có ý nghĩa thống kê với Phạm Chi Lan (p>0,05)(7). So với y văn, dấu hiệu này chiếm 80 – 90%(1,2), tỉ lệ trong lô nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (có ý nghĩa thống kê: p=0,001). Tuy nhiên, qua điều tra bệnh sử thì dấu hiệu đồng tử trắng xuất hiện đầu tiên có tỉ lệ cao (chiếm 82%). Có lẽ do bệnh nhi đến điều trị muộn, có nhiều biến chứng như máu/mủ tiền phòng, tăng nhãn áp, phù giác mạc,...(Bảng 3) và các biến chứng này che lấp dấu hiệu đồng tử trắng dẫn đến tỉ lệ đồng tử trắng thấp. Có thể phát hiện dấu hiệu đồng tử trắng trong điều kiện nguồn ánh sáng yếu với máy chụp ảnh dùng đèn flash bằng cách so sánh ánh đồng tử ở 2 bên mắt. Chính vì vậy, nhiều tác giả khuyên nên chụp nhiều hình với đèn flash cho trẻ nhỏ để giúp phát hiện UTNBVM sớm(Error! Reference source not found.). Lác mắt là triệu chứng của UTNBVM đứng hàng thứ 2 sau đồng tử trắng, chiếm khoảng 20%(9). Ở Nhật Bản, tỉ lệ này là 13%.Trong nghiên cứu của chúng tôi, lác mắt chiếm 14,75%(Bảng 3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể với kết quả nghiên cứu của các tác giả ở Nhật Bản(Error! Reference source not found.). Lác là biểu hiện của tổn thương vùng trung tâm võng mạc trong UTNBVM, xuất hiện khi tổn thương chưa lớn(4). Do vậy để tránh phát hiện UTNBVM muộn dẫn đến bệnh tiến triển nặng, cần khám mắt dưới giãn đồng tử cho tất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 113 các trẻ em có biểu hiện lác mắt. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 2 ca UTNBVM lác mắt đã không được bác sĩ phát hiện sớm dẫn đến định bệnh muộn 4 tháng. Qua khảo sát 61 bệnh nhân có 13 loại biến chứng được ghi nhận. Theo y văn, biến chứng nhiều thể hiện việc bệnh nhân đến khám muộn, xuất hiện nhiều ở các nước đang phát triển(9)(bảng 3). Phân bệnh theo nhóm A, B, C, D, E, F Ngày nay với nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại, không chỉ dựa vào khám đáy mắt như hệ thống phân độ Reese-Ellsworth, các nhà nhãn khoa đưa ra hệ thống phân nhóm mới A, B, C, D, E, F dựa theo các yếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh. Với hệ thống phân nhóm này, bệnh càng nặng khi có mẫu tự sau hơn(4).Trong 61 ca của chúng tôi, đa số bệnh nhi ở độ E và F (Bảng 3), khả năng bảo tồn nhãn cầu ít, nguy cơ di căn và tử vong cao. Tình trạng xâm lấn dây thần kinh thị Nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 49,14%, cao hơn tỉ lệ 16% trong nghiên cứu của Phạm Thị Chi Lan(7), có ý nghĩa thống kê (p=0,01); trên thực tế là cao hơn gấp 3 lần. Sự chênh lệch tỉ lệ quá lớn này theo chúng tôi có thể do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu của Phạm Thị Chi Lan và cộng sự là hồi cứu và của chúng tôi là tiền cứu. Phương tiện chẩn đoán giải phẫu bệnh hiện nay tốt hơn, được quan tâm nhiều hơn, nên có thể làm thay đổi các số liệu. So sánh tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị 32% trong nghiên cứu của Biwas Jyotirmay(3) và tỉ lệ 29% của Shields và cộng sự(8), tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị trong 61 bệnh nhi của chúng tôi cao hơn nhiều. Tương quan giữa bong võng mạc và xâm lấn thần kinh thị Qua khảo sát 16 ca có bong võng mạc, có 7 ca có xâm lấn thần kinh thị. Theo y văn, các trường hợp UTNBVM hướng ngoại, gây bong võng mạc, do u phát triển về phía sau nên thường xâm lấn thần kinh thị(2,9). Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi, với 61 bệnh nhi, có 30 ca có xâm lấn thần kinh thị, qua khảo sát sự tương quan giữa dấu hiệu bong võng mạc và tình trạng xâm lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này không có tương quan χ2(1)=0,25; p=0,61(bảng 6). Trong quá trình khảo sát dấu hiệu bong võng mạc, có một số trường hợp dấu hiệu này bị che lấp trên lâm sàng do một số biến chứng như: phù giác mạc, máu hoặc mủ tiền phòng, một số bệnh nhi đến muộn làm nhãn cầu biến dạng do phình cũng mạc. Do đó để khảo sát chính xác hơn, ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi còn dựa trên dấu bong võng mạc trên siêu âm và kiểm chứng lại bằng bổ nhãn cầu và khảo sát trên đại thể. Tương quan giữa gieo rắc thể pha lê và xâm lấn thần kinh thị Cũng theo y văn(2,9), UTNBVM hướng nội thì khối u phát triển về phía trước, tế bào u thoát khỏi u sẽ tạo những khối hình tròn nhỏ trong thể pha lê gọi là hiện tượng gieo rắc thể pha lê. U có khuynh hướng xâm lấn qua hắc mạc và củng mạc, di căn vào hốc mắt, ít khi xâm lấn thần kinh thị. Qua khảo sát giải phẫu bệnh của 20 trường hợp có gieo rắc thể pha lê, chúng tôi thấy có 8 ca có xâm lấn thần kinh thị so với 30 ca có xâm lấn thần kinh thị của 61 trường hợp UTNBVM chung. Khảo sát sự tương quan giữa dấu hiệu gieo rắc thể pha lê và tình trạng xâm lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này không có tương quan χ2(1)=1; p=0,3(bảng 7). Cũng như dấu hiệu bong võng mạc, để khảo sát chính xác tình trạng gieo rắc thể pha lê, ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi còn dựa vào dấu chứng của siêu âm và quan sát đại thể với kính hiển vi phẫu thuật. KẾT LUẬN Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc cũng như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với UTNBVM hướng nội và UTNBVM hướng ngoại là không khác nhau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 114 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abramson DH (2011). “Retinoblastoma: Diagnosis and Management”. A Cancer Journal for Clinical, July 12. 2. Augsbuger JJ; Borfeld N, Giblin M (2009). Ophthalmology: Retinoblastoma. Mosby: 887 – 894. 3. Biswas J, Dipankar D, Krishnakumar (2003). “Histologic analysis of 232 eyes with retinoblastomas conductic in an Idian teritory – care ophthalmic center. Journal Pediatric Ophthalmology and Strabismus, vol 40, No 5: 265 – 267. 4. La-ongri A, Murphee LA (2004). Retina: Retinoblastoma, Mosby: 513 – 570. 5. McLean IW, Burnnier MN, Zimmerman LE, Jacobiac FA (1994). “Atlas of Pathology Tumors of the Eye and Ocular Adnexa”. Armed Forced Institute of Pathology: 97 – 135. 6. Nguyễn Chấn Hùng (1995). “Một vài khía cạnh dịch tể học ung thư hiện nay tại Tp Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam”. Đặc san KHKT chào mừng 20 năm giải phóng miền nam – 10 năm thành lập trung tâm ung bướu. 7. Phạm Thị Chi Lan (1998). “Chẩn đoán và điều trị ung thư nguyên bào võng mạc trong điều kiện Việt Nam”. Phụ bản chuyên đề ung bướu học, Hội Y học Tp Hồ Chí Minh: 119 – 125. 8. Shields JA, Sheild CL (2004). “Surgical management of retinoblastoma”. In: Duane’s Ophthalmology, vol 6, chapter 109: 1 – 20. 9. Shields JA, Sheild CL (1992). “Retinoblastoma: Clinical and pathologic feature. Intraocular Tumor. In: A Text and Atlas. WB Sauders CO: 305 – 332. 10. Yanoff M, Duker JS (2004). Ophthalmology, Mosby, second edition: 1043 – 1050.