Khảo sát một số yếu tố dịch tễ học liên quan tới u trung mạc ác tính màng phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  167 KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC   LIÊN QUAN TỚI U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI  Nguyễn Sơn Lam*, Vũ Thị Hiếu*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: U trung mạc màng phổi là một bệnh lý hiếm gặp và thường có liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng lâu dài. Gần đây người ta còn thấy có liên quan tới virus Simian 40 (SV‐ 40). Việc xác định có liên quan tới tiếp xúc với amiăng dựa vào bệnh sử và tìm thể amiăng trong mô bệnh phẩm giải phẫu bệnh. Chẩn đoán có liên quan tới SV‐40 dựa vào nhuộm hóa mô miễn dịch tìm kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu thống kê mô tả. Khảo sát bằng phỏng vấn bệnh nhân và khảo sát mẫu bệnh phẩm tìm thể amiăng và nhuộm hóa mô miễn dịch tìm kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn. Kết quả:Từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012 tại BV. Phạm Ngọc Thạch có 60 trường hợp chẩn đoán u trung mạc màng phổi, bao gồm 29 nam, 31 nữ; với phân loại mô bệnh học: 28 trường hợp u trung mạc màng phổi ác tính dạng biểu mô (46,7%), 11 trường hợp dạng hỗn hợp (18,3%); 09 trường hợp dạng sarcôm (15%), 06 trường hợp dạng bó sợi (10%), 04 trường hợp dạng nhú biệt hóa cao (6,7%) và 02 trường hợp UTMP dạng bất sản (3,3%). Có yếu tố liên quan tiếp xúc amiăng: 22 trường hợp (44,4%). Chẩn đoán xác định có thể amiăng trong mô bệnh phẩm: 12 trường hợp (20%). Sự hiện diện kháng nguyên SV‐40 dòng T lớn: 11 trường hợp(18,3%). Chỉ có 01 trường hợp (2,2%) có cả hai yếu tố: thể amiăng và SV‐40. Và có 16 trường hợp (26,7%) không xác định yếu tố dịch tế nào. Kết luận: Qua 60 ca u trung mạc màng phổi, bước đầu đưa ra cảnh báo về yếu tố gây bệnh trên u trung mạc màng phổi, bao gồm: tiếp xúc lâu dài với amiăng và có thể do nhiễm virus Simian 40. Từ khóa: u trung mạc màng phổi, amiăng, virus Simian 4 ABSTRACT  STUDY OF SOME FACTORS RELATED TO EPIDEMIOLOGY IN MALIGNANT PLEURAL MESOTHELIOMA Nguyen Son Lam, Vu Thi Hieu, Nguyen Huy Dung, Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 167 ‐ 172  Objects: Pleural Mesothelioma is a rare disease and often associated with a history of long‐term exposure to asbestos. Recently, It’s related to Simian virus 40 (SV‐40). The determination is related to exposure to asbestos based on clinical history and possible asbestos in tissue pathology specimens. Diagnosis related to SV‐40 based on immunohistochemical staining The Simian Virus 40 Large T Antigen. Research Methods: Retrospective descriptive statistics. Survey by interviewing patients and pathological examine specimens can find asbestos and immunohistochemistry with The Simian Virus 40 Large T Antigen. Results: From Jan, 2008 to Dec, 2012 at the Pham Ngoc Thach Hospital, we have take diagnosis of 60 cases of malignant pleural mesothelioma, including 29 men and 31 women, with histopathological classification: 28 cases of epitheliod malignant pleural mesothelioma (MPM) (46.7%), 11 cases with biphasic MPM (18.3%), 09 cases with sarcomatoid MPM (15%), 06 cases with Desmoplastic MPM (10%), 04 cases with Well‐ Differentiated Papillary Mesothelioma (6.7%) and 02 cases with Anaplastic MPM (3.3%). Elements related to *Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch, **Bộ Môn Nội Thần Kinh – ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Nguyễn Sơn Lam  ĐT: 0913148308 Email: drnsl1963@yahoo.com.vn. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  168 contact asbestos: 22cases (44.4%). Confirm the diagnosis of asbestos in tissue specimens: 12 cases (20%). Presence of the Simian Virus 40 Large T Antigen: 11 cases (18.3%). Only one case (1.7%) with both two factors positive asbestos and SV‐40. And having 16 cases (26.7%) did not identify epidemiological factors. Conclusion: Through the study series cases of Malignant Pleural Mesothelioma, initially issued a warning about the causative factors in those tumors, including long‐term exposure to asbestos and can be caused by infections with Simian virus 40. Keywords: mesothelioma, Asbestos, Simian Virus 40 ĐẶT VẤN ĐỀ  U trung mạc bệnh lý hiếm gặp và thường có  liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng thời  gian dài. Bệnh phát triển từ tế bào trung mạc của  các màng  lót ở cơ  thể: màng phổi, màng bụng,  màng  tim. Nhưng màng phổi hay gặp nhất và  được gọi là u trung mạc màng phổi. Tuy nhiên,  u  trung mạc màng  phổi  cũng  là một  bệnh  lý  hiếm gặp ở lồng ngực.  U  trung mạc  lần  đầu  tiên  được  ghi  nhận  1870 và mãi đến năm 1960 người ta xác định mối  liên  quan  giữa  amiăng  và  u  trung mạc màng  phổi  được báo  cáo  tại Nam Phi. Tuy nhiên  có  nhiều trường hợp không tìm thấy được mối liên  quan này. Theo nhiều báo cáo trên y văn, người  ta  nhận  thấy  u  trung mạc màng  phổi  có  liên  quan với tình trạng phơi nhiễm Virus Simian 40  (SV‐40), đây là 1 trong 40 virus bị nhiễm ở tế bào  thận khỉ Macacus đã dùng để sản xuất vaccine  bại  liệt  sống  vào  những  năm  1960. Mặt  khác  chuỗi gen SV‐40 đã được xác định  trong nhiều  loại  u  ác  tính  khác  như:  ung  thư  não,  sarcôm  xương, lymphôm không Hodgkin và có thể trên  50% u trung mạc màng phổi.  Qua những vấn đề còn chưa biết về mối liên  quan một số yếu tố dịch tễ học đối với u trung  mạc màng phổi, chúng tôi thực hiện với các mục  tiêu sau:  ‐ Khảo  sát  yếu  tố  phơi  nhiễm  amiăng  qua  điều  tra bệnh  sử và qua  các kỹ  thuật  thăm dò  chẩn đoán của chuyên ngành giải phẫu bệnh.  ‐ Khảo sát yếu tố phơi nhiễm SV‐40 bằng kỹ  thuật nhuộm hoá mô miễn dịch.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u  trung mạc màng phổi bằng giải phẫu bệnh hoá  mô miễn dịch tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  từ đầu tháng 1 năm 2008 đến hết tháng 12 năm  2012.  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu thống kê mô tả loạt ca  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Những bệnh nhân u  trung mạc màng phổi  được chẩn đoán:  ‐ Còn mẫu bệnh phẩm mô học vùi nến có thể  tiến hành khảo sát thêm về hoá mô miễn dịch.  ‐ Có  thể  liên  lạc dễ dàng  (địa chỉ cụ  thể, số  điện thoại, email).  ‐ Bệnh nhân hay người nhà  đồng ý phỏng  vấn: trực tiếp hay qua thư từ, email, điện thoại.   Tiêu chuẩn loại trừ  Mẫu bệnh phẩm mô học vùi nến không thể  khảo  sát  thêm  (quá nhỏ hay không  còn mô u)  hoặc  không  liên  lạc  được  với  bệnh  nhân  và  người nhà của bệnh nhân.   Cách bước tiến hành  Tìm các bệnh nhân được chẩn đoán u trung  mạc bằng hoá mô miễn dịch.  Xem kiểm tra lại mẫu mô bệnh phẩm.  Mượn hồ sơ bệnh án điều trị và liên lạc với  bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân để phỏng  vấn tìm yếu tố bệnh sử tiếp xúc với chất amiăng  hay các sản phẩm từ amiăng. Trong đó có nhiều  ngành sản xuất như:  ‐ Xây dựng:  sản  xuất  tấm  lợp  sợi  xi măng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  169 (Fibrocement), tấm hay ống cách nhiệt  ‐ Sản xuất vật  liệu  cách  âm, nhiệt, nồi hơi,  má phanh.  ‐  Sản  xuất  gạch  xây  dựng  ceramic,  gốm  trang trí, vật liệu xây dựng  ‐ Sửa chữa và đóng tàu thủy.  ‐ Sản xuất phân lân.  ‐ Khai thác mỏ.  Xác  định  thể  amiăng  trong mẫu  bệnh  học  bằng các kỹ thuật chẩn đoán:  ‐ Tế bào học: qua dịch màng phổi, dịch rửa  phế quản‐phế nang.  ‐ Mô học: qua các mẫu bệnh phẩm sinh thiết  qua soi phế quản (xuyên thành phế quản), sinh  thiết màng phổi bằng kim  (Abrams, Castelain),  sinh  thiết màng  phổi  qua  nội  soi màng  phổi,  sinh  thiết mô phổi qua nội  soi  lồng ngực dưới  màn  hình  video  (VATs),  sinh  thiết  phổi  dưới  hướng dẫn của CT.  Xác định tình trạng phơi nhiễm SV 40 bằng  phương  pháp  nhuộm  hóa mô miễn  dịch:  với  chất đánh dấu đặc hiệu với kháng thể đơn dòng  của chuột có tên và mã số SV40 Large T Antigen  Ab‐1  (Clone  Pab101). Kháng  nguyên  của  virut  Simian dòng T lớn giữ vai trò quan trọng trong  sự sao chép và nhân đôi của loại virus này được  điều  chế  bằng  các  kỹ  thuật Western  Blotting,  miễn  dịch  huỳnh  quang  của  hãng  Thermo  Scientific  Labvision.  Chúng  tôi  đánh  giá  độ  dương  tính  của  chất  đánh dấu  này  qua  thang  điểm  của  Allred  với  độ  dương  tính  từ  1  –  3  điểm.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Số liệu tổng quát  Tổng số ca: 60 ca.  Giới tính: Nam: 29 ca ‐ Nữ: 31 ca (Tỉ lệ Nam:  Nữ # 1:1).  Tuổi trung bình mắc bệnh: 59 ± 15 tuổi.  Bảng 1: So sánh tỉ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh Tuổi trung bình (Tuổi) Nam (%) Nữ (%) C. Boutin và cs. (1998) 60 90% 10% Nationl Center for Heath Statistics USA (1999) 72,0 219 ca (86,9%) 33 ca (13,1%) Y. Suzuki và cs. (2001) 58,8 (Tuổi bệnh nhân 50-79 tuổi) 92,3% 7,7% I.K.Roohi và cs. (2006) 64 81% 19% A.P. Chahinian và cs. (2002) 60 59% 41% K.Inai và cs. (2006) 67,5 65% 35% Cesar A.Moran (2007) > 50 Tỉ lệ Nam/Nữ 3:1 Richard W. Light (2007) Đa số > 60 Tỉ lệ Nam/Nữ # 6:1 Nghiên cứu tại BV.PNT (2013) 59 48,3% 51,7% Kết  quả  cho  thấy  độ  tuổi  trung  bình mắc  bệnh của bệnh nhân  tại BV. Phạm Ngọc Thạch  thấp hơn đa số các nghiên cứu khác (P = 0,012‐ 0,036). Điều này  có  thể do  các yếu  tố việc  tiếp  xúc  tác  nhân  gây  bệnh  sớm  và  nồng  độ  bụi  amiăng  cao  trong môi  trường  sống. Tỉ  lệ bệnh  nhân nam và nữ mắc phải cũng khác biệt rõ rệt  so với các nghiên cứu khác trên thế giới: đa số là  bệnh nhân nam. Trong khi  đó nghiên  cứu  của  chúng tôi số bệnh nhân nam và nữ tương đương  với nhau (P < 0,001).  Phân  loại mô  học u  trung mạc màng phổi  trong nghiên cứu:  ‐ U  trung mạc ác  tính dạng hỗn hợp: 11 ca  (18,3%).  ‐ U  trung mạc ác  tính dạng biểu mô: 28  ca  (46,7%).  ‐ U  trung mạc  ác  tính  dạng  sarcôm:  09  ca  (15%).   Dạng biến thể: u trung mạc dạng bó sợi: 06  ca (10%).  Các loại khác: 10%.  U trung mạc ác tính biệt hoá cao dạng nhú:  04 ca (6,7%).  U  trung mạc  ác  tính  dạng  bất  sản:  02  ca  (3,3%)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  170 Kết quả phân  loại mô học các u  trung mạc  phát hiện tại BV. Phạm Ngọc Thạch cho thấy đa  số  là  loại u  trung mạc dạng biểu mô, còn  lại  là  những  loại mô học khác. Nhận  định này  cũng  tương tự như kết luận của các nghiên cứu khác  trên thế giới(2,3,9,12,13,18). Tuy nhiên, tỉ lệ loại mô học  này có cao hơn và có khác biệt so với kết quả tại  BV. Phạm Ngọc Thạch (P = 0,0131 – 0,032 < 0,05).  Việc  đánh  giá  đúng  phân  loại mô  học  các  u  trung mạc  cũng  rất quan  trọng vì  điều này  có  ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh: loại u trung  mạc dạng biểu mô có  tiên  lượng  tốt nhất  trong  tất cả các loại u trung mạc, còn loại u trung mạc  dạng sarcôm đặc biệt  là  loại sarcôm mạch máu  màng phổi có tiên lượng xấu hơn(2,3,9,11,12,13,16).  Bảng 2: So sánh phân bố loại mô học của u trung mạc U trung mạc dạng biểu mô U trung mạc dạng sarcôm U trung mạc dạng hỗn hợp Các u trung mạc dạng khác Yasunosuke Suzuki (2001) 61,1% 16,4% 22,1% B. Pier-Giacomo (2002) > 75% 10% 15% # 1% A.Philippe Chahinian (2002) 50 – 70% 7 – 20% 20 – 35% M.Pistolesi (2004) 50% 15% 30% 5% Kei Kushitani va cs (2006) (N/C 90 ca u trung mạc) 71 ca 19 ca Hoda M.Ismail và cs (2006) (N/C 61 ca u trung mạc) 31 ca 9 ca 21 ca John E.Heffer (2007) 56% 44% Moran A.Cesar và cs (2007) 70% 5% 25% Richard W.Light (2007) 50% 16% 34% Kouki Inai (2010) 60% 20% 20% 1-2% N/C tại BV.PNT (2013) 46,7% 25% 18,3% 10% Các yếu tố liên quan tới amiăng  Số  trường  hợp  phát  hiện  phơi  nhiễm  với  amiăng  qua  điều  tra  dịch  tễ  học  (phỏng  vấn  bệnh  nhân  hay  người  nhà  bệnh  nhân):  22  ca  (36,7%).  Số  trường hợp phát hiện  thể  amiăng  trong  các mẫu bệnh phẩm: 12 ca  (20%). Trong đó chỉ  có 1 ca có  thể amiăng  trong mô sinh  thiết phổi  qua nội soi dưới màn hình video và 11 ca phát  hiện trong dịch rửa phế quản‐phế nang.  Số  trường hợp  vừa phát hiện  qua  điều  tra  dịch  tễ  lẫn phát hiện qua  xét nghiệm  các mẫu  bệnh phẩm: 2 ca (3,3%).  Tổng  số  ca  có  yếu  tố  phơi  nhiễm  với  amiăng hay còn gọi là có liên quan tới amiăng:  32 ca (53,3%).  Yếu tố dịch tễ quan trọng nhất là có tiếp xúc  với amiăng và thường xuất hiện sau nhiều năm  tiếp xúc (> 10 năm). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 2‐ 10% trường hợp phơi nhiễm amiăng lâu ngày và  nặng phát triển thành u trung mạc, nhưng có thể  hơn 80% bệnh nhân u trung mạc màng phổi có  tiền sử phơi nhiễm amiăng(2,5,11,10,20). Phơi nhiễm  nghề nghiệp  thường  là  thợ hàn  ống nước,  ống  hơi,  công nhân xây dựng nặng hay  công nghệ  đóng tàu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất  cả các mẫu bệnh phẩm tìm thấy sự hiện diện của  thể amiăng bao gồm mẫu sinh thiết mô phổi và  qua dịch rửa phế quản phế nang. Điều này cho  thấy thể amiăng chỉ nằm trong nhu mô phổi chứ  không  thâm  nhiễm  vào  mô  màng  phổi.  Tổn  thương ở màng phổi tạo sự tân sinh khối u phù  hợp  với  lý  thuyết  cảm  ứng  phôi  gây  ra.  Các  nhận  định  trên  cũng  phù  hợp  với  các  nghiên  cứu  và  nhận  xét  trước  đây  về  ảnh  hưởng  của  amiăng  trên  bệnh  lý  u  trung  mạc  màng  phổi(2,3,4,12,13,15,18). Tổng số ca có yếu tố tiếp xúc với  amiăng qua điều tra dịch tễ và qua các kỹ thuật  chẩn đoán lâm sàng trong nghiên cứu của chúng  tôi  là  32  ca  (53,3%),  số  liệu  này  tương  đương  hoặc thấp hơn một số nghiên cứu khác trên thế  giới(5,9,11,13,20).  Hiện diện Virus SV‐40  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  171 Trong  nghiên  cứu  cùa  chúng  tôi  có  tổng  cộng  11  ca  (18,3%),  đều  được  thực  hiện  bằng  phương  pháp  nhuộm  hoá mô miễn  dịch  trên  mẫu mô  sinh  thiết màng  phổi  (sinh  thiết mù  bằng kim Abrams hay Castelain; sinh  thiết qua  nội soi màng phổi).  Tình  trạng  phơi  nhiễm  SV40  do  dùng  vaccine  ngừa  bại  liệt  uống  đựơc  sản  xuất  từ  trước 1960  đã  được  các nhà khoa học báo  cáo.  Các vaccine sản xuất sau 1961 đã được xác nhận  an  toàn  không  có  nhiễm  SV40(1,6,10,14,17).  Các  trường  hợp  của  chúng  tôi  ghi  nhận  có  nhiễm  SV40  trên hóa mô miễn dịch qua khảo  sát gần  như không ai biết mình có dùng vaccine bại liệt  sống, mặt  khác  vào  thập  niên  1960  việc  tiêm  chủng mở rộng tại Việt nam gần như chưa phát  triển rộng rãi. Trong loạt bệnh này, bệnh nhân ở  lứa tuổi từ 44‐59 tuổi (có khả năng dùng vaccine  bại  liệt  sống  thập niên 1960)  chỉ ghi nhận  có 2  bệnh nhân có biểu hiện phơi nhiễm SV‐40  trên  lam kính nhuộm hóa mô miễn dịch, 09  trường  hợp  còn  lại  ở  ngoài  khoảng  tuổi  trên.  Có  lẽ  những trường hợp phơi nhiễm SV‐40 của chúng  tôi  là do  tiếp xúc virus  trong môi  trường sống.  Tuy  số  lượng phơi nhiễm SV‐40  của  chúng  tôi  thấp, nhưng gợi ý cho chúng ta biết có khả năng  có  tình  trạng  phơi  nhiễm  SV‐40  trong  cộng  đồng.  Một số các  tác giả khác còn  làm  thêm PCR  của SV 40 (Polymerase Chain Reaction for SV‐40  DNA) để xác định tình trạng phơi nhiễm SV 40.  Galateau‐Salle và Dhaene(7) cùng các cộng sự đã  báo cáo kết quả hóa mô miễn dịch SV‐40 âm tính  48%  và  giải  trình  tự  DNA  của  SV‐  40  bằng  phương pháp PCR âm tính 46% các trường hợp  u  trung  biểu mô  ác  tính. Cũng  vậy  Soon‐Hee  Jung và Cs(17) không phát hiện có hiện diện SV‐ 40  trong u  trung mạc màng phổi  tại Hàn Quốc  với kỹ thuật PCR‐RealTime và nuôi cấy virus(6).  Ngày  nay  người  ta  đã  phát  hiện  SV‐40  không chỉ có  trong ung  thư  trung mạc mà còn  liên quan tới một số ung thư khác như u sao bào  ở  não,  sarcome  xương,  lymphôm  không  Hodgkin(1,6,7,8,14,19).  Số ca không tìm thấy yếu tố dịch tễ nào  16 ca (26,7%).  KẾT LUẬN  Việc nghiên cứu điều tra các yếu tố liên quan  trong u trung mạc màng phổi đã được thực hiện  từ lâu. Tại Việt Nam, ít có công trình nghiên cứu  về vấn đề này, nghiên cứu của chúng tôi qua 60  ca  u  trung mạc màng  phổi,  bước  đầu  đưa  ra  cảnh báo về yếu  tố gây bệnh  trên u  trung mạc  màng  phổi,  bao  gồm:  tiếp  xúc  lâu  dài  với  amiăng  và  có  thể  do  nhiễm  virus  SV‐40.  Tuy  nhiên,  cần  những  nghiên  cứu  lâu  dài  và  với  những kỹ thuật chẩn đoán tốt hơn để đưa ra kết  luận  chính  xác  về  nguồn  gây  bệnh  và  đưa  ra  những khuyến cáo về dịch tễ học rộng rãi hơn.  Như những kỹ thuật tầm soát dịch tễ học trong  dự án của Cục Vệ Sinh Môi Trường‐Bộ Y Tế: đo  nồng độ các sơi amiăng trong không khí các nhà  máy, điều tra các bệnh lý gây ra do amiăng  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bocchetta M, Miele  L,  Pass H, Carbone M  (2003). Notch‐1  Induction,  a  novel  activity  of  SV40  required  for  growth  of  SV40  transformed human mesothelial  cells. Oncogene 2003,  22: 81‐89.  2. Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul PH (1998). Malignant  Pleural Mesothelioma. Series The Pleura. Europe Respiratory  Journal, 12: 972‐981.  3. Butchart  EG  (1999).  Contemporary  Management  of  Malignant Pleural Mesothelioma. The Oncologist, Volume 4:  488‐491.  4. CHAHINIAN  AP  &  PASS  HI  (2002).  Malignant  Mesothelioma.  In:  Mesothelioma,  Chapter  89,  Bruce  W.S.  Robinson & A. Philippe Chainian, Martin Dunitz  Inc., First  Edition: 1294‐1298.  5. Cugell DW, Kamp DW  (2004). Asbestos  and  the  pleura:  a  review. Chest. 2004; 125: 1103‐1117.  6. Cutrone  R,  Lednicky  J,  Dunn  G  et  al  (2005).  Some  oral  poliovirus vaccines were contaminated with  infectious SV40  after 1961. Cancer Res. 2005;65: 10273‐10279.  7. Dhaene  K,  Verhulst  A,  Marck  EV  (1999).  SV‐40  large  T‐ Antigen  and  human  pleural  mesothelioma:  screening  by  polymerase  chain  reaction  and  tyramine‐amplified  immunohistochemistry. Virchows Arch(A) 1999; 435:1–7.  8. Fernanda M, Alfredo C, Veronica B, Silvia S  (2007). Simian  Virus 40  in Humans, Section of Microbiology, University of  Ferrara, Via  Luigi  Borsari,  46.  44100  Ferrara,  Italy, BioMed  Central: 1‐12.  9. John HE  (2007). Diagnosis  and Management  of Malignant  Pleural  Effusions.  Asian  Pacific  Society  of  Respirology,  Journal Complication, 13: 5‐20.  10. Katharina  L,  Andreas  L,  Heimo  C  (2006).  Mesothelioma  Mortility  in Europe:  Impact of Asbestos Comsumption  and  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  172 Simian  Virus  40,  Orphanet Journal of Rare Diseases 2006,  BioMed Central Ltd: 1‐12.  11. Kouki I (2010). Pathological Diagnosis of Asbestos‐Exposure‐ Related‐Diseases & Pathological Diagnosis of Mesothelioma.  Consultancy on asbestos‐related disease, Viet Nam, Courses  Training, 15‐25.  12. Marchevsky  AM  (2004).  Differentiated  Diagnosis.  Surgical  Pathology  of  The  Pleura.  Washington  D.C.,  College  of  of  American Pathologist, Third Edition: 4‐10.  13. MORAN CA & SUSTER S (2007). Tumors of The Lung and  Pleura.  In:  Christopher  D.M.  Fletcher,  Diagnostic  Histopathology of Tumors, Volume 1, Third Edition, pp. 205‐ 210, Churchill Livingstone, Elsevier, Boston, USA.   14. Simsir A, Fetsch P, Bedrossian CW, Ioffe OB, Abati A (2004).  Absence  of  SV‐40  Large  T  Antigen  (Tag)  in  Malignant  Mesothelioma Effusions, Diagnostic Cytopathology, Vol 25, No 4, Wiley‐Liss Inc.: 203‐206.  15. Soini Y, Kinnula V, Haklos K (2006). Claudins in Differential  Diagnosis  Between  Mesothelioma  and  Metastatic  Adenocarcinoma of The Pleura. Journal of Clinical Pathology,  V.59(3): 250‐254.  16. Soon HJ, Minseob E et al (2011). No detection of simian virus  40 DNA  in malignant mesothelioma  tissues  in Korea‐Basic  and  Applied  Pathology  Volume  4,  Issue  Supplement  s1,  Article first published online: 1 Feb, 2011, Abstract 3718.  17. Strickler HD, Goedert  JJ et al  (2003). Trends  in U.S. pleural  mesothelioma  incidence