Khảo sát mức độ tương tác thuốc trên bệnh nhân lao kháng đa thuốc tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2009-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 105 KHẢO SÁT MỨC ĐỘ TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LAO KHÁNG ĐA THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2009 - 2011 Nguyễn Thắng**, Nguyễn Tuấn Dũng*, Nguyễn Huy Dũng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mức độ tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra (PDDIs) và đề xuất giải pháp khắc phục trong điều trị lao kháng đa thuốc (MDR-TB). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang. 393 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân MDR-TB được điều trị nội trú tại Khoa B4 của Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2009 đến năm 2011 được chọn ngẫu nhiên. Các bệnh án được xử lý nhờ ba công cụ tra cứu tương tác thuốc là Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi-Interact (Lexi-Comp) và Interaction Checker (MIMS). Kết quả: Các thuốc thường gặp tương tác cần giám sát/can thiệp nhất là: fluoroquinolon, kháng histamin H1, gliclazid, aminoglycosid, cephalosporin, muối calcium, muối magnesium, insulin, nhóm antacid, muối sắt và acid para-aminosalicylic. Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp là 39,44% (Lexi-Comp). Giải pháp được đề xuất là bảng tổng hợp các tương tác thuốc – thuốc thường gặp trong điều trị lao kháng đa thuốc. Kết luận: Nghiên cứu giúp cho thấy mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra và đề xuất giải pháp để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng có hại. Từ khóa: tương tác thuốc, lao kháng đa thuốc, giải pháp ABSTRACT EXTENT OF POTENTIAL DRUG INTERACTIONS IN PATIENTS WITH MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL FROM 2009 TO 2011 Nguyen Thang, Nguyen Tuan Dung*, Nguyen Huy Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 4 - 2013: 105 - 110 Objectives: To evaluate the extent of potential drug–drug interactions (PDDIs) and to propose solution for PDDIs in multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) treatment. Methods: We conducted a retrospective, cross-sectional descriptive study including 393 MDR-TB patients who had been hospitalized in the B4 Department of Pham Ngoc Thach Hospital from 2009 to 2011. The medical records were randomly collected and then analyzed by three drug interaction software programs: Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi-Interact (Lexi-Comp) and Interaction Checker (MIMS). Results: The medications frequently involved in clinical significant PDDIs were fluoroquinolones, H1 antihistamines, gliclazide, aminoglycosides, cephalosporins, calcium salts, magnesium salts, insulin, antacids, iron salts, and para-aminosalicylic acid. Percentage of medical records having clinical significant PDDIs was 39.44% (Lexi-Comp). Proposed solution was the table of frequent PDDIs in MDR-TB treatment. Conclusions: The study helped to understand clearly the extent of PDDIs and propose the solution to improve efficiency and reduce adverse effects in MDR-TB treatment. Keywords: drug interactions, muti-drug resistant tuberculosis, solution * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Tuấn Dũng ĐT: 0903343832 Email: tuandungdls@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 106 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh lao kháng đa thuốc đòi hỏi người thầy thuốc phải có chuyên môn và sự hiểu biết đầy đủ, chắc chắn về cơ địa người bệnh cũng như các bệnh phối hợp và đặc biệt là các thuốc được chỉ định đồng thời; kể cả hiểu rõ tính năng của thuốc (chỉ định, chống chỉ định, liều lượng thuốc, tác dụng phụ) bên cạnh đó, người bệnh cần được giải thích tỉ mỉ về cách sử dụng thuốc hợp lý để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất và hạn chế tác dụng phụ, độc tính của thuốc. Đồng thời, vì có nhiều thuốc được chỉ định cho bệnh nhân lao kháng thuốc nên cần thiết phải giám sát bệnh nhân khi bắt đầu điều trị với bất kỳ một thuốc nào, bao gồm cả các thuốc được bán không cần đơn như các dạng thuốc bổ sung vitamin và chất khoáng, các thuốc kháng acid, hay các thuốc từ dược thảo(3,7). Cho đến thời điểm hiện tại, các nghiên cứu về phản ứng có hại nói chung của thuốc kháng lao đã được báo cáo nhiều; tuy nhiên, các nghiên cứu về tương tác thuốc, đặc biệt là các thuốc kháng lao hàng II ít được báo cáo hơn(10). Đây là các thuốc có độc tính cao và vấn đề tương tác với các thuốc điều trị các bệnh kèm theo không dễ dự đoán và ngăn ngừa được. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu nghiên cứu là khảo sát mức độ tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra (PDDIs) và đề xuất giải pháp khắc phục PDDIs trong điều trị lao kháng đa thuốc (MDR-TB). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng khảo sát Các hồ sơ bệnh án (393 hồ sơ bệnh án) của các bệnh nhân lao kháng đa thuốc được điều trị nội trú tại Khoa B4 của Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2009 đến 2011 được chọn ngẫu nhiên. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu và mô tả cắt ngang. Xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng công cụ tra cứu tương tác thuốc Lexi-Interact (Lexi-Comp). Phân tích số liệu Dữ liệu thu thập được từ các phiếu khảo sát bệnh án, được xử lý dựa trên các công cụ tra cứu tương tác thuốc, sau đó được tổng hợp và phân tích thành các chỉ số khảo sát: Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo các mức tương tác Tần suất các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Đề xuất các giải pháp khắc phục tương tác thuốc – thuốc. Chú thích: Các tương tác cần giám sát/can thiệp là các tương tác thỏa 2 điều kiện: Mức nghiêm trọng từ Trung bình trở lên; Mức chứng cứ từ Gần như chắc chắn (của Facts & Comparisons) hay Tốt (của Lexi-Comp và MIMS) trở lên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác (xem Bảng 1). Tỷ lệ các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp 65,42%. Các cặp tương tác có mức nghiêm trọng trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao 96%. Bảng 1: Tỷ lệ tương tác thuốc phân theo mức tương tác Công cụ tra cứu Mức ý ghĩa Mức nghiêm trọng Mức chứng cứ Tần số Tỷ lệ (%) Lexi-Comp D Nặng Tốt 57 1,56 Khá 61 1,67 Trung bình Rất tốt 710 19,44 Tốt 121 3,31 Khá 20 0,55 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 107 Công cụ tra cứu Mức ý ghĩa Mức nghiêm trọng Mức chứng cứ Tần số Tỷ lệ (%) Nhẹ Tốt 23 0,63 C Nặng Tốt 63 1,72 Khá 50 1,37 Trung bình Rất tốt 15 0,41 Tốt 1410 38,60 Khá 848 23,21 B Trung bình Tốt 14 0,38 Kém 131 3,59 Nhẹ Rất tốt 44 1,20 Tốt 52 1,42 Khá 21 0,57 A Chưa rõ Tốt 13 0,36 Tổng n 3653 100 Chú thích: (n) Tổng số tương tác được phát hiện từ Lexi-Comp Các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Bảng 2: Mười cặp tương tác cần giám sát/can thiệp có tần suất cao nhất TT Thuốc 1 Thuốc 2 Tần số (N = 10641) Tần suất (%) 1 Gliclazid Levofloxacin 429 4,03 2 Calcium glycerophosphat Levofloxacin 352 3,31 3 Levofloxacin Magnesium gluconat 352 3,31 4 Ferrous fumarat Levofloxacin 221 2,08 5 Chlorpheniramin Fexofenadin 215 2,02 6 Insulin Levofloxacin 196 1,84 7 Ceftazidim Kanamycin 151 1,42 8 Cefoperazon Kanamycin 130 1,22 9 Aluminum hydroxid/ magnesium hydroxid Levofloxacin 111 1,04 10 Acid para-aminosalicylic Insulin 108 1,01 Chú thích: (N) Tổng số ngày điều trị của tất cả bệnh án được khảo sát Mười cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp có tần số cao nhất được trình bày trong Bảng 2. Cặp tương tác cần có sự giám sát hay can thiệp của người điều trị chiếm tần suất cao nhất là gliclazid - levofloxacin (4,03%). Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Kết quả: Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc được trình bày trong Bảng 3. Tỷ lệ bệnh án có tương tác cần giám sát/can thiệp khá cao: 39,44%, Bảng 3: Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp Công cụ tra cứu tương tác thuốc Bệnh án có tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp Tần số (n’ = 393) Tỷ lệ % Lexi-Comp 155 39,44 Chú thích: (n’) Tổng số bệnh án được khảo sát Đề xuất giải pháp khắc phục tương tác thuốc trong điều trị lao kháng đa thuốc Kết quả: Cách hạn chế các tương tác thuốc thường gặp trong điều trị lao kháng đa thuốc được đề xuất trong Bảng 4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 108 Bảng 4: Bảng tổng hợp các tương tác thuốc – thuốc thường gặp trong điều trị lao kháng đa thuốc A ci d p ar a- am in o sa lic yl ic A m in o g ly co si d A n ta ci d ( al u m in u m h yd ro xi d ... ) C al ci u m g ly ce ro p h o sp h at ( m u ố i c al ci u m ) C ap re o m yc in C ep h al o sp o ri n C la ri th ro m yc in ( m ac ro lid ) C yc lo se ri n E th io n am id /p ro th io n am id E th am b u to l F er ro u s fu m ar at F lu o ro q u in o lo n ( le vo fl o xa ci n ,= ) F u ro se m id G lic la zi d Im ip en em /c ila st in In su lin L in ez o lid M ag n es iu m g lu co n at ( m u ố i m ag n es iu m ) M et h yl p re d n is o lo n N S A ID ( ib u p ro fe n , p ir o xi ca m = ) P yr az in am id 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 E C pd C D 2 pd U E* E 3 E A A A A A A A 4 A 5 pd 6 U 7 A pd M 8 pd 9 pd 10 A 11 A A 12 A A pd A pd* pd* A pd pd * 13 C E* pd pd pd pd pd 14 pd A pd* pd pd U pd U 15 16 pd* pd pd U pd 17 pd U U 18 A 19 U A M pd pd pd pd pd 20 D E A pd* pd U pd 21 Chú thích: Mức nghiêm trọng Cơ chế tương tác A: Tương tác ở pha hấp thu M: Tương tác ở pha chuyển hóa D: Tương tác ở pha phân bố E: Tương tác ở pha thải trừ pd: Tương tác dược lực C: Tương tác do hơn 1 cơ chế U: Tương tác chưa rõ cơ chế *: cơ chế tương tác được đề nghị Mức nặng Mức trung bình Mức nhẹ Chưa phát hiện có tương tác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 109 BÀN LUẬN Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Các tương tác thuốc – thuốc có mức nghiêm trọng trung bình và nặng chiếm tỷ lệ 96% ở Lexi- Comp. Trong một nghiên cứu trên 1497 bệnh nhân có chế độ ART năm 2010 tại Thụy Sĩ thì các tương tác thuốc có khả năng xảy ra với mức độ nghiêm trọng trung bình và nặng chiếm 61%(5). Nghiên cứu ở các khoa Tim Mạch, Nội Tiết và Tiêu Hóa của Bệnh Viện Bạch Mai của Hoàng Kim Huyền và Ngô Chí Dũng cho thấy tỷ lệ các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chiếm tỷ lệ cao, 78,5%(1). Các nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Nhung trên bệnh nhân suy tim và của Nguyễn Hoàng Yến tại Khoa ICU cũng cho tỷ lệ các tương tác có mức nghiêm trọng trung bình và nặng khá cao, lần lượt là 76,3% và 78,63%(2,4). Như vậy, tỷ lệ tương tác thuốc có thể xảy ra có mức độ nghiêm trọng trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhiều khoa điều trị khác nhau. Các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Ngoài các nhóm thuốc điều trị lao kháng đa thuốc (nhóm fluoroquinolon, nhóm aminoglycosid) thì còn có các thuốc điều trị đái tháo đường (gliclazid, insulin), nhóm kháng histamin H1, nhóm cephalosporin, nhóm antacid và đặc biệt các dạng bổ sung chất khoáng (muối calcium, muối magnesium, muối sắt) chiếm tần suất rất cao trong số các cặp tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp. Do đó, khi sử dụng các thuốc hay nhóm thuốc này cần đặc biệt lưu ý khả năng tương tác thuốc với mức độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng có thể xảy ra và có thể làm giảm hiệu quả điều trị hay tăng độc tính của thuốc. Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: Nghiên cứu của Cristiano Moura năm 2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có gặp ít nhất 1 tương tác (mức nghiêm trọng Nặng hoặc Trung bình và mức chứng cứ từ Gần như chắc chắn trở lên) là 37%(6). Nghiên cứu của Lubinga SJ năm 2011 và của Hui-Ling Liao năm 2007 cũng cho thấy tỷ lệ này lần lượt là 23% và 25,1% (8,9). Giải pháp khắc phục tương tác thuốc trong điều trị lao kháng đa thuốc Nhìn chung có một số cách để hạn chế các tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra hay giảm thiểu nguy cơ tương tác: Tránh kết hợp và chọn thuốc thay thế: nếu như tương tác thuốc nguy hiểm và tác dụng bất lợi vượt xa tác dụng điều trị. Điều chỉnh liều các thuốc: có thể tăng liều hoặc giảm liều tùy vào chất gây tương tác, hậu quả tương tác và hiệu quả điều trị đạt được. Thay đổi thời điểm dùng thuốc: Cách này thường gặp với các tương tác thuốc ở pha hấp thu và là một cách khá đơn giản để hạn chế tác hại của tương tác thuốc. Quản lý bệnh nhân chặt chẽ: Giám sát bệnh nhân về hiệu quả điều trị, độc tính, tác dụng phụ của thuốc; đặc biết chú ý đến các đối tượng nguy cơ qua đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng; cần thiết có thể giám kiểm nồng độ thuốc trong máu. Điều trị bình thường như trước: Nếu phác đồ điều trị đã phù hợp và tương tác thuốc không gây hậu quả lâm sàng đáng chú ý. KẾT LUẬN Dựa trên kết quả khảo sát mức độ tương tác thuốc trên bệnh nhân lao kháng đa thuốc tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch năm 2009 – 2011 có thể kết luận những điểm sau: tỷ lệ các cặp tương tác có mức nghiêm trọng trung bình và nặng chiếm tỷ lệ cao: Lexi-Comp (96%). Cặp tương tác cần có sự giám sát hay can thiệp của người điều trị chiếm tần suất cao nhất là gliclazid- levofloxacin (4,03%). Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp là 39,44%. Đề xuất Bảng tổng hợp các tương tác thuốc – thuốc thường gặp trong điều trị lao kháng đa thuốc. Kiến nghị đẩy mạnh sử dụng các công cụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 110 tra cứu tương tác thuốc tại các khoa phòng điều trị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu các tương tác có hại có thể xảy ra đến mức thấp nhất. Nên có các nghiên cứu tiến cứu và các nghiên cứu can thiệp về lĩnh vực tương tác thuốc được thực hiện. Đồng thời, các nghiên cứu nên mở rộng thêm về tương tác thuốc – thức ăn, thuốc – thức uống bên cạnh các tương tác thuốc – thuốc nhằm tìm ra những yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và sự an toàn trong điều trị lao kháng đa thuốc. Các nghiên cứu phát hiện các tác động bất lợi trên lâm sàng do tương tác thuốc gây ra nhằm đưa ra giải pháp khắc phục hiệu quả và kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catia M et al. (2010), Prevalence of comedications and effect of potential drug-drug interactions in Swiss HIV Cohort Study, Antiviral Therapy 15, International Medical Press, pp. 413-423. 2. Cristiano M et al. (2009), Drug-Drug Interactions Associated with Length of Stay and Cost of Hospitalization, J Pharm Pharmaceut Sci 12(3), pp. 266 - 272. 3. Francis J. Curry National Tuberculosis Center (2008), Drug- Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition, San Francisco. 4. Hoàn LP (2003), Thuốc chữa bệnh lao, NXB Y học, Hà Nội. 5. Hoàng KH và Ngô CD (2007), Ứng dụng phần mềm Martindal trong duyệt tương tác thuốc tại một số khoa của Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Dược học 375(47): 8-11. 6. Liao HL et al. (2008), Analysis of drug–drug interactions (DDIs) in nursing homes in Central Taiwan, Archives of Gerontology and Geriatrics 47, Elsevier Ireland, pp. 99–107. 7. Lubinga SJ and Uwiduhaye E (2011), Potential drug-drug interactions on in-patient medication prescriptions at Mbarara Regional Referral Hospital (MRRH) in western Uganda: prevalence, clinical importance and associated factors, African Health Sciences 11(3), pp. 499 - 507. 8. Nguyễn HY (2011), Khảo sát tương tác thuốc và đề xuất giải pháp khắc phục trong điều trị cho bệnh nhân tại Khoa Chăm Sóc Đặc Biệt - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Tp. Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn TNN (2009), Khảo sát tương tác thuốc và đề xuất các giải pháp khắc phục tương tác trong điều trị suy tim tại Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, Luận Văn Thạc Sĩ Dươc Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Tp. Hồ Chí Minh. 10. Schluger NW et al. (2012), Epidemiology and molecular mechanisms of drug-resistant tuberculosis, Semin Respir Crit Care Med. 29(5): 499–524. Ngày nhận bài báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24.12.2012 Ngày bài báo được đăng: 10.03.2014