Đặt vấn đề: Lọc huyết tương phối hợp điều trị ức chế miễn dịch được xem là một phương pháp có hiệu
quả trong những trường hợp ghép thận xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch.
Phương pháp: Báo cáo trường hợp.
Kết quả: Báo cáo hai trường hợp suy chức năng thận ghép cấp thể dịch trong giai đoạn hậu phẫu sớm được
điều trị kết hợp lọc huyết tương kết hợp với điều trị ức chế miễn dịch hồi phục được chức năng thận ghép.
Kết luận: Thành công của phương pháp phối hợp lọc huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch có thể
cho kết quả khả quan trong những trường hợp xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch ở những bệnh nhân
ghép thận.
6 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 230 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Báo cáo hai trường hợp phối hợp lọc huyết tương trong điều trị thải ghép thận cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 372
BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP PHỐI HỢP LỌC HUYẾT TƯƠNG
TRONG ĐIỀU TRỊ THẢI GHÉP THẬN CẤP
Nguyễn Minh Tuấn*, Dương Toàn Trung*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lọc huyết tương phối hợp điều trị ức chế miễn dịch được xem là một phương pháp có hiệu
quả trong những trường hợp ghép thận xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch.
Phương pháp: Báo cáo trường hợp.
Kết quả: Báo cáo hai trường hợp suy chức năng thận ghép cấp thể dịch trong giai đoạn hậu phẫu sớm được
điều trị kết hợp lọc huyết tương kết hợp với điều trị ức chế miễn dịch hồi phục được chức năng thận ghép.
Kết luận: Thành công của phương pháp phối hợp lọc huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch có thể
cho kết quả khả quan trong những trường hợp xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch ở những bệnh nhân
ghép thận.
Từ khóa: lọc huyết tương, thải ghép cấp thể dịch, ghép thận
ABSTRACT
PLASMAPHERESIS COMBINED IN THE TREATMENT OF EARLY ACUTE KIDNEY ALLOGRAFT
REJECTION: REPORT OF TWO CASES
Nguyen Minh Tuan, Duong Toan Trung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 372 ‐ 377
Background: Combining plasmapheresis therapy with immunosuppressive agents was considered as an
effective protocol in kidney transplantation with acute antibody‐mediated humoral rejection complication.
Method: Case report.
Result: Two cases with dysfunction of renal grafts in the early post‐transplantation period were
administered a combined protocol plasmapheresis and immunosuppressive agents. Patients responded to the
treatment, and their creatinine value normalized.
Conclusions: Addition of plasmapheresis to immunosuppressive therapy may have a role in the salvage
of grafts with early acute dysfunction.
Keywords: plasmapheresis, acute antibody‐mediated rejection, humoral rejection, allograft rejection,
kidney transplantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng thải ghép cấp thể dịch (Acute
Humoral Rejection – AHR) đối với thận ghép
được định nghĩa là sự sụt giảm nhanh chóng
chức năng thận ghép có liên quan đến sự hình
thành các kháng thể chống lại các kháng
nguyên của người cho. Tần suất xuất hiện biến
chứng này dao động trong khoảng từ 3% đến
10% số bệnh nhân ghép thận, và trong tất cả
những bệnh nhân gặp biến chứng thải ghép
cấp thì tỷ lệ thải ghép cấp thể dịch chiếm 20%
đến 30%(15). Trong số những bệnh nhân ghép
* Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên hệ: BS Dương Toàn Trung ĐT: 0918 353 352, Email:trungduongtoan@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 373
thận gặp biến chứng này, tỉ lệ duy trì thận
ghép 1 năm chỉ đạt từ 15% đến không quá
50%, nhóm bệnh nhân này chiếm tỷ lệ cao
trong số những bệnh nhân bị thải loại hẳn thận
ghép(10,14). Biến chứng thải ghép cấp thể dịch
(AHR) thường là biểu hiện của tình trạng thải
ghép trầm trọng và sớm, thường sẽ kháng trị
với các thuốc điều trị ức chế miễn dịch(7). Đã có
nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của biện
pháp Thay huyết tương (Plasmapheresis – PP)
trong việc điều trị biến chứng AHR cho thấy
rằng việc kết hợp biện pháp thay huyết tương
cùng Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch
(IVIG) và AntiCD20 cho kết quả tốt hơn việc
sử dụng IVIG liều cao đơn thuần(6,7,16). Việc
thay huyết tương thường được kết hợp trị liệu
cùng các thuốc ức chế miễn dịch như
Mycophenolate mofetil (MMF) và Tacrolimus
(FK506) hoặc phối hợp cùng IVIG(10,11).
Đã có một số nghiên cứu cho thấy rằng
việc kết hợp PP trong điều trị biến chứng AHR
có thể nâng cao tỷ lệ duy trì được thận ghép(8).
Thay huyết tương chỉ giữ vai trò làm giảm
lượng kháng thể đang lưu hành, nên luôn luôn
cần phải sử dụng phối hợp cùng các phương
pháp trị liệu khác với cơ chế ngăn chặn việc
tạo ra các kháng thể(2). Hầu hết các nghiên cứu
sử dụng phương pháp thay huyết tương với
dịch thay thế là albumin, thực hiện theo phác
đồ cách ngày với tổng thể tích là 1‐1,5 lần thể
tích huyết tương ước tính. Hầu hết các nghiên
cứu cũng sử dụng IVIG liều thấp (100mg/kg)
sau mỗi lần thay huyết tương(9). Hiệu quả của
việc điều trị sẽ được ghi nhận bằng cách theo
dõi nồng độ kháng thể kháng HLA đặc hiệu từ
người cho (Donor’s Specific Anti‐HLA
Antibodies – DSA) cùng với chức năng thận.
Nếu thành công, quá trình điều trị được tiếp
tục cho đến khi nồng độ kháng thể giảm về
mức an toàn cùng với sự cải thiện chức năng
thận. Ngoài việc thành công khi điều trị các
trường hợp AHR, Mongomery và cs còn sử
dụng phác đồ trị liệu kết hợp này trong việc
giảm nồng độ DSA trước ghép ở những bệnh
nhân thuộc nhóm mẫn cảm để cho phép tiến
hành ghép thận(11). Một nghiên cứu hồi cứu
phân tích tỉ lệ duy trì thận ghép 1 năm ở 16
bệnh nhân ghép thận bị biến chứng AHR được
điều trị bằng phác đồ kết hợp PP và IVIG cùng
43 bệnh nhân ghép thận bị biến chứng thải
ghép cấp thể tế bào (Acute Cellular Rejection –
ACR), ghi nhận tỷ lệ duy trì thận ghép 1 năm ở
hai nhóm lần lượt là 81% và 84% đã cho thấy
mức độ hiệu quả của phác đồ kết hợp này
trong việc cải thiện kết quả điều trị các trường
hợp AHR(1).
Nhìn chung biện pháp thay huyết tương
trong thực tế lâm sàng được sử dụng khá
thuận lợi, các tác dụng phụ tương đối ít gặp và
thường liên quan đến đường mạch máu (như
nhiễm trùng, chảy máu), thể tích dịch, loại
dịch thay thế (rối loạn đông máu, giảm thể tích
tuần hoàn, phản ứng dị ứng cùng tỷ lệ nhỏ
nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu),
giảm calci huyết và các tác dụng phụ khác liên
quan đến thuốc kháng đông dùng trong quá
trình thay huyết tương(13).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp
Báo cáo trường hợp.
Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012
tại Đơn vị Ghép Thận, BV. Chợ Rẫy, hai
trường hợp bệnh nhân ghép thận đồng loại
gặp biến chứng AHR trong giai đoạn hậu
phẫu sớm đã được điều trị bằng phác đồ kết
hợp PP/IVIG/MMF/FK506. Đánh giá kết quả
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 374
qua nồng độ Immunoglobulin và mức độ cải
thiện chức năng thận.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào hai tiêu chí: Suy giảm
chức năng thận cấp (giảm thể tích nước tiểu
hằng ngày, BUN, Creatinin máu tăng cao) và
kết quả sinh thiết thận ghép.
Phương thức điều trị
Hai bệnh nhân được điều trị ức chế miễn
dịch với phác đồ sử dụng ba nhóm thuốc:
Cyclosporine (Neoral) 6mg/kg/ngày,
Methylprednisolone khởi đầu 1000mg/ngày
giảm liều dần, Azathioprine 2mg/kg/ngày
hoặc MMF(Cellcept) 1g đến 2g/ngày.
Khi xác định chẩn đoán thải ghép cấp trên
lâm sàng, bệnh nhân được xử trí sớm bằng
nghiệm pháp Methylprednisolone pulse
(500mg X 3), nếu không đáp ứng thì tiến hành
phác đồ điều trị làm giảm lượng kháng thể
(thay huyết tương kết hợp IVIg liều thấp).
Phác đồ thay huyết tương được sử dụng: thay
1 thể tích huyết tương ước lượng, dịch thay thế
là albumin 5%, thay mỗi ngày cho đến khi có
đáp ứng điều trị và có thể lọc máu để hỗ trợ
quá trình điều trị nếu cần. Đáp ứng điều trị
được xác định qua các tiêu chí: có cải thiện tình
trạng lâm sàng (thể tích nước tiểu tăng),
Creatinin máu, C3, C4, Ig giảm đáng kể.
Bảng 1. Thông số thay huyết tương ở hai trường
hợp
Máy Diapact CRRT
Màng lọc: Haemoselect Plasmafilter 0,5 của B. Braun
Đường máu ra về: tĩnh mạch đùi
Vận tốc bơm máu: 180-200 ml/phút
Vận tốc dịch thay thế: 15 ml/phút
Kháng đông: heparin (bolus 2000-2500 đơn vị, duy trì
800-1000 đơn vị/giờ)
Thể tích huyết tương bệnh nhân ước tính theo công
thức Kaplan: Vp = [0,065 x trọng lượng cơ thể (kg)] x
(1 – Hct)
Thể tích dịch thay thế tổng cộng: 200 ml/kg
Dịch thay thế: albumin 5%
Bảng 2. Đặc điểm màng lọc huyết tương
Diện tích bề 0,5 m2 Thể tích ngăn 48 ml
mặt màng lọc máu
Vật liệu chế tạo
màng
Polyether
sulfone
Thể tích ngăn
huyết tương
154 ml
Đường kính
trong sợi lọc
300 µm Lưu lượng
dòng máu
60 – 180
ml/phút
Bề dày thành 100 µm Lưu lượng
huyết tương
30% lưu
lượng máu
Kích thước lỗ
lọc lớn nhất
0,5 µm Áp lực xuyên
màng tối đa
100 mmHg
Hệ số sàng
albumin
0,95 Hệ số sàng IgM 0,85
KẾT QUẢ
Trường hợp 1
Bệnh nhân nam, họ tên Đỗ Viết T., số nhập
viện 51256, 30 tuổi, thận ghép từ cha ruột,
Crossmatch âm tính, hòa hợp HLA 4/6, tiền
căn Viêm gan siêu vi C đã được điều trị HCV‐
RNA (‐) trước ghép, β thalassesmia thể minor.
Ghép thận ngày 14/06/2011. Sau ghép thận, sử
dụng phác đồ ức chế miễn dịch Cyclosporine,
Azathioprine và Methyprednisolone.
Được chẩn đoán thải thận ghép cấp kèm
viêm phổi bệnh viện vào ngày hậu phẫu thứ 5,
xử trí Methylprednisolone pulse (500mg X 3)
nhưng vẫn diễn tiến nặng đến vô niệu hoàn
toàn vào ngày hậu phẫu thứ 8. Tiến hành sinh
thiết thận ghép để xác định chẩn đoán.
Kết quả giải phẫu bệnh từ sinh thiết thận
ghép ghi nhận tình trạng thải ghép cấp thể
dịch nặng với tổn thương viêm cầu thận, hoại
tử ống thận cấp rải rác. Kết quả siêu âm bụng
ghi nhận Thận ghép không ứ nước, tưới máu
tốt. Xét nghiệm định lượng CMV‐DNA, EBV‐
DNA đều cho kết quả âm tính.
Thực hiện phối hợp thay huyết tương điều
trị 3 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ cùng lọc
máu 3 lần để siêu lọc lượng dịch quá tải. Sau
mỗi lần thay huyết tương, sử dụng IVIg liều
0.5g/kg/ngày đồng thời sử dụng thêm MMF và
chuyển thuốc ức chế miễn dịch cơ bản sang
FK506.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 375
Sau thay huyết tương và lọc máu, nồng độ
Creatinin máu, nồng độ C3 giảm đáng kể,
nồng độ Ig giảm 50% so với trước khi tiến
hành trị liệu. Tình trạng lâm sàng cải thiện
dần, lượng nước tiểu hàng ngày tăng dần. 15
ngày sau bệnh nhân xuất viện.
Trường hợp 2
Bệnh nhân nam, họ tên Nguyễn Hữu L., 27
tuổi, số nhập viện 11751, thận ghép từ cô ruột,
Crossmatch âm tính, hòa hợp HLA 3/6, tiền
căn truyền máu 10 lần trong vòng 3 tháng lọc
máu tại Đà Nẵng trước ghép thận 1 năm. Ghép
thận ngày 15/02/2012. Sau ghép thận, sử dụng
phác đồ ức chế miễn dịch gồm ba thuốc:
Cyclosporine, MMF , Methylprednisolone.
Vào ngày hậu phẫu thứ 4 sau ghép thận,
lượng nước tiểu giảm, thận ghép căng nhẹ,
creatinin máu tăng cao. Bệnh nhân được xử trí
giảm liều Cyclosporine, tăng liều MMF
(2g/ngày).
Đến ngày hậu phẫu thứ 9, lâm sàng không
cải thiện, bệnh nhân được sinh thiết thận ghép
đồng thời thực hiện pulse Methylprednisolone
(500mg/ngày X 3ngày). Kết quả giải phẫu
bệnh giúp chẩn đoán AHR kèm nghi ngờ
ACR, hoại tử ống thận cấp, có hai động mạch
xơ hóa áo trong, không thấy rõ dấu hiệu
Calcineurin inhibitor toxicity (CIT).
Kết quả siêu âm bụng ghi nhận Thận ghép
không ứ nước, tưới máu tốt. Xét nghiệm định
lượng CMV‐DNA, EBV‐DNA đều cho kết quả
âm tính.Thực hiện phối hợp thay huyết tương
điều trị 5 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ,
chuyển ức chế miễn dịch cơ bản sang FK506
(0,2mg/kg/ngày) vì nồng độ Cyclosporine
trong máu vẫn chưa đạt ngưỡng bảo vệ thận
ghép dù đã tăng liều (175mg X 2). Sau lần thay
huyết tương thứ 5, sử dụng IVIg liều
0,5g/kg/ngày. Sau thay huyết tương và sử
dụng IVIg, nồng độ Creatinin máu, nồng độ
C3 giảm đáng kể, nồng độ Ig giảm 50% so với
trước khi tiến hành trị liệu. Tình trạng lâm
sàng cải thiện dần, lượng nước tiểu hàng ngày
tăng dần. 20 ngày sau bệnh nhân xuất viện.
BÀN LUẬN
Việc xác định sự hiện diện của các kháng
thể qua các xét nghiệm tiền phẫu có vai trò
quan trọng trong việc quyết định mức độ an
toàn khi sử dụng thận ghép từ người cho. Tuy
nhiên, biến chứng AHR có thể xảy ra ở những
bệnh nhân có kết quả xét nghiệm kháng thể
tiền phẫu là âm tính, vì các kháng thể mới sẽ
được khởi động bởi thận ghép(4). Đã có nhiều
nghiên cứu ghi nhận tình trạng chuyển đổi kết
quả xét nghiệm crossmatch cũng như panel
kháng thể sau ghép. Trong hai trường hợp báo
cáo, chúng tôi không nhân thấy tình trạng
chuyển đổi kết quả xét nghiệm crossmatch
trước và sau ghép. Các yếu tố nguy cơ của biến
chứng AHR là những nguyên nhân làm xuất
hiện kháng thể bất thường như: truyền máu,
ghép tạng trước đây, mang thai và HLA
mismatch có ý nghĩa (>2/6)(18). Trường hợp 2
trong hai trường hợp được báo cáo, bệnh nhân
được ghi nhận có tiền căn truyền hồng cầu
lắng cùng nhóm 10 lần trong quá trình điều trị
thay thế thận bằng phương pháp lọc máu tại
Đà Nẵng, cách thời điểm tiến hành ghép thận
1 năm.
Siêu âm thận ghép là phương tiện dễ dàng
và đầu tay để đánh giá tình trạng rối loạn chức
năng thận ghép sớm. Hai trường hợp được
báo cáo đã được tiến hành siêu âm kiểm tra
sớm ngay khi chức năng thận ghép sụt giảm
và đã giúp loại trừ được các nguyên nhân liên
quan đến tình trạng tưới máu thận ghép. Việc
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 376
chẩn đoán sớm biến chứng AHR có thể dựa
vào hai tiêu chí chủ yếu là diễn tiến lâm sàng
và kết quả sinh thiết thận ghép. Tuy nhiên
ngày nay, tiêu chí chẩn đoán biến chứng AHR
chính là bằng chứng xác nhận C4d, một sản
phẩm phân ly của bổ thể tại mao mạch quanh
ống thận cùng tình trạng viêm và/hoặc tổn
thương mô(5).
Phác đồ sử dụng Azathioprine để thay thế
cho MMF ở những đối tượng nguy cơ thải
ghép thấp được xem là phác đồ tiết kiệm chi
phí điều trị, được khuyến cáo sử dụng ở
những nước đang phát triển vì giảm đến 10
lần so với chi phí sử dụng MMF (600USD/năm
so với 6000USD/năm) nhưng hiệu quả điều trị
được cho là tương đương(3). Ngoài ra ở trường
hợp bệnh nhân Đỗ Viết T., vì bệnh nhân có
tiền căn nhiễm viêm gan siêu vi C sẽ không
thuận lợi nếu điều trị bằng MMF, mức độ hòa
hợp HLA tốt nên chúng tôi sử dụng
Azathioprine để vừa phù hợp trên bệnh nhân
này mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
Hai bệnh nhân đã được dùng dịch thay thế
là albumin. Tuy huyết tương tươi đông lạnh
được ghi nhận là tương tự với albumin qua
thử nghiệm lâm sàng, albumin có một số lợi
điểm so với huyết tương tươi là tránh được lây
nhiễm bệnh, nhiễu kết quả theo dõi điều trị do
hiện diện một số chất trong huyết tương, dị
ứng. Tuy nhiên, albumin khá đắt, đồng thời
các yếu tố đông máu và các globulin miễn dịch
có thể sẽ bị sụt giảm trong quá trình thay
huyết tương bằng dung dịch albumin(17).
Montgomery và cộng sự đã kết hợp thành
công PP và IVIg để điều trị cho những bệnh
nhân bị biến chứng AHR sau ghép và dự
phòng thải loại mảnh ghép cho 9 trên 10 bệnh
nhân nghiên cứu(8). Mặc dù liệu pháp kết hợp
này phần nào cho thấy cơ hội điều trị thành
công các trường hợp thải loại thận ghép nhưng
vai trò riêng lẻ của từng phương pháp vẫn
chưa được nghiên cứu. Vẫn chưa có phác đồ
cụ thể nào được thống nhất. Tuy nhiên, một
điều đáng lưu ý là khi thực hiện thay huyết
tương sớm kể từ khi thời gian nồng độ
creatinin máu bắt đầu tằng thì tỷ lệ đáp ứng
điều trị càng cao(1,12,20).
Quá trình theo dõi điều trị chúng tôi chỉ
dựa vào nồng độ Creatinin máu, nồng độ Ig,
C3 và C4 để đánh giá đáp ứng điều trị. Tuy
nhiên quan niệm điều trị hiện nay nhấn mạnh
vai trò của việc định lượng nồng độ DSA như
là một thước đo để theo dõi, tối ưu hóa y lệnh
điều trị cũng như tiên lượng khả năng duy trì
thận ghép ở thời điểm hậu phẫu cũng như
trong quá trình theo dõi lâu dài về sau(6).
KẾT LUẬN
Qua điều trị hai trường hợp thải ghép thận
cấp thể dịch bằng phác đồ kết hợp thay huyết
tương với các thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh
viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận phương
thức điều trị này rất khả quan, đem lại kết quả
tốt trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân
sau ghép thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abraham KA, Brown C, Conlon PJ, Donohoe J, Hickey DP,
et al. Plasmapheresis as rescue therapy in accelerated acute
humoral rejection. J Clin Apher 2003; 18: 103‐110
2. Chethan Puttarajappa, Ron Shapiro, and Henkie P. Tan.
Antibody‐Mediated Rejection in Kidney Transplantation:
A Review. Journal of Transplantation.Volume 2012, Article
ID 193724, 9 pages
3. Danovitch GM, Immunosuppressive Medications and
protocols for kidney transplantation. Handbook of Kidney
Transplantation 5th, 77‐127
4. Halloran PF. The clinical importance of alloantibody‐
mediated rejection. Am J Transplant. 2003;3(6):639‐640.
5. Jianghua C, Wenqing X, Huiping W, Juan J, Jianyong W,
Qiang H. C4d as a significant predictor for humoral
rejection in renal allografts. Clin Transplant.
2005;19(6):785‐791.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 377
6. Lefaucheur C., Nochy D., Andradea J., J. Verine, C.
Gautreau, D. Charron, G. S. Hill, D. Glotz and C.
Suberbielle‐Boissel. Comparison of Combination
Plasmapheresis/ IVIg/Anti‐CD20 Versus High‐Dose IVIg
in the Treatment of Antibody‐Mediated Rejection.
American Journal of Transplantation 2009; 9: 1099–1107
7. Lobo PI, Spencer CE, Stevenson WC, Pruett TL. Evidence
demonstrating poor kidney graft survival when acute
rejections are associated with IgG donor‐specific
lymphocytotoxin. Transplantation 1995; 59: 357‐360
8. Lehrich RW, Rocha PN, Reinsmoen N, Greenberg A,
Butterly DW, Howell DN, Smith SR. Intravenous
immunoglobulin and plasmapheresis in acute humoral
rejection: experience in renal allograft transplantation.
Hum Immunol 2005; 66: 350‐358.
9. Levine M.H. and P. L. Abt. Treatmentoptions and
strategies for antibody mediated rejection after renal
transplantation. Seminars in Immunology. In press.
10. Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE,
Pascual MA, Saidman SL, et al. Acute humoral rejection in
kidney transplantation: II. Morphology,
immunopathology, and pathologic classification. J Am Soc
Nephrol 2002 ;13: 779‐787
11. Montgomery RA, Zachary AA, Racusen LC, Leffell MS,
King KE, Burdick J, et al. Plasmapheresis and intravenous
immune globulin provides effective rescue therapy for
refractory humoral rejection and allows kidneys to be
successfully transplanted into crossmatch‐ positive
recipients. Transplantation 2000; 70: 887‐895
12. Mohsen Nafar, Farhat Farrokhi, Keyvan Hemati, Fatemeh
Pour‐Reza‐Gholi, Ahmad Firoozan, Behzad.
Plasmapheresis in the Treatment of Early Acute Kidney
Allograft Dysfunction. Experimental and Clinical
Transplan, Volume : 4, Issue : 2. Pages : 506‐509
13. Okafor C., D. M. Ward, M. H. Mokrzycki, R. Weinstein, P.
Clark, and R. A. Balogun. Introduction and overview of
therapeutic apheresis. Journal of Clinical Apheresis, vol.
25, no.5, pp. 240–249, 2010.
14. Pascual M, Saidman S, Tolkoff‐Rubin N, Williams WW,
Mauiyyedi S, Duan JM, et al. Plasma exchange and
tacrolimus‐mycophenolate rescue for acu