Khảo sát phổ vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu và phổ đề kháng kháng sinh của chúng trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 480 KHẢO SÁT PHỔ VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIỂU VÀ PHỔ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CHÚNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Huỳnh Minh Tuấn*,**, Trần Xuân Sáng***, Nguyễn Kim Huyền**, Nguyễn Vũ Hoàng Yến**, Trịnh Thị Thoa**, Vương Minh Nguyệt**, Nguyễn Thanh Bảo*,** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nhiễm khuẩn của thận và đường tiết niệu, có thế tái diễn nhiều lần nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. Mục tiêu: Xác định (1) tỉ lệ các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu, (2) tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh án. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn học từ các mẫu xét nghiệm vi sinh lâm sàng nước tiểu và kết quả kháng sinh đồ tại khoa Vi Sinh Bệnh Viện Đại Học Y Dược từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2013. Kết quả: về tác nhân, E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất 42,7 %, kế đến là Staphylococcus spp. 17,2% và Klebsiella spp. 13,1%. Tiếp theo là Streptococcus chiếm tỷ lệ 7,7%, Enterobacter spp. 6,9%, Proteus spp. 5,1%, Acinetobacter spp. 2,9%, Pseudomonas 1,8%, Pantoea agglomerans1,1%, Morganella morganii 0,7%, Hafnia alvei 0,4%, Nesseria 0,4%. Về đề kháng kháng sinh, E. coli kháng mạnh với Ciprofloxacin (70,8%), Ceftriaxone (64,6%). Ceftazidime bị đề kháng tương đối khoảng 40,8%. Klebsiella spp. kháng Ciprofloxacin tương đối (47,2%), Ceftriaxone (38,9%), Ceftazidime (30,6%). Klebsiella spp. sinh ESBL đề kháng mạnh mẽ với Ciprofloxacin, Ceftriaxone, Ceftazidime với cùng tỷ lệ là 78,6%. Staphylococcus aureus đề kháng mạnh mẽ với Ampicillin (90,7%), Clindamycin (81,4%) và đề kháng khá cao với Ciprofloxacin (65,1%), Penicillin G (62,8%). Streptococcus spp.kháng hoàn toàn với Erythromycin (100%), gần như hoàn toàn đối với Clindamycin và Penicillin G (95% và 90%), tỷ lệ kháng cao đối vớiAmpicillin (75%), Ofloxacin (65,1%), Cefotaxim (55%). Riêng Nitrofurantoin tỷ lệ kháng còn thấp (10%) và Vancomycin chưa ghi nhận kháng. Kết luận: về mặt tác nhân gây bệnh, E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo đó là Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp. Các vi khuẩn khác xuất hiện với tỷ lệ thấp (<3%) . Về tình hình đề kháng kháng sinh, E. coli kháng cao nhất với Ciprofloxacin, Klebsiella spp. kháng cao nhất với Ciprofloxacin, Staphylococci spp. kháng cao nhất với Ampicillin và Clindamycin, Streptococcus spp. kháng cao nhất với Erythromycin. Từ khóa: Nhiễm trùng niệu, Nhiễm trùng niệu bệnh viện, Kháng kháng sinh. * Bộ môn Vi sinh, khoa Y - Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM *** Y2007 Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Minh Tuấn ĐT: 0909349918 Email: huynhtuan@yds.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 481 ABSTRACT INVESTIGATION OF BACTERIAL PATHOGEN AND ANTIBIOTIC RESISTANCE PROFILES IN PATIENT DIAGNOSED WITH URINARY TRACT INFECTION AT HO CHI MINH CITY UNIVERSITY MEDICAL CENTER Huynh Minh Tuan, Tran Xuan Sang, Nguyen Kim Huyen, Nguyen Vu Hoang Yen, Trinh Thi Thoa, Vuong Minh Nguyet, Nguyen Thanh Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 480 - 485 Background: Urinary tract infection is a bacterial infection of the kidney and urinary tract, have repeated that if not diagnosed early and treated effectively. Objectives: Describe (1) proportion of bacteria which cause urinary tract infection and (2) proportion of antibiotic resistance of these common bacteria. Methods: Descriptive cross-sectional, retrospective medical record. Collecting data from identification of bacteria of samples of urine clinical microbiology and antimicrobial susceptibility results at the Department of Microbiology, University Medical Center from April to July 2013. Results: Regarding the agents, E. coli has the highest percentage (42.7%), followed by Staphylococcus spp. 17.2% and Klebsiella spp. 13.1%, Streptococcus 7.7%, Enterobacter spp. 6,9%, Proteus spp. 5.1%, Acinetobacter spp. 2.9%, Pseudomonas 1.8%, Pantoea agglomerans 1.1%, Morganella morganii 0.7%, Hafnia alvei 0.4%, Nesseria 0.4%. Regarding the antibiotic resistance, E. coli is high resistant to Ciprofloxacin (70.8%), Ceftriaxone (64.6%), the relatively resistance to Ceftazidime is approximately 40.8%. Klebsiella spp. has high resistance to Ciprofloxacin (47.2%), Ceftriaxone (38.9%), Ceftazidime (30.6%). ESBL-producingKlebsiella spp. has high resistance to Ciprofloxacin, Ceftriaxone, Ceftazidime with the same rate is 78.6%. Staphylococcus aureus is high resistant to Ampicillin (90.7%), Clindamycin (81.4%) and high resistant to Ciprofloxacin (65.1%), Penicillin G (62.8%). Streptococcus spp. completely is resistant to Erythromycin (100%), almost entirely to Clindamycin and Penicillin G (95% and 90%), high resistant to Ampicillin (75%), Ofloxacin (65.1%), Cefotaxim (55%). Nitrofurantoin resistance rate is low (10%) and vancomycin-resistance unrecognized. Conclusions: In terms of pathogens, E.coli has the highest frequency, followed by Staphylococcus spp. with, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp.. Proportion of other bacteria are still low (<3%). Regarding the antibiotic resistance, E.coli has the highest resistance to Ciprofloxacin, and Klebsiella spp. has the highest resistance to Ciprofloxacin, Staphylococci spp. has the highest resistance to Ampicillin and Clindamycin, Streptococcus spp. has the highest resistance to Erythromycin. Key words: urinary infections, urinary infections, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nhiễm khuẩn của thận và đường tiết niệu, có thế tái diễn nhiều lần nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. Theo thống kê của Bộ Y tế nước ta năm 2003(1), bệnh lý hệ tiết niệu đứng hàng thứ 5 trong mô hình bệnh tật tử vong với tỉ lệ mắc là 8,42% dân số vàtử vong là 1,21% dân số. Tuy nhiên hiện tại không có con số cụ thể về tỉ lệ mắc của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong cả nước, hay ở TP. HCM. Ở nước ta, việc sử dụng kháng sinh còn có nhiều bất hợp lý, các quy chế về nhập, kiểm nghiệm, quản lý và phân phối còn chưa chặt chẽ. Việc sử dụng kháng sinh trong cộng đồng rất bừa bãi, có thể mua được bất kỳ thuốc nào tại các hiệu thuốc tây; và đây chính là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh của rất nhiều chủng vi khuẩn gây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 482 bệnh(3,9,10,6,11). Người thầy thuốc cần được trang bị, cập nhật, cung cấp nhiều kiền thức hơn, cần có nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn, đặc biệt là về tác nhân gây bệnh, kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở nước ta nhằm phục vụ tốt cho công tác điều trị. Mục tiêu Xác định (1) tỉ lệ các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu, (2) tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh án. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nội trú tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh có chẩn đoán lâm sàng là nhiễm khuẩn đường tiết niệu, được chỉ định cấy nước tiểu cho kết quả dương tính (>100.000 vi khuẩn/ml), và thực hiện kháng sinh đồ từ 04/2013 đến 07/2013. Biến số nghiên cứu Loại vi khuẩn phân lập được (tên, tần suất xuất hiện trong các mẫu bệnh phẩm, khả năng sinh ESBL, khả năng đề kháng kháng sinh). Vi sinh lâm sàng: Bệnh phẩm nước tiểu được thu thập theo phương pháp giữa dòng, chuyển về Phòng Xét nghiệm Vi sinh thuộc Bộ môn Vi sinh để thực hiện phân lập, định danh vi khuẩn theo quy trình thường quy, các mẫu xét nghiệm dương tính được thực hiện kháng sinh đồ thường quy theo phương pháp khuếch tán trong thạch (theo tiêu chuẩn CLSI 2009). Thống kê Phân tích và xử lý số liệu bằng SPSS 11 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Mẫu nghiên cứu Từ 4/2013 đến 7/2013,có 242 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Trong 242 mẫu nước tiểu này phát hiện được 274 chủng vi khuẩn (vì có 32 mẫu nước tiểu phân lập được 2 loại vi khuẩn). Phân tích các vi khuẩn tác nhân Hình 1: Tần suất xuất hiện các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu (n=274) Kết quả cho thấy E. coli có tỷ lệ cao nhất 42,7%, kế đến là Staphylococcus spp. (17,2%), Klebsiella spp. (13,1%), Streptococcus spp. (7,7%), Enterobacter spp. (6,9%), Proteus spp. (5,1%). Các vi khuẩn khác có tỷ lệ thấp <3%. So sánh với các nghiên cứu khác tại Việt Nam trong những năm 2007-2013(2,4,5) cho thấy tác nhân gây nhiễm trùng tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là E. coli. Phân tích hiện tượng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp Đối với vi khuẩn E. coli Hình 2: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng E. coli phân lập được (n=117) Kết quả nghiên cứu cho thấy E. coli kháng cao với Ciprofloxacin (70,8%), Ceftriaxone (64,6%), Ceftazidime (40,8%); kháng thấp (≤ 10%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 483 với Ticarcillin/Clavulanic acid, Nitrofurantoin, Piperacillin/Tazobactam, Cefoperazone/Sulbactam, Meropenem, Colistin và Amikacin. Một nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga(2) tại bệnh viện Thống Nhất từ 2005-2007 cho kết quả 59,47% kháng với Ciprofloxacin và 35% với Ceftriaxone. Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Bảo(9) từ 1/2007-10/2007 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM thấy rằng E. coli có tỷ lệ đề kháng cao (>50%) với các kháng sinh Cefotaxim, Ceftriaxone, Amikacin, Gentamycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Vấn đề sinh ESBL và khả năng đề kháng giữa các nhóm ESBL(+) và ESBL(-) Trong 117 chủng E. coli phân lập được, có 74 chủng (tỷ lệ 63%) cho kết quả sinh ESBL và 43 chủng (tỷ lệ 37%) không sinh ESBL. Hình 3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa các chủng E. coli sinh và không sinh ESBL Rõ ràng vi khuẩn sinh ESBL sẽ không hiệu quả khi điều trị với Cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: Ceftriaxone, Ceftazidime) dù kháng sinh đồ vẫn cho kết quả nhạy. Các kháng sinh khác như Ticarcillin/Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng ở nhóm sinh ESBL cao hơn nhóm không sinh ESBL. Đối với vi khuẩn Klebsiella spp Klebsiella spp. đề kháng mạnh với Ciprofloxacin (47,2%), kế đó là Ceftriaxone (38,9%) và Ceftazidime (30,6%). Nitrofurantoin và Ticarcillin/clavulanic acid có tỷ lệ bị đề kháng ngang nhau (13,9%). Các kháng sinh khác có tỷ lệ đề kháng ít (<10%). Meropenem và kết hợp kháng sinh Cefoperazole/Sulbactam chưa ghi nhận bị đề kháng bởi Klebsiella spp. So với nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga(2) thì Klebsiella spp. kháng cao nhất với Trimethoprim/sulfamethoxazole (44,44%). Rõ ràng phổ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này ngày càng được mở rộng. Hình 4: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng Klebsiella spp. phân lập được (n=36) Vấn đề sinh ESBL và khả năng đề kháng giữa các nhóm ESBL(+) và ESBL(-) Trong 36 chủng Klebsiella spp. phân lập được, có 14 chủng (tỷ lệ 39%) cho kết quả sinh ESBL và 22 chủng (tỷ lệ 61%) không sinh ESBL. Hình 5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa các chủng Klebsiella spp. sinh và không sinh ESBL Kết quả nghiên cứu cho thấy các chủng sinh ESBL có kết quả đề kháng kháng sinh cao hơn so với các chủng không sinh ESBL. Trong nhóm sinh ESBL thì Klebsiella spp. đề kháng mạnh nhất (tỷ lệ 78,6%) với kháng sinh Ciprofloxacin, Ceftriaxone và Ceftazidime, còn trong nhóm không sinh ESBL thì đề kháng mạnh nhất (tỷ lệ 28,6%) với kháng sinh Ciprofloxacin. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 484 Đối với vi khuẩn Staphylococcus spp. Hình 6: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng Staphylococcus spp. phân lập được (n=46) Các chủng Staphylococcus spp. trong nghiên cứu chúng tôi phân lập được cho tỷ lệ kháng rất cao đối với Ampicillin (90,7%) và Clindamycin (81,4%), và Ciprofloxacin (65,1%). Nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Cao Minh Nga(2) đều ghi nhận tỷ lệ đề kháng tương đương của Staphylococcus spp. đối với Penicillin G là 62,5% và 62,8%. Oxacillin trong nghiên cứu của chúng tôi bị đề kháng ít hơn (25,6% so với 40%).Tính đề kháng gia tăng ở một số loại kháng sinh, ví dụ ở nghiên cứu của tác giả Cao Minh Nga(2) thì Ciprofloxacin, Nitrofurantoin và Vancomycin lần lượt là 28,6%, 0%, 0% thì đến nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ kháng các kháng sinh trên lần lượt là 65,1%, 5,3% và 4,65%. Đối với vi khuẩn Streptococcus spp Hình 7: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng Streptococcus spp. phân lập được (n=21) Kết quả nghiên cứu cho thấy Streptococcus spp. đề kháng hoàn toàn với Erythromycin (tỷ lệ 100%), gần như hoàn toàn đối với Clindamycin và Penicillin G (tỷ lệ lần lượt là 95% và 90%), kháng cao đối với Ampicillin với tỷ lệ 75%, Ofloxacin với tỷ lệ 65,1%, Cefotaxim với tỷ lệ 55%. Riêng Nitrofurantoin tỷ lệ kháng còn thấp (10%) và Vancomycin chưa ghi nhận đề kháng. Đối với vi khuẩn Enterobacter spp. Hình 8: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng Enterobacter spp. phân lập được (n=19) Kết quả nghiên cứu cho thấy Enterobacter spp. đề kháng cao với kháng sinh Ceftriaxone và Ciprofloxacin. Kế đó là Ceftazidime với tỷ lệ 38,9%, Nitrofurantoin với tỷ lệ 27,8% và Colistin với tỷ lệ 22,2%. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Amikacin là 16,7% và Ticarcillin/clavulanic acid là 11,1%. Meropenem có tỷ lệ đề kháng thấp (5,6%) còn Cefoperazon/sulbactam và Piperacillin/tazobactam chưa ghi nhận bị đề kháng. Đối với vi khuẩnProteus spp Hình 9: Tỷ lệ kháng các loại kháng sinh của các chủng Proteus spp. phân lập được (n=13) Kết quả nghiên cứu cho thấy Amikacin bị đề kháng tuyệt đối (tỷ lệ 100%) bởi Proteus spp., còn Colistin bị đề kháng gần như tuyệt đối (tỷ lệ 90%). Nitrofurantoin bị đề kháng cao (tỷ lệ 70%), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 485 tiếp theo là Ciprofloxacin (tỷ lệ 40%), Piperacillin/tazobactam (tỷ lệ 20%) và Ceftriaxone (tỷ lệ 10%). Các kháng sinh còn lại như Cefoperazon/sulbactam, Ticarcillin/clavulanic acid, Meropenem, Ceftazidime chưa ghi nhận bị đề kháng. KẾT LUẬN Các chủng vi khuẩn thường gây bệnh lý nhiễm trùng tiểu hiện nay E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất (42,7 %), kế đến là Staphylococcus spp.(17,2%) và Klebsiella spp. (13,1%). Các tác nhân khác chiếm tỷ lệ thấp (<10%), thấp nhất là Hafnia alvei và Nesseria (0,38%). Mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu E. coli kháng mạnh với Ciprofloxacin (70,8%), Ceftriaxone (64,6%). Ceftazidime bị đề kháng tương đối khoảng 40,8%. Ngoài Ciprofloxacin bị đề kháng tương đối khoảng 47,2%, Ceftriaxone 38,9%, Ceftazidime 30,6%, Klebsiella spp. đều nhạy với tất cả các kháng sinh còn lại. Staphylococcus aureus đề kháng mạnh mẽ với Ampicillin (90,7%), Clindamycin (81,4%) và đề kháng khá cao với Ciprofloxacin (65,1%), Penicillin G (62,8%). Streptococcus spp. kháng hoàn toàn với Erythromycin, gần như hoàn toàn đối với Clindamycin và Penicillin G (95% và 90%), tỷ lệ kháng cao đối vớiAmpicillin (75%), Ofloxacin (65,1%), Cefotaxim (55%). Riêng Nitrofurantoin tỷ lệ kháng còn thấp (10%) và Vancomycin chưa ghi nhận kháng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2003). Thống kê Y tế.Mô hình bệnh tật tử vong. 58&cat=1496. 2. Cao Minh Nga (2010). Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người lớn. Tạp chí Y Học TP HCM, tập 44, số 1, tr 490 – 496. 3. Đặng Đức Trạch (1994). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Ban tư vấn sử dụng kháng sinh. Bộ Y tế. 4. Đặng Mỹ Hương (2011). Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu tại bệnh viện Thống Nhất. Tạp chí Y Học TP HCM, tập 15, số 2, tr 304-309. 5. Đoàn Mai Phương (2011). Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm trùng đường tiết niệu tại bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y Học TP HCM, tập 15, số 2, tr 77-82. 6. Hummers PE and Kochen MM (2002). Urinary tract infections in adult general practice patients.British Journal of General Practics, p.752-761. 7. Matthew A. Wikler (2007). Performance standards for antimicrobial susceptibility test; Seventeenth informational supplement. Volume 27, number 1. Clinical and Laboratory Standards Institute, Pennsylvania. 8. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và cs (2006). Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2004 và 2005. Bộ Y tế, Vụ Điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005 tại Đà Nẵng, tr 123-131. 9. Nguyễn Thanh Bảo (2008). Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu và sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Đại học Y dược TP. HCM. Tạp chí Y Học TP. HCM, tập 12, phụ bản số 1, tr. 182 – 187. 10. Nguyễn Trọng Chính (2002). Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình hình kháng thuốc kháng sinh của chúng. Tạp chí Thông tin Y dược, số 3. -3-2002.htm 11. Stamm WE (2007). Urinary tract infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. 17th Harrison’s Volume II. Principles of INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill Medical, p1820-30. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015