Khảo sát sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc tại một bệnh viện đa khoa Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 83 KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG HAI GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ VÀ THỰC HIỆN THUỐC TẠI MỘT BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đoàn Thị Minh Diệu*, Trần Kim Trí*, Nguyễn Hương Thảo*, Nguyễn Tuấn Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ sai sót, phân loại sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc, đánh giá mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng. Phương pháp: Quan sát trực tiếp có ngụy trang được thực hiện tại 3 khoa của một bệnh viện 700 giường. Quan sát viên đi theo điều dưỡng, ghi nhận các thao tác chuẩn bị và thực hiện thuốc cho bệnh nhân trong 7 ngày liên tục ở mỗi khoa. Các kết quả chính là số lượng, loại và mức độ sai sót. Kết quả: Có 1505 liều mắc sai sót (46,3%) trong tổng số 3.249 liều được quan sát. Sau khi loại trừ lỗi sai thời gian, tỷ lệ sai sót giảm xuống 35,3%. Ba lỗi phổ biến nhất là sai tốc độ (43,9%), sai thời gian (40,3%) và kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng (29,6%). Trong 1.505 trường hợp sai sót được đánh giá, 12% sai sót nhẹ, 80,3% sai sót trung bình và 7,6% sai sót nghiêm trọng. Kết luận: Sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc xảy ra thường xuyên (46,3%). Hầu hết sai sót đều ảnh hưởng đến bệnh nhân, tuy nhiên chỉ có một số ít sai sót là nghiêm trọng. Từ khóa: chuẩn bị sai sót, thực hiện sai sót, lâm sàng ABSTRACT STUDY ON DRUG PREPARATION AND ADMINISTRATION ERRORS IN A GENERAL HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Doan Thi Minh Dieu, Tran Kim Tri, Nguyen Huong Thao, Nguyen Tuan Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 4 - 2013: 83 - 87 Objectives: To determine the incidence, type and clinical importance of drug preparation and administration errors. Methods: We use disguised observation technique in 3 wards in a general hospital in Ho Chi Minh city (700 beds). Observers accompanied nurses and witnessed the preparation and administration of drugs to all patients on 7 consecutive days each ward. Main outcomes were number, type and clinical importance of errors. Results: Of the 3.249 drug administrations observed, 1.505 doses had errors and this gave an error rate of 46,3%. If wrong time errors were excluded, the error rate reduced to 35,3%. The most common types of drug preparation and administration errors were wrong rate (43,9%), followed by wrong time (40,3%) and wrong technique of preparation (29,6%). Of the 1505 errors rated, 12% had minor errors, 80,3% moderate errors and 7,6% severe errors. Conclusions: Drug preparation and administration errors are frequent (46,3%). Although most errors would effect on patients, a few could have been serious. Keywords: preparation errors, administration errors, clinical * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Tuấn Dũng ĐT: 0903343832 Email: tuandungdls@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Sai sót trong sử dụng thuốc không những gây ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị. Sử dụng thuốc là một quy trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn: kê toa, sao chép y lệnh, cấp phát, chuẩn bị và thực hiện thuốc cho bệnh nhân. Sai sót xảy ra nhiều nhất ở hai giai đoạn kê đơn và thực hiện thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên, 48% sai sót trong kê đơn có thể ngăn chặn được, trong khi đó chỉ có thể phòng ngừa được dưới 2% sai sót khi thực hiện thuốc(3). Như vậy, sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc có thể ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân và khó ngăn chặn hơn các giai đoạn trước đó(5). Tại Việt Nam, sai sót trong sử dụng thuốc vẫn còn là một vấn đề khá mới. Hiện chưa có một nghiên cứu chính thống nào về sai sót trong sử dụng thuốc. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu: xác định tỷ lệ sai sót, phân loại sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc cho bệnh nhân và đánh giá mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Thao tác chuẩn bị và thực hiện thuốc trên bệnh nhân của điều dưỡng tại một bệnh viện đa khoa 700 giường ở Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 4 và 5 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu 2 giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc (thuốc tiêm và thuốc uống) cho bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu tại phòng Hậu phẫu khoa Phẫu thuật - Gây mê - Hồi sức (HP), khoa Hồi sức tích cực - Chống độc (HSTC) và khoa Nội tổng hợp (NTH). Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không thích hợp để quan sát (bị điều dưỡng từ chối, bệnh nhân đang cấp cứu, bệnh nhân bị chuyển đi khoa khác), thuốc không được sử dụng bằng đường tiêm và đường uống, những quan sát không hoàn chỉnh. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: quan sát trực tiếp “có ngụy trang”. Thời gian quan sát: 7 ngày liên tục ở mỗi khoa, mỗi ngày từ 7:00 - 19:00. Quan sát viên xin phép đi theo điều dưỡng và ghi chép chi tiết việc chuẩn bị và thực hiện từng liều thuốc cho bệnh nhân. Không được tiết lộ mục đích thật của nghiên cứu để hạn chế tối đa sự thay đổi hành vi của điều dưỡng. Vì lý do y đức, quan sát viên chỉ can thiệp một cách tế nhị khi thấy những sai sót có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Xác định sai sót Quan sát được xác định là sai sót khi có sự khác biệt giữa thuốc sử dụng cho bệnh nhân với y lệnh của bác sĩ, chính sách hay quy định của bệnh viện và hướng dẫn của nhà sản xuất. Phân loại sai sót: sai Thuốc, sai liều (± 10% so với liều được chỉ định), sai dạng bào chế, kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng (sai thể tích dung môi, nghiền thuốc dạng bao tan trong ruột hoặc dạng phóng thích kéo dài), bỏ sót, thuốc không được chỉ định, sai thời gian (± 60 phút so với thời gian chỉ định), kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng (tương kỵ, sai kỹ thuật tiêm ), sai tốc độ (> 15% so với tốc độ khuyến cáo), sai đường dùng(1,2). Ngoài ra, trong quá trình nghiên cứu chúng tôi còn phân loại: gộp liều (thuốc được chỉ định dùng 2 lần, mỗi lần 1 đơn vị liều nhưng được thực hiện 2 đơn vị liều cho một lần duy nhất) hoặc chẻ liều (thuốc được chỉ định dùng 2 đơn vị liều một lần nhưng được thực hiện 2 lần, mỗi lần 1 đơn vị liều). Xử lý dữ liệu Bằng phần mềm Excel 2007. Tỷ lệ sai sót được tính bằng số quan sát có “ít nhất một sai sót” chia cho tổng số các trường hợp được quan sát và những liều bỏ sót. Tỷ lệ từng loại sai sót được tính bằng tổng số sai sót ở từng loại chia cho tổng số quan sát “có ít nhất 1 sai sót”. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 85 Đánh giá mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng: Bốn chuyên gia y tế (trình độ Thạc sĩ trở lên và có ít nhất 5 năm kinh nghiệm lâm sàng) gồm: 1 bác sĩ đa khoa, 1 điều dưỡng và 2 dược sĩ sẽ chấm điểm độc lập dựa trên kinh nghiệm của bản thân theo thang điểm từ 0 (không ảnh hưởng) đến 10 (tử vong)(4,6,7). Điểm trung bình được chia làm 3 mức độ: sai sót nhẹ (< 3), sai sót trung bình (3-7), sai sót nghiêm trọng (> 7)(4,6,7). KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã quan sát thao tác chuẩn bị và thực hiện thuốc của 70 điều dưỡng trên 167 bệnh nhân ở 3 khoa của một bệnh viện 700 giường. Một quan sát được tính là một lần chuẩn bị và thực hiện hoàn chỉnh một liều thuốc cho bệnh nhân. Tỷ lệ sai sót Trong tổng số 3.249 quan sát, 1.505 quan sát có “ít nhất một sai sót”, chiếm tỷ lệ 46,3% (95%CI, 43,8 - 48,8%). Một quan sát có thể có nhiều hơn một sai sót. Quan sát có “1 sai sót” có số lượng cao nhất (1.120), tiếp theo là quan sát có “2 sai sót” (337), quan sát có “3 sai sót” (45) và quan sát có “4 sai sót” (3). Sau khi loại trừ 359 lỗi sai thời gian, số quan sát có “ít nhất một sai sót” giảm xuống còn 1.146 và cho tỷ lệ sai sót sau khi loại trừ lỗi sai thời gian là 35,3%. Phân loại sai sót Tỷ lệ từng loại sai sót được trình bày trong hình 1. Trong đó, sai tốc độ là lỗi phổ biến nhất (n =659; 43,9%), tiếp theo là lỗi sai thời gian (n = 606; 40,2%) và kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng (n = 445; 29,6%). Không phát hiện lỗi sai dạng bào chế và dùng thuốc đã hỏng. 0,3 0,1 3,6 0,1 43,9 40,2 1,5 4,5 29,6 0 0 1,4 3,9 0 10 20 30 40 50 Gộp liều/ Chẻ liều Sai liều thực hiện Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng Sai đường dùng Sai tốc độ Sai thời gian Thuốc không được chỉ định Bỏ sót Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng Dùng thuốc đã hỏng Sai dạng bào chế Sai liều chuẩn bị Sai thuốc Loại sai sót Tỷ lệ sai sót (%) Hình 1: Tỷ lệ từng loại sai sót Mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng Điểm trung bình của 1.505 quan sát có sai sót được 4 chuyên gia đánh giá là 5,0; cao nhất là 8,9 điểm và thấp nhất là 1,3 điểm. Trong đó, đa số là sai sót trung bình (n = 1.209; 80,3%), tiếp theo là sai sót nhẹ (n = 181; 12,0%) và ít nhất là sai sót nghiêm trọng (n = 115; 7,6%). Quan sát viên đã can thiệp được 2 trường hợp: một trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 86 nhầm bệnh nhân khi truyền 10 UI insulin tác dụng nhanh pha trong glucose 5% 500 ml và một trường hợp sai liều khi điều dưỡng chỉ lấy 1 ống KCl 10% 10 ml pha trong NaCl 0,9% 500 ml thay vì phải lấy 2 ống như y lệnh của bác sĩ. Một số ví dụ về kết quả đánh giá mức độ sai sót được trình bày trong Bảng 1. Bảng 1: Một số ví dụ về kết quả đánh giá mức độ sai sót Mức độ sai sót Loại sai sót Điểm Nhẹ - Bệnh nhân được chỉ định ngày 2 viên doubvit (vitamin B1, B6) uống sáng - chiều nhưng được cho uống vào trưa - chiều. Sai thời gian 1,3 - Bệnh nhân được chỉ định uống ngày 3 viên acodine (codein 10 mg, natri benzoat 150 mg, terpin hydrat 100 mg) nhưng được phát 3 viên terpin codein (codein 5 mg, terpin hydrat 200 mg). Sai thuốc 2,8 Trung bình - Bệnh nhân bị bệnh gout được chỉ định ngày 2 viên meloxicam 7,5 mg uống sáng - chiều nhưng không nhận được thuốc này. Bỏ sót 4,5 - Bệnh nhân bị suy tim, suy thận mãn được truyền 1 chai ringer lactate 500 ml khi không có chỉ định của bác sĩ. Thuốc không được chỉ định 7,0 Nghiêm trọng - Bệnh nhân bị thiếu kali được chỉ định 1 ống KCl 10% 10 ml pha trong 1 chai NaCl 0,9% 500 ml TTM. Khi chuẩn bị thuốc, điều dưỡng dùng bơm tiêm lấy thuốc trong 2 ống KCl 10% 10 ml rồi tiêm vào chai NaCl mà không trộn đều dung dịch khi pha loãng. Sai liều chuẩn bị + Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng 8,4 - Bệnh nhân bị viêm phổi được chỉ định 1 lọ levofloxacin (getzlox) 500 mg/100 ml TTM tốc độ 30 giọt/phút (tương đương 67 phút) nhưng được truyền hết sau 45 phút. Levofloxacin được truyền ngay sau khi tiêm TMC 1 ống furosemid 20 mg/2 ml nhưng điều dưỡng không rửa cannula bằng nước muối sinh lý nên xảy ra tương kỵ (hệ quả là xuất hiện kết tủa trong chạc ba). Sai tốc độ + Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng (tương kỵ) 8,9 BÀN LUẬN Tỷ lệ sai sót ở hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (46,3%). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu tại Hà Lan với tỷ lệ sai sót là 44,6%(8). Các nghiên cứu khác về sai sót trong hai giai đoạn này cho tần suất sai sót thay đổi từ 6,6% đến 51,8% (tính cả đường tiêm và đường uống). Lỗi sai thời gian thường không gây hại nhiều đến bệnh nhân. Tuy nhiên, lỗi này phản ảnh hệ thống vận hành chưa hợp lý từ cách kê toa giờ sử dụng thuốc, hoạt động cấp phát thuốc của khoa Dược đến sự quá tải trong công việc của điều dưỡng. Do đó, một số tài liệu khuyến cáo nên báo cáo tỷ lệ sai sót trong cả hai trường hợp có tính và không tính lỗi sai thời gian(2,3,4). Có nhiều phương pháp đánh giá, phân loại mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng. Taxis và Barber sử dụng phương pháp đánh giá tương tự với chúng tôi tại Anh (2003) cho kết quả mức độ sai sót của thuốc tiêm tĩnh mạch (tính trên tổng số quan sát) như sau: sai sót nhẹ 19%, trung bình 29%, nghiêm trọng 1%(6) và tại Đức (2004) với sai sót nhẹ 13%, trung bình 31%, nghiêm trọng 3%(7). Điểm giống nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi với hai nghiên cứu này là sai sót trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất và sai sót nghiêm trọng chiếm tỷ lệ thấp nhất. Nghiên cứu sử dụng phương pháp quan sát “có ngụy trang” là phương pháp phát hiện sai sót chính xác nhất(2). Quan sát viên ở lại trong khoa từ 7:00 đến 19:00 nên ghi nhận được đa số các liều thuốc được chuẩn bị và thực hiện trong ngày. Việc quan sát được thực hiện trong 7 ngày liên tục ở mỗi khoa nhằm loại trừ sự ảnh hưởng do tính chất công việc khác nhau giữa các ngày trong tuần. Nghiên cứu còn một số hạn chế sau: Chưa khảo sát sai sót trong kê toa, sao chép y lệnh và cấp phát thuốc. Số liệu chỉ mới được thu thập ở 3 khoa lâm sàng, do đó kết quả không đại diện cho toàn bệnh viện. Những trường hợp không quan sát được vì một số lý do như: nhiều điều dưỡng chuẩn bị và thực hiện thuốc cùng một lúc, bệnh nhân được cách ly, cấp cứu hoặc phẫu thuật tại giường. Không ghi nhận các liều thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 87 được chuẩn bị và thực hiện vào ban đêm (từ sau 19 giờ đến trước 7 giờ sáng), là thời gian điều dưỡng ít tập trung và dễ mắc sai sót. Hướng nghiên cứu tiếp theo là xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sai sót, tìm hiểu nguyên nhân cụ thể của từng sai sót và triển khai các biện pháp can thiệp nhằm hạn chế sai sót xảy ra. KẾT LUẬN Sử dụng thuốc an toàn là một khía cạnh quan trọng trong điều trị. Tuy nhiên, sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc vẫn xảy ra thường xuyên (46,3%) và 80,3% sai sót có ảnh hưởng mức độ trung bình đến tình trạng của bệnh nhân. Vì vậy, cần có những biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm thiểu sai sót và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Society of Hospital Pharmacists (1993), “ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals”, American Journal of Hospital Pharmacy, 50(2): 305-314. 2. Barker KN, Allan EL (1990), “Fundamentals of medication error research”, American Journal of Hospital Pharmacy, 47: 555-571. 3. Chua SS, et al. (2009), “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital (study of drug administration errors)”, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 34(2): 215-223. 4. Kelly J and Wright D (2011),“Medicine administration errors and their severity in secondary care older persons’ward: a muti-centre observational study”, Journal of Clinical Nursing, 21: 1806-1815. 5. Leape LL et al. (1995), “Systems analysis of adverse drug events”, The Journal of the American Medical Association, 274(1): 33-43. 6. Taxis K, Barber N (2003), “Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors”, British Medical Journal, 326: 684-687. 7. Taxis K, Barber N (2004), “Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital”, European Journal of Clinical Pharmacology, 59(11): 815-817. 8. Van den Bemt PMLA et al. (2002), “Frequency and determinants of drug administration in the intensive care unit”, Critical Care Medicine, 30(4): 846-850. Ngày nhận bài báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21.12.2012 Ngày bài báo được đăng: 10.03.2014