Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa tại một số bệnh viện lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 74 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN LỚN Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****, Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang***** TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp cứu thường gặp và đã có các hướng dẫn điều trị được cập nhật gần đây. Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị XHTHTKTAC theo hướng dẫn điều trị tại một số bệnh viện lớn ở phía Nam. Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu không can thiệp trên các trường hợp XHTHTKTAC điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa của 5 bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và Đa khoa Đồng Nai trong thời gian từ 01/2013 – 12/2013. Kết quả: Có 405 bệnh nhân được khảo sát với tuổi trung bình 50,4 ± 19,4 và tỉ lệ nam: nữ là 3:1. Loét dạ dày – tá tràng là nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 71,9%. 70,1% trường hợp XHTHTKTAC được nội soi trong vòng 24 giờ sau nhập viện. 98,6% loét dạ dày – tá tràng có Forrest nguy cơ cao được can thiệp qua nội soi, trong khi có 46,6% trường hợp loét Forrest IIc được điều trị can thiệp quá mức bằng nội soi. Phương pháp điều trị nội soi phổ biến nhất vẫn là đơn thuần chích cầm máu với Adrenalin 1/10.000. Phương pháp dùng kẹp cầm máu / đầu dò nhiệt chỉ được dùng trong 32,8%. 91,6% trường hợp đường dùng PPI đường tĩnh mạch trước khi nội soi, tuy nhiên tỉ lệ áp dụng khuyến cáo sử dụng PPI sau điều trị nội soi chỉ đạt 78%: có 23,3% loét nguy cơ cao và 21,1% loét nguy cơ thấp được điều trị không thích hợp bằng PPI tĩnh mạch liều thấp. Kết luận: Điều trị thực tế XHTHTKTAC tại các bệnh viện lớn phù hợp với hướng dẫn điều trị trong khoảng 2/3 trường hợp. Khảo sát này cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức các chương trình đào tạo y khoa liên tục về phương pháp điều trị nội, và đặc biệt là đẩy mạnh các chương trình huấn luyện nội soi về cách sử dụng kẹp cầm máu và đầu dò nhiệt nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn. Từ khoá: Xuất huyết tiêu hóa. ABSTRACT A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING AT SEVERAL TERTIARY HOSPITALS Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 74 - 79 Background: Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is a common emergency with recently updated guidelines. Aim: To make a survey on the management of ANVUGIB at several tertiary hospitals. Methods: This is a prospective observational cohort study conducted at Gia-Dinh people’s, Nguyen-Tri- * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** BV An Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai **** BV Nhân dân Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 75 Phuong, An-Binh, Trung-Vuong and Dong-Nai General hospitals. The treatments on patients with ANVUGIB admitted to the Gastroenterology departments of these hospitals from Jan 2013 – Dec 2013 were collected and analyzed. Results: There were 405 patients in this survey (mean age: 50.4 ± 19.4, Male: female ratio = 3:1). Peptic ulcer diseases were the most common causes. 70.1% of patients were performed upper gastrointestinal endoscopy within 24 hours from admission. 98.6% of high-risk ulcers were treated endoscopic treatment while 46.6% Forest IIc ulcers were over-treated with endoscopic injection therapy. The most common endoscopic treatment was injection with Adrenaline 1/10.000. Endoscopic treatment with Clipping / heat probe with or without injection were performed in only 32.8% patients with Forrest I or IIa ulcers. 91.6% patients received intravenous PPI before endoscopy. However, after endoscopy, only 78% of patients were prescribed PPI according the updated guidelines. Inappropriately treatment with low dose intravenous PPI were prescribed in 23.3% high-risk ulcers (undertreatment) and 21.1% low-risk ulcers (overtreatment). Conclusion: The mangement of ANVUGIB at several tertiary hospitals was followed updated guidelines in two third of patients. This survey showed a requirement to continue further continous medical education on the issue and especially, futher endoscopic hands-on training on the use of hemostatic modalities (especially clips and heat probes. Key words: Gastrointestinal bleeding . ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp. Mặc dù tần suất bệnh loét dạ dày – tá tràng cần phải nhập viện có khuynh hướng giảm dần nhưng tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng, nhóm nguyên nhân chính gây XHTHTKTAC không hề có xu hướng giảm đi(3,11). Đây cũng là một trong các vấn đề thực hành lâm sàng nhận được nhiều sự quan tâm và được cập nhật liên tục hàng năm: từ khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam (2009), đến Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận quốc tế về xử trí XHTHTKTAC (2010), Đồng thuận của vùng Châu Á – Thái Bình Dương (2011) và Hướng dẫn của Hội Tiêu hóa Mỹ (2012)(1,4,6,9). Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích khảo sát tình hình điều trị XHTHTKTAC theo khuyến cáo tại một số bệnh viện lớn ở khu vực phía Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân  18 tuổi bị XHTHTKTAC được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa của năm bệnh viện lớn là Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và Đa khoa Đồng Nai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý nội soi tiêu hóa trên để xác định chẩn đoán và điều trị Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và không can thiệp (prospective observational cohort study). Các can thiệp và điều trị cho bệnh nhân hoàn toàn dựa trên quyết định thực tế của các bác sĩ có trách nhiệm điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện. Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu như sau: Độ nặng của tình trạng xuất huyết tiêu hóa được đánh giá theo 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng(10) Xuất huyết tái phát: nếu: - Bệnh nhân ói ra máu đỏ, đi cầu phân đen và/hoặc ra máu hoặc cả hai kèm theo sốc. - Mạch > 100 lần/phút, Huyết áp tâm thu < 100 mmHg, hoặc cả hai. - Ống thông mũi - dạ dày ra máu tươi trở lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 76 - Cần truyền > 3 đơn vị máu trong vòng 4 giờ - Nội soi tiêu hóa trên ghi nhận tổn thương ban đầu xuất huyết trở lại. Tử vong: tất cả các trường hợp XHTHTKTAC bị tử vong trong quá trình nằm việc có hoặc không có liên quan đến tình trạng mất máu. Xử lý thống kê Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0. Xử dụng thống kê mô để tính toán các tần suất, tỉ lệ. KẾT QUẢ Từ 01/2013 đến 11/2013, chúng tôi tiến hành khảo sát các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa được điều trị tại khoa Nội tiêu hóa của năm bệnh viện: Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và Đa khoa Đồng Nai. Có 405 bệnh nhân được thu dung trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 50,4 ± 19,4. Tỉ lệ nam: nữ là 3:1. Số lượng bệnh nhân được khảo sát ở mỗi bệnh viện được trình bày ở bảng 1. Nguyên nhân gây xuất huyết được trình bày ở bảng 2. Mức độ xuất huyết tiêu hóa cũng như các biến cố xuất huyết tái phát, cần phải phẫu thuật hoặc tử vong được trình bày ở bảng 3. Bảng 1: Số trường hợp được nghiên cứu tại các bệnh viện Bệnh viện n % Nhân Dân Gia Định 78 19,3 Nguyễn Tri Phương 66 16,3 An Bình 82 20,2 Trưng Vương 86 21,2 Đa khoa Đồng Nai 93 23 Tổng 405 100 Nhận xét: Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu phân bố tương đối đồng đều tại các bệnh viện Bảng 2: Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa n % Loét dạ dày 149 36,8 Loét tá tràng 142 35,1 Hội chứng Mallory-Weiss 38 9,4 Viêm trợt dạ dày xuất huyết 21 5,2 n % Ung thư dạ dày 7 1,7 Loét thực quản 7 1,7 Dieulafoy 3 0,7 Không biết 38 9,4 Total 405 100.0 Nhận xét: Loét dạ dày – tá tràng vẫn là nhóm nguyên nhân thường gặp hàng đầu gây xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa. Bảng 3: Mức độ xuất huyết và tỉ lệ các biến cố lâm sàng Đặc điểm n % Mức độ xuất huyết Nhẹ Vừa Nặng 140 201 64 34,6 49,6 15,8 Tái phát 14 3,4 Phẫu thuật 2 0,5 Tử vong 2 0,5 Truyền máu 161 39,8 Về thời điểm thực hiện nội soi tiêu hóa trên tính từ lúc nhập viện và các phương pháp can thiệp được sử dụng trong nghiên cứu, kết quả được trình bày ở bảng 4 và 5. Trong bảng 5, chúng tôi chỉ trình bày kết quả phân tích về phương pháp điều trị nội soi ở các trường hợp loét dạ dày tá tràng được xác định trong nhóm nghiên cứu do các hướng dẫn về phương pháp điều trị nội soi cho các nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hóa không do tăng áp tĩnh mạch cửa cũng chưa được đề cập một cách rõ ràng. Bảng 4: Thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện Thời điểm n % < 6h 166 41 < 12h 39 9,6 12 - 24h 79 19,5 > 24h 121 29,9 Tổng cộng 405 100 Bảng 5: Sự tương hợp giữa tổn thương loét dạ dày – tá tràng và dạng can thiệp nội soi Dạng can thiệp nội soi Loét dạ dày – tá tràng (phân loại Forrest) Tổng cộng Ia Ib IIa IIb IIc III Không can thiệp 0 0 1 1 16 141 159 Chích Adrenaline pha loãng 11 22 15 45 14 0 107 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 77 Dạng can thiệp nội soi Loét dạ dày – tá tràng (phân loại Forrest) Tổng cộng Ia Ib IIa IIb IIc III Kẹp cầm máu 1 0 1 0 0 0 2 Kẹp cầm máu + chích Adrenaline 0 10 9 1 0 0 20 Nhiệt đông + chích Adrenaline 2 1 0 0 0 0 3 Tổng cộng 14 33 26 47 30 141 291 Cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong nghiên cứu dựa trên đánh giá ban đầu khi chưa có kết quả nội soi và sau khi đã có kết quả nội soi được trình bày ở bảng 6 và 7. Bảng 6: Cách sử dụng PPI dựa trên đánh giá lâm sàng bước đầu Đặc điểm n % Loại PPI Esomeprazole Pantoprazole Omeprazole Rabeprazole Không dùng 200 164 39 1 1 49,4 40,5 9,6 0,2 0,2 Đường dùng Tĩnh mạch Chỉ đường uống Không 398 6 1 98,3 1,5 0,2 Thời điểm khởi động Trước nội soi Sau khi nội soi Không 371 22 1 91,6 5,5 0,2 Bảng 7: Cách sử dụng PPI tiếp tục khi kết quả nội soi có loét DD-TT Forrest Dùng PPI n % Nguy cơ cao Ia, Ib, IIa, IIb TM liều cao 92/120 76,7 TM liều thấp 28/120 23,3 Nguy cơ thấp F IIc, III Uống TM 135/171 36/171 78,9 21,1 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân ở mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu cũng gần tương đương nhau (bảng 1). Cho đến nay tỉ lệ phân bố của tổn thương gây XHTHTKTAC ở Việt Nam được công bố chủ yếu chỉ từ một số nghiên cứu riêng lẻ ở từng bệnh viện, chưa có số liệu chính thức trên nghiên cứu đa trung tâm. Một số các tài liệu nghiên cứu của các trường đại học Y trong nước vẫn cần phải sử dụng đến số liệu của các nghiên cứu nước ngoài. Do đó, nghiên cứu này góp phần cho thấy bức tranh tổng thể thực tế tình trạng XHTHTKTAC tại một số bệnh viện lớn ở Việt Nam. Trong nghiên cứu đa trung tâm này, loét dạ dày – tá tràng là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, tương tự như kết quả của một số các nghiên cứu trước đây(2,5). Tỉ lệ không tìm được nguyên nhân gây xuất huyết vẫn còn chiếm gần 10%. Về chỉ định truyền máu, quan điểm được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất trong xử trí XHTHTKTAC ở cả năm bệnh viện tham gia nghiên cứu là nâng Hct của bệnh nhân lên tối thiểu 20% (riêng với các trường hợp người ≥ 65 tuổi, có tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì cần nâng lên tối thiểu là 25%)(10). Điều này cũng không khác biệt đáng kể so với khuyến cáo 2012 của Hội Tiêu hóa Mỹ về chỉ định truyền máu khi Hb < 7g/dl và có thể cân nhắc ngưỡng truyền máu cao hơn ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ(6). Một điểm quan trọng nữa là đã có những bằng chứng khá thuyết phục là việc truyền máu quá mức (khi Hb < 9g/dl) có thể làm tăng tỉ lệ tái xuất huyết và tỉ lệ tử vong(12). Tỉ lệ bệnh nhân bị xuất huyết mức độ nặng trong nghiên cứu này chỉ chiếm 15,8%. Tuy nhiên, có đến 39,8% trường hợp được chỉ định truyền máu. Như vậy có đến gần 25% trường hợp trong nghiên cứu được truyền máu với mức độ xuất huyết cấp không phải ở mức độ nặng. Phạm vi dữ liệu của khảo sát đa trung tâm này không cho phép phân tích sâu về truyền máu, tuy nhiên với số liệu nhưng chúng tôi cho rằng cần cẩn trọng xem xét lại đánh giá mức độ xuất huyết khi nhập viện cũng như chỉ định truyền máu. Một khảo sát sâu hơn về thực hành truyền máu trong xử trí XHTHTKTAC là cần thiết nhằm làm sáng tỏ vấn đề này. Về chỉ định nội soi tiêu hóa trên, các khuyến cáo hiện hành đều đề xuất thực hiện nội soi trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện(1,4,6,9). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nội soi tiêu hóa trên tại các bệnh viện được thực hiện đúng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 78 theo hướng dẫn điều trị trong 2/3 trường hợp với 50,6% bệnh nhân được nội soi trong vòng 12 giờ, và 70,1% được nội soi trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Về phương pháp nội soi can thiệp, các khuyến cáo hiện hành chủ yếu chỉ đề cập đến tổn thương loét dạ dày – tá tràng, các phương pháp can thiệp dành cho các tổn thương khác gây XHTHTKTAC vẫn chưa được hệ thống hóa và đề xuất cụ thể. Do đó, chúng tôi chỉ tiến hành phân tích phương pháp điều trị nội soi trong 291 trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng trong nghiên cứu. Các tổn thương loét có phân loại Forrest Ia, Ib và IIa được các hướng dẫn điều trị thống nhất khuyến cáo là có chỉ định điều trị bằng nội soi, trong khi loét Forrest IIc và III được xem là có nguy cơ tái xuất huyết thấp, không cần điều trị nội soi và có thể xem xét xuất viện sớm nếu không có bệnh phối hợp quan trọng(1,4,6,9). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 98,6% (72/73) trường hợp loét Forrest Ia, Ib và IIa được can thiệp nội soi, tuy nhiên vẫn còn 46,6% (14/30) trường hợp Forrest IIc được can thiệp quá mức cần thiết. Đối với loét Forrest IIb (loét có cục máu đông bám trên đáy loét), các hướng dẫn điều trị hiện hành vẫn chưa hoàn toàn thống nhất về quyết định xử trí trên nội soi: khuyến cáo của vùng Châu Á -Thái Bình Dương là cần rửa trôi cục máu đông để đánh gía chính xác hơn tổn thương phía dưới và ra quyết định điều trị thích hợp(9). Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2012 dành cho Forrest IIb là tùy quyết định của bác sĩ nội soi có thể điều trị hoặc không điều trị tùy trường hợp(6). Nghiên cứu này cho thấy 95,7% (45/47) trường hợp loét Forrest IIb được can thiệp bằng chích cầm máu đơn thuần quanh cục máu đông. Chúng tôi cho rằng đây là cách tiếp cận uyển chuyển, hợp lý vì tình hình thực tế tại các bệnh viện Việt Nam thường có trang thiết bị cầm máu tương đối chưa đầy đủ và kinh nghiệm của người trực can thiệp nội soi cũng khá khác nhau do đó quyết định chiến lược điều trị cũng nên uyển chuyển tùy tình huống thực tế ở mỗi trường hợp. Về phương pháp can thiệp nội soi, tất cả các khuyến cáo nêu trên đều cho rằng can thiệp bằng chích Adrenalin đơn thuần không đạt hiệu quả tối ưu và khuyến cáo nên phối hợp thêm với phương pháp cơ học hoặc nhiệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phương pháp điều trị phổ biến nhất hiện tại ở các bệnh viện lớn vẫn là chích cầm máu với Adrenalin pha loãng 1/10.000 với tỉ lệ 65,8% (48/73) trường hợp được can thiệp. Tỉ lệ sử dụng kẹp cầm máu có kèm / không kèm chích cầm máu là 28,7% (21/73) và tỉ lệ sử dụng đầu dò nhiệt là 4,1% (3/73). Tỉ lệ sử dụng đầu dò nhiệt khá thấp do chỉ có một trong năm bệnh viện tham gia nghiên cứu được trang bị phươn g tiện này. Tuy nhiên, kẹp cầm máu là phương tiện sẵn có ở cả năm bệnh viện nhưng chưa được sử dụng thường xuyên. Điều này cho thấy trong tương lai cần có các chương trình huấn luyện cầm tay (hands-on training) về cách thức sử dụng các phương pháp này một cách hiệu quả hơn trong điều trị loét dạ dày – tá tràng xuất huyết. Về việc sử dụng PPI trước khi bệnh nhân được nội soi, các khuyến cáo gần đây đều thống nhất quan điểm sử dụng có thể sử dụng PPI liều cao đường tĩnh mạch, đặc biệt là khi không có điều kiện làm nội soi can thiệp hoặc khả năng can thiệp nội soi trễ > 24 giờ, nhằm làm giảm khả năng xuất huyết tiến triển(6,9). Nghiên cứu của Lau và cộng sự cho thấy việc điều trị sớm bằng PPI tĩnh mạch trước nội soi có thể làm giảm tỉ lệ các ổ loét dạ dày – tá tràng có nguy cơ cao trên nội soi, cần phải can thiệp nội soi(7). Tuy nhiên các khuyến cáo cũng khẳng định nội soi can thiệp vẫn phải đóng vai trò chủ đạo, do phương pháp sử dụng PPI liều cao đơn thuần mà không kèm can thiệp nội soi cũng không cải thiện được tình trạng tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong ở bệnh nhân XHTHTKTAC. Khuyến cáo của vùng Châu Á – Thái Bình Dương đặc biệt nhấn mạnh hiệu quả của việc sử dụng PPI liều cao tĩnh mạch trước điều trị là rõ ràng nhất nếu không thể nội soi can thiệp sớm trong vòng 24 giờ(9). Trong khảo sát của chúng tôi, 91,6% trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 79 hợp được điều trị bằng PPI trước nội soi trong khi có đến 70,1% trường hợp được nội soi sớm trong vòng 24 giờ đầu. Điều này cho thấy thái độ điều trị hết sức tích cực góp phần giải thích tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong tương đối thấp ở các bệnh viện trong nghiên cứu. Tuy nhiên vấn đề hiệu quả thực tế của việc điều trị PPI trước nội soi trong trường hợp bệnh nhân được nội soi sớm trong vòng 24 giờ cũng cần chờ vào những bẵng chứng y học thuyết phục hơn. Về việc điều trị với PPI sau khi bệnh nhân có kết quả nội soi, các khuyến cáo thống nhất rằng cần tiếp tục PPI liều cao truyền tĩnh mạch liên tục trong 72 giờ kế tiếp đối với loét dạ dày – tá tràng Forrest Ia, Ib, IIa và IIb; trong khi đó loét Forrest IIc và III có nguy cơ thấp nên có thể sử dụng PPI đường uống. Đối chiếu với kết quả khảo sát tại năm bệnh viện, chúng tôi nhận thấy: chỉ có 78% (227/291) trường hợp được loét được điều trị đúng hướng dẫn (bảng 7). Có 23,3% trường hợp loét nguy cơ cao được điều trị kém tích cực với PPI liều thấp đường tĩnh mạch; và ngược lại có 21,1% trường hợp loét nguy cơ thấp được điều trị tích cực quá mức với PPI tĩnh mạch. Một nghiên cứu gộp của Sachar và cộng sự mới được công bố năm 2014 cho thấy hiệu quả của PPI liều thấp tĩnh mạch và PPI liều cao đường tĩnh mạch có thể cũng không khác biệt khi đã điều trị bằng nội soi khi xét các tiêu chí về tỉ lệ tái xuất huyết, truyền máu, can thiệp cấp cứu, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong(8). Công trình này có thể góp phần quan trọng tạo ra thay đổi trong các khuyến cáo điều trị về XHTHTKTAC trong tương lai. KẾT LUẬN Khảo sát phương pháp điều trị XHTHTKTAC tại một số bệnh viện lớn cho thấy việc tuân thủ khuyến cáo hiện hành nhìn chung đạt được trong khoảng 2/3 trường hợp. Nghiên cứu này cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức các chương trình đào tạo y khoa liên tục về phương pháp điều trị nội, và đặc biệt là nhu cầu đẩy mạnh các chương trình huấn luyện nội soi về cách sử dụng kẹp cầm máu và đầu dò nhiệt nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt h