Khảo sát tình hình huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương lớn chi dưới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG LỚN CHI DƯỚI Phan Văn Nguyên*, Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) hay gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật lớn về chấn thương chỉnh hình, đặc biệt sau mổ gãy xương lớn chi dưới. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ hiện mắc HKTMS ở bệnh nhân gãy xương lớn chi dưới, khảo sát một số yếu tố nguy cơ gây HKTMS và biến chứng gần trên bệnh nhân HKTMS. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Từ 9/2013-6/2014 có 106 bênh nhân gãy xương lớn chi dưới đuợc phẫu thuật kết hợp xương tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân được tầm soát HKTMS trước mổ, những ngày đầu sau mổ và khi tái khám lần 1. Kết quả: Chúng tôi phát hiện HKTMS tuần thứ nhất sau phẫu thuật là 27,4%, và tuần thứ ba sau mổ là 9,4%. Ngày thứ 5 và ngày thứ 21 sau phẫu thuật phát hiện tỷ lệ HKTMS nhiều nhất, nhiễm trùng vết mổ, vết mổ dài, lượng máu mất, đa chấn thương, thời gian nằm bất động trước mổ, thời gian nằm viện lâu, tiền căn bệnh lý tăng huyết áp kèm theo là các yếu tố có liên quan đến HKTMS. Tỷ lệ biến chứng gần trên bệnh nhân HKTMS là thuyên tắc phổi chiếm tỉ lệ 2,8%, trong đó tử vong chiếm tỉ lệ 1,9%. Kết luận: Tỷ lệ hiện mắc HKTMS sau phẫu thuật KHX lớn chi dưới gãy là đáng kể. Cần tầm soát dựa trên các yếu tố nguy cơ để phòng tránh các biến chứng nặng nề Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và gãy xương lớn chi dưới. ABSTRACT DEEP VEIN THROMBOSISIN PATIENT UNDERGOING MAJO RFIXATION OF LOWER LIMB FRACTURE Phan Van Nguyen, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 131 - 136 Background: Deep vein thrombosis(DVT) is common in patients after major orthopedic surgery, particularlly Objective: To determine the incedence after surgical treatment ofmajor lower limb fracture, the risks and the rate of early complication relating to DVT. Materilas and Method: Prospective cross-sectional observational study. From September 2013 to June 2014, 106 patients with surgical treatment of major fracture of lower limb were involved in the study at Cho Ray hospital. They were screened for DTV preoperatively, early postoperatively and at the first time of re examination. Results: The ratio of DVT was 27.4% and 9.4% at oneand three week postoperation, respectivelly. DVT was mostly detective at the 5th and the 21st day. Infection, long incision, blood loss, polytrauma, time – delayed preoperative duration, hospitalized duration, prehistory hypertenion, all are the factors involving DTV. Pulmonary embolism rate was 2.6% in which mortality rate was 1.9%. * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Phan Văn Nguyên ĐT: 0918121076 Email: phannguyen700@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 133 Conclusions: The incedence of DVT in patients undergoing major fixation of lower limb fracture was notable. DVT needs to be screened depending onthe risk factors to prevent serious complicatons. Key words: deep vein thrombosis (DVT) and major fractures of lower extrimities . ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, tỉ lệ mới mắc HKTMS mỗi năm trên thế giới dao động từ 0,5/1000- 2/1000 người(4). Tỉ lệ phát hiện HKTMS sau gãy cổ xương đùi từ 40% - 60%, sau mổ gãy thân xương đùi là 36%(8), mổ gãy ổ cối 49,67%, gãy khung chậu tỉ lệ HKTMS 35% -60%(2). Tại Việt nam, Nguyễn Vĩnh Thống (2013), tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng là (39%)(6). Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về HKTMS sau phẫu thuật gãy xương lớn chi dưới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân gãy xương lớn chi dưới được phẫu thuật kết hợp xương, điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 09/2013 đến tháng 06/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những trường hợp gãy xương lớn chi dưới kín hay hở, có chỉ định kết hợp xương gãy, không phân biệt gãy mới hay gãy cũ. Tuổi từ 50 trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp gãy xương mà có chỉ định thay khớp. Tiền căn có bệnh lý thuyên tắc huyết khối, có dùng thuốc kháng đông, các bệnh lý tăng đông nguyên phát, tăng đông thứ phát sau chấn thương. Những bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng và gãy xương lớn chi dưới. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: suy tim, nhồi máu cơ tim. Tiến hành nghiên cứu - Khám lần 1( chưa mổ) - Siêu âm Doppler tĩnh mạch - Xét nghiệm yếu tố tăng đông (+) (-) Chẩn đoán DVT - Khám lần 2( đã mổ) - Siêu âm Doppler tĩnh mạch, XN: D-dimer  (7  3 ngày) sau mổ (+) Xử lý số liệu (-) - Khám lần 3 - Siêu âm Doppler tĩnh mạch  (21  3 ngày) sau mổ (+) (-) Lọai khỏi mẫu nghiên cứu KẾT QUẢ Từ tháng 09/2013 đến tháng 06/2014 chúng tôi đã khảo sát 132 bệnh nhân có gãy xương lớn chi dưới nhập vào khoa CTCH Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, có tái khám theo hẹn là 106 bệnh nhân, được đưa vào mẫu nghiên cứu, thời gian theo dõi thấp nhất 3 tháng dài nhất 10 tháng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 Đặc điểm lâm sàng Nhóm tuổi: 50-60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (53,8%), 70-79 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất (14,2%) và tuổi trung bình 61 tuổi. Thời điểm và tỉ lệ phát hiện HKTMS Bảng 1: Thời điểm phát hiện HKTMS Thời điểm siêu âm Doppler TM có HKTMS/( tổng số BN) Tỷ lệ (%) Sau mổ tuần thứ nhất 29/(106) 27,4 Sau mổ tuần thứ ba 10/(106) 9,4 Siêu âm lần 2: Khám lần 2 tuần thứ nhất (7 ±3) ngày sau mổ. Bảng 2: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu với thời điểm siêu âm lần 2 Thời điểm siêu âm lần 2 HKTMS trên siêu âm lần 2 Có(n=29) Không có (n=77) Tổng (n=106) Trung bình (ngày) 5,41 ± 1,38 5,45 ± 1,07 5,44 ± 1,15 Phép kiểm Anova: p = 0,872, Thời điểm siêu âm lần 2: trung bình là 5 ngày, ít nhất: 3, nhiều nhất: 10 ngày, trung bình: 5,41 ± 1,38 (trung vị: 5). Kết quả siêu âm lần 2 Siêu âm lần 3: Khám lần 3 tuần thứ 3 (21 ±3) ngày sau mổ. Bảng 3: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu với thời điểm siêu âm lần 3 Thời điểm siêu âm lần 3 HKTMS trên siêu âm lần 3 Có(n=10) Không có (n=67) Tổng (n=77) Trung bình (ngày) 21,91 ± 4,38 22,82 ± 4,61 22,70 ± 4,57 Phép kiểm Anova: p = 0.556, trong 77 trường hợp siêu âm lần 2 (tuần thứ nhất) sau mổ không phát hiện HKTMS, chúng tôi cho làm siêu âm lần 3, thời điểm siêu âm lần 3 ít nhất: 13 ngày, nhiều nhất: 37 ngày, trung bình 21,91 ± 4,38 (trung vị: 21). Vậy tỷ lệ HKTMS chung cuộc sau 2 lần siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép là 36,8%. 36.8% 63.2% Có huyết khối TM Không có huyết khối TM Biểu đồ : Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu 2 lần siêu âm Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và HKTMS Tuổi Bảng 4: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu theo tuổi HKTMS Nhóm tuổi < 60 Số ca (%) ≥ 60 Số ca (%) Tổng Số ca (%) Trung bình Có 18 (31,6) 21 (42,9) 39 (36,8) 63,23 ± 10,69 Không có 39 (68,4) 28 (57,1) 67 (63,2) 59,76 ± 9,09 Tổng 57 49 106 61,04 ± 9,81 Kiểm định Anova (so sánh trung bình): p= 0.079, kiểm định Chi bình phương (so sánh tỷ lệ): p2 = 0,218, OR = 1,62, KTC 95%: 0,73 – 3,59. Tỉ lệ HKTMS ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (42,9%) cao hơn nhóm tuổi dưới 60 tuổi OR = 1,62 không có ý nghĩa thống kê. Tiền căn bệnh lý Bảng 5: Tỷ lệ HKTMS với tiền căn bệnh lý Tiền căn bệnh lý HKTMS Có Số ca (%) Không Số ca (%) Giá trị p Tăng huyết áp 9 (60,0) 6 (40,0) 0,044 Đái thái đường típ 2 5 (62,5) 3 (37,5) 0,117 Bệnh khác 4 (40,0) 6 (60,0) 0,825 Có tiền căn bệnh lý 13 (50,0) 13 (50,0) 0,108 Phép kiểm chính xác Fisher, có liên quan giữa Tăng huyết áp với HKTMS, p =0,044 < 0,05, ngoài ra tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân có bệnh đái tháo đường típ 2 chiếm tỉ lệ (62,5%) khá cao. Thời gian nằm viện Bảng 6: Tỷ lệ HKTMS với thời gian nằm viện Thời gian nằm viện HKTMS Có(n=39) Không có (n=67) Tổng (n=106) Trung bình 20,82 ± 10,13 16,37 ± 7,03 18,01 ± 8,54 Trung vị 19 14 15 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 135 Kiểm định Anova (so sánh trung bình): p= 0,009, thời gian nằm viện có HKTMS trung bình (20,82 ± 10,13) ngày. Thời gian nằm viện càng lâu thì có nguy cơ bị HKTMS, p= 0,009< 0,05, có liên quan giữa HKTMS và thời gian nằm viện. Đa chấn thương Bảng 7: Tỷ lệ HKTMS với đa chấn thương HKTMS Đa chấn thương Có(%) Không(%) Tổng (%) Có 18 (52,9) 21 (29,2) 39 (36,8) Không có 16 (47,1) 51 (70,8) 67 (63,2) Phép kiểm 2: p = 0,018, OR = 2,73, HKTMS và đa chấn thương liên quan có ý nghĩa thống kê Chiều dài vết mổ và lượng máu mất Bảng 8: Tỉ lệ HKTMS với vết mổ và lượng máu mất HKTMS Có (n=39) Không có (n=67) Tổng(n=106) p Vết mổ 14,51 ± 3,73 12,33 ± 4,59 13,13 ± 4,41 0,013 Máu mất 319,23 ± 91,49 276,72 ± 100,64 292,36 ± 99,09 0,032 Phép kiểm Anova, chiều dài vết mổ, lượng máu mất có sự liên quan với HKTMS Thời gian nằm bất động trước mổ Bảng 9: HKTMS với thời gian nằm bất động trước mổ Thời gian HKTMS Có (n=39) Không có (n=67) Tổng (n=106) p Trung bình 14,21 ± 8,84 10,66 ± 6,06 11,96 ± 7,37 0,016 Trung vị 13 9 10 Phép kiểm Mann-Whitney U. Thời gian nằm bất động trước mổ liên quan với HKTMS có ý nghĩa thống kê. Nhiễm trùng vết mổ Bảng 10: Tỷ lệ HKTMS với nhiễm trùng vết mổ HKTMS Nhiễm trùng vết mổ Có Không Tổng Có 5 (71,4) 34 (34,3) 39 (36,8) Không có 2 (28,6) 65 (65,7) 67 (63,2) Phép kiểm chính xác Fisher: p = 0,049, OR = 4,78, HKTMS chiếm (71,4%). Có liên quan giữa nhiễm trùng vết mổ và HKTMS. Biến chứng gần (trong và sau mổ) Bảng 11: Biến chứng gần Biến chứng gần Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thuyên tắc phổi 3 2,8 Thuyên tắc phổi chiếm tỉ lệ (2,8%). BÀN LUẬN Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm lần 2 (tuần thứ nhất) sau mổ, tỉ lệ phát hiện HKTMS là (27,4%). Thời điểm siêu âm lần 2 phát hiện có tỷ lệ nhiều HKTMS là ngày thứ 5 sau mổ. Kết quả siêu âm lần 3 (tuần thứ ba) sau mổ phát hiện HKTMS là (9,4%). Thời điểm siêu âm lần 3 phát hiện có tỷ lệ nhiều HKTMS là ngày thứ 21. Tỷ lệ phát hiện HKTMS chung qua 2 lần siêu âm là (36,8%). Piovella F, (2005), 837 bệnh nhân phẫu thuật lớn chỉnh hình, tỉ lệ HKTMS là (41%)(8), thời gian chụp tĩnh mạch là ngày thứ 6 đến ngày thứ 10 sau mổ. Thời điểm phát hiện HKTMS sau mổ của tác giả này giống thời điểm chúng tôi khảo sát ở tuần thứ nhất sau mổ, nhưng tỉ lệ HKTMS khác nhau là do phương tiện chẩn đoán khác nhau và cỡ mẫu của tác giả lớn hơn hơn cỡ mẫu chúng tôi rất nhiều. Takahiro Niikura (2012), đã phát hiện HKTMS (14,28%), thời điểm phát hiện HKTMS sâu sau phẫu thuật từ ngày thứ 2 đến 41, trung bình là ngày thứ 11(7). Chúng tôi và tác giả này khác nhau về thời điểm phát hiện HKTMS và cả tỷ lệ cũng khác nhau bởi vì chúng tôi nghiên cứu đối tượng sau phẫu thuật, còn tác giả này nghiên cứu chung cả trước và sau phẫu thật. Nguyễn Vĩnh Thống (2013), mổ thay khớp háng chương trình cho 102 bệnh nhân, kết quả phát hiện HKTMS sau mổ 1 tuần là (27%), và lần siêu âm hai là (12%) sau mổ 3 tuần, và tỷ lệ mắc HKTMS chung là (39%)(6). Thời điểm và tỷ lệ HKTMS phát hiện sau mổ của chúng tôi giống nhau do chúng tôi và tác giả thực hiện nghiên cứu ở cùng địa điểm là khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy, phương tiện chẩn đoán cũng giống nhau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 136 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và HKTMS Tuổi Chúng tôi, tỉ lệ HKTMS ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là (42,9%) cao hơn nhóm tuổi < 60 tuổi (31,6%), nhưng mối liên quan này không có ý thống kê. Trong nghiên cứu của Piovella F, (2005) nhóm tuổi ≥ 65 tuổi có tỉ lệ HKTMS là (62,8%) (p < 0,001)(8). Nguyễn Vĩnh Thống, (2013), phân tích theo nhóm tuổi ≥ 60 tuổi, không thấy có mối liên quan giữa DVT và nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (p = 0,176). Chúng tôi và Nguyễn Vĩnh Thống giống nhau: tuổi và HKTMS không có mối liên quan, còn với tác giả Piovella F, có sự khác biệt do bởi tuổi trung bình khác nhau, và cỡ mẫu rất khác xa nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ HKTMS ở nhóm tuổi trên 60 tuổi khá cao, nên cũng cần lưu ý ở những nhóm bệnh nhân cao tuổi sau mổ gãy xương lớn. Tiền căn bệnh lý Gãy xương lớn chi dưới trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, kèm bệnh lý tăng huyết áp chiếm (14,2%), tỉ lệ mắc HKTMS theo bệnh lý tăng huyết áp (60%), p= 0,044<0,05, Seung-IcK Cha, (2009), phẫu thuật lớn chỉnh hình có kèm bệnh tăng huyết, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của nhóm tăng huyết áp (39,0%), (P=0,344>0,05)(1). Vậy nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Seung-IcK Cha có khác nhau này do bởi các loại phẫu thuật của 2 nghiên cứu có khác nhau, các yếu tố nguy cơ mắc huyết khối kèm theo cũng khác nhau. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình trong mẫu nghiên cứu là 18 ngày, trong đó mắc HKTMS nằm viện trung bình 20 ngày so với nhóm không HKTMS là 16 ngày, p= 0,009, liên quan giữa HKTMS và thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của Seung-IcK Cha, (2009), tỉ lệ HKTMS dương tính của nhóm nằm viện trung bình là 19 ngày so với nhóm không mắc HKTMS là 14 ngày, p< 0,01(1), liên quan thời gian nằm viện và HKTMS có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi và tác giả này tương tự nhau về kết quả bởi vì loại phẫu thuật lớn chỉnh hình đa số mổ lâu, cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu chăm sóc dài hơn. Đa chấn thương Chúng tôi có 34 bệnh nhân đa chấn thương mổ gãy xương lớn chi dưới chiếm (32,1%), tỉ lệ mắc HKTMS trong nhóm này chiếm (52,9%), (p= 0,018), OR = 2,72, HKTMS và đa chấn thương liên quan với nhau có ý nghĩa thống kê. Venet C (2000), khảo sát 2374 bệnh nhân đa chấn thương, tỉ lệ thuyên tắc HKTMS chung cuộc là (20%)(9), chúng tôi và Venet C khác biệt về tỉ lệ mắc HKTMS là vì các bệnh nhân đa chấn thương trong nghiên cứu của chúng có phẫu thuật chỉnh hình kèm theo. Chiều dài vết mổ và lượng máu mất Chúng tôi, chiều dài vết mổ trung bình 13cm, nhóm có HKTMS chiều dài vết mổ trung bình 14cm, còn nhóm không có HKTMS chiều dài vết mổ trung bình 12cm, p = 0,013 < 0,05, liên quan giữa chiều dài vết mổ và huyết khối tĩnh mạch sâu có ý nghĩa thống kê. Lượng máu mất ở nghiên cứu của chúng tôi trong lúc mổ trung bình 292ml, nhóm có HKTMS lượng máu mất trung bình 319ml, nhóm không có HKTMS lượng máu mất trung bình 276ml, p = 0,032 < 0,05, liên quan giữa lượng máu mất và huyết khối tĩnh mạch sâu có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu chiều dài vết mổ càng dài, lượng máu mất càng nhiều thì dễ có nguy cơ mắc HKTMS. Thời gian nằm bất động trước mổ Chúng tôi, nhóm có HKTMS thời gian nằm bất động trước mổ trung bình 14 ngày, so với nhóm không có HKTMS thời gian nằm bất động trước mổ trung bình là 10 ngày. Thời gian nằm bất động trước mổ liên quan với HKTMS có ý nghĩa thống kê, p = 0,016 < 0,05. So với Seung-IcK Cha, 2010, thời gian trung bình nằm bất động trước mổ là 2 ngày có huyết khối tĩnh mạch sâu dương tính(1). Chúng tôi và tác giả này có sự khác