Khảo sát tình trạng dinh dưỡng và phương pháp điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 175 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Nguyễn Thị Diệu Hiền*, Trần Quang Vinh*, Lưu Ngân Tâm** TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức ngoại thần kinh Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi khảo sát 100 bệnh nhân trong vòng 3 tháng nằm điều trị tại khoa. Kết quả: độ tuổi trung bình 35,45 ± 16,001; 87% là nam; 98% nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông. Nồng độ đường huyết trung bình ngày đầu là 135,45 ± 33,6 mg/dL, giảm dần những ngày sau đó và giảm đến 118,5 ± 46,2 mg/dL. Nồng độ BUN, creatinin thay đổi không đáng kể trong thời gian theo dõi. Nồng độ albumin giảm dần từ 3,8±0,53 g/L đến 3,22±0,48 g/L, tỉ lệ % bệnh nhân có nồng độ albumin <3,5g/L cũng tăng dần. Tương tự nồng độ prealbumin giảm dần từ 21±6,19 g/L đến 14,11±5,06 g/L, tỉ lệ % bệnh nhân có nồng độ prealbumin < 20g/L cũng tăng dần. Lượng urê bài tiết trong nước tiểu tăng trong 3 ngày đầu sau đó thì giảm dần Kết luận: có sự gia tăng chuyển hóa trong những ngày đầu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Vấn đề cung cấp dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân. ABSTRACT INVESTIGATE THE NUTRITIONAL STATUS AND TREATMENT OF SEVERE HEAD INJURY PATIENTS Nguyen Thi Dieu Hien, Luu Ngan Tam, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 175 - 181 Objective: to study nutritional status of patients in Neurosurgical ICU. Materials and methods: cross-sectional description. We have surveyed 100 patients within 3 months whose were treated at our department. Results: average age was 35.45 ± 16.001; 87% were male; 98% of injuries were caused by traffic accidents. Average blood glucose concentration was 135.45 ± 33.6 mg / dL, decreased in the following days and decreased to 118.5 ± 46.2 mg / dL. Levels of BUN, creatinine showed no significant changes during follow-up. Serum albumin concentration decreased from 3.8 ± 0.53 g / L to 3.22 ± 0.48 g / L, the percentage of patients with albumin levels <3.5 g / L also increased. Similarly prealbumin levels decreased from 21 ± 6.19 g / L to 14.11 ± 5.06 g / L, the percentage of patients with prealbumin levels <20 g/L also increased. Urea excretion in the urine increased during the first 3 days then decreased. Conclusion: an increase in metabolism in the early days of patients with severe traumatic brain injury. The supply of nutrition to the patients in the department did not completely meet the needs of patients. ĐẶT VẤN ĐỀ CTSN nặng rất thường gặp ở Việt Nam. Tại khoa HSNTK-BVCR, mỗi tháng tiếp nhận khoảng 300 BN CTSN nặng. Từ thực tế lâm sàng nhận thấy dinh dưỡng đóng vai trò rất quan * Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy, ** Khoa Dinh Dưỡng BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS CK II. Nguyễn Thị Diệu Hiền ĐT: 0908268434 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 176 trọng trong điều trị toàn diện BN, do đó chúng tôi đã thực hiện đề tài này mục đích khảo sát tình trạng dinh dưỡng của BN trong thời gian điều trị tại khoa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 100 BN CTSN nặng có hoặc không mổ sọ não nhập khoa HSNTK-BVCR trong thời gian 3 tháng (từ 2/2011 đến 4/2011). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Chúng tôi nghiên cứu: lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết quả điều trị các trường hợp đúng tiêu chuẩn chọn bệnh. BN được tiến hành lấy số liệu về dịch tễ học và lâm sàng Ngày đầu vào khoa: xét nghiệm albumin máu, prealbumin máu, lượng bài tiết urê trong nước tiểu trong 24 giờ. Hàng ngày ghi nhận: - Dinh dưỡng qua ống thông: năng lượng, đạm, béo, đường, và khả năng dung nạp thức ăn. - Dinh dưỡng ống thông và tĩnh mạch: năng lượng, đạm, béo, đường. Mỗi 3 ngày: xét nghiệm lại như trên. Riêng urê/ nước tiểu 24h còn được XN liên tục trong 3 ngày đầu sau nhập viện. Các dữ liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS version 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 100 BN trong vòng 3 tháng chúng tôi có kết quả như sau: Giới tính: 87/100 BN là nam giới, chiếm 87%. Độ tuổi từ 15-86 trung bình 35,45 ± 16,001. Về nguyên nhân chấn thương có đến 98 % là do TNGT và 2% là do tai nạn lao động. Tình trạng tri giác của BN khi nhập viện như sau: Glassgow: 3điểm: 1BN (1%), 4đ: 14BN (14%); 5đ: 27BN (27%); 6đ: 36BN (36%);7đ: 16BN(16%);8đ: 6BN (6%) Một số đặc điểm sinh hóa máu lúc nhập viện Số bệnh nhân Tối thiểu Tối đa Trung bình ± độ lệch chuẩn BUN (mg/Dl) 89 3,0 45,0 16,8 ± 7,3 Creatinine (mg/dL) 89 0,4 2,3 1,0 ± 0,3 Prealbumin (mg/dL) 99 9,3 40,8 20,1 ± 6,2 Albumin (g/L) 99 26 52 38,1 ± 5,2 Đường huyết (mg/dL) 89 77,0 279,0 135,7 ± 33,6 Urê/ nước tiểu/ 24 giờ (g/24giờ) 96 10,1 88,6 38,2 ± 15,0 Thay đổi nồng độ các chất trong máu trong thời gian nằm viện Đường huyết Đường huyết (mg/dL) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8 trở đi Đường huyết (mg/dL) Lượng đường/máu trong các ngày 4, ngày 7 và từ ngày 7 so với nồng độ trong ngày 1 với p< 0,05 và độ tin cậy 95% (paired samples t-test). Theo dõi đường huyết được thực hiện thường qui trong khoa. Đường huyết trung bình của BN giảm dần trong thời gian nằm viện, ngày thứ 1 là 135,7 ± 33,6 (mg/dL) xuống còn 118,5 ± 46,2 (mg/dL) từ ngày thứ 7 trở đi. Điều này phù hợp với đáp ứng chuyển hóa đường khi stress trở lại bình thường sau 1 tuần chấn thương BUN và creatinine/máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 177 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 7 BUN (mg/dL) Creatinine/máu (mg/dL) Lượng Creatinine/máu trong các N4, N7 và từ N7 so với nồng độ trong ngày 1 với p< 0,05 và độ tin cậy 95% (paired samples t-test) Nhìn chung nồng độ BUN và creatinine trong máu thay đổi không ý nghĩa thống kê (p>0,05), ngoại trừ từ ngày thứ 8 về sau thì lượng creatinine trong máu giảm đáng kể (p< 0,05), đó là một dấu hiệu của tình trạng dị hóa làm giảm khối cơ, kéo theo giảm creatinine máu. Nồng độ albumin Ngà y thứ Số bệnh nhân Nồng độ tối thiểu (g/Dl) Nồng độ tối đa (g/dL) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nồng độ <3,5g/dL Tỉ lệ % 1 99 2,6 5,2 3,8 ± 0,53 29 29,3% 4 75 2,5 4,9 3,6 ± 0,5 29 38,7% 7 35 2,0 4,2 3,4 ± 0,48 20 57,1% 10 13 2,7 3,7 3,3 ± 0,28 9 69,2% 14 9 2,5 4,0 3,22 ± 0,48 7 77,8% 0 20 40 60 80 100 ngày thứ 1 ngày thứ 4 ngày thứ 7 ngày thứ 10 ngày thứ 13 tỉ lệ % bệnh nhân có albumin < 3,5g/dL tỉ lệ % bệnh nhân có albumin < 3,5g/dL Nồng độ prealbumin Ngày thứ Số bệnh nhân Nồng độ tối thiểu (mg/dL) Nồng độ tối đa (mg/dL) Trung bình ± độ lệch chuẩn (mg/dL) Nồng độ <20 mg/dL Tỉ lệ % 1 99 9,3 40,8 21 ± 6,19 44 44,4% 4 85 6,5 27,4 17,47 ± 60 70,6% 4,26 7 47 5,7 27,6 16,23 ± 4,43 41 87,2% 10 18 8,8 23,1 15,11 ± 3,37 16 88,9% 14 9 6 21 14,11 ± 5,06 7 77,8% 0 5 10 15 20 25 ngày ngày ngày ngày ngày ngày prealbumin prealbumin Nồng độ trung bình prealbumin trong máu BN trong thời gian theo dõi giảm đáng kể trong thời gian nằm viện. 0 50 100 ngày thứ 1 ngày thứ 4 ngày thứ 7 ngày thứ 10 ngày thứ 13 ngày thứ 16 tỉ lệ % số bệnh nhân có prealbumin < 20mg/dL tỉ lệ % số bệnh nhân có prealbumin < 20mg/dL Bài tiết urê/ nước tiểu 24 giờ 0 20 40 60 ngày thứ 1 ngày thứ 2 ngày thứ 3 ngày thứ 4 ngày thứ 7 ngày thứ 10 urea trong nước tiểu 24 giờ urea trong nước tiểu Tương quan giữa albumin/máu, prealbumin/máu và urê/NT 24 giờ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 178 0 10 20 30 40 50 60 Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8 Albumin (g/L) Prealbumin (mg/dL) Urê/NT 24h (g/L) Trong khi nồng độ các protein tạng như albumin/máu, prealbumin sụt giảm đáng kể trong thời gian điều trị tại khoa (p<0,05), thì urê bài tiết trong nước tiểu 24 giờ gia tăng một cách nhanh chóng trong (p<0,05), là kết quả của tăng dị hóa sau chấn thương nặng. Tương quan giữa albumin/máu, prealbumin/máu và urê/NT 24 giờ Urê NT N2 Urê NT N3 Urê NT N4 Urê NT N7 Prealbumin N1(mg/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N -0,184 0,074 95 -0,072 0,494 93 - 0,070 0,538 79 - 0,139 0,278 63 Prealb N4 -0,120 0,281 82 -0,238* 0,029 84 -0,249* 0,028 78 -0,225 0,076 63 Prealb N7 -0,170 0,253 47 -0,215 0,152 46 -0,231 0,126 45 -0,134 0,403 41 AlbuminN1 (g/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N -0,127 0,220 95 -0,125 0,228 94 0,004 0,970 80 -0,025 0,848 63 Alb N4 -0,044 0,714 71 0 0,998 75 0,007 0,956 75 -0,123 0,339 62 Alb N7 0,223 0,205 34 0,173 0,319 35 0,099 0,573 35 0,148 0,396 35 * Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed) Mặt khác sự gia tăng lượng bài tiết urê trong nước tiểu trong các ngày 2, 3 có tương quan với suy giảm nồng độ prealbumin trong ngày 4 (r pearson lần lượt là -0,238 và -0,249 với p< 0,05). Tuy nhiên sự sụt giảm lượng albumin/máu không có mối tương quan với gia tăng lượng urê trong nước tiểu (p>0,05). Như vậy, tăng dị hóa đạm làm gia tăng bài tiết urê trong nước tiểu đặc biệt mạnh mẽ trong 3 ngày đầu sau chấn thương sọ não nặng, tương quan với sụt giảm một lượng đáng kể prealbumin/máu. Đặc điểm dinh dưỡng trị liệu Dinh dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày: súp xay của bệnh viện (1ml= 1kcal; đạm 13,5%, béo 34%) - Ngày 1: 200- 250ml/ 1 cữ * 4 cữ/ngày (800- 1000kcal/ngày; đạm 27- 33g; béo 30- 38g; đường) - Ngày thứ hai trở đi: 250ml/ 1 cữ* 4 cữ/ngày (1000kcal/ngày; đạm 33g, béo 38g; đường). Dinh dưỡng tĩnh mạch Tất cả BN đều được bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch từ ngày thứ 2 nằm điều trị tại khoa. Phương thức dinh dưỡng tĩnh mạch như sau: Ngày 1: năng lượng trung bình (NLTB): 800- 1000 kcal/ngày/ BN; 27-33g ngày 2 trở đi: NLTB: 600kcal/ ngày/ BN; trong đó gồm Amino acid 5% 500ml (tương đương 25g đạm = 100kcal), kèm lipid 10% 500ml (50g béo= 500kcal) Không có BN nào được chỉ định truyền glucose ưu trương. @ # $ @ # $ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 179 Tổng năng lượng trung bình (kcal/ ngày) Tổng NL cung cấp cho BN được tính từ NL súp xay BV và NL từ dịch truyền đạm, béo, và tính toán như sau: Ngày thứ 1: NLTB 800- 1000 kcal/ ngày; 27- 33g đạm /ngày; 38g béo/ngày; 110g đường. Ngày 2 trở đi: NLTB 1600kcal/ngày; 52-58g đạm; 88g béo/ ngày; 137g đường. Cân bằng nitơ Tương quan giữa chăm sóc dinh dưỡng với thay đổi tình trạng dinh dưỡng Ngày điều trị tại khoa Urê/NT 24giờ (g/L) Đạm cung cấp bằng chế độ dinh dưỡng (g/ngày) Cân bằng nitơ (g/ngày) Ngày đầu 37,8 ± 5,50 33,0 -14,3 ± 6,9 Ngày thứ 2 44,1 ± 15,9 58,0 -12,9 ± 7,3 Ngày thứ 3 44,9 ± 16,1 58,0 -13,4 ± 7,3 Ngày thứ 4 35,6 ± 4,90 58,0 -13,3 ± 6,3 Ngày thứ 7 34,1 ± 4,80 58,0 -15,0 ± 7,0 Từ ngày thứ 8 32,8 ± 2,80 58,0 -16,1 ± 7,9 Cân bằng nitơ (g/ngày) -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8 Cân bằng nitơ (g/ngày) Tương quan giữa prealbumin/máu, albumin/máu với cân bằng nitơ CB Nitơ N1 CB Nitơ N2 CB Nitơ N3 CB Nitơ N4 Prealbumin N1(mg/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N 0,184 0,074 95 0,072 0,494 93 0,081 0,489 76 0,139 0,281 62 Prealb N4 0,120 0,281 82 0,238* 0,029 84 0,251* 0,028 77 0,226 0,077 62 Prealb N7 0,170 ,253 47 0,215 0,152 46 0,228 0,136 44 0,131 0,419 40 AlbuminN1 (g/dL) Pearson correlation Sig (2 tailed) N 0,127 0,220 95 0,125 0,228 94 0,006 0,960 77 0,026 0,840 62 Alb N4 0,044 0,714 71 0 0,998 75 0,024 0,842 73 0,126 0,332 61 Alb N7 -0,223 0,205 34 -0,173 0,319 35 -0,099 0,573 35 -0,148 0,396 35 * Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed) BÀN LUẬN Một số đặc điểm về dịch tễ Nhìn chung các đặc điểm về giới tính, tuổi, nguyên nhân chấn thương, tình trạng tri giác của chúng tôi tương tự như của các công trình nghiên cứu về CTSN nặng của các tác giả trong và ngoài nước khác Đặc điểm cận lâm sàng Đường huyết Đường huyết trung bình của BN giảm dần trong thời gian nằm viện, ngày thứ 1 là 135,7 ± 33,6 (mg/dL) xuống còn 118,5 ± 46,2 (mg/dL) từ ngày thứ 7 trở đi.Tăng đường huyết sau CTSN vào thời điểm nhập viện có ý nghĩa tiên lượng xấu (2). Theo khuyến nghị của Hội Nội tiết và Hội Đái tháo đường của Mỹ năm 2009:mức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 180 đường huyết nên từ 140 - 180mg/ dL, để tránh tăng nguy cơ biến chứng và từ vong (2). Bun, Creatinin Nghiên cứu này:giá trị trung bình BUN, creatinin bình thường: rất ý nghĩa vì sự thải urea qua nước tiểu của BN không bị ảnh hưởng trực tiếp bởi chức năng thận. Bài tiết urê trong nước tiểu KQXN lượng urê bài tiết/ nước tiểu 24 giờ được thực hiện trong các ngày 2, 3, 4, 7, 10 sau nhập viện: lượng urea/ nước tiểu trung bình ngày đầu: bình thường, nhưng tăng cao trong 2 ngày sau đó và những ngày sau: urea / nước tiểu về bình thường.Trong tình trạng đói liên quan đến stress bệnh lý: nguồn glycogen dự trữ ở gan sẽ được sử dụng cạn kiệt nhanh chóng cùng với có tình trạng ức chế tổng hợp cêtôn, thay vào đó dị hóa hay thoái biến đạm là cơ chế chính trong việc cung cấp năng lượng duy trì sự sống còn ở BN. Kết quả là tăng bài tiết urê trong nước tiểu. Mức độ dị hóa này nhiều hay ít, có kéo dài không còn phụ thuộc nhiều vào: diễn tiến bệnh, biến chứng và biện pháp điều trị đặc hiệu. Albumin/máu Nồng độ trung bình albumin / máu giảm dần và tỉ lệ BN có nồng độ albumin < 3,5g/dL tăng dần. Nồng độ albumin trong máu phụ thuộc vào chức năng tổng hợp của gan hay sự phân bố dịch hoặc trong những bệnh lý gây thất thoát albumin ra khỏi cơ thể (3). Riêng trong trường hợp chấn thương, Fleck và cộng sự ghi nhận giảm albumin trong chấn thương là do tăng tính thấm thành mạch(3). Mặt khác, giảm albumin máu lại có ý nghĩa trong dự hậu BN. Theo Dhandapani, tỉ lệ tử vong sau 1 tháng ở nhóm có giảm Albumin <3,5mg/dL là 43% so với 17% ở nhóm có albumin trong máu bình thường (p<0,05). Prealbumin/máu Nồng độ trung bình prealbumin / máu giảm dần (trong 2 tuần) và tần suất BN có nồng độ prealbumin <20mg/dL tăng trong tuần đầu nhập viện. Prealbumin (Transthyretin) là loại protein tạng với thời gian bán hủy từ 2-3 ngày so với albumin 18-20 ngày. Nồng độ của nó cũng bị tác động bởi chức năng gan; sự phân bố dịch nhưng lại ít bị tác động hơn trong tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể (1). Với thời gian bán hủy ngắn nên XN prealbumin / máu được chỉ định để theo dõi hiệu quả của trị liệu dinh dưỡng. Tương quan giữa albumin, prealbumin/máu và bài tiết urê/ nước tiểu 24 giờ. Hai ngày đầu sau chấn thương: urê/ nước tiểu 24h tăng (p<0,05). Đồng thời có một sự tương quan giữa tăng bài tiết urê với suy giảm nồng độ prealbumin (r pearson lần lượt là -0,238 và -0,249 với p<0,05) và giảm lượng albumin/máu (p>0,05) trong ngày 4 nhập viện. Vậy rõ ràng prealbumin/máu với half life ngắn hơn phù hợp hơn trong việc theo dõi diễn tiến tình trạng dinh dưỡng so với albumin/máu. Kết quả và chăm sóc dinh dưỡng Với phương thức cung cấp cùng một giá trị dinh dưỡng và thành phần các chất có trong chế độ dinh dưỡng cả qua ống thông và tĩnh mạch: điều này không phù hợp, vì không thể có cùng một nhóm BN giống nhau về tuổi, giới, thể trọng hay độ nặng tổn thươngTa thấy cân bằng nitơ luôn âm nghĩa là cung cấp đạm không phù hợp với tình trạng tăng thoái biến đạm ở BN. Điều này sẽ dẫn đến sự sụt giảm khối cơ, trong đó gây sụt giảm đáng kể lượng protein máu như albumin và prealbumin, tham gia những chức năng quan trọng trong cơ thể. Điều thú vị trong nghiên cứu này là cân bằng nitơ âm lại tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin/máu không tương quan với nồng độ albumin trong thời gian nằm viện. KẾT LUẬN Đa số nam giới trong độ tuổi lao động bị CTSN nặng, do TNGT là chủ yếu. BN có tăng chuyển hóa: đường huyết, tăng dị hóa đạm,và giảm đáng kể albumin, prealbumin/ máu. Tăng bài tiết urê trong nước tiểu trong 3 ngày đầu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 181 tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin/ máu, nhưng không tương quan với albumin/máu.Vì vậy, nên làm XN nồng độ prealbumin /máu để theo dõi hiệu quả chăm sóc dinh dưỡng cho BN Phương thức dinh dưỡng trị liệu cho BN hiện tại chưa đáp ứng được tình trạng chuyển hóa của người bệnh. Nghiên cứu chúng tôi còn hạn chế trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: theo dõi thể trọng BN (thiếu dụng cụ), cũng như xác định nhu cầu năng lượng (indirect calorimetry) ở BN CTSN nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chabok SY (2009). Admission hyperglycemia in head injured patients. Acta Medica Iranica, 47(1): 57-60. 2. Dhandapani (2009). Prognostic value of admission serum albumin levels in patients 1uwith head injury. Pan Arab journal of neurosurgery, 13(1): 60-65. 3. McKeating EG and. Andrews PJD (1998). Cytokines and adhesion molecules in acute brain injury. British journal of Anaesthesia, 80: 77-84. 4. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010). Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng. NXB Y học, TP.HCM. 5. Ott L, Annis K, Hatton J, McClain M, Young B (1999). Postpyloris enteral feeding for patients with severe head injury: blind placement, endoscopy, and PEG/ J versus TPN. J Neurotrauma; 16(3): 233-42. 6. Vespa PM (2008). Intensive glycemic control in traumatic brain injury; what is the ideal glucose range?. Critical Care, 12: 175.