Khảo sát tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 158 KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI CHUẨN BỊ LỌC MÁU Phan Thanh Hằng*, Cao Thanh Ngọc**, Nguyễn Văn Trí*** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ về mức độ calci hóa mạch vành theo thang điểm Agatston trên MSCT 64 ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu. Xác định tỉ lệ hẹp động mạch vành có ý nghĩa trên MSCT 64 (hẹp ≥ 50%) ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu. Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu Đối tượng-phương pháp: Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được chụp MSCT64 hệ mạch vành tại khoa Thận – Thận nhân tạo Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương từ 01/11/2013-30/04/2014 thỏa tiêu chuẩn. Thu thập những dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu. Kết quả: Tổng số 71 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn, nữ chiếm 66,2%, trung bình của tuổi là 69,8 ± 6,9; thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. BMI trung bình: 21,12 ± 3,03 kg/m2, thấp nhất là 16,2, cao nhất là 30,4. Bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm 95,8%, có đái tháo đường là 50,7%, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành là 28,2%, hút thuốc lá là 23,9%. GFR trung bình: 5,35 ± 2,27 ml/phút, thấp nhất là 2,3 ml/phút, cao nhất là 14,44 ml/phút. Tỉ lệ bệnh nhân CACS = 0 là 23,9%; CACS 1-100 là 36,6%; CACS 101-400 là 23,9%; CACS > 400 là 16,6%. LAD là nhánh bị calci hóa nhiều nhất ở các mức độ. Tỉ lệ bệnh nhân hẹp nhánh mạch vành có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) là 45,1%. Hẹp 1 nhánh chiếm đa số (22,5%). Hẹp tại LAD là nhiều nhất (16,9%). Kết luận: Đa số bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối bị calci hóa mạch vành từ mức độ nhẹ đến nặng.Tỷ lệ hẹp động mạch vành có ý nghĩa là 45,1%. Từ khóa: Người cao tuổi, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chụp cắt lớp đa dãy, calci hóa động mạch vành, hẹp động mạch vành. ABSTRACT DETERMINE THE CORONARY ARTERY LESIONS IN END-STAGE RENAL DISEASE ELDERLY PATIENT DEMONSTRATED BY MULTI-SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY CORONARY Nguyen Van Tri, Cao Thanh Ngoc, Phan Thanh Hang Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 158 - 163 Objectives: Determine the coronary artery lesions in End-stage renal disease (ESRD) elderly patient demonstrated by multi-slice computed tomography (MSCT 64) coronary. Design: cross-sectional, descriptive study Method: ESRDpatients ≥ 60 years old from 11/2013 to 04/2014 satisfied criteria. Collect clinical and subclinical data by existing- form. Results: 71 patients, female gender = 66.2%, mean of age = 69.8, lowest age = 60, oldest age = 85, the mean of body mass index 21.12 kg/m2, hypertension = 95.8%, diabetes mellitus = 50.7%, family history of coronary artery disease = 28.2%, smoking = 23.9%, the mean of GFR = 5.35 ± 2.27 ml/min.CACS = 0 in 17 patients (23.9%), CACS 1–100 in 26 patients (36.6%), CACS 101 – 400 in 17 patients (23.9%), and CACS > 400 in 11 patients (16.6%). LAD wasmost calcificated in all the grade. 32 patients (45.1%) were identified as having * Khoa Thận-Thận nhân tạo BV Câp cứu Trưng Vương **BM: Lão Khoa ĐHYD-TPHCM Tác giả liên lạc:Phan Thanh Hằng ĐT:0907620216 Email: jolycoer2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 159 significant coronary artery stenoses (≥50% stenosis). One-vessel disease was identified in 22.5% (16/71). LAD was most affected by stenoses (16.9%). Conclusions: Almost the coronary of ESRD elderly patients was calcificated from mild to severe grade (76.1% CACS >0). The significant coronary artery stenoses was 45.1%. Keywords: Elderly, coronary artery calcification, coronary artery lesions, end-stage renal disease, multi slice computed tomography. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe của toàn thế giới với tần suất đang gia tăng, tiên lượng xấu và chi phí điều trịcao(4). Hội Thận học Quốc Tế đã đưa ra khuyến cáo rằng những bệnh nhân bệnh thận mạn nên được xem là nhóm nguy cơ cao nhất cho biến cố tim mạch(13). Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu người cao tuổi cao gấp 6 lần so với tỉ lệ tử vong chung(16). Trong đó số tử vong do bệnh tim mạch chiếm 40 – 60%(9). Tuy nhiên, ở nhóm đối tượng này triệu chứng thường không điển hình, ít biểu hiện và bị hạn chế trong các nghiệm pháp thăm dò gắng sức. Chụp mạch vành cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành, nhưng biện pháp xâm lấn này cần thận trọng trên đối tượng bệnh thận mạn giai đoạn cuối vì nguy cơ làm nặng tổn thương thận do thuốc cản quang. MSCT hệ mạch vành 64 lát cắt là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây với ưu điểm là nhanh, không xâm nhập, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (82-97%) tương đương với chụp mạch vành cản quang(11). Đây là một công cụ giúp phát hiện sớm tình trạng vôi hóa mạch vành, một biểu hiện của quá trình xơ vữa động mạch và phản ánh gánh nặng xơ vữa mạch vành, ngoài ra phương pháp này còn giúp đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành và định vị mảng xơ vữa và tái tạo hình ảnh động mạch vành khá rõ nét, từ đó giúp tầm soát bệnh mạch vành và có hướng can thiệp tích cực nhằm ngăn chặn những biến chứng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim cấp, tạo thuận lợi cho lọc máu chu kỳ. Trong y văn và ở Việt Nam còn có ít thông tin về calci hóa mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Calci hóa động mạch vành và hẹp động mạch vành có ý nghĩa trên MSCT64 ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu có tỉ lệ bao nhiêu? ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được chụp MSCT 64 hệ mạch vành tại khoa Thận – Thận nhân tạo Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vươngtừ 01/11/2013-30/04/2014. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tình trạng quá nặng, phải hồi sức tích cực, đã đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu Cỡ mẫu 2 2 ) 2 1( )1( d PPZ n    =71 bệnh nhân Thu thập dữ liệu Tất cả những bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối đã chụp MSCT 64 hệ mạch vành được khám, phỏng vấn và hồi cứu hồ sơ bệnh án để điền vào phiếu thu thập số liệu các thông tin: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, tiền căn gia đình có bệnh lý MV sớm, hút thuốc lá, creatinin máu và kết quả chụp MSCT mạch vành về điểm calci hóa ĐMV. Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 160 phần trăm. Giá trị p<0,05 được xem có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 6 tháng từ 01/11/2013 đến 30/04/2014 chúng tôi đãthu thập được 71 bệnh nhân ≥60 tuổi BTMGĐC được chụp MSCT64 hệ mạch vành tại khoa Thận – Thận nhân tạo Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Tuổi trung bình là 69,8 ± 6,9; thấp nhất là 60 tuổi, cao nhất là 85 tuổi BMI trung bình: 21,12 ± 3,03 kg/m2, thấp nhất là 16,2, cao nhất là 30,4. Độ lọc cầu thận trung bình: 5,35 ± 2,27 ml/phút, thấp nhất là 2,3 ml/phút, cao nhất là 14,44 ml/phút Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần suất Tỉ lệ % Giới tính Nam 24 33,8 Nữ 47 66,2 Nhóm tuổi 60-69 39 54,9 70-79 25 35,2 ≥80 7 9,9 BMI <23 55 77,4 ≥23 16 22,6 Tăng huyết áp Có 68 95,8 Không 3 4,2 Đái tháo đường Có 36 50,7 Không 35 49,3 TCGĐ Có 20 28,2 Không 51 71,8 Hút thuốc lá Có 17 23,9 Không 54 76,1 Bảng 2: Tỉ lệ từng mức độ calci hóa ĐMV trên MSCT64 CACS CACS = 0n (%) CACS: 1-100n (%) CACS: 101-400n (%) CACS > 400n (%) TỔNG CỘNGN (%) CACS chung 17 (23,9) 26 (36,6) 17 (23,9) 11 (16,6) 71 (100) LM 53 (74,6) 14 (19,8) 4 (5,6) 0 (0) 71 (100) LAD 22 (31) 29 (40,8) 17 (23,9) 3 (4,3) 71 (100) LCX 39 (54,9) 28 (39,5) 4 (5,6) 0 (0) 71 (100) RCA 38 (53,5) 21 (29,6) 10 (14,1) 2 (2,8) 71 (100) Thang điểm calci hóa biến thiên rộng từ 0 điểm đến 866 điểm, số trung vị là 49. Bảng 3: Tỉ lệ hẹp ĐMV trên MSCT64 Hẹp ĐMV Số BN Tỉ lệ (%) Không hẹp 1 1,4 Hẹp không ý nghĩa (hẹp < 50%) 38 53,5 Hẹp có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) 32 45,1 Tổng cộng 71 100 Bảng 4: Số nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa Số nhánh hẹp ≥ 50% Số BN Tỉ lệ (%) 1 nhánh 16 22,5 2 nhánh 10 14,1 3 nhánh 5 7,1 4 nhánh 1 1,4 Tổng cộng 71 100 Số đoạn ĐMV hẹp trung bình là 5,48 ± 3,00 đoạn, có 1 bệnh nhân bị hẹp 13 đoạn cùng lúc và có 1 bệnh nhân không bị hẹp đoạn nào. Đa số bệnh nhân bị hẹp từ 4 đến 6 đoạn ĐMV. Bảng 5: Tên nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa Tên nhánh ĐMV hẹp Số BN Tỉ lệ (%) LAD 12 16,9 LAD + LCX + RCA 5 7,1 LAD + LCX 4 5,6 LAD + RCA 4 5,6 LCX + RCA 2 2,8 LCX 2 2,8 RCA 2 2,8 LAD + LCX + RCA + LM 1 1,4 Tổng cộng 71 100 BÀN LUẬN Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi thu nhận được 71 bệnh nhân. Để định lượng mức độ vôi hóa động mạch vành, người ta tính tổng điểm calci ở mạch vành dựa theo thang điểm Agatston. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thang điểm calci hóa biến thiên rộng từ 0 điểm đến 866 điểm, số trung vị là 49. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 161 Theo một số nghiên cứu,điểm calci hóa tương quan trực tiếp với nguy cơ biến cố tim mạch(1,15). Theo tác giả Elias-Smale, CACS giúp phân nhóm nguy cơ bệnh lý tim mạch, tuy nhiên tác giả nhận thấy điểm cắt theo kinh nghiệm của thang điểm CAC cũng ảnh hưởng đến phân loại nguy cơ. Dựa vào điểm cắt 50 và 615 để phân nhóm nguy cơ thấp – trung gian – cao là tương thích với phân loại nguy cơ theo thang điểm Framingham(7). Việc tính điểm vôi hóa ĐMV là hợp lý đối với những người được xếp vào nhóm nguy cơ trung gian theo thang điểm Framingham. Tác giả Duprez cũng kết luận, đánh giá điểm calci hóa là có ý nghĩa đối với nhóm nguy cơ trung bình(6). Nhiều công trình nghiên cứu đã chọn điểm cắt phù hợp là 100 và 400 để phân nhóm nguy cơ bệnh lý tim mạch. Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng chọn điểm cắt này(1,6,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 60,5% bệnh nhân có CACS ≤ 100, trong đó 23,9% bệnh nhân có CACS = 0. Tỉ lệ này cũng tương đồng với tỉ lệ trong nghiên cứu năm 2008 của Barraclough là 24% bệnh nhân có CACS = 0(1). Điểm vôi hóa động mạch vành là giá trị dự báo âm tính rất cao: nếu không có vôi hóa động mạch vành (CACS = 0) thì hầu như bệnh nhân không bị tắc động mạch vành hay hẹp có ý nghĩa và nếu CACS < 100 thì xác suất hẹp có ý nghĩa động mạch vành rất thấp (< 1%)(6,15). Đây là nhóm bệnh nhân không có hoặc có ít nguy cơ diễn tiến bệnh mạch vành, bệnh nhân thường không có triệu chứng, theo dõi bệnh nhân chủ yếu dựa trên các yếu tố nguy cơ hiện tại. Nghiên cứu của chúng tôi có 23,9% bệnh nhân 101 ≤ CACS ≤ 400, theo Alan Boyar đây là nhóm có nguy cơ tiềm ẩn hẹp mạch vành gây ra bệnh lý, nguy cơ tắc nghẽn cao nhưng hiện tại có thể không tắc nghẽn động mạch, theo dõi bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ hiện tại, cần làm thêm nghiệm pháp gắng sức, bệnh nhân cần hạn chế các bài tập thể dục nặng(3). Những bệnh nhân có điểm số cao hơn có gánh nặng mảng bám cao hơn và có nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn bất kể các triệu chứng có mặt hay không, 90% người có hẹp đáng kể động mạch vành (hẹp >70%)(3). Nhóm bệnh nhân CACS > 400 trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,6%, chúng tôi nhận thấy hai nhánh lớn quan trọng là RCA và LAD có bệnh nhân có CACS > 400. Theo nghiên cứu của Barreto, 52% bệnh nhân có mức độ calci hóa mạch vành từ trung bình đến nặng, 20% có điểm calci hóa > 1000(2). Tỉ lệ CACS > 400 trong nghiên cứu của Barracloughlà 40%, tác giả nhấn mạnh chỉ số calci động mạch vành dự báo nguy cơ tim mạch(1). Các bệnh nhân có chỉ số calci cao sẽ có mảng xơ vữa lớn và có yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Đối với các cá nhân không triệu chứng, chỉ số calci bằng 0 thì yếu tố nguy cơ động mạch vành cực kỳ thấp (<1%) (giá trị tiên đoán dương 95-100% đối với hẹp > 50%). Khi chỉ số calci mạch vành từ 1 đến 80 thì tỷ lệ người phát triển thành bệnh lý mạch vành là 3/1 so với dân số cơ bản có chỉ số calci mạch vành là 0, khi chỉ số calci mạch vành 80 đến 400 thì tỷ lệ này là 8/1 và khi chỉ số > 400 tỷ lệ này là 25/1. Đối với các bệnh nhân có đau ngực và chỉ số calci mạch vành > 400 thì yếu tố nguy cơ tim mạch tăng khoảng 15% mỗi năm. Về cấp độ nhánh ĐMV, trong các nhánh ĐMV chính (LM, LAD, LCX, RCA), nhánh LM có chiều dài ngắn nhất, 3 nhánh còn lại có chiều dài tương đương nhau.Đặc biệt nhánh LM và LAD, qua nhiều nghiên cứu cho rằng tổn thương ở 2 nhánh này gây biến cố mạch vành nhiều hơn. Kết quả MSCT64 cho thấy hầu hết (98,6%) bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có hẹp nhánh ĐMV, trong đó có 1 bệnh nhân (1,4%) hẹp có ý nghĩa ở cả 3 nhánh ĐMV chính và thân chung, chỉ duy nhất có 1 bệnh nhân (1,4%) là không bị hẹp nhánh nào. Tuy nhiên, khi xét mức độ hẹp nhánh ĐMV cóý nghĩa (hẹp ≥ 50%) thì tỉ lệ là 45,1% trong đó tỉ lệ bệnh nhân hẹp một nhánh là nhiều nhất (22,5%) đa số tại nhánh LAD (16,9%), các nhánh LCX và RCA ít hơn với tỉ lệ bằng nhau là 2,8%, không có bệnh nhân nào hẹp có ý nghĩa LM đơn thuần. Kết quả của tác giả Nguyễn Văn Công trên đối tượng đái tháo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 162 đường type 2, tỉ lệ hẹp mạch vành có ý nghĩa là 36,6%(5). Theo Wehrschuetz M, tỉ lệ bệnh nhân hẹp có ý nghĩa là 35%, hẹp 1 nhánh 16% đa số tại LAD, 2 nhánh 10%, 3 nhánh 16%, LM không hẹp(17). Tác giả Gabija Pundziute, hẹp 1 nhánh là 20%, nhiều nhánh là 17%(14). Bảng 6: Mức độ hẹp ĐMV cóý nghĩa so sánh với một số nghiên cứu khác Tác giả Hẹp ≥ 50% Hẹp 1 nhánh Hẹp nhiều nhánh Chúng tôi 45,1% 22,5%(đa số LAD) 23,2% Nguyễn Văn Công (5) 36,6% 22,5% 14,1% Wehrschuetz (17) 35% 16%(đa số LAD) 26% Pundziute (14) 32% 20% 17% Tỉ lệ hẹp nhánh mạch vành của chúng tôi cao hơn các tác giả Nguyễn Văn Công, Wehrschuetz, Pundziute có thể là do toàn bộ đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm NCT và suy thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu điều trị thay thế thận. Trong khi đối tượng nghiên cứu của các tác giả có cả bệnh nhân trẻ tuổi, có ĐTĐ type 2 hoặc có bệnh mạch vành. Theo tác giả Kawai tỉ lệ bệnh nhân bị hẹp mạch vành nặng (hẹp ≥ 70%) cao hơn cóý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có bệnh thận mạn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh thận mạn (10). Theo Liu H, tỉ lệ bệnh nhân bệnh mạch vành bị bệnh thận mạn cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành, ở những bệnh nhân này số mạch vành bị hẹp cũng nhiều hơn (12). Điều này càng khẳng định bệnh thận mạn là một YTNC cơ quan trọng đối với bệnh mạch vành. Khi chúng tôi khảo sát sâu hơn vào tình trạng hẹp đoạn ở 71 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, kết quả chụp MSCT 64 cho thấy số đoạn ĐMV hẹp trung bình là 5,48 ± 3,00 đoạn, có 1 bệnh nhân bị hẹp 13 đoạn cùng lúc và có 1 bệnh nhân không bị hẹp đoạn nào. Đa số bệnh nhân bị hẹp từ 4 đến 6 đoạn ĐMV. Nhánh LAD có tỉ lệ hẹp đoạn có ý nghĩa nhiều nhất (38%), tiếp theo là 2 nhánh RCA và LCX (18,3%). HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Là nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu chưa lớn, khu trú ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chưa có điều kiện khảo sát toàn diện mối tương quan của các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch riêng của bệnh lý thận mạn với tổn thương mạch vành trên MSCT 64 hệ mạch vành tim. KẾT LUẬN - Mức độ calci hóa mạch vành là: CACS = 0 là 23,9%, CACS 1-100 là 36,6%, CACS 101-400 là 23,9%, CACS > 400 là 16,6%. LAD là nhánh có CACS cao nhất ở các mức độ. - Tỉ lệ hẹp ĐMV cóý nghĩa là 45,1%. Đa số hẹp tại 1 nhánh (22,5%). Hẹp tại LAD là nhiều nhất (16,9%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barraclough KA., Lesley A. Stevens, Lee Er, Debbie Rosenbaum, Jacqueline Brown, Pari Tiwari & Adeera Levin (2008), “Coronary artery calcification scores in patients with chronic kidney disease prior to dialysis: reliability as a trial outcome measure”. Nephrol Dial Transplant, 23. 2. Barreto D.Veit, Fellype Carvalho Barreto, Aluizio Barbosa Carvalho, Lilian Cuppari, Miguel Cendoroglo, Sergio Antonio Draibe, Rosa Marie Afonso Moyses, Katia Rodrigues Neves, Vanda Jorgetti & Andrew Blair (2005), “Coronary calcification in hemodialysis patients: the contribution of traditional and uremia-related risk factors”. Kidney international, 67, pp.1576- 1582. 3. Boyar A (2004), EBT Coronary Calcium Scoring Guide.Advanced Body Scan of Newport's. calcium-scoring-guide/ 4. Coresh J., Brad C Astor, Tom Greene, Garabed Eknoyan & Andrew S Levey (2003), “Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey”. American Journal of Kidney Diseases, 41, pp.1-12. 5. Duprez D. (2010), “Coronary Artery Calcification, an Improvement in Risk ClassificationNeed for Reappraisal?”Journal of the American College of Cardiology, 56, pp.1415-1417. 6. Elias-Smale SE, RV Proença, MT Koller, M Kavousi, FJ van Rooij, MG Hunink, EW Steyerberg, A Hofman, M Oudkerk & JC Witteman (2010), “Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study”. J Am Coll Cardiol, 56, pp.1407-14. 7. Erbel R, Stefan Möhlenkamp, Susanne Moebus, Axel Schmermund, Nils Lehmann, Andreas Stang, Nico Dragano, Dietrich Grönemeyer, Rainer Seibel & Hagen Kälsch (2010), “Coronary risk stratification, discrimination, and reclassification improvement based on quantification of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 163 subclinical coronary atherosclerosisthe heinz nixdorf recall study”. Journal of the American College of Cardiology, 56, pp.1397-1406. 8. Hồ Huỳnh Quang Trí (2010), “Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành bằng thang điểm vôi hóa động mạch vành”, KA., 9. Lesley A. Stevens, Lee Er, Debbie Rosenbaum, Jacqueline Brown, Pari Tiwari & Adeera Levin (2008), “Coronary artery calcification scores in patients with chronic kidney disease prior to dialysis: reliability as a trial outcome measure”. Nephrol Dial Transplant, 23. 10. Jalal DI. & Bruce C Kone (2005), “Atherosclerosis in Patients with Chronic Kidney Disease”. Current Topics in Atherosclerosis Research, pp.103. 11. Kawai H., Masayoshi Sarai, Sadako Motoyama, Hiroto Harigaya, Hajime Ito, Yoshihiro Sanda, Shankar Biswas, Hirofumi Anno, Junichi Ishii & Toyoaki Murohara (2011), “Coronary plaque characteristics in patients with mild chronic kidney disease. Analysis by 320-row area detector computed tomography”. Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society, 76, pp.1436-1441. 12. Liu H., Lei Yan, Gen-Shan Ma, Li-Ping Zhang, Min Gao, Yan- Li Wang, Shuo-Peng Wang & Bi-Cheng Liu (2012), “Association of chronic kidney disease and coronary artery disease in 1,010 consecutive patients undergoing coronary angiography”. Journal of nephrology, 25, p.219. 13. National Kidney Foundation (2002), “KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification”. Am J Kidney Dis, 39, pp.S1- S000. 14. Nguyễn Văn Công (2012), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành, mối liên quan với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2”. Luận văn Y học. 15. Ph