Khí hóa xoang bướm – Khảo sát và phân loại bằng hình ảnh CT scan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  23 KHÍ HÓA XOANG BƯỚM –   KHẢO SÁT VÀ PHÂN LOẠI BẰNG HÌNH ẢNH CT SCAN  Nguyễn Bích Hạnh*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Lâm Huyền Trân*** TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khí hóa lan rộng của xoang bướm (XB) là một yếu tố không thể bỏ qua khi đánh giá  chọn lựa một phẫu thuật vào XB. Chúng tôi khảo sát và phân loại sự khí hóa xoang bướm (KHXB) bằng hình  ảnh CT scan đa lát cắt.   Đối tượng và phương pháp: Gồm 120 bệnh nhân (tuổi từ 18 đến 76, 40 nam và 80 nữ) được chụp CT  scan đa lát cắt vùng đầu tại BV Chợ rẫy và Trung tâm chẩn đoán Medic, tp HCM, được xử lý bằng phần mềm  eFilm khảo sát dưới 3 mặt phẳng tái tạo.   Kết quả: Khảo sát KHXB theo trục trước sau có dạng trước yên bướm bên P: 13,3%, bên T: 26,6%; dạng  yên bướm bên P: 42,5%, bên T: 35,5% và dạng sau yên bướm bên P:43,3%, bên T: 37,5%. KHXB sang bên có  dạng hẹp với 23,3% cả bên P và T, khí hóa trung bình dạng thân bướm bên P: 28,3%, bên T: 20%; khí hóa lan  rộng sang bên vào cánh lớn XB với bên P và T đều 6,6%, dạng chân bướm với bên P: 6,6%, bên T: 3,3% và  dạng hổn hợp bên P:35% và bên T: 46,6%. Với khí hóa mấu giường trước bên P: 16,6% và bên T: 20%.   Kết  luận: Nghiên cứu đã khảo sát và phân loại các dạng KHXB theo các trục trước sau và sang bên góp  phần hệ thống kiến thức giải phẫu về các dạng KH XB. Sự đánh giá toàn diện về KHXB giúp nhận định nguyên  nhân, phương hướng điều trị trong các trường hợp rò DNT qua mũi, điều trị triệt để các dạng viêm nhiễm cũng  như khả năng mở rộng chỉ định ứng dụng đường mổ nội soi trong mũi qua xoang bướm trong điều trị phẫu  thuật sàn sọ.   Từ khóa: Xoang bướm; Khí hóa xoang; Phẫu thuật trong mũi qua xoang bướm   ABSTRACT  PNEUMATIZATION OF THE SPHENOIDAL SINUS – A STUDY AND CLASSIFICATION BY  IMAGING HELICAL CT SCAN   Nguy en Bich Hanh, Nguyen Thi Ngoc Dung, Lam Huyen Tran  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 22 ‐ 30  Background and Purpose: Extended pneumatization of the sphenoidal sinus is considered an indispensable  element for the extended transphenoidal approach. We studied and classificated pneumotization of the sphenoidal  sinus by 3D imaging helical CT scan.   Methods: We used head CT scan data obtained from 120 patients (age range, 15 to 76 years; 40 male and 80  female subjects) without head injury or intracranial diseases at Cho Ray hospital and Medic Center from 6/2010  to 9/2010 to assess the extent of sphenoid pneumatization.   Results: The conchal, presellar, sellar and post sellar types comprised 0.8; R: 13.3, L: 26.6; R: 42.5, L: 35.5;  R: 43.3, L: 37.5% of subjects, respectively. According to the lateral extra pneumatization, the prevalence of the  narrow,  sphenoid body,  lesse wing, pterygoid process and  combined  extension  sinus  types was R=L: 23.3, R:  28.3, L: 20; R =L: 6.6; R: 6.6, L: 3.3; R:35, L:46.6% of subjects, respectively. The percentages of pneumatization  of the anterior clinoid process were R: 16.6 and L: 20% of subjects.   * BV. Nguyễn Tri Phương   ** BV Tai Mũi Họng TP.HCM  *** BM Tai Mũi Họng – ĐH Y Dược TP.  HCM  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 24 Conlusion: the present study provides anatomical information about the pneumatization of the sphenoidal  sinus. A preoperative CT scan assessment  is necessary  to evaluate pneumatization of sphenoidal sinus  that  is  essential  for  diagnosis,  thorough  treatment  and  avoiding  complications  in  performing  an  endoscopic  sphenoidotomy as well as transsphenoidal skull base surgery.   Key words: Sphenoidal sinus; Pneumatization; Transsphenoidal endoscopic surgery   ĐẶT VẤN ĐỀ  Từ  lâu, xoang bướm  đã  được xem  là một  cấu trúc giải phẫu có biến đổi đáng kể về kích  thước,  hình  dáng  và  không  đối  xứng.  Điều  quyết  định  về  sự  biến  đổi  không  đồng  nhất  này  tùy  thuộc  về mức  độ  khí hóa  của  xoang  bướm(6,7,26,35). Lúc vừa  sanh, xoang bướm phát  triển và  đạt  tới kích  thước  đầy  đủ ở  tuổi  sắp  trưởng  thành.  Trong  trường  hợp  đặc  biệt,  xoang  phát  triển  lan  rộng  do  khí  hóa  nhiều,  xoang bướm sẽ lan sang bên xuống mấu chân  bướm (pterygoid process) hay cánh lớn xương  bướm  (geat  wing  sphenoid),  phía  trước  vào  mấu giường trước (anterior clinoid process) và  ra sau vào cả phần nền xương chẩm (basilar of  occipital  bone).  Với  nét  đặc  thù  khí  hóa  lan  rộng  của xoang bướm, bằng phương  tiện nội  soi,  đã  giúp  các  nhà  phẫu  thuật mũi  xoang,  phẫu  thuật  sàn  sọ  tiến  xa  các  đích  đến  qua  đường  mổ  nội  soi  trong  mũi  qua  xoang  bướm(18,28,29). Vì tính đặc thù của xoang bướm ở  vấn  đề mức  độ khí hóa cũng như giá  trị  ứng  dụng  nét  riêng  biệt  này  trong  phương  pháp  nội  soi  trong  mũi  qua  xoang  bướm,  đã  có  nhiều  báo  cáo  nghiên  cứu  giải  phẫu mức  độ  khí  hóa  nói  chung  của  xoang  bướm,  qua  đó  phân loại hình dáng của xoang bướm(25, 32, 15, 6, 7,  23, 33). Trong một nghiên cứu khảo sát giải phẫu  xoang bướm bằng phân tích hình ảnh CT scan  đa lát cắt(24), chúng tôi khảo sát sự khí hóa lan  rộng của xoang bướm, phân loại mức độ và ý  nghĩa  lâm  sàng.  Qua  đó,  nêu  bật  tính  quan  trọng của việc nắm vững kiến  thức giải phẫu  xoang bướm  trong việc áp dụng phương  tiện  nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Gồm  120  bệnh  nhân  được  chụp  CT  scan  vùng đầu vì những lý do không đặc biệt (không  chấn  thương, không bệnh  lý u nội sọ)  tại bệnh  viện Chợ Rẫy và Trung tâm chẩn đoán Medic từ  6 /2010 đến 9 /2010.   Phương pháp nghiên cứu   Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.   Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Phương  tiện CT  scan  thế  hệ  đa  lát  cắt  (64  slides)  độ mỏng giữa  các  lát  cắt  được  thiết  lập  với khoảng cách gần như liên tục (0.4 mm). Tất  cả  đối  tượng  được  chụp CT  scan  đầu  sau  khi  thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ sẽ được  ghi nhận thông tin về phần hành chánh đưa vào  danh sách nghiên cứu.   Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD  và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân  tích  bằng  phần mềm  eFilm Workstation  2.1.0.  (MERGE Healthcare Co. 2005).   Phân loại độ khí hóa xoang bướm:   Phân loại khí hóa trước sau  Chúng tôi phân chia khí hóa trước sau thành  4 phân loại cơ bản:   A1. Dạng xoăn bướm (dạng xương đặc ngà).  A2.  Dạng  trước  yên  bướm:  XB  khí  hóa  không  ra  sau  qua  khỏi mặt  phẳng  trước  yên  bướm.  A3.  Dạng  yên  bướm:  XB  khí  hóa  ra  sau  nhưng không qua khỏi mặt phẳng ngay sau yên  bướm.   A4. Dạng sau yên bướm: XB khí hóa ra sau  qua khỏi mặt phẳng ngay sau yên bướm. Trong  nhóm này  có  các phân  loại phụ  sau: Dạng khí  hóa  ra  xương  bản  dốc  (clivus); Dạng  khí  hóa  hướng mấu  giường  sau; Dạng  khí  hóa  hướng  xương  chẩm; Dạng hỗn hợp 1 và 2; Dạng hỗn  hợp 1,2 và 3.  Phân loại khí hóa sang bên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  25 Dựa  trên  thiết diện  trán  (coronal)  của hình  ảnh CT, chúng  tôi phân chia khí hóa  sang bên  thành 3 loại:   B1. Khí hóa dạng thân bướm:   Dạng  khí  hóa  hẹp:  khí  hóa  XB  không  tới  đường  ranh  tưởng  tượng  kẻ  nối  từ  ống  thần  kinh V2 và ông  thần kinh Vidian  (đường  ranh  A).   Dạng khí hóa thân bướm trung bình: khí hóa  XB tới đường ranh A.  B2. Dạng khí hóa rộng sang bên: khí hóa XB  qua khỏi đường ranh A (Hình 1).  Dạng cánh lớn xương bướm: Sự khí hóa chỉ  lan vào và tạo hõm bên ở cánh lớn xương bướm  (Hình 1).  Dạng mỏm chân bướm: Sự khí hóa  chỉ  lan  vào và tạo hõm bên ở mỏm chân bướm (Hình 1).    Dạng  sang  bên  hỗn  hợp  chân  bướm‐cánh  lớn xương bướm (Hình 1).  Khí hóa mấu giường trước.  Hình 1: Hình vẽ theo diện cắt mặt phẳng trán qua  xoang bướm, mô tả các dạng khí hóa xoang bướm  sang bên. Nguồn: Wang J (2010)(34)   KẾT QUẢ   Khí hóa trước sau   Hình 2: Hình CT scan thiết diện dọc, trình bày các dạng khí hóa XB theo trục trước sau. (A) dạng khí hóa trước yên  bướm; (B) dạng sau yên bướm; (C) dạng sau yên bướm lan mấu giường sau; (C) dạng sau yên bướm hỗn hợp.   A B C D Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 26 Khí hóa sang bên   Bảng 2: Phân loại khí hóa sang bên của XB   Hẹp Thân bướm Cánh lớn XB Chân bướm Hỗn hợp ∑ XB phải 28 (23,3%) Nam: 8 Nữ: 20 34 (28,3%) Nam: 10 Nữ: 24 8 (6,6%) Nam: 2 Nữ: 6 8 (6,6%) Nam: 2 Nữ: 6 42 (35%) Nam: 18 Nữ: 24 100% 40 80 XB trái 28 (23,3%) Nam: 6 Nữ: 22 24 (20%) Nam: 8 Nữ: 16 8 (6,6%) Nam: 3 Nữ: 5 4 (3,3%) Nam: 1 Nữ: 3 56 (46,6%) Nam: 22 Nữ: 34 100% 40 80 Nhận  xét:  Bằng  phép  kiểm  dấu  và  hạng  Wilcoxon,  ta  thấy  có  sự khác nhau  có ý nghĩa  giữa  có  sự khí hóa  sang bên giữa bên phải và  bên  trái  (P<0,05)  trong dạng  khí  hóa  sang  bên  dạng chân bướm và hỗn hợp.   Riêng khí hóa sang bên dạng hẹp có sự khác  biệt giữa nam và nữ tính theo bên phải trái, các  trường hợp dạng khí hóa sang bên còn lại không  có khác biệt ý nghĩa trong sự nổi bật giữa nam  và  nữ  cùng  bên  (phép  kiểm Mann‐Whitney U  test, P< 0,05).   Hình 3: Hình CT scan thiết diện trán, trình bày các dạng khí hóa XB lan rộng sang bên. (A) khí hóa lan rộng  dạng hỗn hộp hai bên; (B) khí hóa dạng thân bướm bên P, lan rộng chân bướm bên T; (C) khí hóa dạng lan cánh  lớn XB bên P, dạng hỗn hợp bên T; (D) dạng hỗn hợp bên P, dạng thân bướm hẹp bên T.   Khí hóa mấu giường trước   Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT)  Khí hóa không hoàn toàn Khí hóa hoàn toàn ∑ MGT phải 8 12 20/120 MGT trái 11 13 24/120 ∑ 19/240 (7,9%) 25/240 (10,4%) 44/240 (18,3%) Nhận xét: Bằng phép kiểm thống kê (Signed  ranks Wilcoxon, P<0,05),  cho  thấy không  có  sự  khác biệt có ý nghĩa giữa bên phải trái trong sự  xuất hiện khí hóa mấu giường trước.   Ngoài  ra,  trong nghiên cứu chúng  tôi cũng  ghi nhận  tế bào sàng sau khí hóa mạnh  ra sau  trong trường hợp XB khí hóa kém ra trước. Khi  ấy, thần kinh thị có thể lồi hoặc chạy hẳn trong  xoang  sàng.  Chúng  tôi  ghi  nhận  bên  P  có  22  (18,3%), bên  trái có 19  trường hợp (15,8%)  thần  Khí hóa dạng hỗn hợp A Khí hóa chân bướm B Khí hóa dạng hẹp D Khí hóa dạng xương bướm Thần kinh Vidian C Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  27 kinh thị lồi / nằm trong xoang sàng.  Hình 4: Hình CT scan, (A) thiết diện dọc trán (sagittal) của một đối tượng trong nghiên cứu, minh họa khí hóa  của XB lan rộng ra trước, khi hóa mấu giường trước và dây thần kinh lồi vào trong XB. Động mạch cảnh trong  cũng lồi vào trong XB đoạn xoang hang. (B) thiết diện trán (coronal) của một đối tượng khác trong nghiên, minh  họa sự khí hóa mấu giường trước do sự phát triển tế bào sàng sau và dây thần kinh thị chạy trong XS.   BÀN LUẬN  Khí hóa XB theo trục trước sau   Trong y văn thế giới, có nhiều phân loại XB  theo  sự khí hóa. Theo Elwany  S.  (10), phân  loại  khí hóa XB  thành  2 dạng:  trước  yên  bướm  và  sau yên bướm theo đường phân thẳng góc mặt  phẳng  củ yên. Một phân  loại khí hóa XB  theo  trục trước sau được chấp nhận rộng rãi là phân  loại  trong  báo  cáo  của Hammer  và Radberg(11)  dựa trên mối quan hệ vị trí của yên bướm và XB.  Trong đó XB được phân chia thành 3 dạng: xoăn  bướm, trước yên bướm và yên bướm.    Trên quan điểm ngoại khoa ứng dụng, cùng  với nhận định tác giả Hamid(10), chúng tôi phân  chia  khí  hóa  trước  sau  cua  XB  theo  4  nhóm  (bảng 1). Có 3 nhóm đầu: Dạng xoăn bướm (còn  gọi  xương  đặc  ngà),  trước  yên  bướm  và  yên  bướm  là phân  loại phổ biến  từ những báo  cáo  đầu tiên(26,27,30). Với nhóm thường được gọi là yên  bướm  chúng  tôi  phân  thành  hai  nhóm:  yên  bướm  và  sau  yên  bướm  (bảng  1  và  hình  2).  Dạng xoăn bướm hiếm gặp và được cho thường  gặp  ở  lứa  tuổi  nhỏ mặc  dù  vẫn  có  thể  gặp  ở  người  trưởng  thành(6). Nhóm XB khí hóa dạng  yên  bướm  và  sau  yên  bướm  chiếm  tỉ  lệ  gộp  chung khoảng 78% các trường hợp, đây là nhóm  XB có yên bướm lồi trong XB rõ ràng như một ụ  nhô sẽ là một mốc giải phẫu xác định yên bướm  trong phẫu thuật nội soi trong mũi qua XB đến  hố yên trong phẫu thuật lấy u tuyến yên. Về mặt  thực  tế khảo  sát giải phẫu, chúng  tôi ghi nhận  dạng khí hóa  sau yên bướm với những nhóm  phân  dạng  chi  tiết  là một  thực  thể  lâm  sàng  không thể bỏ qua hay gộp chung với dạng yên  bướm.  Bởi  lẽ,  phân  loại  dạng  này  sẽ  giúp  các  nhà phẫu thuật sàn sọ có những đánh giá trước  mổ hay chủ động chỉ định dùng phương pháp  nội soi qua XB để vào sàn sọ hố sau.   Khí hóa XB lan rộng sang bên   Theo  quan  điểm  phân  loại  của Wang  J.(34),  Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  đã  ghi  nhận  khoảng ½ các trường hợp khảo sát XB có khí hóa  lan rộng sang bên. Số  liệu tỉ  lệ này tương đồng  với nghiên cứu của Wang J.(34) (Bảng 4)  Bảng 4: So sánh tỉ lệ các dạng khí hóa XB lan rộng  sang bên giữa các tác giả.   Cánh lớn XB Chân bướm Hỗn hợp ∑ Wang 11 (5,5%) 10 (5%) 71 (35,5%) 92/200 (46%) Chúng tôi 16 (6,6%) 12 (5%) 94 (39,1%) 122/240 (50,8%) Sự  lan  rộng  khí  hóa  sang  bên  của XB,  tạo  thành  những  ngách  bên  hướng  về  cánh  lớn  xương bướm, hướng xuống chân bướm hay cả  hai. Những ngách này bên dưới sàn sọ giữa tiếp  TK thị Ngách cảnh thị Động mạch cảnh A TK thị B Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 28 cận mặt  trước  trong hay  trước ngoài của hố sọ  giữa tạo tiện lợi tiếp cận vùng trước trong xoang  hang, hố sọ giữa mà ngày nay phẫu thuật sàn sọ  đặc  biệt  chuyên  ngành  phẫu  thuật  thần  kinh  đang phát triển.   Khí hóa sang bên với Rò dịch não tủy: Tác giả  Morley T.P. 1964(22) qua 2  trường hợp báo cáo  rò dịch não  tủy qua mũi  sau chấn  thương  đã  nhân định vị  trí rò xuất phát  từ hõm bên của  xoang  bướm  do  khí  hóa  phát  triển  sang  bên  quá mức. Qua  khảo  sát  92  sọ  người, Morley  cũng  đã  ghi  nhận  có  28  trường  hợp  xoang  bướm khí hóa phát  triển  sang một bên và 16  trường hợp khí hóa phát  triển  sang  bên  cả  2  bên. Ông  đã khuyến  cáo  việc  đánh  giá  trước  mổ sự khí hóa sang bên trong các trường hợp  rò dịch não tủy qua mũi sau chấn thương bằng  khảo  sát X‐Q  là  điều  nên  làm  vào  thời  điểm  báo cáo trên (chưa có CT scan).   Tác giả Lopatin A.S.(18) phân tích các yếu tố  căn  nguyên  trong  báo  cáo  21  trường  hợp  rò  dịch  não  tủy  qua mũi  tự  phát  được  điều  trị  bằng phẫu thuật nội soi qua mũi, đã ghi nhận  có  9/21  trường  hợp  vị  trí  rò  dịch  não  tủy  ở  thành bên xoang bướm  trong  đó  có  6  trường  hợp  thành bên xoang bướm khí hóa quá mức  sang bên. Ông nhấn mạnh yếu tố khí hóa quá  mức sang bên của xoang bướm và cho rằng sự  khí hóa quá mức sang bên của xoang bướm đã  làm mỏng xương sàn sọ đôi  lúc  sẽ dẫn  tới  sa  và làm rách màng cứng.   Rò DNT qua mũi  tự phát  là một  thử  thách  điều  trị  lâm  sàng.  Với  CT  scan  khảo  sát  các  xoang quanh vùng mũi, sàn sọ, chụp bể DNT và  thủy  động DNT  bằng  hình  ảnh MRI,  qua  các  nghiên cứu những trường hợp rò DNT tự phát,  các báo cáo cho thấy rằng căn nguyên do nhóm  dị dạng bẩm sinh xương sàn sọ gây nên chiếm tỉ  lệ khá  cao. Những  trường hợp dị dạng  sàn  sọ  bẩm sinh này, thường xảy ra ở lá sàng (cribiform  plate)  và  thành  bên  xoang  bướm  trong  những  trường hợp khí hóa lan rộng sang bên quá mức.  Tất cả những trường hợp này, với phương pháp  nội  soi qua mũi vùng xoang bướm  đã  là  chọn  lựa điều trị hữu hiệu nhất hiện nay(18‐22).  Khí hóa sang bên với cắt dây  thần kinh Vidian:  Những nghiên cứu trong y văn đã cho thấy rằng  cắt dây  thần kinh Vidian  sẽ  ức  chế hoạt  động  thái hóa của hệ phó giao cảm qua việc phá vỡ  phân bổ cholinergic đến niêm mạc mũi(28). Năm  1961,  tác  giả Golding  –Wood(8)  đã  đề  xuất  cho  việc cắt dây thần kinh vidian trong điều trị viêm  mũi vận mạch khó trị. Tuy nhiên sau đó, việc cắt  thần kinh vidian đã không  thật sự khuyến cáo  và bị  lãng quên bởi kỹ  thuật mổ  khó  tiếp  cận  thần kinh vidian và hiệu quả không cao.   Trong một  nghiên  cứu  khảo  sát  vị  trí  ống  thần  kinh  Vidian  ở  thành  bên  xoang  bướm,  Yazar(35)  đã  nhân  thấy  có  36%  các  trường  hợp  ống  thần  kinh  nằm  chìm  trong  xương  bướm;  54% các trường hợp ống thần kinh lồi vào trong  xoang  bướm  một  phần;  và  lồi  hẳn  vào  lòng  xoang  bướm  chỉ  dính  vào  xoang  bởi  cuống  xương chiếm 10% các trường hợp.   Kiến thức về độ lan rộng của khí hóa xoang  bướm sang bên và những biến đổi cấu trúc giải  phẫu của xoang bướm sẽ giúp phẫu  thuật viên  xác định chính xác vị trí thần kinh Vidian trong  lúc mổ.  Và  với  phương  tiện  nội  soi  qua mũi  trong xoang bướm bằng ống soi góc 70  o,  ta có  thể nhìn thấy rõ độ lồi của ống thần kinh trong  lòng xoang(16,28).      Các vấn đề liên quan khác: Trong một báo cáo  về  những  sang  thương  bệnh  lý  lành  tính  lan  rộng  trong  xoang  bướm,  tác  giả  Lewin(17)  ghi  nhận  bệnh  lý  thường  gặp  nhất  trong  xoang  bướm  thường  kèm  theo  với  khí  hóa  lan  rộng,  đặc biệt lan rộng sang bên là u nang nhầy niêm  dịch  xoang  (mucocele). Ngoài  ra,  tác  giả  cũng  cho  rằng  bệnh  đa  polyp,  u  tân  sinh  lành  tính  hoặc ác tính, bệnh  lý giãn rộng xoang chứa khí  (pneumosinus  dilatant)  cũng  thường  làm mất  đối  xứng  xoang  bướm do  sự  bành  trướng  lan  rộng  của  sang  thương  dễ  nhầm  tưởng  với  những  trường  hợp  khí  hóa  lan  rộng  sang  bên  bình  thường  hoặc  cùng  tồn  tại  sự  khí  hóa  lan  rộng sang bên trước đó. Tuy nhiên, nét lưu ý để  có  thể phân biệt khí hóa  lan  rộng bình  thường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  29 với tổn thương bệnh lý lan rộng kèm theo là sự  bào mòn thành xoang, đặc biệt tại lỗ tròn và ống  vidian.   Hình 5: Hình CT scan của một trường hợp mucocele  xoang bướm bên phải trên một bệnh nhân có xoang  bướm lan rộng sang bên hai bên. Nguồn Lewin JS  (1999)(17).  Thêm nữa, ở những trường hợp viêm nhiễm  tụ dịch  trong xoang bướm, bằng phương khảo  sát CT scan cần thiết đánh giá trước điều  trị có  hay không những hõm ngách bên do sự khí hóa  lan  rộng sang bên  tạo nên. Bỏ qua sự khảo sát  này, sự điều trị sẽ khó triệt để do tồn đọng dịch  viêm không được tháo lưu đầy đủ.   Khí hóa ra trước của XB   Xoang bướm khí hóa ra trước  Trong sự khảo sát khí hóa ra  trước của XB,  dây thần kinh thị và mấu giường trước là những  cấu  trúc  giải  phẫu  nằm  phía  trên  trước  của  thành ngoài XB chịu ảnh hưởng của sự khí hóa  này.  Tỉ  lệ  khí  hóa mấu  giường  trước  (anterior  clinoid process) đã được ghi nhận nhiều trong y  văn.  Trong  một  nghiên  cứu  xoang  cạnh  mũi  bằng CT scan, De Lano(3) ghi nhận có 4% (13 của  300 bên xoang) có mấu giường trước bị khí hóa.  Cũng bằng khảo sát CT scan  trong một nghiên  cứu XB, Sirikci và cộng sự tìm thấy mấu giường  trước  có  tỉ  lệ  khí  hóa  29,3%  trong  92  bên  xoang(30). Nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy  tỉ lệ mấu giường trước khí hóa là 18,3% (44 của  240 bên xoang) (bảng 3). Sự không đồng nhất về  tỉ lệ ghi nhận sự khí hoá của mấu giường trước  có thể lý giải bởi khác nhau về mẫu nghiên cứu,  và đặc biệt là sự khác nhau về phương tiện khảo  sát bằng CT scan, đó  là độ dầy  lát cắt CT scan  qua các  thế hệ cải  tiến được sử dụng  trong các  nghiên cứu. Sự khí hóa mấu giường trước sẽ tạ