Kỹ thuật tạo dáng khung sụn trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 274 KỸ THUẬT TẠO DÁNG KHUNG SỤN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TAI NHỎ Lý Xuân Quang*, Trần Thị Bích Liên* TÓM TẮT Tình hình nghiên cứu và mục tiêu: Tạo dáng khung sụn là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ mỉ phức tạp nhất trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ. Mục tiêu nghiên cứu kỹ thuật tạo dáng có cải tiến nhằm giúp cho việc hoàn thành một tai mới trở nên dễ dàng hơn. Đề tài được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhằm bước đầu đưa ra những ưu điểm của những bước cải tiến Phương pháp và phương tiện nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiến cứu, gồm có 15 đối tượng trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm, có phân độ dị dạng vành tai được tạo dáng khung sụn bằng sụn sườn số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9 tùy theo tuổi với kỹ thuật cải tiến thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân,hõm thuyền, nắp tai, đối bình ngay trong thì một Kết quả: Nam 11 ca, nữ chiếm 4 ca, tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi,. Không bị nhiễm khuẩn ca nào, có 2 ca sẹo lồi. Thời gian tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ xuống còn 2 giờ rưỡi đến 3 giờ dành cho việc tạo gọt may kết khung sụn. Sau 3 tháng, tất cả các nếp như gờ luân, gờ đối luân, hõm thuyền, gờ đối bình hiện lên rất rõ nét Kết luận: Kỹ thuật tạo dáng khung sụn trong bệnh lý tai nhỏ đã có những cải tiến là tiến hành thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng như hõm thuyền, nắp tai, đối bình ngay trong thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai. Do vậy khi tạo túi vùi khung, hút áp lực âm một hình vành tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ. Điều này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng hơn và việc chỉnh sửa ít hơn. Từ khóa: tai nhỏ ABSTRACT CARTILAGE FRAME FORMING TECHNIQUE OF MICROTIA’ RECONSTRUCTION Ly Xuan Quang, Tran Thi Bich Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 274 - 278 Background and Aims: Cartilage sculpture is the most important as such as complete step in microtia reconstructive surgery. The study is doing at UMC to show the advantages of modification reconstructive surgery. Materials & methods: Trial prospective study, 15 cases, plus 6 old year, plus 60cm round the chest, classify of microtia. Material is chest cartilage from 6 to 9 or from 7 to 9 depends on age. Be doing completely the main frame, helix, antihelix, concha, tragus, antitragus on first stage Results: 11 males, 4 females; youngest is 8 year old, oldest is 30 among having 4 adult cases. No case infection; 2 keloid cases. Operative time is reduced from 4 hours to 2 a half hour or 3. After 3 months, the helix, antihelix, concha, tragus, antitragus appeared clearly Conclusion: Cartilage frame forming technique of microtia is modified by perfoming the main frame, helix, antihelix and all of imprtant details such as concha, tragus, antitragus or flap transfering to do lobule on the first * Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Lý Xuân Quang ĐT: 0908084001 Email: xuanquangnt2001@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 275 stage of congenital ear reconstruction surgery. Therefore, when negative pressure aspirating, a new completed ear is looming. This will help the second stage being easilier and less repairing Key word: microtia. ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo dáng khung sụn trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ mỉ phức tạp nhất trong cả quá trình phẫu thuật tạo sự thành công ca mổ. Đã có nhiều tác giả đưa các kỹ thuật tạo dáng khung sụn khác nhau (4,2,3). Các tác giả Nhật Bản lấy 2 đoạn sụn sườn 6,7 có thể dùng chẻ mảnh ra để thiết kế khung vành tai hoặc kỹ thuật của Brent (1) lấy sụn sườn từ số 6 đến số 8 ở bên đối diện tổn thương và dùng sụn sườn thứ 8 là gờ luân. Quá trình tạo mới vành tai ông chia thành 4 thì. Năm 1993, Nagata (5) cải tiến kỹ thuật chia thành 2 thì, tuổi chỉ định mổ lúc 10 tuổi, vòng ngực phải đạt 60cm. Ông lấy sụn sườn đối bên tổn thương từ số 6 đến số 9 trong đó khung vành tai chính là số 6 -7; đối luân là sụn số 8; gờ luân là sụn số 9. Các kỹ thuật trên vẫn cần đến các cuộc phẫu thuật nhỏ sau đó nhằm chỉnh sửa thêm các cấu trúc giải phẫu như đối bình, nắp tai, tái tai và vấn đề quan trọng là các rãnh tai sau tạo hình phải có độ sâu, lộ rõ các gờ giải phẫu. Điều này đòi hỏi khuôn mẫu định dạng chính xác, bào gọt sụn sắc nét, khâu cố định chặt, khối khung sụn cần nhiều tiểu tiết nhỏ được dịnh dạng từ đầu như gờ luân, gờ đối luân, bình tai, gờ đối bình, trái taiđể khi chôn dưới da, dưới áp lực âm da áp sát vào khuôn sụn thì lúc ấy vào thì 2 sẽ có khung vành tai khá hoàn chỉnh. Tạo hình tai nhỏ không chỉ là phẫu thuật mà còn là một nghệ thuật mà kết quả cuối cùng là nhà phẫu thuật sẽ có một vành tai mới sao cho giống nhất so với bên lành. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đây là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh thỏa các điều kiện: trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm, phân độ dị dạng vành tai. Thăm khám toàn thân; chụp CT Scan tai; đo thính lực trước mổ. Các tiêu chuẩn loại trừ như biến dạng lồng ngực, bệnh nhuyễn sụn, sẹo lồi vùng tai dị tật, các bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật. Cho tới nay, chúng tôi đã thực hiện 15 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM. Phương pháp thực hiện Bước 1: Chuẩn bị khuôn mẫu Xác định độ dị tật của tai nhằm biết có bao nhiêu tiểu đơn vị khiếm khuyết Đo mẫu tai bên lành bằng khuôn thạch cao (hình 1, 2). Từ khuôn thạch cao tạo ra kích cở mẫu được cắt ra bằng phim X quang ( hình 3). Bước 2: Lấy sụn sườn Lấy sụn sườn bên phải ( hình 4). Tùy theo độ tuổi của bệnh nhân, lấy sụn từ số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9 Bước 3: Tạo dáng khung sụn Làm sạch mô bám sụn, gở màng sụn Dùng ni mẫu X quang ướm vào sụn, vẽ lấy định dạng khung sụn ( hình 5). Sụn số 7 và 8 dùng là bàn nền của khung vành tai Gọt tạo độ lõm chữ “Y”, hố bán nguyệt Tạo dạng gờ đối luân ngay vị trí chữ “Y” Sụn số 9 gọt dũa tạo gờ luân nhĩ. Các sụn thừa được tạo thành các tiểu đơn vị như bình tai, gờ đối bình, độ lõm cửa tai, hố thuyền. Giữ lại một đoạn sụn để nâng vành trong lần mổ thì 2. Tất cả sụn được định dạng, khâu cố định bằng chỉ thép ( hình 6). Giấu chỉ thép đưới sụn nhằm tránh biến chứng hoại tử da do tiếp xúc chỉ thép. Bước 4: Tạo túi và vùi khung sụn Cắt lọc bỏ sụn thừa bẩm sinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 276 Giữa lại mô thừa để có thể tạo hình trái tai Tạo vạt da và tạo hố chôn vùi vừa đủ cho khung sụn Tạo một cầu mô trong túi da choàng qua vị trí bình tai nhằm cố định khung sụn định vị tốt hơn và tạo độ lõm hõm thuyền rõ hơn Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm cho da ốp sát khung sụn và hút sạch dịch ứ đọng (hình 7) Sau 6 tháng sẽ tiến hành thì 2 tách khung, nâng vành Hình 1: Đo mẫu tai bên lành bằng khuôn thạch cao Hình 2: Khuôn thạch cao được cắt thành các tiểu đơn vị Hình 3: Cở mẫu được cắt ra bằng phim X quang Hình 4: Lấy sụn sườn Hình 5: Khâu cố định bằng chỉ thép Hình 7: Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm cho da ốp sát khung sụn KẾT QUẢ Qua 15 ca tạo hình tai nhỏ thì một, sau 3 tháng theo dõi chúng tôi có những đánh giá sau: Tuổi Tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi Tuổi Số ca % 8 2 13,33 9 3 20,00 10 3 20,00 12 3 20,00 18 2 13,33 22 1 6,66 30 1 6,66 Tổng cộng 15 100,0 Giới Số ca % Nam 11 73,34 Nữ 4 26,66 Tổng cộng 15 100,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 277 Tỉ lệ độ dị tật Tai Trái: 7 ca Tai Phải: 8 ca 2 tai: 0 trường hợp Các tai biến sau mổ: Nhiễm khuẩn tại chỗ nhẹ Nhiễm khuẩn loại bỏ sụn cấy Sẹo lồi tại vành tai hoặc tại ngực Đặng Hoàng Sơn 0 (0%) 1 (8,33%) 0 (0%) Chúng tôi 0 (0%) 0 (0%) 2 (14%) Kỹ thuật mổ Qua 15 trường hợp hầu hết là dị tật tai nhỏ độ 3 cần thực hiện đầy đủ các chi tiết của vành tai. Trong giai đoạn tạo dáng khung sụn các công đoạn ngày càng được cải tiến sao cho các chi tiết khung sụn vành tai được hoàn chỉnh ngay trong thì 1. Sụn được sử dụng hợp lý cũng như còn để dành đoạn sụn chêm chuẩn bị cho thì 2 mà không cần phải lấy thêm sụn. Thời gian tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ xuống còn 2giờ rưởi đến 3 giờ dành cho việc tạo gọt may kết khung sụn. Sau 3 tháng, tất cả các nếp như gờ luân, gờ đối luân, hõm thuyền, gờ đối bình hiện lên rất rõ nét. BÀN LUẬN - Trên mỗi bệnh nhân, tai được lấy mẫu bằng thạch cao nên bản phim kích cở và hình dạng tai được đo đạc chuẩn xác cho từng bệnh nhân -Kỹ thuật lấy sụn sườn có sự khác nhau giữa các tác giả. Theo Brent, 1974 (1), lấy sụn sườn từ số 6 đến số 8 đối bên tổn thương hay Nagata(5) lấy sụn sườn số 6 đến số 9. Chúng tôi thường lấy khung sụn bên phải bệnh nhân từ sụn 7 đến số 9 đối với bệnh nhân lớn, sụn số 6 – số 9 đối với bệnh nhân nhỏ tuổi vì lồng ngực nhỏ trong khi đó việc tạo hình khung sụn cần đảm bảo độ lớn vành tai như người lớn do không có sự thay đổi nhiều khi trẻ lớn lên -Đối với kỹ thuật của Brent tạo hình tai nhỏ được thực hiện thành 4 thì: tạo hình khung sụn; chuyển dái tai; nâng khung sụn; tạo hình nắp tai. Trong đó khung chính lấy từ sụn số 6-7; gờ luân làm từ sụn số 8. Điều này cho thấy có sự hạn chế vì sụn số 8 có bản sụn to mà ngắn, khi gọn dũa phải bỏ sụn rất nhiều. Sụn cứng và ngắn làm cho việc uốn cong tạo gờ luân khó khăn và không đủ độ dài cần thiết đến 2/3 vành tai. Đối với Nagata, 1993 tạo hình tai nhỏ hoàn tất trong 2 thì trong đó sụn 6 -7 làn khung chính, số 8 làm luân nhĩ và số 9 làm đối luân. Chúng tôi cũng có những kỹ thuật tương tự là khung sụn chính làm từ sụn số 6 – 7; tuy nhiên chúng tôi sử dụng sụn số 9 làm gờ luân nhĩ vì sụn nhỏ dài, dễ uốn cong tạo được gờ luân đúng chuẩn mà không phải gọn dũa nhiều tránh bị gãy sụn. Sụn số 8 được dùng làm gờ đối luân chữ “Y” vì bản to hơn sụn số 9 đồng thời có thể tận dụng các phần sụn thừa để tạo hình bình tai hoặc gờ đối bình. - Đối với Brent, sau 6 tháng làm thì 2 là chuyển vạt da thừa làm dái tai; sau một thời gian nữa làm thì 3 để tách vành, nâng khung sụn vành tai và tạo hõm thuyền bằng cách dùng sụn chêm đặt phía sau tai và ghép da. Thì cuối cùng là tạo hình nắp tai bằng cách ghép sụn phía trước. Các sụn ghép sau này tác giả sử dụng bằng sụn vành tai đối bên. Còn đối với Nagata, qui trình tạo hình chỉ có 2 thì. Sau 6 tháng trong thì 2 sẽ tách khung sụn nâng vành và tác giả lấy sụn số 5 là hõm thuyền. Trong khi đó chúng tôi có những cải tiến là tiến hành thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng như hõm thuyền, nắp tai, đối bình ngay trong thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai. Do vậy khi tạo túi vùi khung, hút áp lực âm một hình vành tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ. Điều này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng hơn và việc chỉnh sửa ít hơn. -Tác giả Brent sử dụng chỉ nylon may cố định cũng không tạo được sự vững chắc lâu dài của khung sụn. Chỉ sẽ tan sau một thời gian do vậy vành tai không còn hình dạng thẩm mỹ như ban đầu. Chúng tôi sử dụng chỉ thép xuyên kim để cố định khung sụn khá cứng cáp. Việc dùng kim nhỏ xuyên dẫn đường chính xác vì trí mốn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 278 cố định, kim nhỏ nên không làm vở sụn và có thể chủ động khứa sụn tạo rảnh để giấu chỉ thép. - Trong quá trình tạo túi vùi để che lấp khung sụn chúng tôi tạo một cầu mô bắt choàng qua bình tai sau khi đã định vị chính xác. Nhờ vậy khối khung sụn nằm yên vị chắc chắn và giúp cho việc lộ rõ khung sụn hơn và độ lõm hõm thuyền rõ hơn khi hút áp lực âm. Các tai biến tại vành tai trong lô nghiên cứu chúng tôi có nhiều khác biệt khi so với tác giả Đặng Hoàng Sơn. Tác giả này đã công bố những biến chứng đã gặp theo lần lượt như nhiễm khuẩn nặng do Pseudomonas phải loại bỏ sụn: 1 ca (8,33%); tuy nhiên chúng tôi có 2 ca sẹo lồi tại vành tai và tại ngực. KẾT LUẬN Trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ thì việc tạo dáng khung sụn rất quan trọng để có được một khung vành tai giống như tai đối bên. Chúng tôi đã cải tiến các công đoạn nhằm hoàn tất được các chi tiết của khung sụn vành tai ngay trong thì 1 mà không chờ qua thì 2 giúp cho việc chỉnh sửa của thì 2 dễ dàng hơn và kết quả có vành tai hoàn chỉnh tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. (2006) Head and Neck Surgery – Otolaryngology, Fourth Edition, Philadelphia: Lippincott: 2685-700. 2. Brent B (2002): Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal experience with 1000 cases. Clin Plast Surg 2002, 29:257–271. 3. Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al (2004), editors. Otolaryngology head and neck surgery, Fourth Edition. Philadelphia: Mosby: 4422–8, 4439-44. 4. Đặng Hoàng Sơn (2011), Tạo hình vành tai ở trẻ bị dị tật tai nhỏ, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật toàn quốc đại hội hội Tai Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, trang 265 – 268. 5. Melnick M, Myranthopoulus NC (1979) External ear malformations: epidemiology, genetics and natural history. In: Birth Defects. Vol 15:. pp 1-140 6. Nagata S. (1993): A new method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg. Aug; 92(2):187-20.