Mục tiêu: Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu thập các trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần tại BV ĐHYD từ 1/2009 đến 5/2011. Các trường hợp này đều khảo sát nội tiết căn bản ngày 2 chu kỳ (FSH, LH, E2, prolactin), chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), huyết thanh chẩn đoán (HIV, HbsAg, TPHA, C.trachomatis, TORCH, EBV), nhóm máu, Rh, RAI, Coom’s test, đường huyết (đói, 2giờ sau ăn), HbA1C, karyotype cả hai vợ chồng, miễn dịch (ANA, LE cell, anti CardioLipin (aCL), antiphospholipid IgG, IgM), siêu âm và theo dõi phát triển nang noãn ở một chu kỳ tự nhiên. Các khảo sát nâng cao ví dụ như MRI khi prolactin tăng cao. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân được tìm thấy, trong trường hợp không rõ nguyên nhân chúng tôi tiến hành điều trị kích trứng với FSH, hỗ trợ sau rụng trứng với Prednisone, progesterone và tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân có thai có kèm thêm heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox®) đến thai trên 12 tuần vô kinh. Kết quả: Chúng tôi có 45 trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần được khảo sát trong khoảng thời gian trên, trong đó có 3 trường hợp u tuyến yên nhỏ (microadenoma), 2 trường hợp tổn thương buồng tử cung do thuyên tắc động mạch tử cung (UAE), 5 trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, 2 trường hợp hội chứng thất bại tự miễn sinh sản (RAFS), 4 bất thường karyotype, 1 trường hợp rối loạn đường huyết, và 2 bệnh nhược giáp, bất thường nội tiết 6 trường hợp (13,3%), còn lại 21 trường hợp không rõ nguyên nhân chiếm 47%. Kết quả điều trị có 6/21 trường hợp thai tiến triển trên 12 tuần ở đối tượng không rõ nguyên nhân. Kết luận: Hơn 50% các trường hợp sẩy thai liên tiếp có nguyên nhân, hiệu quả điều trị tùy thuộc nguyên nhân. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân việc điều trị còn nhiều tranh cãi.
13 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 223 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và hiệu quả điều trị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân tại khoa hiếm muộn BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Sản Phụ Khoa 185
KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA SẨY THAI LIÊN TIẾP
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI LIÊN TIẾP KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
TẠI KHOA HIẾM MUỘN BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Phạm Văn Đức*, Âu Nhựt Luân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và
phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân.
Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp.
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu thập các trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần tại BV ĐHYD từ 1/2009
đến 5/2011. Các trường hợp này đều khảo sát nội tiết căn bản ngày 2 chu kỳ (FSH, LH, E2, prolactin), chức
năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), huyết thanh chẩn đoán (HIV, HbsAg, TPHA, C.trachomatis, TORCH,
EBV), nhóm máu, Rh, RAI, Coom’s test, đường huyết (đói, 2giờ sau ăn), HbA1C, karyotype cả hai vợ chồng,
miễn dịch (ANA, LE cell, anti CardioLipin (aCL), antiphospholipid IgG, IgM), siêu âm và theo dõi phát triển
nang noãn ở một chu kỳ tự nhiên. Các khảo sát nâng cao ví dụ như MRI khi prolactin tăng cao. Điều trị tùy
thuộc vào nguyên nhân được tìm thấy, trong trường hợp không rõ nguyên nhân chúng tôi tiến hành điều trị
kích trứng với FSH, hỗ trợ sau rụng trứng với Prednisone, progesterone và tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân có
thai có kèm thêm heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox®) đến thai trên 12 tuần vô kinh.
Kết quả: Chúng tôi có 45 trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần được khảo sát trong khoảng thời gian trên, trong đó
có 3 trường hợp u tuyến yên nhỏ (microadenoma), 2 trường hợp tổn thương buồng tử cung do thuyên tắc động
mạch tử cung (UAE), 5 trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, 2 trường hợp hội chứng thất bại tự miễn
sinh sản (RAFS), 4 bất thường karyotype, 1 trường hợp rối loạn đường huyết, và 2 bệnh nhược giáp, bất
thường nội tiết 6 trường hợp (13,3%), còn lại 21 trường hợp không rõ nguyên nhân chiếm 47%. Kết quả điều
trị có 6/21 trường hợp thai tiến triển trên 12 tuần ở đối tượng không rõ nguyên nhân.
Kết luận: Hơn 50% các trường hợp sẩy thai liên tiếp có nguyên nhân, hiệu quả điều trị tùy thuộc nguyên
nhân. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân việc điều trị còn nhiều tranh cãi.
Từ khóa: Recurrent miscarriage, heparin, aspirin, progesterone, prednisone, reproductive autoimmune
syndrome.
ABSTRACT
RESULTS OF A CAUSAL STUDY FOR RECURRENT PREGNANCY LOSS AND EFFECTIVENESS OF
TREATMENT FOR IDIOPATHIC PREGNANCY LOSS AT INFERTILITY CONSULTING ROOM,
UNIVERSITY HOSPITAL, HO CHI MINH CITY UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
(HCMCUMP)
Pham Van Đuc, Au Nhut Luan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 - 197
Objectives: To study the causes of recurrent pregnancy loss, effects of etiology-driven treatment and effects
of treatment for idiopathic recurrent pregnancy loss.
Study design: A case series study. Study subjects were patients who came to University hospital,
*Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đức ĐT : 0914240740 Email :phamvanduc1998@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 186
HCMCUMP, from January 2009 to May 2011, because of ≥2 recurrent consecutive pregnancy losses. Tests
performed for all cases included basic endocrine quantitative determinations (FSH, LH, E2, prolactin) on 2nd day
of menstrual cycle, thyroid function (TSH, free-T3, free-T4), diagnostic serology for infectious diseases (HBsAg,
anti-HCV, anti-HIV, RPR-TPHA, Chlamydia trachomatis, TORCH, EBV), blood group (ABO, Rhesus,
abnormal antibodies RAI screening tests), blood biology (HbA1c, direct and indirect Coombs’ tests), blood glucose
(fasting and 2-hour postprandial), couples’ karyotype, immunology (antinuclear antibodies, LE cell, anti-
Cardiolipin IgG and IgM, anti-Phospholipid IgG and IgM), monitoring of ovular cyst development during
natural cycles, MRI if suspected of pituitary microadenomas. In later phase of the study, coagulation tests were
added to causal screening bilan for recurrent pregnancy loss (total coagulation tests, quantifications of coagulant
factors III, IV, VII, VIII). Treatments were based on the discovered causes. For idiopathic cases, we carried out the
optimizing process for ovular cyst development with recombinant FSH, luteal support with high-dose
dydrogesterone, immunosuppression with prednisone in luteal phase and when pregnant, anticoagulation with
low molecular weight heparin (enoxaparin) when hCG test was positive and maintaining it until amenorrhea
pregnancy reached 12th week.
Results: In the study period, a total of 45 cases with 2 or more consecutive miscarriages were collected. The
causes of recurrent pregnancy loss were identifiable in 24 patients (53%), among them 3 had small pituitary
microadenomas, 2 uterine cavity injury after fibroid embolization, 5 anti-phospholipid antibody presence, 2
reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS), 4 abnormal karyotypes, 1 impaired glucose tolerance, 2
subclinical hypothyroidism, 6 endocrine disorders (permanently high LH). Causes in other 21 patients remained
unknown despite all the above-mentioned explorations (47%). There were totally 6 post-treatment progressing
pregnancies in these 21 idiopathic cases.
Conclusion: More than half of recurrent pregnancy loss cases had identifiable causes, and treatment effects
were cause-dependent. For idiopathic cases, treatment options remained controversal.
Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, candidiasis, married women, Can Gio district
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẩy thai liên tiếp được định nghĩa là sẩy thai
≥ 3 lần ở tuổi thai trước 24 tuần vô kinh(36), định
nghĩa này loại trừ các trường hợp thai sinh hóa
(chỉ có hCG dương tính mà chưa quan sát thấy
túi) hay thất bại làm tổ. Nguyên nhân của sẩy
thai liên tiếp rất đa dạng, nhưng chủ yếu là do
bệnh lý tự miễn chống lại bào thai và nguyên
nhân bất thường di truyền(8).
Thai kỳ nhận biết được bằng siêu âm đầu
dò âm đạo sẽ có sẩy thai tự nhiên trong
khoảng 15-20% các trường hợp và thường chỉ
là biến cố duy nhất ở phụ nữ lứa tuổi sinh
sản. Tuy nhiên, tần suất sẩy thai liên tiếp chỉ
ảnh hưởng 0,5-1% phụ nữ(8), và khoảng 1-2%
sẩy ra ở tam cá nguyệt thứ nhì.
Với tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán và am
hiểu bệnh sinh giúp thầy thuốc lâm sàng tiếp cận
bệnh nhân sẩy thai liên tiếp một cách có hệ thống
và điều trị tùy thuộc nguyên nhân.
Mục tiêu
Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu
quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy
và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên
nhân.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Một báo cáo hàng loạt trường hợp lâm sàng
được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh trong khoảng 3 năm từ 2009-2011.
Chọn các đối tượng có sẩy thai liên tiếp ≥ 2 lần
sẩy thai mà được xác định có túi thai trong lòng
tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo, với tuổi
thai xác định dưới 13 tuần vô kinh và loại trừ
khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các trường hợp có
thai sinh hóa, thất bại làm tổ hay sẩy thai quí II.
Tất cả các đối tượng đều khảo sát bilan sẩy
thai liên tiếp và trong quá trình định bệnh không
cho bệnh nhân mang thai trước khi có quyết định
điều trị bao gồm:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Sản Phụ Khoa 187
Xét nghiệm nội tiết vào ngày 2 của chu kỳ
kinh: FSH, LH, E2, prolactine, testosterone
Xét nghiệm chức năng giáp: TSH, FT3, FT4,
nếu có tình trạng cường hay nhược năng giáp
được gửi đến trung tâm điều trị tuyến giáp để tìm
các kháng thể kháng giáp trạng và có thể phối
hợp điều trị.
Xét nghiệm miễn nhiễm: Rubella,
Toxoplamosis, HSV, CMV, EBV, C. trachomatis
Dung nạp đường: đường huyết đói, 2 giờ sau
ăn, HbA1C
Máu: nhóm máu, Rh cả vợ chồng, Test
Coomb’s, RAI
Karyotype cả vợ và chồng
Miễn dịch: ANA, Le Cell, Anticardiolipin
(IgG, IgM), antiphospholipid (IgG, IgM)
Theo dõi 1 chu kỳ phát triển noãn tự nhiên,
đánh giá chất lượng của pha hoàng thể
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng trong nhóm nghiên
cứu
Đặc điểm Trị số trung bình
Nhóm tuổi trung bình
Số năm lặp gia đình
Số lần sẩy thai
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chu kỳ kinh
34,3 ± 4,1 tuổi (từ 23-41 tuổi)
6,7 ± 3,3 năm (từ 2-13 năm)
2,7 ± 1,0 lần (từ 2-7 lần)
21,6 ± 2,3 (từ 18-28)
31,3 ± 6,0 ngày (28-60 ngày)
Kết quả cho thấy nhóm tuổi của đối tượng sẩy
thai liên tiếp trong nghiên cứu được tiếp cận xác
định nguyên nhân thường muộn khoảng 34 tuổi
và thời gian khoảng 6,7 năm sau lập gia đình,
thường 3 lần sẩy thai liên tiếp bệnh nhân mới tiếp
cận xác định nguyên nhân. Ở thời điểm muộn
thường bệnh nhân lớn tuổi ngoài nguyên nhân
gây sẩy thai liên tiếp còn bị ảnh hưởng bất lợi do
tuổi. Do đó, chúng tôi đề nghị nên khảo sát tìm
nguyên nhân sẩy thai liên tiếp nếu bệnh nhân có
sẩy thai liên tiếp 2 lần.
Tuổi và tiền sử số lần sẩy thai liên tiếp là hai
yếu tố độc lập ảnh hưởng đến lần sẩy thai tiếp
theo, và cả tuổi người chồng cũng là yếu tố nguy
cơ. Tuổi mẹ càng cao thì càng kết hợp với suy
giảm cả số lượng và chất lượng của nang noãn
còn lại. Trong một nghiên cứu hồi cứu cho thấy:
nhóm 12-19 tuổi tỷ lệ sẩy thai là 13%, 20-24 tuổi
là 11%, 25-29 tuổi là 12%, 30-34 tuổi là 15%, 35-39
tuổi là 25%, 40-44 tuổi là 51%, và trên 45 tuổi là
93%. Nguy cơ cao nhất là những đôi mà người
vợ trên 35 tuổi và chồng trên 40 tuổi(36).
Tiền sử sẩy thai là một yếu tố tiên đoán độc
lập cho dư hậu thai kỳ tiếp theo, nguy cơ sẩy thai
tiếp theo càng tăng sau mỗi lần sẩy thai liên tiếp,
khoảng 40% sẩy thai tiếp nếu sau 3 lần sẩy thai
liên tiếp và tiên lượng càng đen tối nếu kèm với
tăng tuổi mẹ. Tiền căn sanh con sống thì không
loại trừ khả năng sẩy thai liên tiếp sau đó(36).
Các nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy béo phì
tăng cả nguy cơ sẩy thai liên tiếp và rời rạc(36).
Đặc điểm nội tiết tố ngày 2 của chu kỳ kinh
Trị số trung bình
FSH
LH
E2
Prolactine
7,0 ± 2,3 (1,39-13)
5,1 ± 1,9 (1,6-10,5)
37,6 ± 31,6 (10-225)
22 ± 24 (6,6-120)
Kết quả xét nghiệm ngày 2 cho thấy tình
trạng nội tiết tương đối bình thường, các rối loạn
nội tiết chủ yếu nhẹ và thứ phát do các bệnh lý
khác ảnh hưởng đến trục hạ đồi yên như: nhược
giáp, u tuyến yên tăng tiết prolactin kéo dài, tình
trạng không phóng noãn thường xuyên Các
rối loạn nội tiết toàn thân của người mẹ như tiểu
đường, bệnh tuyến giáp kết hợp với nguy cơ sẩy
thai. Phụ nữ tiểu đường có bất thường HbA1C ở
quí I của thai kỳ tăng nguy cơ sẩy thai và thai dị
dạng. Tuy nhiên, đường huyết điều chỉnh tốt
cũng như điều trị bệnh tuyến giáp không làm cải
thiện kết cục vì tần suất bệnh tiểu đường và tuyến
giáp ở phụ nữ sẩy thai cũng tương tự với nhóm
dân số chung(5,27).
Các rối loạn này chủ yếu điều chỉnh
nguyên nhân sinh bệnh, kết quả cho thấy tình
trạng phóng noãn tự nhiên sau khi đã điều trị
bệnh nguyên nhân và thai kỳ được đặt dưới
progesterone. Hiện tại, chưa đủ chứng cứ đánh
giá hiệu quả của progesterone sử dụng trong
thai kỳ để dự phòng sẩy thai ở bệnh nhân sẩy
thai liên tiếp (khuyến cáo B)(36). Tuy nhiên,
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 188
trong một phân tích gộp dựa trên 3 thử nghiệm
lâm sàng nhỏ cho thấy hiệu quả của
progesterone trên kết cục sẩy thai ở bệnh nhân
sẩy thai liên tiếp (OR 0,38; 95% CI 0,2-0,7) khi
so với nhóm không điều trị hay dùng giả
dược, tuy nhiên kết quả nghiên cứu không cho
thấy cải thiện kết cục trẻ sinh sống(16).
Có 6 trường hợp rối loạn nội tiết trong
nghiên cứu của chúng tôi là hệ quả của rối loạn
phóng noãn, tình trạng không phóng noãn
thường xuyên mà nguyên nhân do u tuyến yên
nhỏ (có 3 trường hợp microadenoma), nhược
giáp (2 trường hợp nhược giáp dưới lâm sàng),
và 1 trường hợp PCOS. Tuy nhiên, các nguyên
nhân này chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy
thai liên tiếp ngoại trừ u tuyến yên, nhưng việc
điều trị bệnh nguyên nhân giúp cải thiện tình
trạng ức chế trục hạ đồi-tuyến yên, làm cải thiện
phóng noãn tự nhiên, chất lượng noãn và hoàng
thể. Kể cả việc điều trị hỗ trợ pha hoàng thể ở
bệnh nhân có rụng trứng hay PCOS cũng chưa
được chứng minh cải thiện kết cục thai kỳ
(khuyến cáo A)(36). Do đó, điều trị bệnh nguyên
nhân gây ra tình trạng rối loạn nội tiết là quan
trọng chứ không phải điều trị hỗ trợ chúng.
Có 1 trường hợp có rối loạn dung nạp đường
kèm béo phì (BMI: 28) nằm trong bệnh cảnh
PCOS, bệnh nhân khuyên giảm cân kết hợp
metformin 1000mg/ngày sau khoảng 6 tháng.
Sau đó bệnh nhân có kinh và thai kỳ tự nhiên
được bảo vệ dưới progesterone có kèm
metformin đến 12 tuần vô kinh. Một số tác giả
nhận thấy có 36-56% phụ nữ có sẩy thai liên tiếp
có PCOS được chẩn đoán trên siêu âm, tuy nhiên
các bằng chứng hiện tại cho thấy PCOS ở phụ nữ
có sẩy thai liên tiếp thì dự hậu thai kỳ sau đó thì
không có xấu hơn ở phụ nữ có sẩy thai liên tiếp
mà không kèm PCOS(24). Các báo cáo cho thấy
tần suất sẩy thai ở phụ nữ có PCOS giảm sau sau
đốt điểm buồng trứng và khi điều trị tình trạng
đề kháng Insulin như metformin với giả thuyết
là nồng độ cao androgens và hoặc LH làm tăng
nguy cơ sẩy thai(8). Tuy nhiên, hiện tại chưa đủ
chứng cứ để đánh giá hiệu quả của metformin
trong dự phòng sẩy thai ở phụ nữ có tiền căn sẩy
thai liên tiếp (khuyến cáo C)(36).
Trong đó có 3 trường hợp phát hiện tăng
prolactin máu, kết quả chụp MRI sọ não cho
thấy có u tuyến yên nhỏ (microadenoma). Được
điều trị bằng parlodel 2,5mg theo phác đồ liều
thấp tăng dần và duy trì cho khi nồng độ
prolactin máu ổn định < 30 ng/ml và không còn
tiết sữa, chu kỳ kinh bình thường có phóng noãn
và tiếp tục duy trì khi có thai đến hết 36 tuần vô
kinh. Kết quả chúng tôi đang có 2 thai kỳ tiến
triển khoảng 20 tuần vô kinh với liều parlodel
khoảng 10mg/ngày.
Có 2 trường hợp nhược năng tuyến giáp dưới
cận lâm sàng, được điều trị hormone giáp trạng
cho đến bình giáp và có phóng noãn trở lại. Đã
có 1 trường hợp thai tự nhiên được bảo vệ dưới
prednisone, progesterone và Lovenox® liều thấp
đến 12 tuần vô kinh. Vì nhược giáp dưới lâm
sàng chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy thai
liên tiếp và có thể liên quan bệnh miễn dịch do
có kháng thể kháng giáp, do đó trong các trường
hợp này chúng tôi xử trí giống trường hợp sẩy
thai không rõ nguyên nhân.
Kháng thể kháng giáp đã được biết liên quan
đến tình trạng sẩy thai liên tiếp. Tuy nhiên, trong
một nghiên cứu bệnh chứng từ năm 1998 cho
thấy nồng độ kháng thể trong tuần hoàn ở nhóm
có sẩy thai liên tiếp không khác biệt với nhóm
không có sẩy thai(10). Một nghiên cứu tiến cứu
cho thấy hiện diện kháng thể kháng giáp ở bệnh
nhân bình giáp có tiền sử sẩy thai liên tiếp không
ảnh hưởng tương lai sản khoa(40).
Kết quả nhiễm sắc thể đồ phát hiện có 4
trường hợp bất thường NST
Kết quả NST đồ có 4/45 trường hợp có bất
thường NST, chủ yếu mất và đảo đoạn cân bằng
trên NST thường. Các trường hợp sẩy thai liên
tiếp nhiều lần kèm karyotype có mất đoạn,
chuyển đoạn NST lớn chúng tôi khuyên bệnh
nhân xin trứng hay xin con nuôi (trường hợp 2,
3). Còn các trường hợp chuyển đoạn tương hỗ ở
nhánh ngắn, do nguyên nhân nam và bệnh nhân
trẻ tuổi, đã có con thì chúng tôi thực hiện kích
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Sản Phụ Khoa 189
noãn dưới FSH ngoại sinh, hỗ trợ pha hoàng thể
progesterone, prednisone, nếu có thai (Qs +) thai
kỳ được bảo vệ dưới các thuốc trên và Lovenox®
liều thấp đến 12 tuần vô kinh.
Các yếu tố di truyền cũng góp phần trong các
nguyên nhân sẩy thai liên tiếp, chuyển đoạn cân
bằng giữa mẹ và cha được quan sát trong 2-5%(18).
Mặc dù, người bình thường mang bất thường
chuyển đoạn cân bằng, nhưng thai kỳ của họ lại
tăng nguy cơ sẩy thai và con họ khi sinh ra có thể
mang đa dị tật và hoặc thiểu năng trí tuệ là kết
quả của tái sắp xếp các NST không cân bằng.
Nguy cơ sẩy thai bị ảnh hưởng bởi kích thước và
số lượng gen chứa trên đoạn NST tái sắp xếp lại
từ vốn di truyền của bố mẹ(36). Phả hệ gia đình bị
sẩy thai liên tiếp cũng được mô tả, gợi ý một
thành tố di truyền cho tình trạng này, có liên
quan đến lệch NST X dẫn đến bất hoạt NST này
hay tình trạng bất thường HLA (human
leukocyte antigen) liên quan đến việc mở và hoạt
hóa các mật mã di truyền đến từ tinh trùng và
noãn sau thụ tinh để biệt hóa cơ quan bào thai.
Ngoài ra, khiếm khuyết đơn gen ví dụ như đột
biến và đa hình gen, hệ thống HLA, con đường
chuyển hóa acid folic và quá trình đông máu
cũng được mô tả kèm theo sẩy thai liên tiếp(8).
Các cặp vợ chồng có chuyển đoạn cân bằng hay
đảo đoạn NST nên khảo sát di truyền chẩn đoán
tiền thai bởi vì có tăng nguy cơ bất thường NST
trong bào thai. Tuy nhiên, việc khảo sát này trên
mô sẩy thai hay sản phẩm từ bào thai thì không
cần thiết ngoại trừ mục tiêu nghiên cứu khoa học.
Ở những người sẩy thai liên tiếp, bất thường NST
của phôi thai chiếm 30-57% ở lần sẩy thai tiếp
theo và tăng theo tuổi của người mẹ(36). Các bằng
chứng hiện tại đã chưa đủ bằng chứng để chứng
minh một tình trạng không lệch bội của bào thai
có thể loại trừ các nguyên nhân di truyền từ bố
mẹ hay việc thay đổi điều trị có có ảnh hưởng kết
cục của họ, cũng như giá trị tiên lượng của di
truyền bào thai vẫn còn tranh cải. Vì còn có cơ
chế tự sửa đổi tự nhiên trên các khiếm khuyết
NST di truyền của bố mẹ cũng như di truyền
ngoài nhân như ty thể từ mẹ ảnh hưởng cơ chế
bảo vệ hay thải trừ của bào thai(8).
Thực hiện NST đồ cả vợ lẫn chồng đối với
các trường hợp sẩy thai liên tiếp nhất là khi
khảo sát sản phẩm thụ thai có bất thường cấu
trúc NST không cân bằng (khuyến cáo D). Khi
tìm thấy các bất thường trên karyotype của bố
mẹ cần chuyển đến chuyên gia tư vấn về di
truyền (khuyên cáo D)(36).
Nên phân tích di truyền các sản phẩm thụ
thai sau lần thứ 3 và sẩy thai liên tiếp (khuyến
cáo D)(36), vì những hiểu biết kết quả này giúp
tiên lượng thai kỳ tiếp theo, nếu karyotype thai
bình thường thì có tiên lượng tốt ở thai kỳ tiếp
sau, nguy cơ càng cao nếu số lần lệch bội trước
đây càng tăng(29).
Chẩn đoán tiền làm tổ (PGD) được đề xuất
như một lựa chọn điều trị ở những đôi có chuyển
đoạn hay bất thường NST khi thực hiện
IVF/ICSI(30,41), nhưng chủ trương này bị vấp phải
chi phí cao cho một trẻ sinh sống khỏe mạnh
trong tổng số chu kỳ IVF có thực hiện PGD và tỷ
lệ trẻ sinh sống chỉ 30% và không khác biệt so với
nhóm chứng(25), trong khi thai kỳ tự nhiên có tần
suất trẻ sinh sống thành công 50-70%(38,42,11). Tầm
soát khảo sát gen tiền làm tổ (PGS) với IVF/ICSI
ở phụ nữ sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên
nhân cũng không cải thiện trẻ sinh sống (khuyến
cáo C)(36), các báo cáo cho thấy tần suất trẻ sinh
sống ở thai kỳ tự nhiên cao hơn nhóm sau tầm
soát tiền làm tổ (PGS)/IVF 20-30%(12).
Trong điều kiện hiện tại Việt Nam, chúng tôi
khảo sát các bất thường NST bố mẹ chỉ có mục
tiêu tham khảo, các phân tích gen chưa được
đánh giá cũng như mức độ ảnh hưởng bất thường
NST của bố mẹ chưa được chứng minh. Trong bối
cảnh này, nếu có bất thường mất đoạn lớn NST,
hay có chuyển đoạn không cân bằng từ người nữ
chúng tôi khuyên bệnh nhân nên xin trứng hay
xin con nuôi. Còn các chuyển đoạn nhỏ và cân
bằng, bất thường ở người nam chúng tôi tối ưu
hóa phát triển nang noãn với FSH ngoại sinh và
thai kỳ dưới progesterone kết hợp Lovenox® liều
thấp đến 12 tuần vô kinh.
Đặc điểm miễn nhiễm
Dương tính âm tính
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 190
Rubella
Toxoplasmosis
CMV
HSV
EBV
Chlamydia trachomatis
36(80%)
15(33,3%)
31(68,9%)
22(48,9%)
8(17,8%)
3(6,7%)
9(20%)