Khảo sát nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và hiệu quả điều trị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân tại khoa hiếm muộn BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Mục tiêu: Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu thập các trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần tại BV ĐHYD từ 1/2009 đến 5/2011. Các trường hợp này đều khảo sát nội tiết căn bản ngày 2 chu kỳ (FSH, LH, E2, prolactin), chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), huyết thanh chẩn đoán (HIV, HbsAg, TPHA, C.trachomatis, TORCH, EBV), nhóm máu, Rh, RAI, Coom’s test, đường huyết (đói, 2giờ sau ăn), HbA1C, karyotype cả hai vợ chồng, miễn dịch (ANA, LE cell, anti CardioLipin (aCL), antiphospholipid IgG, IgM), siêu âm và theo dõi phát triển nang noãn ở một chu kỳ tự nhiên. Các khảo sát nâng cao ví dụ như MRI khi prolactin tăng cao. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân được tìm thấy, trong trường hợp không rõ nguyên nhân chúng tôi tiến hành điều trị kích trứng với FSH, hỗ trợ sau rụng trứng với Prednisone, progesterone và tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân có thai có kèm thêm heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox®) đến thai trên 12 tuần vô kinh. Kết quả: Chúng tôi có 45 trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần được khảo sát trong khoảng thời gian trên, trong đó có 3 trường hợp u tuyến yên nhỏ (microadenoma), 2 trường hợp tổn thương buồng tử cung do thuyên tắc động mạch tử cung (UAE), 5 trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, 2 trường hợp hội chứng thất bại tự miễn sinh sản (RAFS), 4 bất thường karyotype, 1 trường hợp rối loạn đường huyết, và 2 bệnh nhược giáp, bất thường nội tiết 6 trường hợp (13,3%), còn lại 21 trường hợp không rõ nguyên nhân chiếm 47%. Kết quả điều trị có 6/21 trường hợp thai tiến triển trên 12 tuần ở đối tượng không rõ nguyên nhân. Kết luận: Hơn 50% các trường hợp sẩy thai liên tiếp có nguyên nhân, hiệu quả điều trị tùy thuộc nguyên nhân. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân việc điều trị còn nhiều tranh cãi.

pdf13 trang | Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 161 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và hiệu quả điều trị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân tại khoa hiếm muộn BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 185 KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA SẨY THAI LIÊN TIẾP VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI LIÊN TIẾP KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN TẠI KHOA HIẾM MUỘN BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Phạm Văn Đức*, Âu Nhựt Luân* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu thập các trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần tại BV ĐHYD từ 1/2009 đến 5/2011. Các trường hợp này đều khảo sát nội tiết căn bản ngày 2 chu kỳ (FSH, LH, E2, prolactin), chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH), huyết thanh chẩn đoán (HIV, HbsAg, TPHA, C.trachomatis, TORCH, EBV), nhóm máu, Rh, RAI, Coom’s test, đường huyết (đói, 2giờ sau ăn), HbA1C, karyotype cả hai vợ chồng, miễn dịch (ANA, LE cell, anti CardioLipin (aCL), antiphospholipid IgG, IgM), siêu âm và theo dõi phát triển nang noãn ở một chu kỳ tự nhiên. Các khảo sát nâng cao ví dụ như MRI khi prolactin tăng cao. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân được tìm thấy, trong trường hợp không rõ nguyên nhân chúng tôi tiến hành điều trị kích trứng với FSH, hỗ trợ sau rụng trứng với Prednisone, progesterone và tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân có thai có kèm thêm heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox®) đến thai trên 12 tuần vô kinh. Kết quả: Chúng tôi có 45 trường hợp sẩy thai ≥ 2 lần được khảo sát trong khoảng thời gian trên, trong đó có 3 trường hợp u tuyến yên nhỏ (microadenoma), 2 trường hợp tổn thương buồng tử cung do thuyên tắc động mạch tử cung (UAE), 5 trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, 2 trường hợp hội chứng thất bại tự miễn sinh sản (RAFS), 4 bất thường karyotype, 1 trường hợp rối loạn đường huyết, và 2 bệnh nhược giáp, bất thường nội tiết 6 trường hợp (13,3%), còn lại 21 trường hợp không rõ nguyên nhân chiếm 47%. Kết quả điều trị có 6/21 trường hợp thai tiến triển trên 12 tuần ở đối tượng không rõ nguyên nhân. Kết luận: Hơn 50% các trường hợp sẩy thai liên tiếp có nguyên nhân, hiệu quả điều trị tùy thuộc nguyên nhân. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân việc điều trị còn nhiều tranh cãi. Từ khóa: Recurrent miscarriage, heparin, aspirin, progesterone, prednisone, reproductive autoimmune syndrome. ABSTRACT RESULTS OF A CAUSAL STUDY FOR RECURRENT PREGNANCY LOSS AND EFFECTIVENESS OF TREATMENT FOR IDIOPATHIC PREGNANCY LOSS AT INFERTILITY CONSULTING ROOM, UNIVERSITY HOSPITAL, HO CHI MINH CITY UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY (HCMCUMP) Pham Van Đuc, Au Nhut Luan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 - 197 Objectives: To study the causes of recurrent pregnancy loss, effects of etiology-driven treatment and effects of treatment for idiopathic recurrent pregnancy loss. Study design: A case series study. Study subjects were patients who came to University hospital, *Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đức ĐT : 0914240740 Email :phamvanduc1998@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 186 HCMCUMP, from January 2009 to May 2011, because of ≥2 recurrent consecutive pregnancy losses. Tests performed for all cases included basic endocrine quantitative determinations (FSH, LH, E2, prolactin) on 2nd day of menstrual cycle, thyroid function (TSH, free-T3, free-T4), diagnostic serology for infectious diseases (HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, RPR-TPHA, Chlamydia trachomatis, TORCH, EBV), blood group (ABO, Rhesus, abnormal antibodies RAI screening tests), blood biology (HbA1c, direct and indirect Coombs’ tests), blood glucose (fasting and 2-hour postprandial), couples’ karyotype, immunology (antinuclear antibodies, LE cell, anti- Cardiolipin IgG and IgM, anti-Phospholipid IgG and IgM), monitoring of ovular cyst development during natural cycles, MRI if suspected of pituitary microadenomas. In later phase of the study, coagulation tests were added to causal screening bilan for recurrent pregnancy loss (total coagulation tests, quantifications of coagulant factors III, IV, VII, VIII). Treatments were based on the discovered causes. For idiopathic cases, we carried out the optimizing process for ovular cyst development with recombinant FSH, luteal support with high-dose dydrogesterone, immunosuppression with prednisone in luteal phase and when pregnant, anticoagulation with low molecular weight heparin (enoxaparin) when hCG test was positive and maintaining it until amenorrhea pregnancy reached 12th week. Results: In the study period, a total of 45 cases with 2 or more consecutive miscarriages were collected. The causes of recurrent pregnancy loss were identifiable in 24 patients (53%), among them 3 had small pituitary microadenomas, 2 uterine cavity injury after fibroid embolization, 5 anti-phospholipid antibody presence, 2 reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS), 4 abnormal karyotypes, 1 impaired glucose tolerance, 2 subclinical hypothyroidism, 6 endocrine disorders (permanently high LH). Causes in other 21 patients remained unknown despite all the above-mentioned explorations (47%). There were totally 6 post-treatment progressing pregnancies in these 21 idiopathic cases. Conclusion: More than half of recurrent pregnancy loss cases had identifiable causes, and treatment effects were cause-dependent. For idiopathic cases, treatment options remained controversal. Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, candidiasis, married women, Can Gio district ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩy thai liên tiếp được định nghĩa là sẩy thai ≥ 3 lần ở tuổi thai trước 24 tuần vô kinh(36), định nghĩa này loại trừ các trường hợp thai sinh hóa (chỉ có hCG dương tính mà chưa quan sát thấy túi) hay thất bại làm tổ. Nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp rất đa dạng, nhưng chủ yếu là do bệnh lý tự miễn chống lại bào thai và nguyên nhân bất thường di truyền(8). Thai kỳ nhận biết được bằng siêu âm đầu dò âm đạo sẽ có sẩy thai tự nhiên trong khoảng 15-20% các trường hợp và thường chỉ là biến cố duy nhất ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản. Tuy nhiên, tần suất sẩy thai liên tiếp chỉ ảnh hưởng 0,5-1% phụ nữ(8), và khoảng 1-2% sẩy ra ở tam cá nguyệt thứ nhì. Với tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán và am hiểu bệnh sinh giúp thầy thuốc lâm sàng tiếp cận bệnh nhân sẩy thai liên tiếp một cách có hệ thống và điều trị tùy thuộc nguyên nhân. Mục tiêu Khảo sát các nguyên nhân, đánh giá hiệu quả điều trị tùy theo nguyên nhân được tìm thấy và phác đồ điều trị sẩy thai không rõ nguyên nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Một báo cáo hàng loạt trường hợp lâm sàng được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong khoảng 3 năm từ 2009-2011. Chọn các đối tượng có sẩy thai liên tiếp ≥ 2 lần sẩy thai mà được xác định có túi thai trong lòng tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo, với tuổi thai xác định dưới 13 tuần vô kinh và loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các trường hợp có thai sinh hóa, thất bại làm tổ hay sẩy thai quí II. Tất cả các đối tượng đều khảo sát bilan sẩy thai liên tiếp và trong quá trình định bệnh không cho bệnh nhân mang thai trước khi có quyết định điều trị bao gồm: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 187 Xét nghiệm nội tiết vào ngày 2 của chu kỳ kinh: FSH, LH, E2, prolactine, testosterone Xét nghiệm chức năng giáp: TSH, FT3, FT4, nếu có tình trạng cường hay nhược năng giáp được gửi đến trung tâm điều trị tuyến giáp để tìm các kháng thể kháng giáp trạng và có thể phối hợp điều trị. Xét nghiệm miễn nhiễm: Rubella, Toxoplamosis, HSV, CMV, EBV, C. trachomatis Dung nạp đường: đường huyết đói, 2 giờ sau ăn, HbA1C Máu: nhóm máu, Rh cả vợ chồng, Test Coomb’s, RAI Karyotype cả vợ và chồng Miễn dịch: ANA, Le Cell, Anticardiolipin (IgG, IgM), antiphospholipid (IgG, IgM) Theo dõi 1 chu kỳ phát triển noãn tự nhiên, đánh giá chất lượng của pha hoàng thể KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Đặc điểm của đối tượng trong nhóm nghiên cứu Đặc điểm Trị số trung bình Nhóm tuổi trung bình Số năm lặp gia đình Số lần sẩy thai Chỉ số khối cơ thể (BMI) Chu kỳ kinh 34,3 ± 4,1 tuổi (từ 23-41 tuổi) 6,7 ± 3,3 năm (từ 2-13 năm) 2,7 ± 1,0 lần (từ 2-7 lần) 21,6 ± 2,3 (từ 18-28) 31,3 ± 6,0 ngày (28-60 ngày) Kết quả cho thấy nhóm tuổi của đối tượng sẩy thai liên tiếp trong nghiên cứu được tiếp cận xác định nguyên nhân thường muộn khoảng 34 tuổi và thời gian khoảng 6,7 năm sau lập gia đình, thường 3 lần sẩy thai liên tiếp bệnh nhân mới tiếp cận xác định nguyên nhân. Ở thời điểm muộn thường bệnh nhân lớn tuổi ngoài nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp còn bị ảnh hưởng bất lợi do tuổi. Do đó, chúng tôi đề nghị nên khảo sát tìm nguyên nhân sẩy thai liên tiếp nếu bệnh nhân có sẩy thai liên tiếp 2 lần. Tuổi và tiền sử số lần sẩy thai liên tiếp là hai yếu tố độc lập ảnh hưởng đến lần sẩy thai tiếp theo, và cả tuổi người chồng cũng là yếu tố nguy cơ. Tuổi mẹ càng cao thì càng kết hợp với suy giảm cả số lượng và chất lượng của nang noãn còn lại. Trong một nghiên cứu hồi cứu cho thấy: nhóm 12-19 tuổi tỷ lệ sẩy thai là 13%, 20-24 tuổi là 11%, 25-29 tuổi là 12%, 30-34 tuổi là 15%, 35-39 tuổi là 25%, 40-44 tuổi là 51%, và trên 45 tuổi là 93%. Nguy cơ cao nhất là những đôi mà người vợ trên 35 tuổi và chồng trên 40 tuổi(36). Tiền sử sẩy thai là một yếu tố tiên đoán độc lập cho dư hậu thai kỳ tiếp theo, nguy cơ sẩy thai tiếp theo càng tăng sau mỗi lần sẩy thai liên tiếp, khoảng 40% sẩy thai tiếp nếu sau 3 lần sẩy thai liên tiếp và tiên lượng càng đen tối nếu kèm với tăng tuổi mẹ. Tiền căn sanh con sống thì không loại trừ khả năng sẩy thai liên tiếp sau đó(36). Các nghiên cứu hồi cứu đã cho thấy béo phì tăng cả nguy cơ sẩy thai liên tiếp và rời rạc(36). Đặc điểm nội tiết tố ngày 2 của chu kỳ kinh Trị số trung bình FSH LH E2 Prolactine 7,0 ± 2,3 (1,39-13) 5,1 ± 1,9 (1,6-10,5) 37,6 ± 31,6 (10-225) 22 ± 24 (6,6-120) Kết quả xét nghiệm ngày 2 cho thấy tình trạng nội tiết tương đối bình thường, các rối loạn nội tiết chủ yếu nhẹ và thứ phát do các bệnh lý khác ảnh hưởng đến trục hạ đồi yên như: nhược giáp, u tuyến yên tăng tiết prolactin kéo dài, tình trạng không phóng noãn thường xuyên Các rối loạn nội tiết toàn thân của người mẹ như tiểu đường, bệnh tuyến giáp kết hợp với nguy cơ sẩy thai. Phụ nữ tiểu đường có bất thường HbA1C ở quí I của thai kỳ tăng nguy cơ sẩy thai và thai dị dạng. Tuy nhiên, đường huyết điều chỉnh tốt cũng như điều trị bệnh tuyến giáp không làm cải thiện kết cục vì tần suất bệnh tiểu đường và tuyến giáp ở phụ nữ sẩy thai cũng tương tự với nhóm dân số chung(5,27). Các rối loạn này chủ yếu điều chỉnh nguyên nhân sinh bệnh, kết quả cho thấy tình trạng phóng noãn tự nhiên sau khi đã điều trị bệnh nguyên nhân và thai kỳ được đặt dưới progesterone. Hiện tại, chưa đủ chứng cứ đánh giá hiệu quả của progesterone sử dụng trong thai kỳ để dự phòng sẩy thai ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp (khuyến cáo B)(36). Tuy nhiên, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 188 trong một phân tích gộp dựa trên 3 thử nghiệm lâm sàng nhỏ cho thấy hiệu quả của progesterone trên kết cục sẩy thai ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp (OR 0,38; 95% CI 0,2-0,7) khi so với nhóm không điều trị hay dùng giả dược, tuy nhiên kết quả nghiên cứu không cho thấy cải thiện kết cục trẻ sinh sống(16). Có 6 trường hợp rối loạn nội tiết trong nghiên cứu của chúng tôi là hệ quả của rối loạn phóng noãn, tình trạng không phóng noãn thường xuyên mà nguyên nhân do u tuyến yên nhỏ (có 3 trường hợp microadenoma), nhược giáp (2 trường hợp nhược giáp dưới lâm sàng), và 1 trường hợp PCOS. Tuy nhiên, các nguyên nhân này chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy thai liên tiếp ngoại trừ u tuyến yên, nhưng việc điều trị bệnh nguyên nhân giúp cải thiện tình trạng ức chế trục hạ đồi-tuyến yên, làm cải thiện phóng noãn tự nhiên, chất lượng noãn và hoàng thể. Kể cả việc điều trị hỗ trợ pha hoàng thể ở bệnh nhân có rụng trứng hay PCOS cũng chưa được chứng minh cải thiện kết cục thai kỳ (khuyến cáo A)(36). Do đó, điều trị bệnh nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn nội tiết là quan trọng chứ không phải điều trị hỗ trợ chúng. Có 1 trường hợp có rối loạn dung nạp đường kèm béo phì (BMI: 28) nằm trong bệnh cảnh PCOS, bệnh nhân khuyên giảm cân kết hợp metformin 1000mg/ngày sau khoảng 6 tháng. Sau đó bệnh nhân có kinh và thai kỳ tự nhiên được bảo vệ dưới progesterone có kèm metformin đến 12 tuần vô kinh. Một số tác giả nhận thấy có 36-56% phụ nữ có sẩy thai liên tiếp có PCOS được chẩn đoán trên siêu âm, tuy nhiên các bằng chứng hiện tại cho thấy PCOS ở phụ nữ có sẩy thai liên tiếp thì dự hậu thai kỳ sau đó thì không có xấu hơn ở phụ nữ có sẩy thai liên tiếp mà không kèm PCOS(24). Các báo cáo cho thấy tần suất sẩy thai ở phụ nữ có PCOS giảm sau sau đốt điểm buồng trứng và khi điều trị tình trạng đề kháng Insulin như metformin với giả thuyết là nồng độ cao androgens và hoặc LH làm tăng nguy cơ sẩy thai(8). Tuy nhiên, hiện tại chưa đủ chứng cứ để đánh giá hiệu quả của metformin trong dự phòng sẩy thai ở phụ nữ có tiền căn sẩy thai liên tiếp (khuyến cáo C)(36). Trong đó có 3 trường hợp phát hiện tăng prolactin máu, kết quả chụp MRI sọ não cho thấy có u tuyến yên nhỏ (microadenoma). Được điều trị bằng parlodel 2,5mg theo phác đồ liều thấp tăng dần và duy trì cho khi nồng độ prolactin máu ổn định < 30 ng/ml và không còn tiết sữa, chu kỳ kinh bình thường có phóng noãn và tiếp tục duy trì khi có thai đến hết 36 tuần vô kinh. Kết quả chúng tôi đang có 2 thai kỳ tiến triển khoảng 20 tuần vô kinh với liều parlodel khoảng 10mg/ngày. Có 2 trường hợp nhược năng tuyến giáp dưới cận lâm sàng, được điều trị hormone giáp trạng cho đến bình giáp và có phóng noãn trở lại. Đã có 1 trường hợp thai tự nhiên được bảo vệ dưới prednisone, progesterone và Lovenox® liều thấp đến 12 tuần vô kinh. Vì nhược giáp dưới lâm sàng chưa đủ giải thích nguyên nhân sẩy thai liên tiếp và có thể liên quan bệnh miễn dịch do có kháng thể kháng giáp, do đó trong các trường hợp này chúng tôi xử trí giống trường hợp sẩy thai không rõ nguyên nhân. Kháng thể kháng giáp đã được biết liên quan đến tình trạng sẩy thai liên tiếp. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu bệnh chứng từ năm 1998 cho thấy nồng độ kháng thể trong tuần hoàn ở nhóm có sẩy thai liên tiếp không khác biệt với nhóm không có sẩy thai(10). Một nghiên cứu tiến cứu cho thấy hiện diện kháng thể kháng giáp ở bệnh nhân bình giáp có tiền sử sẩy thai liên tiếp không ảnh hưởng tương lai sản khoa(40). Kết quả nhiễm sắc thể đồ phát hiện có 4 trường hợp bất thường NST Kết quả NST đồ có 4/45 trường hợp có bất thường NST, chủ yếu mất và đảo đoạn cân bằng trên NST thường. Các trường hợp sẩy thai liên tiếp nhiều lần kèm karyotype có mất đoạn, chuyển đoạn NST lớn chúng tôi khuyên bệnh nhân xin trứng hay xin con nuôi (trường hợp 2, 3). Còn các trường hợp chuyển đoạn tương hỗ ở nhánh ngắn, do nguyên nhân nam và bệnh nhân trẻ tuổi, đã có con thì chúng tôi thực hiện kích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 189 noãn dưới FSH ngoại sinh, hỗ trợ pha hoàng thể progesterone, prednisone, nếu có thai (Qs +) thai kỳ được bảo vệ dưới các thuốc trên và Lovenox® liều thấp đến 12 tuần vô kinh. Các yếu tố di truyền cũng góp phần trong các nguyên nhân sẩy thai liên tiếp, chuyển đoạn cân bằng giữa mẹ và cha được quan sát trong 2-5%(18). Mặc dù, người bình thường mang bất thường chuyển đoạn cân bằng, nhưng thai kỳ của họ lại tăng nguy cơ sẩy thai và con họ khi sinh ra có thể mang đa dị tật và hoặc thiểu năng trí tuệ là kết quả của tái sắp xếp các NST không cân bằng. Nguy cơ sẩy thai bị ảnh hưởng bởi kích thước và số lượng gen chứa trên đoạn NST tái sắp xếp lại từ vốn di truyền của bố mẹ(36). Phả hệ gia đình bị sẩy thai liên tiếp cũng được mô tả, gợi ý một thành tố di truyền cho tình trạng này, có liên quan đến lệch NST X dẫn đến bất hoạt NST này hay tình trạng bất thường HLA (human leukocyte antigen) liên quan đến việc mở và hoạt hóa các mật mã di truyền đến từ tinh trùng và noãn sau thụ tinh để biệt hóa cơ quan bào thai. Ngoài ra, khiếm khuyết đơn gen ví dụ như đột biến và đa hình gen, hệ thống HLA, con đường chuyển hóa acid folic và quá trình đông máu cũng được mô tả kèm theo sẩy thai liên tiếp(8). Các cặp vợ chồng có chuyển đoạn cân bằng hay đảo đoạn NST nên khảo sát di truyền chẩn đoán tiền thai bởi vì có tăng nguy cơ bất thường NST trong bào thai. Tuy nhiên, việc khảo sát này trên mô sẩy thai hay sản phẩm từ bào thai thì không cần thiết ngoại trừ mục tiêu nghiên cứu khoa học. Ở những người sẩy thai liên tiếp, bất thường NST của phôi thai chiếm 30-57% ở lần sẩy thai tiếp theo và tăng theo tuổi của người mẹ(36). Các bằng chứng hiện tại đã chưa đủ bằng chứng để chứng minh một tình trạng không lệch bội của bào thai có thể loại trừ các nguyên nhân di truyền từ bố mẹ hay việc thay đổi điều trị có có ảnh hưởng kết cục của họ, cũng như giá trị tiên lượng của di truyền bào thai vẫn còn tranh cải. Vì còn có cơ chế tự sửa đổi tự nhiên trên các khiếm khuyết NST di truyền của bố mẹ cũng như di truyền ngoài nhân như ty thể từ mẹ ảnh hưởng cơ chế bảo vệ hay thải trừ của bào thai(8). Thực hiện NST đồ cả vợ lẫn chồng đối với các trường hợp sẩy thai liên tiếp nhất là khi khảo sát sản phẩm thụ thai có bất thường cấu trúc NST không cân bằng (khuyến cáo D). Khi tìm thấy các bất thường trên karyotype của bố mẹ cần chuyển đến chuyên gia tư vấn về di truyền (khuyên cáo D)(36). Nên phân tích di truyền các sản phẩm thụ thai sau lần thứ 3 và sẩy thai liên tiếp (khuyến cáo D)(36), vì những hiểu biết kết quả này giúp tiên lượng thai kỳ tiếp theo, nếu karyotype thai bình thường thì có tiên lượng tốt ở thai kỳ tiếp sau, nguy cơ càng cao nếu số lần lệch bội trước đây càng tăng(29). Chẩn đoán tiền làm tổ (PGD) được đề xuất như một lựa chọn điều trị ở những đôi có chuyển đoạn hay bất thường NST khi thực hiện IVF/ICSI(30,41), nhưng chủ trương này bị vấp phải chi phí cao cho một trẻ sinh sống khỏe mạnh trong tổng số chu kỳ IVF có thực hiện PGD và tỷ lệ trẻ sinh sống chỉ 30% và không khác biệt so với nhóm chứng(25), trong khi thai kỳ tự nhiên có tần suất trẻ sinh sống thành công 50-70%(38,42,11). Tầm soát khảo sát gen tiền làm tổ (PGS) với IVF/ICSI ở phụ nữ sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân cũng không cải thiện trẻ sinh sống (khuyến cáo C)(36), các báo cáo cho thấy tần suất trẻ sinh sống ở thai kỳ tự nhiên cao hơn nhóm sau tầm soát tiền làm tổ (PGS)/IVF 20-30%(12). Trong điều kiện hiện tại Việt Nam, chúng tôi khảo sát các bất thường NST bố mẹ chỉ có mục tiêu tham khảo, các phân tích gen chưa được đánh giá cũng như mức độ ảnh hưởng bất thường NST của bố mẹ chưa được chứng minh. Trong bối cảnh này, nếu có bất thường mất đoạn lớn NST, hay có chuyển đoạn không cân bằng từ người nữ chúng tôi khuyên bệnh nhân nên xin trứng hay xin con nuôi. Còn các chuyển đoạn nhỏ và cân bằng, bất thường ở người nam chúng tôi tối ưu hóa phát triển nang noãn với FSH ngoại sinh và thai kỳ dưới progesterone kết hợp Lovenox® liều thấp đến 12 tuần vô kinh. Đặc điểm miễn nhiễm Dương tính âm tính Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 190 Rubella Toxoplasmosis CMV HSV EBV Chlamydia trachomatis 36(80%) 15(33,3%) 31(68,9%) 22(48,9%) 8(17,8%) 3(6,7%) 9(20%)
Tài liệu liên quan