Lao niệu sinh dục tại Việt Nam: Chẩn đoán và điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  335 LAO NIỆU SINH DỤC TẠI VIỆT NAM:   CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ  Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Lê Văn Hiếu Nhân**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Lao niệu sinh dục (LNSD) tại các tỉnh phía Nam Việt Nam còn khá thường gặp  với nhiều biến chứng, di chứng trên đường tiết niệu. Việc chẩn đoán còn khá khó khăn, thời gian điều trị lao,  chiến lược điều trị nội‐ngoại khoa kết hợp là phức tạp và chưa có sự đồng thuận. Bài viết này tổng quan các báo  cáo gốc của Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian trên 20 năm về đề tài này để rút ra một số khía  cạnh về dịch tễ, biểu biện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh.  Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo tổng quan dựa trên 8 báo cáo của ba tác giả trong  nước từ năm 1990 đến nay: bệnh viện Bình Dân với 2 báo cáo tổng quan và 5 báo cáo gốc, bệnh viện Phạm Ngọc  Thạch với một báo cáo tổng quan. Các quan điểm, kết quả về chấn đoán và điều trị bệnh LNSD được đúc kết tứ  các báo cáo này, có tham khảo 17 báo cáo gốc của các tác giả nước ngòai.  Kết quả: Tại bệnh viện Bình Dân, trung bình có khoảng trên 30 trường hợp LNSD mới được phát hiện  trong một năm. Tuổi trẻ (31–50 tuổi) chiếm đến 43,7% (73 / 167), tỉ lệ nam: nữ là 1,8. LNSD đơn thuần chiếm  77,2% (129/167); LNSD kèm với  lao phổi chiếm 19,2% (32/167); LNSD kèm với  lao ngồi phổi chiếm 3,54%  (6/167). Lao thận đơn thuần chiếm 13,2% (22/167); lao thận và niệu quản chiếm 25,7% (43/167); lao thận, niệu  quản, bàng quang chiếm 26,3% (44/167); lao thận và mào tinh chiếm 6% (10/167); lao mào tinh chiếm 27,5%  (46/167); lao phối hợp các cơ quan trên chiếm 1,2% (2/167). Trong chẩn đoán, xét nghiệm nước tiểu là chủ lực  với khả năng chẩn đóan lên đến 94% nếu phối hợp cả 3 xét nghiệm: nhuộm Ziehl tìm trực khuẩn kháng acid‐cồn  (AFB), cấy nước tiểu tìm BK, phản ứng PCR nước tiểu, so với chỉ 38% nếu chỉ tìm trực khuẩn kháng acid‐cồn.  Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có vai trò trong việc phát hiện các tổn thương thận, các biến thể đường tiết  niệu, thận mất chức năngđể điều trị can thiệp kịp thời. Trong điều trị bệnh lao dùng công thức ngắn ngày có  kết quả tốt. Thuốc kháng lao dùng theo chương trình chống lao quốc gia gồm 2 phác đồ: phác đồ 1: 2SHRZ /  6HE cho bệnh nhân mới; phác đồ 2: 2SHRZE / 1HRZE / 5H3R3E3 cho bệnh nhân lao tái phát. Tỉ lệ biến chứng  hẹp niệu quản là 29,6% (71/240). Điều trị biến chứng này theo phương pháp can thiệp từng bước với tỉ lệ thành  công của nội soi là 36,1% (13/36), mổ mở tạo hình niệu quản là 85% (17/20), tỉ lệ thành công chung là 79,6%  (39/49), tỉ lệ thất bại là 10,2% (5/49), tỉ lệ phẫu thuật thận thám sát là 10% (5/50). Biến chứng bàng quang co  nhỏ được giải quyết bằng phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang với kết quả trung bình‐khá, và gần đây đã  được thực hiện thành công qua nội soi ổ bụng. Tỉ lệ thận mất chức năng là 11,9% (7/59). Thận mất chức năng  được chỉ định cắt thận, dùng kỹ thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi với tỉ lệ thành công của nội soi là 64,3%  (9/14).  Kết luận: LNSD ở (miền Nam) Việt Nam vẫn còn là vấn nạn vì tỉ lệ bệnh lưu hành cũng như mức độ trầm  trọng của bệnh. Chẩn đoán hiện nay không còn quá khó vì nếu phối hợp AFB, PCR, cấy nước tiểu cho chẩn đoán  dương tính đến 94%. Điều trị kháng lao ngắn hạn cho kết quả tốt và có hiệu quả kinh tế. LNSD là bệnh nội‐ ngọai khoa, sự can thiệp đúng lúc và xử trí thích hợp giúp ngăn ngừa các biến chứng nặng. Phẫu thuật ít xâm  hại có thể hữu ích ở nhóm bệnh nhân cần điều trị ngoại khoa.  Từ khóa: lao niệu sinh dục (LNSD), điều trị được nhân viên y tế giám sát trực tiếp, ngắn hạn (DOTS);  Hẹp niệu quản do lao; Thận mất chức năng do lao  * Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân  ** Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng  ĐT: 0913719346   Email: npchoang@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  336 ABSTRACT  GENITOURINARY TUBERCULOSIS IN VIETNAM: DIAGNOSIS AND TREATMENT  Nguyen Phuc Cam Hoang, Le van Hieu Nhan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 334 ‐ 344  Introduction and objective: Genitourinary tuberculosis (GUTB) in the South Vietnam remains common  with many  complications  on  the  urinary  tract.  The  diagnosis  remains  difficult,  duration  of  antituberculous  treatment,  the  combination  of medical  and  surgical  treatment  remains  controversial. This  paper  reviews  the  original reports of the Department of Urology of Binh Dan hospital in the past 20 years on this issue to draw  some conclusions on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment.  Materials and Methods: This is an overview on 8 reports of 3 domestic authors since 1990: 2 overviews  and 5 original reports of Binh Dan hospital, 1 overview of Pham Ngoc Thach hospital. The view‐points, results of  diagnosis and  treatment of GUTB were drawn  from  these  reports, consulting 17 original  reports of  foreigner  authors.  Results: At Binh Dan hospital, there is about more than 30 new cases of GUTB detected annually. Young  age  (31‐50 years old) accounted  for 43.7%  (73  / 167), male  to  female  ratio: 1.8.  Isolate GUTB accounted  for  77.2%  (129/167),  GUTB  concomitant  with  pulmonary  tuberculosis  accounted  for  19.2%  (32/167),  GUTB  concomitant  with  other  extra‐pulmonary  tuberculosis  accounted  for  3.54%  (6/167).  Isolate  kidney  disease  accounted  for  13.2%  (22/167  cases);  kidney  and  ureter  disease  accounted  for  25.7%  (43/167  cases);  kidney,  ureter,  bladder  disease  accounted  for  26.3%  (44/167  cases);  kidney  and  epididymis:  6%  (10/167  cases);  epididymis: 27.5% (46/167 cases); complex involvements: 1.2% (2/167). In the diagnosis, urine examination is  the cornerstone because using  the combination of AFB, urine culture, and PCR, 94% of patients  (47/50) had  mycobacterium positive urine in comparison with only 38% patients with AFB (+) in our former series. The role  of imaging studies is to detect the renal lesions, the deformities of the urinary tract, nonfunctioning kidneys. to  indicate  interventions. Short course chemotherapy had good outcomes. Patients were provided with  the drugs  from the National antituberculous program comprising two regimens: regimen 1: 2 SHRZ / 6 HE for new GUTB  patients;  regimen  2:  2 SHRZE  /  1 HRZE  / 5 H3 R3 E3  for  recurrent GUTB patients. The  rate  of ureteric  stricture was  29.6%  (71/240). This  complication was managed  by  staged  treatment with  the  success  rate  of  ureteroscopy  of  36.1%  (13/36),  open  ureteral  reconstruction  of  85%  (17/20),  overall  success  rate  of  79.6%  (39/49), poor outcome of 10.2% (5/49). The rate of renal exploration due to poorly functioning kidney was 10%  (5/50). Contracted TB bladder was managed by augmentation cystoplasty with mediocre to pretty‐good outcomes  and recently succesfully performed by  laparoscopy. The rate of nonfunctioning kidney was 11.9% (7/59). This  was managed by nephrectomy, by open or laparocopic surgeries, with the success rate of laparoscopy of 64.3%  (9/14).  Conclusions: GUTB  in South Viet Nam  remains  a  topical  issue  because  of  its  incidence  as well  as  its  severity. The diagnosis nowadays is no more too difficult because the combination of the AFB, PCR, and urine  culture can make a diagnosis up to 94% of cases. Short course antituberculous treatment is cost‐effective. GUTB  is  a  medico‐surgical  disease,  the  timing  and  appropriate  intervention  can  prevent  severe  complications.  Minimally‐invasive procedures could be useful to the subgroup of patients who requires surgery.  Keywords:  Genitourinary  tuberculosis  (GUTB);  Directly  observed  treatment,  short  course  (DOTS);  Tuberculous ureteric stricture, Tuberculous nonfunctioning kidney.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  337 ĐẶT VẤN ĐỀ  Lao niệu sinh dục  (LNSD)  tại các  tỉnh phía  Nam Việt Nam còn khá  thường gặp với nhiều  biến chứng, di chứng trên đường tiết niệu. Chẩn  đoán  LNSD  vẫn  còn  khá  khó  khăn,  thời  gian  điều  trị  lao,  chiến  lược  điều  trị nội‐ngoại khoa  kết hợp  là phức tạp và chưa có sự đồng thuận.  Bài viết này tổng quan các báo cáo gốc của Khoa  Tiết  niệu  bệnh  viện  Bình Dân  trong  thời  gian  trên 20 năm về đề tài này để rút ra một số khía  cạnh  về dịch  tễ  học,  biểu  biện  lâm  sàng,  chẩn  đoán và điều trị bệnh LNSD.  Mục tiêu  Bài viết này tổng quan các báo cáo gốc của  Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời  gian  trên  20  năm  qua  về  lao  niệu  sinh  dục  nhằm  rút  ra một  số  kết  quả  về  dịch  tễ,  biểu  biện  lâm  sàng,  thái dộ  chẩn  đoán và phương  pháp điều trị.  TƯ LIỆU ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây là báo cáo tổng quan dựa trên 8 báo cáo  của ba tác giả trong nước từ năm 1990 đến nay:  bệnh viện Bình Dân với 2 báo cáo tổng quan và 5  báo  cáo gốc, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  với  một báo cáo tổng quan. Các quan điểm, kết quả  về chấn đoán và điều  trị bệnh LNSD được đúc  kết tứ các báo cáo này, có tham khảo 17 báo cáo  gốc của các tác giả nước ngoài.  KẾT QUẢ ‐ BÀN LUẬN  Dịch tễ ‐ Phân bố cơ quan  Tại  bệnh  viện  Bình Dân,  trung  bình  có  35  trường  hợp  LNSD mới  được  phát  hiện  trong  một  năm(8).  Trong  5  năm  (1989  –  1994)  có  167  trường hợp LNSD mới  được phát  hiện(9). Tuổi  trẻ (31 – 50 tuổi) chiếm đa số: 73/167 trường hợp  (43,7%), với  tỉ  lệ nam: nữ  là 1,8  (Hình 1).Trong  loạt  này,  LNSD  đơn  thuần  chiếm  77,2%  (129/167); LNSD kèm với  lao phổi chiếm 19,2%  (32/167);  LNSD  kèm  với  lao  ngoài  phổi  chiếm  3,54%  (6/167)  (Hình  2).  Lao  thận  đơn  thuần  chiếm  13,2%  (22/167);  lao  thận  và  niệu  quản  chiếm 25,7% (43/167); lao thận, niệu quản, bàng  quang  chiếm  26,3%  (44/167);  lao  thận  và mào  tinh  chiếm  6%  (10/167);  lao  mào  tinh  chiếm  27,5%  (46/167);  lao  phối  hợp  các  cơ  quan  trên  chiếm 1,2% (2/167) (Hình 3).  Biến chứng của LNSD trong loạt bệnh nhân  này:  suy  thận:  9,6%;  thận mủ:  8,9%;  thận mất  chức  năng  do  lao:  3%;  hẹp  niệu  quản:  12,6%;  bàng quang nhỏ do  lao: 7,2%; áp xe bìu: 16,2%;  các biến chứng kết hợp: 5,4%. (Hình 4).  Hình 1. Phân bố tuổi của 167 bệnh nhân LNSD(9).  Hình 2. Phân bố LNSD kết hợp với lao các cơ quan  khác trong 167 trường hợp. (GUTB: Lao niệu sinh  dục; PTB: Lao phổi; EPTB: Lao ngoài phổi)(9).  Hình 3. Phân bố lao các cơ quan niệu sinh dục trong  167 trường hợp(9).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  338 Hình 4. Phân bố biến chứng trong 167 trường hợp(9).  Biểu hiện lâm sàng  Triệu  chứng  lâm  sàng:  Trong  loạt  50  bệnh  nhân  LNSD  gần  đây  có  biến  chứng  hẹp  nệu  quản được phát hiện trong 7 năm (1998‐2005)(8),  triệu chứng đau  lưng và  tiểu khó chiếm đa số.  Thời gian  trung bình kể  từ khi  có  triệu  chứng  đến khi phát hiện bệnh là 6,3 tháng (1‐36). Năm  bệnh  nhân  có  tiền  sử  lao  phổi  (10%),  1  có  lao  hạch  (2%)  và  1 LNSD  tái  phát. Bốn mưới  bảy  bệnh  nhân  có  BK  nước  tiểu  dương  tính,  2  có  nước tiểu âm tính trong đó 1 bệnh nhân nhiễm  trùng niệu sinh dục đặc hiệu được điều trị thuốc  kháng lao trước đó ở cơ quan y tế khác.  Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng của 50 bệnh nhân LNSD  có biến chứng hẹp niệu quản(8).  Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp % Đau lưng 37 74 Tiểu máu 10 20 Tiểu nhiều 22 44 Tiểu đục 8 16 Tiểu khó 25 50 Triệu chứng đường tiểu dưới kéo dài 7 14 Xuất tinh máu 1/12* 8,3 * Trong 12 bệnh nhân nam.  Chẩn đoán  Để chẩn đoán LNSD, tại bệnh viện Bình Dân  các xét nghiệm sau được làm thường qui(12):  Tốc độ lắng máu và Tuberculin test  X‐quang ngực  Tìm AFB  trong  đàm  ở  những  trường  hợp  nghi ngờ lao trên XQ phổi.  Xét nghiệm nước tiểu  Tổng phân  tích nước  tiểu:  tìm hồng cầu và  bạch cầu; pH, tỉ trọng nước tiểu.  Cấy nước  tiểu để  tìm vi khuẩn không đặc  hiệu.  Nhuộm Ziehl‐Neelsen để  tìm AFB  (3 đến 6  mẫu nước tiểu liên tục).  Phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction)  để phát hiện M.tuberculosis (IS6110‐PCR).  Cấy  trên môi  trường Lowenstein‐Jensen  để  phân  lập M.tuberculosis và M. nontuberculosis  (3  mẫu nước tiểu liên tiếp).  Trong 50 bệnh nhân LNSD biến chứng hẹp  niệu  quản  được  phát  hiện  trên  7  năm  (1998‐ 2005)(8), chúng tôi có kết quả sau: Nhuộm Ziehl‐ Neelsen  để  tìm  AFB  trong  nước  tiểu:  dương  tính: 39/50 (78%); âm tính: 11/50 (22%). Cấy nước  tiểu trên môi trường Lowenstein‐Jensen: dương  tính với M.tuberculosis: 20/47  (42,6); dương  tính  với M.nontuberculosis: 4/47  (8,5); mẫu nước  tiểu  bị  lỗi:  1/47  (2,1%).  PCR  để  tìm  M.tuberculosis  (IS6110‐PCR) ở 33 bệnh nhân: dương tính: 14/33  (42,4); âm tính là 19/33 (57,6%) với độ nhạy PCR  khoảng  45,2‐73,7%.  Độ  nhạy  này  được  xem  là  thấp hơn so với các tác giả khác. Moussa(16) dùng  2 phản ứng IS6110‐PCR và 16SrRNA gene‐PCR  có độ nhạy lần lượt là 95,59% và 87,05%.  Nếu phối hợp AFB, cấy nước  tiểu, và PCR,  có  đến  47/50  bệnh  nhân  (94%)  có  nước  tiểu  dương  tính  Mycobacterium(8).  Phối  hợp  3  xét  nghiệm làm cho chẩn đoán LNSD dễ dàng hơn  so với  chỉ  38% bệnh nhân  có AFB dương  tính  trong  loạt  167  bệnh  nhân  trước  đây  (1989‐ 1994)(9).  Xét nghiệm X‐quang  Chụp hệ niệu tiêm thuốc cản quang (IVU) để  khảo sát thận.  Siêu âm và IVU  Được  thực hiện cho  tất cả  trường hợp nghi  ngờ  LNSD.  Làm  IVU  tiêu  chuẩn  để  xác  định  thận ứ nước, hẹp và dãn niệu quản, chức năng  thận  riêng  rẽ  (Hình  5). Trong  trường hợp  chất  lượng phim IVU xấu hoặc chức năng thận kém,  sẽ chỉ định chụp bể thận ngược dòng. Trong 50  bệnh nhân LNSD có biến chứng hẹp niệu quản  trong 7 năm  (1998‐2005)(8), chụp bể  thận ngược  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  339 dòng  được  chỉ  định  26/50  bệnh  nhân  (52%)  (Hình 6).  Chụp bàng quang‐niệu đạo lúc đi tiểu (VCUG)  Được  chỉ  định  để  phát  hiện  những  biến  dạng của bàng quang và/hoặc ngược dòng bàng  quang‐niệu  quản  (VUR)  (Hình  7).  Chụp  bàng  quang  có bơm  thuốc  cản quang  được  chỉ  định  trên 9/50 bệnh nhân, phát hiện bàng quang  co  nhỏ 1/50 trường hợp, VUR 9/50 trường hợp(8).  CT/MSCT  Được chỉ định trong những trường hợp tổn  thương  thận  khó.  (Hình  8). CT  được  chỉ  định  trong 4/50 bệnh nhân: 1 có áp xe thận và dò, 2 có  thận ứ nước.  Soi  bàng  quang  và/  hoặc  sinh  thiết  bàng  quang  Ít  có  giá  trị  chẩn  đoán  (Hình  9).  Soi  bàng  quang  được  chỉ  định  trong  34/50  bệnh  nhân  trong  đó  sinh  thiết  được  thực  nhiện  2  trường  hợp và cho kết quả viêm mạn không đặc hiệu(8).  Hình 5. IVU trên bệnh nhân LNSD. A. Hẹp niệu  quản trái sát bàng quang. B. Thận ứ nước hai bên với  biến dạng bàng quang. C. Thận ứ nước bên trái và  bàng quang co nhỏ.  Hình 6. Chụp bể thận ngược dòng A. Hẹp niệu quản  trái đoạn giữa và đoạn gần. B. Hẹp niệu quản đọan xa  bên trái.  Hình 7. Chụp bàng quang‐niệu đạo lúc đi tiểu. A.  Bàng quang co nhỏ với ngược dòng bàng quang niệu  quản hai bên ở bệnh nhân nữ 59 tuổi. B. Hình ảnh  tương tự ở bệnh nhân khác.    Hình 8. CT, MSCT. A. Áp xe quanh thận phải. B.  Hình ảnh giả bướu của thận phải mất chức năng do  lao. C. MSCT dựng hình thấy bàng quang co nhỏ, vôi  hóa ở thận trái mất chức năng.  Hình 9. A. B. Niêm mạc bàng quang “như nhung” trong viêm lao bàng quang. C. Miệng niệu quản hình “lỗ  đánh golf”.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  340 Điều trị  Bệnh nhân được điều  trị dưới sự giám sát  trực  tiếp  của  nhân  viên  y  tế,  dùng  phác  đồ  kháng  lao ngắn hạn  (DOTS). Bệnh nhân được  giới thiệu đến cơ sở chống  lao địa phương để  nhận  thuốc  lao  nhưng  vẫn  được  bác  sĩ  Tiết  niệu  theo dõi bệnh  trong  suốt quá  trình  điều  trị.  Chương  trình  chống  lao  quốc  gia  gồm  2  phác  đồ(5).  Phác  đồ  1:  2SHRZ/6HE  cho  bệnh  nhân  LNSD  mới;  phác  đồ  2:  2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3  cho  bệnh nhân  lao  tái phát. Bệnh nhân với biến  chứng hẹp niệu  quản  được  khuyến  cáo  không  dùng  Streptomycine  để  ngăn  ngừa  tình  trạng  làm  tăng xơ hóa mô đưa đến bế tắc đường tiểu trên  cấp tính.  Phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân có  biến chứng biến dạng đường tiểu như hẹp niệu  quản, bàng quang co nhỏ,  cơ quan bị phá hủy  như thận mất chức năng, áp xe mào tinh. Phẫu  thuật triệt để được chỉ định sau 2 tháng hóa trị  tấn công(3,14,24).  Trong loạt 167 bệnh nhân tại bệnh viện Bình  Dân (1989‐1994)(9), hóa trị đơn thuần chiếm 70%,  hóa  trị kết hợp phẫu  thuật  chiếm  30%  với  kết  quả khả quan sau cùng là 85,1%.  Bế tắc đường tiểu trên (hẹp niệu quản) được  xử  trí  theo phác  đồ  từng bước(8,15): dùng  thuốc  kháng  lao  trước,  nếu  tình  trạng  hẹp  xấu  hơn  hoặc  không  cải  thiện  sau  3  tuần,  dùng  thêm  corticosteroids (presnisolone 20mg x 3 lần trong  1 ngày) từ 4 đến 6 tuần. Nếu tình trạng hẹp xấu  hơn  hoặc  không  cải  thiện  sau  6  tuần,  sẽ  nong  niệu quản,  từ 1 đến 3  lần. Nếu không cải  thiện  sau 3 lần nong thì chỉ định phẫu thuật tạo hình.  Trong  loạt 50 bệnh nhân LNSD biến chứng  hẹp niệu quản (59 niệu quản hẹp)(8), điều trị nội  khoa  mang  lại  kết  quả  khả  quan  chỉ  trong  trường hợp thận ứ nước trung bình (11/12 niệu  quản,  91,7%)  với  kết  qủa  khả  quan  chung  là  26,8%  (11/41  niệu  quản).  Vai  trò  của  corticosteroids không có ý nghĩa thống kê với tỉ  lệ kết quả khả quan chỉ 41,5% (17/41 niệu quản)  (p=0,162).  Bennani và cộng sự(2) có kết quả tốt khi dùng  corticosteroids với 8/16 niệu quản hẹp (50%), 5/8  bàng  quang  co  nhỏ,  2/3  bể  thận  hẹp.  Ông  khuyến  cáo dùng  corticosteroids  và nong  niệu  quản  nội  soi.  Hamburger(7)  khuyến  cáo  dùng  prednisone  30‐40 mg  /  ngày,  thời  gian  không  quá 2 tháng vì sợ bệnh lao bùng phát.  Le  Guillou  và  cộng  sự(6)  không  dùng  corticosteroids  để  ngăn  ngừa  hoặc  điều  trị  xơ  hóa do  lao  ở bệnh nhân LNSD. Ông  chỉ dùng  trong trường hợp viêm bàng quang cấp do lao.  Bảng 2. Phương thức điều trị 50 bệnh nhân LNSD  có biến chứng hẹp niệu quản (59 niệu quản hẹp) (8).  Điều trị Số NQ Tỉ lệ % Kháng lao 11 18,6 Kháng lao, Corticoids 6 10,2 Kháng lao, Corticoids, nong NQ 10 16,9 Kháng lao, nong NQ 11 18,6 Kháng lao, corticoids, nong niệu quản, phẫu thuật tạo hình 14 23,7 Kháng lao, corticoids, phẫu thuật tạo hình 3 5,1 Kháng lao, nong NQ, phẫu thuật tạo hình 1 1,7 Kháng lao, phẫu thuật tạo hình 3 5,1 Tổng cộng 59 100 Trong  số  33  /  50 bệnh nhân  (66%)(8) với  36  niệu quản hẹp được điều trị bằng nội soi (1 đến  4  lần/1 niệu quản,  trung bình 1,47  lần). Nội soi  có  thể  là  đặt  thông  JJ  (6  niệu  quản)  đến  nong  niệu quản bằng thông bong bóng hoặc bằng ống  thông (14 niệu quản), đến xẻ niệu quản bằng nội  soi  (10  niệu  quản)  (Bảng  3).  Tỉ  lệ  thất  bại  của  nong niệu quản nội soi  là 16,7%  (6 niệu quản).  Vai  trò của nội soi có ý nghĩa  thống kê với kết  quả  khả  quan  là  65,9%  (27/41  niệu  quản)  (p=0,0267). Trong 36 niệu quản được xử trí bằng  nong niệu quản nội soi, 13 niệu quản có kết quả  khả  quan  (36,1%).  6/10  niệu  quản  (60%)  với  chiều dài đoạn hẹp ≤ 1cm có kết quả khả quan.  Bảng 3. Hẹp niệu quản: Nong niệu quản nội soi ở 33  bệnh nhân với 36 niệu quản.  Kỹ thuật nội soi niệu Số NQ Tỉ lệ % Đặt thông JJ 6 16,7 Nong NQ bằng máy soi 6 16,7 Nong NQ bằng thông bong bóng 1 2,8 Nong NQ bằng ống thông 7 19,4 Xẻ rộng NQ qua nội soi 6 16,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  341 Xẻ rộng NQ qua nội soi + Nong bằng bóng 1 2,8 Xẻ rộng NQ qua nội soi + Nong bằng