Liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân xuất huyết não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   45 LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG HUYẾT LÚC NHẬP VIỆN   VỚI THỂ TÍCH MÁU VÀO NÃO THẤT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG   TẠI BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO  Nguyễn Hữu Tín*, Lê Tự Phương Thảo*  TÓM TẮT  Mục đích: Tăng đường huyết có tác dụng xấu trên bệnh nhân xuất huyết não. Nghiên cứu này nhằm xác  định mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu chảy vào não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh  viện ở bệnh nhân xuất huyết não.  Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân xuất huyết não ‐ não thất tự phát trên lều lần đầu nhập vào  Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 03/2012 đến tháng 06/2013 có đủ tiêu chuẩn  được đưa vào nghiên cứu. Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học sọ não và kết cục của bệnh  nhân tại thời điểm xuất viện được ghi nhận. Đường huyết được đo lúc nhập viện. Phân tích hồi qui logistic và  hồi qui tuyến tính đa biến được dùng để xác định liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào  não thất và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Dùng đường cong ROC tính chỉ số Youden cực đại để xác định mức  đường huyết có ý nghĩa tiên lượng tử vong tại bệnh viện với độ nhạy và độ đặc hiệu lý tưởng nhất.  Kết quả: Có 116 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Mức đường huyết trung bình lúc nhập viện là 9,66  ± 3,14 mmol/l (3,4 – 25 mmol/l). Đường huyết lúc nhập viện tương quan tuyến tính với thể tích máu vào não  thất (B = 0,035; 95% CI: 0,016 – 0,055; P = 0,001) và là yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện (OR = 1,355;  95% CI: 1,096 – 1,676; P = 0,018).  Kết luận: Tăng đường huyết sau xuất huyết não liên quan với thể tích máu chảy vào não thất và là yếu tố  tiên lượng tử vong tại bệnh viện.  Từ khóa: Xuất huyết não, tăng đường huyết, xuất huyết trong não thất.  ABSTRACT  CORRELATION BETWEEN ADMISSION GLUCOSE LEVEL   WITH INTRAVENTRICULAR BLOOD VOLUME AND IN‐HOSPITAL MORTALITY   IN PATIENTS WITH  INTRACEREBRAL HEMORRHAGE  Nguyen Huu Tin, Le Tu Phuong Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 46 ‐ 50 Objective:  Hyperglycemia  after  spontaneous  intracerebral  hemorrhage  (ICH)  is  associated  with  poor  outcome. This study aimed to determine the association between admission hyperglycemia with intraventricular  blood volume and in‐hospital mortality in patients with  intracerebral hemorrhage.  Methods: Patients  diagnosed  first‐ever  supratentorial  spontaneous  intracerebral  hemorrhage with  blood  into ventricles admitted to the Neurological Department of Gia Dinh People Hospital  from April 2012 to Jun  2013 were enrolled in study. Clinical, radiographic, laboratory and outcome at discharge were collected. Logistic  and  linear  regression  analyses were  used  to  identify  the  association  between  admission  hyperglycemia with  intraventricular extention blood and with  in‐hospital mortality. Receiver operating characteristic analysis was  used to identify the glucoe level with optimal sensitivity and specificity for in‐hospital mortality.  Results: 116 patients were included in the analysis. Mean admission glucose level was 9.66 ± 3.14 mmol/l  * Khoa Nội Thần kinh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hữu Tín   ĐT : 0905.253.565    Email : drnguyenhuutin@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  46 (3.4 – 25 mmol/l). Admission glucose level was linear correlation with  intraventricular extention blood volume  (B = 0.035; 95% CI: 0.016 – 0.055; P = 0.001) and was independent predictor  of in‐hospital mortality (OR =  1.355; 95% CI: 1.096 – 1.676; P = 0.018).  Conclusions:  Admission  hyperglycemia  after  spontaneous  intracerebral  hemorrhage  is  associated  with  severity of intraventricular extention and was independent predictor  of in‐hospital mortality.  Key Words: Intracerebral hemorrhage, hyperglycemia, intraventricular hemorrhage  ĐẶT VẤN ĐỀ  Xuất  huyết  não  (XHN)  là  bệnh  lý  thường  gặp, chiếm 10‐15% trong tai biến mạch máu não  ở Mỹ  và  Châu Âu.  Ở  Việt Nam  và  các  nước  Châu Á chiếm tỷ lệ cao hơn đến 30‐40%(6). XHN  có  tỷ  lệ  tử vong  cao,  chỉ khoảng 38%  sống  sót  trong năm đầu. Tăng đường huyết (ĐH) thường  gặp ở bệnh nhân XHN, chiếm khoảng 43‐59% và  là yếu  tố  tiên  lượng xấu(3,1,4,8). XHN được coi  là  nguyên nhân gây  tăng  đường huyết gián  tiếp,  thông  qua  cơ  chế  thần  kinh  –  nội  tiết.  Sinh  lý  bệnh  và  các  yếu  tố  nguy  cơ  của  tăng  đường  huyết đi kèm XHN vẫn còn chưa được biết rõ(3).  Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu  về  ảnh hưởng  của mức  đường huyết  lúc nhập  viện lên diễn tiến lâm sàng, hình ảnh học sọ não  và  tỷ  lệ  tử vong ở bệnh nhân XHN  tự phát. Ở  Việt Nam còn ít công trình nghiên cứu về vấn đề  này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này  nhằm xác định mối liên quan giữa đường huyết  lúc nhập viện với thể tích máu chảy vào não thất  và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân XHN  tự phát trên lều.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  nhập  vào  Khoa Nội  Thần  kinh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trên 16 tuổi,  được chẩn đoán XHN tự phát lần đầu, chụp CT.  scan sọ não  thấy có hình ảnh khối máu  tụ  trên  lều, kèm chảy máu vào não  thất được đưa vào  nghiên  cứu.  Loại  trừ  các  bệnh  nhân  XHN  do  chấn  thương, do u não, nhồi máu não  chuyển  dạng xuất huyết, chảy máu dưới nhện,  tiền  sử  XHN hay nhồi máu não.  Phương pháp nghiên cứu  Phương  pháp  cắt  ngang  mô  tả,  kết  hợp  phương pháp đoàn hệ vừa tiến cứu vừa hồi cứu.  Cỡ mẫu  được  tính dựa  trên  công  thức  tính  cỡ  mẫu  cho  phương  pháp  phân  tích  hồi  qui  đa  biến: n > 104 + m. Với n  là cỡ mẫu cần thiết tối  thiểu, m là số biến độc lập sẽ đưa vào phân tích.  Trong nghiên cứu này dự định có 10 biến được  đưa vào phân tích, do đó n > 104 + 10 = 114.  Bệnh  nhân  được  làm  các  xét  nghiệm  thường qui, glucose máu  lúc nhập viện, chụp  CT.  scan  sọ não và  được  theo dõi và  điều  trị  theo phác đồ mới nhất của Hội Tim mạch/ Hội  Đột quị Hoa Kỳ(8).Tình trạng ý thức được đánh  giá  bằng  thang  điểm hôn mê Glasgow  (GCS:  Glasgow  Coma  Scale).  Thể  tích  khối máu  tụ  (KMT) trong não được tính theo phương pháp  R.U. Kothary: V = ½ ABC, với C đã được hiệu  chỉnh. Thể  tích máu  trong não  thất được  tính  dựa  vào  điểm  IVHS  (Intraventricular  hemorrhage score): V = eIVHS/5(4). Kết cục của  bệnh  nhân  được  đánh  giá  tại  thời  điểm  xuất  viện có tử vong hay không tử vong.  Số  liệu  được  thu  thập  và  xử  lý  dựa  vào  phần mềm SPSS 16,0. Các biến định tính được  trình bày dưới dạng các  tỷ  lệ phần  trăm. Các  biến  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn  (M  ±  SD).  Phép  kiểm định χ2 được dùng để so sánh hai  tỷ  lệ,  phép kiểm  định T  được dùng  để  so  sánh hai  trung bình. Phân tích hồi qui tuyến tính và hồi  qui logistic đa biến được dùng để xác định liên  quan giữa đường huyết  lúc nhập viện với  thể  tích máu tràn vào não thất và tỷ lệ tử vong tại  bệnh viện. Dùng đường cong ROC tính chỉ số  Youden cực đại để xác định mức đường huyết  có ý nghĩa tiên  lượng tử vong với độ nhạy và  độ  đặc  hiệu  lý  tưởng  nhất.  Khác  biệt  có  ý  nghĩa thống kê khi p < 0,05.  KẾT QUẢ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   47 Trong thời gian từ tháng 04/2012 đến tháng  06/2013  có  116 bệnh nhân  đủ  tiêu  chuẩn  được  đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 59,9 ± 13,3  (38 – 92 tuổi), có 41 bệnh nhân nữ (chiếm 35,3%).  Tiền  sử  đái  tháo  đường  gặp  ở  14  bệnh  nhân  (chiếm 12,1%). Thể  tích máu chảy vào não  thất  trung bình 26,93 ± 30,92 ml. Mức đường huyết  trung bình lúc nhập viện 9,66 ± 3,14 mmol/l (3,4  –  25 mmol/l).  Phân  tích  đơn  biến  giữa  nhóm  sống và nhóm tử vong thấy có khác biệt về các  yếu  tố:  thể  tích khối máu  tụ,  thể  tích máu vào  não thất, mức độ lệch đường giữa, đường huyết  lúc nhập viện, huyết áp tâm thu  lúc nhập viện,  điểm GCS lúc nhập viện (Bảng 1).  Bảng 1: Một số đặc điểm chungcủa mẫu nghiên cứu  và giữa hai nhóm tử vong và không tử vong qua  phân tích đơn biến  Yếu tố Toàn bộ mẫu (n = 116) Nhóm sống (n = 44; 37,9%) Nhóm tử vong (n = 72; 62,1%) P Tuổi 59,9 ± 13,3 61,2 ± 12,6 59,2 ± 13,8 0,447 Giới Nữ 41 (35,3%) Nữ 18 (40,9%) Nữ 23 (31,9) 0,217 Tiền sử ĐTĐ 14 (12,1%) 3 (6,8%) 11 (15,3%) 0,143 VKMT (ml) 39,19 ± 45,19 15,1 ± 14,2 53,9 ± 51,0 0,000 VMNT (ml) 26,93 ± 30,92 10,7 ± 15,8 36,8 ± 33,6 0,000 Lệch đường giữa (cm) 0,6 ± 0,6 0,27 ± 0,31 0,80 ± 0,60 0,000 ĐH lúc nhập viện(mmol/l) 9,66 ± 3,14 7,61 ± 2,23 10,92 ± 3,41 0,000 HA tâm thu (mmHg) 179,4 ± 36,3 170,0 ± 36,0 185,1 ± 35,6 0,029 HA tâm trương(mmHg) 97,5 ± 16,3 94,3 ± 13,4 99,4 ± 17,6 0,101 Điểm GCS 8,4 ± 4,1 11,4 ± 3,5 6,7 ± 3,4 0,000 (ĐTĐ: Đái tháo đường; VKMT: Thể tích khối máu tụ; V‐ MNT: Thể tích máu trong não thất)  Qua phân  tích hồi qui  tuyến  tính  đa biến  với hiệu chỉnh các yếu tố tuổi, giới, tiền sử đái  tháo đường, VKMT, mức độ  lệch đường giữa  thấy đường huyết  lúc nhập viện có  liên quan  tuyến tính với thể tích máu chảy vào não thất  (Bảng 2).  Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết  qua phân tích hồi qui tuyến tính đa biến  Yếu tố P Hệ số hồi qui (B) Hệ số hồi qui chuẩn hóa (β) 95% CI VMNT 0,001 0,035 0,319 0,016 – 0,055 Tuổi 0,727 Giới 0,122 Tiền sử ĐTĐ 0,019 1,873 0,190 0,320 – 3,427 GCS 0,003 -0,239 -0,287 -0,394 - -0,084 HA tâm thu 0,253 HA tâm trương 0,816 VKMT 0,247 Di lệch đường giữa 0,809 Phân tích hồi qui logistic đa biến để xác định  các yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện. Sau  đó chỉ các biến có ý nghĩa được đưa vào phân  tích tiếp để hiệu chỉnh OR thấy đường huyết lúc  nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong. Các yếu  tố khác cũng có giá  trị  tiên  lượng  tử vong bao  gồm  điểm GCS  lúc nhập viện và  thể  tích khối  máu tụ.  Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng tử vong tại bệnh viện  qua phân tích đa biến  Yếu tố P OR (hc) 95% CI Tuổi 0,994 Giới 0,181 Tiền sử ĐTĐ 0,494 GCS 0,011 0,761 0,650 – 0,892 HA tâm thu HA tâm trương 0,787 0,735 ĐH lúc nhập viện 0,018 1,355 1,096 – 1,676 V (KMT) 0,026 1,035 1,009 – 1,062 V (MNT) 0,098 Lệch đường giữa 0,881 Dùng  đường  cong  ROC  để  tính  chỉ  số  Youden cực đại:  J = max  (Se + Sp – 1), chúng  tôi  lấy  điểm  cắt  ở  mức  đường  huyết  là  8,4  mmol/l  có ý nghĩa  tiên  lượng  tử vong với  độ  nhạy  Se  =  77,8%  và  độ  đặc  hiệu  Sp  =  72,7%  (hình 1).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  48 Hình 1: Đường cong ROC để tìm giá trị đường  huyết có ý nghĩa tiên lượng tử vong. Diện tích dưới  dường cong là 9,97.  BÀN LUẬN  Nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy có mối  liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện  với tỷ lệ tử vong sớm tại bệnh viện ở bệnh nhân  XHN  tự  phát.  Chúng  tôi  cũng  xác  định  được  mức  đường  huyết  8,4  mmol/l  có  giá  trị  tiên  lượng  tử vong với  độ nhạy  và  độ  đặc hiệu  lý  tưởng nhất. Điểm cắt cho mức đường huyết của  các  nghiên  cứu  trước  đây  thay  đổi  từ  6  –  10  mmol/l(3).  Yannick    Be1jot  và  cs  (2012)  nghiên  cứu trên 465 bệnh nhân bị XHN lần đầu thấy ở  nhóm  đường  huyết  lúc  nhập  viện  cao  (  ≥  8,6  mmol/l)  đi  kèm  với  khả  năng  hồi  phục  chức  năng kém lúc xuất viện và tăng tỷ lệ tử vong sau  1  tháng(11).  Geoffrey  Appelboom  và  cs  (2011)  nghiên  cứu  104  bệnh  nhân XHN  tự  phát  thấy  tăng đường huyết  lúc nhập viện  làm  tăng  tỷ  lệ  tử vong tại bệnh viện cũng như tỷ lệ tử vong sau  3 tháng(1). R Fogelholm và cs (2005) nghiên cứu  trên 329 bệnh nhân XHN thấy đường huyết cao  lúc nhập viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở thời điểm  28 ngày trong cả 2 nhóm có đái tháo đường và  không có đái tháo đường(3). Điều này ngược với  nhồi máu não lỗ khuyết. Ở bệnh nhân nhồi máu  não  lỗ  khuyết,  tăng  đường  huyết  ở mức  vừa  phải  (8  –  12 mmol/l)  có  kết  cục  tốt  hơn  bệnh  nhân có mức đường huyết bình thường(2,7,10). Cơ  chế chưa được biết rõ.  XHN làm phá vỡ hàng rào máu não, nhu mô  não tiếp xúc với mức đường huyết cao đưa đến  chuyển hóa glucose yếm khí, gây tích tụ lactate,  làm mô não nhiễm acid, hình  thành các gốc  tự  do,  phóng  thích  các  acid  amin  kích  thích  (excitatory amino acids), làm các ion canxi đi vào  tế  bào  quá  nhiều.  Đường  huyết  cao  làm  giảm  lưu lượng máu não, giảm cung cấp oxy cho não,  làm gia  tăng phù não,  tăng  áp  lực nội  sọ,  làm  chết các tế bào thần kinh quanh khối máu tụ(1,9).  Điều  này  giải  thích  mối  liên  quan  giữa  tăng  đường  huyết  và  tỷ  lệ  tử  vong. Cần  có  những  nghiên  cứu  sâu hơn nữa,  với  cỡ mẫu  lớn  hơn  nữa  để xác  định mức  đường huyết  tối  ưu  cần  phải can thiệp điều trị bằng insulin ngay để dự  phòng những tổn thương tế bào thần kinh trung  ương do tăng đường huyết gây nên.  Chúng tôi cũng xác định mối liên quan giữa  đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào  não  thất,  tiền  sử  ĐTĐ  và  điểm GCS  lúc  nhập  viện. Có mối  liên quan  tuyến  tính dương giữa  đường huyết lúc nhập viện với thể tích máu vào  não  thất. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng phù  hợp  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  Geoffrey  Appelboom và cs(1).   Cơ chế của tăng đường huyết do máu vào  não thất chưa được biết rõ, có thể do dãn não  thất tạo nên một phản ứng mạnh mẽ hoạt hóa  hệ  giao  cảm  phóng  thích  các Catecholamine,  Cortisol và các Cytokin viêm. Một cơ chế khác  là máu vào não  thất  làm hoạt hóa bất  thường  trục hạ  đồi –  tuyến yên –  tuyến  thượng  thận  thông qua việc phóng  thích  các  sản phẩm  từ  quá trình thoái hóa máu và các chất gây viêm  vào hệ  thống não  thất gây kích  thích  các  cấu  trúc  ở  vùng  hạ  đồi(1). Ngược  lại,  tăng  đường  huyết có thể là yếu tố làm xuất hiện cũng như  làm tăng thể tích máu chảy vào não thất(5). Bởi  vì mức đường huyết cao lúc nhập viện đi kèm  với mức độ nặng của đột quị, nên các  tác giả  đưa  ra  giả  thuyết  rằng  đường  huyết  cao  lúc  nhập viện là kết quả của XHN nặng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   49 KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  thấy  rằng  tăng  đường  huyết  sau  xuất  huyết  não  liên  quan với thể tích máu chảy vào não thất và là  yếu  tố  tiên  lượng  tử vong  tại bệnh viện. Tuy  nhiên  cần  có  những  nghiên  cứu  sâu  hơn  để  khẳng định thêm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Appelboom G, Piazza MA, Hwang BY et al (2011). Severity of  intraventricular  extension  correlates  with  level  of  admission  glucose after intracerebral hemorrhage. Stroke, 42: 1883‐1888.  2. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, et al (1999). Acute blood glucose  level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in  Acute  Stroke  Treatment  (TOAST)  Investigators.  Neurology,52(2):280‐284.  3. Fogelholm  R,  Murros  K,  Rissanen  A,  Avikainen  S  (2005).  Admission blood glucose and  short  term  survival  in primary  intracerebral haemrrhage: a population based  study.  J Neurol  Neurosurg Psychiatry, 76: 349‐353.  4. Hen H, Dar NS,  Barreto AD, Morales MM, Martin‐Schild  S,  Abraham AT, Walker KC, Gonzales NR (2009). The IVH Score:  A  novel  tool  for  estimating  intraventricular  hemorrhage  volume:  Clinical  and  research  implications.  Critical  Care  Medicine, Volume 37,Issue 3:969‐e1.  5. Hoàng Khánh (2004). Dịch tễ học tai biến mạch máu não.Trong:  Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng. Thần kinh  học lâm sàng, 159‐171. Nhà xuất bản y học,TP Hồ Chí Minh.  6. Kimura  K,  Iguchi  Y,  Inoue  T,  Shibazaki  K,  Matsumoto  N,  Kobayashi  K  et  al  (2007).  Hyperglycemia  independently  increases  the  risk  of  early  death  in  acute  spontaneous  intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci, 255:90–94.  7. Mandava  P,  Lutsep  HL  (2013).  Hyperglycemia  and  Hypoglycemia  in  Stroke.  emedicine.medscape.com/article/1162340‐ overview#aw2aab6b4. Updated: Jun 10, 2013.  8. Morgenstern LB et al (2010). Guidelines for the Management of  Spontaneous  Intracerebral  Hemorrhage:  A  Guideline  for  Healthcare  Professionals  From  the  American  Heart  Association/American Stroke Association. Stroke, 41:2108‐2129.  9. Song EC, Chu K,  Jeong SW,  Jung KH, Kim SH, Kim M, et al  (2003).  Hyperglycemia  exacerbates  brain  edema  and  perihematomal  cell  death  after  intracerebral  hemorrhage.  Stroke,34: 2215–2220.  10. Uyttenboogaart  M,  Koch  MW,  Stewart  RE,  Vroomen  PC,  Luijckx GJ, De Keyser  J.  (2007). Moderate  hyperglycaemia  is  associated with  favourable  outcome  in  acute  lacunar  stroke.  Brain,130:1626‐1630.  11. Yannick  B,  Aboa‐Eboulé  C,  Hervieu  M  et  al  (2012).  The  deleterious effect of Admission hyperglycemia on survival and  functional outcome  in patients with  intracerebral hemorrhage.  Stroke, 43: 243‐245.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013