Liên quan giữa protein p53 với tỷ lệ tái phát và thời gian sống còn trên bệnh nhân Carcimôm tế bào chuyển tiếp bàng quang sau điều trị

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  88 LIÊN QUAN GIỮA PROTEIN P53 VỚI TỶ LỆ TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN  SỐNG CÒN TRÊN BỆNH NHÂN CARCIMÔM TẾ BÀO CHUYỂN TIẾP  BÀNG QUANG SAU ĐIỀU TRỊ  Ngô Thị Tuyết Hạnh*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Đặng Hoàng Minh*, Trần Lê Linh Phương**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đột biến gen p53 trong carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang tạo ra những phân tử protein  không có chức năng nhưng có tính ổn định và tích tụ trong nhân tế bào. Vì vậy, có thể khảo sát các protein đột  biến này bằng phương pháp hóa mô miễn dịch. Gen p53 đột biến trong ung thư bàng quang có ý nghĩa tiên  lượng (tiên lượng xấu, thời gian sống thêm ngắn hơn). Ở Việt Nam tỷ lệ ung thư bàng quang ngày càng phổ  biến hơn, tỷ lệ tái phát cao, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở giai đoạn tiến triển thấp. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề  tài này nhằm: Xác định sự biểu hiện của protein p53, một dấu ấn tiên lượng trong ung thư bàng quang và mối  liên quan của protein p53 với tỷ lệ tái phát, thời gian sống còn trên bệnh nhân carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng  quang sau điều trị và được theo dõi trung bình 36,8 tháng.  Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt  ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm: 106 mẫu bệnh phẩm sinh thiết, phẫu thuật được chẩn đoán giải phẫu bệnh là  carcinôm  tế bào chuyển  tiếp bàng quang  tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  từ  tháng  5/2005 đến tháng 10/2010. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch bằng máy tự động Benchmark  Xt của hãng Ventana.  Kết quả: Tỷ lệ biểu hiện protein p53 trong carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang: tỷ lệ protein p53 dương  tính 48,1%. Trong đó, dương tính (+++) là 20,7%, chiếm tỷ lệ cao nhất. Thời gian theo dõi sau điều trị và mối  liên quan của protein p53 với tỷ  lệ tái phát, thời gian sống còn: Thời gian theo dõi trung bình 36,8 tháng (±  20,10), trung vị là 34 tháng, trong khoảng từ 1 – 74 tháng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ là 92,5%, sau 24 tháng tỷ lệ  sống còn toàn bộ là 95,3%. Thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 38,2% (±18), ngắn nhất là 5 tháng, dài  nhất là 74 tháng. Tỷ lệ tái phát toàn bộ là 28,3%, sau 24 tháng tỷ lệ tái phát toàn bộ là 21,7%. Thời gian tái phát  trung bình là 16,4 tháng (±17). Tỷ lệ sống còn toàn bộ của nhóm p53 dương tính là 94,1% và nhóm p53 âm tính  là 90,9%. Tỷ lệ tái phát toàn bộ ở nhóm p53 dương tính bằng với nhóm p53 âm tính. Khác biệt không có ý nghĩa  thống kê (χ2, với p = 0,87). Thời gian tái phát trung bình ở nhóm p53 dương tính là 29 tháng (±19,3), ở nhóm  p53 âm tính là 26,8 tháng (±21,3). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Log‐rank, với p = 0,99). Chưa thấy mối  liên quan có ý nghĩa giữa đột biến gen p53 với tỷ lệ tái phát, thời gian sống thêm ở bệnh nhân carcinôm tế bào  chuyển tiếp bàng quang sau điều trị và được theo dõi trung bình 36,8 tháng.  Kết luận: Trong carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang, tỷ lệ protein p53 dương tính 48,1%. Trong đó  dương tính (+++) là 20,7% chiếm tỷ lệ cao nhất. Thời gian tái phát trung bình ở nhóm p53 dương tính là 29  tháng (±19,3), ở nhóm p53 âm tính là 26,8 tháng (±21,3). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Log‐rank, với p =  0,99). Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa đột biến gen p53 với tỷ lệ tái phát, thời gian sống thêm ở bệnh  nhân carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang sau điều trị và được theo dõi trung bình 36,8 tháng.  Từ khóa:  carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang, protein p53, thời gian tái phát trung bình, thời gian  sống thêm   *Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y dược TP. HCM  ** Bộ môn Niệu Đại Học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: ThS.Ngô Thị Tuyết Hạnh ĐT: 0918181722 Email: tuyethanhngo72@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  89 ABSTRACT  RELATION BETWEEN P53 PROTEIN WITH RECURRENCE RATE AND SURVIVAL TIME   IN PATIENTS TRANSITIONAL CELL CARCINOMA OF THE BLADDER  Ngo Thi Tuyet Hanh, Hua Thi Ngoc Ha, Dang Hoang Minh, Tran Le Linh Phuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 89 ‐ 94  Objectives:  P53  gene mutations  in  bladder  transitional  cell  carcinoma  creates  non‐functional  protein  molecule  but  is  stable  and  accumulates  in  the  cell  nucleus.  So,  can  survey  the  mutant  protein  by  immunohistochemistry method. P53 gene mutations  in bladder cancer prognostic significance (poor prognosis,  shorter survival). In Vietnam, the rate of bladder cancer more and more popular, high recurrence rate. Therefore,  we make the subject to: Determination of the expression of p53 protein, a marker for prognosis of bladder cancer  and their relationship with p53 protein recurrence rate, survival time in patients with transitional cell carcinoma  of bladder after treatment and mean follow‐up was 36.8 months.  Subjects  and Methods: Theme designed by  the method of  cross‐sectional descriptive  study. Subjects of  study include: 106 biopsy specimens, surgical pathology was diagnosed bladder transitional cell carcinoma at the  University Hospital  of Medicine  and  Pharmacy  in Ho  Chi Minh  City  from  5/2005  to  10/2010. We  used  immunohistochemistry dyeing techniques with its automated Benchmark XT Ventana.  Results: The rate of p53 protein expression in transitional cell bladder carcinoma: p53 protein positive rate  48.1%. In which the positive (+++)  is 20.7%, accounting  for the highest proportion. Average  follow‐up period  36.8 months (± 20.10), median is 34 months, for about from 1‐74 months. Entire remaining life ratio is 92.5%,  after 24 months of life remaining percentage is 95.3% in whole. Entire remaining life time average is 38.2% (±  18). Short least 5 months, lengths least 74 months. The rate of recurrence in whole is 28.3%, after 24 months the  entire recurrence rate is 21.7%. Average recurrence time is 16.4 months (± 17). The percentage of remaining life  of the entire group is 94.1% p53 positive and p53 negative group is calculated at 90.9%. The rate of recurrence in  the entire p53 positive group equal to the group p53 negative. Difference is not statistically meaningful (χ2, with  p = 0.87). Average recurrence time in p53 positive group is 29 months (± 19,3), p53 negative in the group is 26,8  months  (± 21.3). Differences do not have  statistical  significance  (Log‐rank, with p = 0.99) Procures have not  demonstrated meaningful related complications between p53 gene with sudden recurrence rates,  time patients  live more in carcinoma bladder transitional cell after treatment and follow‐up is 36.8 months on average  Conclusion:  In bladder  transitional cell carcinoma,  the positive rate of p53 protein 48.1%.  In which  the  positive (+++) is 20.7%, accounting for the highest proportion. Average recurrence time in p53 positive group is  29 months  (±  19.3),  p53  negative  in  the  group  is  26,8 months  (±  21.3). Differences  do  not  have  statistical  significance  (Log‐rank,  with  p  =  0.99).  Procures  have  not  demonstrated  meaningful  related  complications  between p53 gene with sudden recurrence rates, time patients  live more  in carcinoma bladder transitional cell  after treatment and follow‐up is 36.8 months on average.  Key words: bladder transitional cell carcinoma, p53 protein, average recurrence time, survival time  ĐẶT VẤN ĐỀ  Carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang là  u ác  tính xuất phát  từ biểu mô niệu mạc bàng  quang(7). Trong năm 2010, ở Hoa Kỳ có khoảng  70.500 trường hợp mới mắc ung thư bàng quang  và 14.000 trường hợp tử vong(4) đứng hàng  thứ  tư trong các loại ung thư ở giới nam đứng hàng  thứ chín ở giới nữ. Ở Việt Nam, tần suất ung thư  bàng  quang  thấp  hơn  so  với  thế  giới  và  ngày  càng  tăng hơn. Theo  số  liệu  thống  kê  các ung  thư thường gặp tại Hà nội và thành phố Hồ Chí  Minh năm 2003‐2004, ung thư bàng quang đứng  hàng thứ 9 ở nam giới và thứ 11 ở nữ giới, với tỷ  lệ mới mắc tăng(9).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  90 Gen p53 là gen đè nén u được khảo sát nhiều  nhất và đột biến gen p53 tạo ra những phân tử  protein không  có  chức năng nhưng  có  tính  ổn  định và tích tụ trong nhân tế bào. Vì vậy, có thể  khảo sát các protein đột biến này bằng phương  pháp hóa mô miễn dịch với  độ nhạy  cảm vào  khoảng  70%. Gen  p53  đột  biến  trong  ung  thư  bàng quang có ý nghĩa tiên lượng. Ở Việt nam tỷ  lệ ung thư bàng quang ngày càng phổ biến hơn,  tỷ  lệ  sống  sót  sau 5 năm  ở giai  đoạn  tiến  triển  thấp,  tỷ  lệ  tái  phát  cao mà  hiện  nay  chưa  có  phương pháp nào khác ngoài soi bàng quang để  phát hiện sớm sự  tái phát(9). Do vậy, chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài  này  nhằm:  Xác  định  sự  biểu  hiện  của  protein  p53, một  dấu  ấn  tiên  lượng  trong ung thư bàng quang và mối liên quan của  protein p53 với tỷ lệ tái phát, thời gian sống còn  trên  bệnh  nhân  carcinôm  tế  bào  chuyển  tiếp  bàng quang sau điều trị và được theo dõi trung  bình 36,8 tháng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP  Đề  tài  được  thiết  kế  theo  phương  pháp  nghiên  cứu  mô  tả  cắt  ngang.  106  mẫu  bệnh  phẩm  sinh  thiết  hoặc  phẫu  thuật  được  chẩn  đoán giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào chuyển  tiếp bàng quang  tại Bệnh viện Đại học Y dược  Thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2005 đến 10/2010.  Nhuộm hóa mô miễn dịch p53 với kháng thể  đơn dòng DO‐7 của nhà sản xuất Dako với dấu  chứng p53. Chứng dương: chọn mẫu đã nhuộm  p53  có  kết  quả  dương  tính  (+++)  với  p53  biết  trước.  Chứng  âm  không  phủ  kháng  thể  thứ  nhất.  Kỹ thuật hóa mô miễn dịch được thực hiện  Tất cả các mẫu  trong nghiên cứu đều được  xử  lý  mô  bằng  hệ  thống  máy  Citadel  hay  Microm và đều được nhuộm bằng máy nhuộm  HMMD  tự  động  Benchmark  XT  của  hãng  Ventana  tại bộ môn Giải phẫu bệnh. Quá  trình  nhuộm HMMD bằng máy nhuộm tự động được  thực hiện như sau:  Cắt mỏng mẫu mô 3‐5 μm và vớt lên lam.  Khởi  động  máy  vi  tính,  máy  hóa  mô  tự  động, máy in mã code.  Sấy lam trong 1 giờ ở 560C.  In mã code theo từng kháng thể, dán lên lam  tương ứng.  Để lam lên “giường ủ lam”, đóng khay.  Gắn bộ ultra View Universal DAB Detection  kit  (gồm 5 chai: DAB  inhibitor, HRP Multimer,  DAB  Chromogen,  DAB  H2O2,  DAB  Copper)  dùng  để  phát  hiện  phức  hợp  kháng  nguyên‐  kháng thể.  Chọn  kháng  thể  để  nhuộm:  Kháng  thể  kháng p53.  Chạy  trương  trình  điều  khiển  chung  đã  được cài đặt sẵn cho máy.  Cài  chương  trình  xử  lý  và  thực  hiện  quy  trình nhuộm HMMD cho máy.  Máy  sẽ  khử  parafin  bằng  dung  dịch  Ezpred  (dung  dịch  chuyên  dụng  cho  máy  Benchmart XT).  Sau đó máy sẽ phủ lam bằng dầu LCS.  Máy tiếp tục giai đoạn bộc lộ kháng nguyên  bằng dung dịch CC1 ở 950C  trong  thời gian 30  phút.  Cho kháng  thể  thích hợp vào  từng  lam, độ  pha loãng kháng thể của p53 là 1:50. Thời gian ủ  của kháng thể là 32 phút ở 370C.  Máy tự động nhuộm bằng DAB kit.  Giữa  các  bước  nhuộm  máy  đều  rữa  lam  bằng dung dịch Reaction buffer trong thời gian 5  phút.  Sau khi máy  chạy xong,  lấy  tiêu bản  ra và  rửa bằng xà phòng để loại bỏ lớp dầu LCS phủ  trên tiêu bản. Sau đó nhuộm qua Hematoxylin.  Dán lamen.  Cách  đánh  giá  sự  biểu  hiện  tích  tụ  quá  mức protein p53  Tế bào được xem  là nhuộm dương  tính với  p53 khi nhân  tế bào bắt màu vàng nâu, bất kể  cường độ bắt màu là đậm hay nhạt.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  91 Mức độ nhuộm  được  đánh giá dựa  trên  tỷ  lệ % số tế bào u nhuộm dương tính trên tổng số  tế bào u có  trên  tiêu bản. Có nhiều  thang điểm  đánh giá biểu hiện của protein p53.  Chúng tôi chọn cách đánh giá như sau(10).  0: nhân không bắt màu hoặc ≤ 10% bắt màu.  (+): bắt màu từ 11% ‐ 30%.  (++): bắt màu từ 31% ‐ 50%.  (+++): bắt màu từ 51% ‐ 100%.  Âm tính: 0.  Dương tính: (+), (++), (+++).  Tổng kết  số  liệu bằng phần mềm  thống kê  Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm Stata 8.  Phân  tích  thời gian  sống  còn bằng phương  pháp Kaplan – Meier. Các yếu tố ảnh hưởng đến  sống còn được kiểm định bằng phép kiểm Log  rank.  Kết quả có ý nghĩa thống kê khi độ tin cậy có  giá trị p < 0,05.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Tỷ lệ biểu hiện quá mức của protein p53  Bảng 1: Tỷ lệ biểu hiện quá mức của protein p53.  p53 Số trường hợp Tỷ lệ (%) Âm tính 55 51,9% Dương tính (+) 18 51 17,0 48,1% Dương tính (++) 11 10,4 Dương tính (+++) 22 20,7 Tổng 106 100,0 Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tích tụ  protein p53 là 48,1%. Trong đó dương tính (+++)  là 20,7 %, dương tính (++) là 10,4 %, dương tính  (+)  là 17% (Bảng 1). Như vậy, các mẫu ung thư  có kết quả HMMD dương tính (+++) chiếm tỷ lệ  nhiều nhất trong các kết quả dương tính. Trong  một số nghiên cứu khác, tỷ lệ tích tụ protein p53  trong  tế bào carcinôm chuyển  tiếp bàng quang  vào khoảng 7‐78%(1). Tỷ lệ biểu hiện của protein  p53 trong các nghiên cứu thay đổi tùy thuộc vào  loại kháng thể sử dụng (sự khác biệt về độ nhạy  của kháng  thể  trong kỹ  thuật HMMD) và  tiêu  chuẩn đánh giá dương  tính  trên mẫu carcinôm  tế bào chuyển tiếp bàng quang. Đa số các tác giả  sử dụng kháng  thể của hãng Dako, Đan Mạch,  một số tác giả sử dụng kháng thể pAb1801 của  Novokastro(1). Kháng  thể sử dụng  trong nghiên  cứu này là DO‐7 với nồng độ pha loãng 1/40 của  hãng Dako với tỷ lệ dương tính khoảng 10‐78%  đối với carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang  có độ mô học thấp và trên 58% đối với carcinôm  tế bào chuyển  tiếp bàng quang độ mô học cao.  Tiêu  chuẩn  đánh  giá  dương  tính  với  p53  trên  carcinôm tế bào chuyển tiếp bàng quang rất thay  đổi. Một số nghiên cứu dựa vào tỷ lệ phần trăm  nhân  tế  bào  bắt màu  và  đậm  độ  bắt màu(10).  Chúng  tôi  đánh  giá  kết  quả dương  tính  khi  >  10% tế bào u dương tính với p53 trong nhân tế  bào(12). So  sánh với  các nghiên  cứu khác  (Bảng  3.2). Nghiên cứu của chúng  tôi có  tỷ  lệ protein  p53 dương tính tương tự Ye và cộng sự(11).  Bảng 2: So sánh tỷ lệ biểu hiện p53 với các nghiên  cứu khác.  Tác giả Số ca nghiên cứu Biểu hiện p53 (%) Nghiên cứu này 106 48,1 Al – Abadi(1) 147 10 Ye et al(11) 75 50,2 KẾT QUẢ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ  Thời gian theo dõi  Có  10  trường  hợp  mất  dấu  (người  nước  ngoài, Việt  kiều,  không  liên  lạc  được)  và  có  8  trường hợp chết.  Thời gian theo dõi trung bình: 36,8 tháng (±  20,10), trung vị: 34 tháng, trong khoảng từ 1 – 74  tháng.  Tỷ lệ và thời gian sống còn toàn bộ  0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 p Thời gian sống còn (tháng)  Biểu đồ 1: Tỷ lệ và thời gian sống còn toàn bộ.  Thời gian sống còn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  92 Tỷ  lệ  sống  còn  toàn  bộ  là  92,5 %,  sau  24  tháng là 95,3%.  Thời gian sống còn trung bình là 38,2 tháng.  Ngắn nhất là 5 tháng dài nhất là 74 tháng. Trung  vị thời gian sống còn toàn bộ là 33 tháng.  Tỷ lệ và thời gian tái phát  Thời gian tái phát  Tỷ lệ  0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 p Thời gian tái phát (tháng)  Biểu đồ 2: Thời gian tái phát.  Tổng số ca tái phát của nhóm nghiên cứu là  30 ca. Tỷ lệ tái phát toàn bộ của nhóm khảo sát  là 28,3%. Tỷ lệ tái phát trong vòng 24 tháng 23 ca  tái phát  (21,7%). Thời gian  tái phát  trung bình  của nhóm khảo sát là 16,4 tháng (±17).  Mối  liên  quan  giữa  protein  p53  và  thời  gian sống còn toàn bộ  Tỷ lệ  0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 p , yp Thời gian sống còn (tháng)  Biểu đồ 3: Liên quan giữa protein p53 và thời gian  sống còn toàn bộ.  Tỷ  lệ sống còn  toàn bộ ở nhóm p53 dương  tính 94,1%, ở nhóm p53 âm  tính  là 90,9%, khác  biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56 > 0,05).  Tỷ  lệ  sống  còn  toàn  bộ  sau  24  tháng  của  p53  dương tính là 96,1% và p53 âm tính là 94,6%.  Thời  gian  sống  còn  toàn  bộ  ở  nhóm  p53  dương  tính  trung  bình  là  38  tháng  (  19),  ở  nhóm  p53  âm  tính  là  38,8  tháng  (  20,1). Kết  quả phân tích Kaplan ‐ Meier cho thấy không có  sự khác biệt thời gian sống còn giữa nhóm p53  âm tính và nhóm p53 dương tính (Log‐rank, p=  0,50 > 0,05).  Liên quan giữa protein p53 và thời gian tái  phát  Tỷ lệ  0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 p , yp Thời gian tái phát (tháng)  Biểu đồ 4: Liên hệ giữa protein p53 và thời gian tái  phát.  Tỷ  lệ  tái  phát  toàn  bộ  ở  nhóm  p53 dương  tính  là 15  trường hợp bằng nhóm p53 âm  tính,  sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2, với p  = 0,87).  Thời  gian  tái phát  trung  bình  ở  nhóm  p53  dương  tính  là 29  tháng  (độ  lệch  chuẩn 19,3),  ở  nhóm p53 âm tính là 26,8 tháng (độ lệch chuẩn  21,3).  Kết quả phân  tích Kaplan  ‐ Meier cho  thấy  không  có  sự  khác  biệt  thời  gian  tái  phát  giữa  nhóm  đối  tượng  p53  âm  tính  và  nhóm  p53  dương tính (Log‐rank, p= 0,99 > 0,05).  Có 10  trường hợp mất dấu  (không  liên  lạc  được) và có 8 trường hợp chết. Các trường hợp  Thời gian tái phát  P53 dương tính P53 âm tính P53 Dương tính P53 âm tính  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  93 còn  lại  theo  dõi  trung  bình:  36,8  tháng  (±  20),  trung vị: 34 tháng, từ 1 – 74 tháng.  Nghiên  cứu này,  tỷ  lệ  sống  còn  toàn bộ  là  92,5 %. Sau 24  tháng  tỷ  lệ  sống  còn  toàn bộ  là  95,3 %. Thời gian  sống còn  toàn bộ  trung bình  38,2 tháng (± 18), ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất  là 74 tháng. Trung vị thời gian sống còn toàn bộ  là 35 tháng.  Tỷ lệ tái phát toàn bộ của nhóm khảo sát là  28,3%, theo dõi sau 24 tháng tỷ  lệ tái phát toàn  bộ  là 21,7%. Thời gian  tái phát  trung bình  của  nhóm  khảo  sát  là  16,4  tháng  (±  17).  Theo  Holmang S(3), tỷ lệ tái phát toàn bộ  là 50%, thời  gian  tái  phát  trung  bình  dài  hơn  (21,7  tháng).  Nghiên  cứu  này,  tỷ  lệ  tái  phát  thấp  hơn,  thời  gian tái phát trung bình ngắn hơn có lẽ do hiện  nay chất lượng điều trị được nâng cao.  Tỷ  lệ sống còn  toàn bộ ở nhóm p53 dương  tính  là 94,1% và ở nhóm p53 âm  tính  là 90,9%,  khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2, với p =  0,56). Sau 24  tháng,  tỷ  lệ sống còn  toàn bộ  của  nhóm p53 dương tính là 96,1% và nhóm p53 âm  tính là 94,6% (Biểu đồ 3.3).  Tỷ lệ tái phát toàn bộ ở nhóm có p53 dương  tính  là  15  trường hợp  bằng  với  nhóm p53  âm  tính, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê  (χ2, với p = 0,87 > 0,05).  Thời  gian  tái phát  trung  bình  ở  nhóm  p53  dương tính là 29 tháng (± 19,3), ở nhóm p53 âm  tính là 26,8 tháng (± 21,3). Sự khác biệt không có  ý nghĩa thống kê (Log‐rank, với p = 0,99 > 0,05)  (Biểu đồ 3.4).  Nghiên cứu của Hernandez S(2) cho thấy đột  biến gen p53 liên quan có ý nghĩa với tái phát và  sống  còn  sau  5  năm. Malats N(8)  trong  nghiên  cứu tổng quan hệ thống từ 117 nghiên cứu trên  3000  bệnh  nhân  carcinôm  tế  bào  chuyển  tiếp  bàng  quang  nhận  thấy  đột  biến  gen  p53  liên  quan  đến  các yếu  tố  tiên  lượng  xấu,  thời  gian  sống thêm ngắn hơn.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  đột  biến  gen p53 có ý nghĩa đến những yếu tố tiên lượng  xấu của bệnh như: độ mô học, xâm nhập mạch  máu. Còn tỷ lệ tái phát và sống còn ở nhóm có  đột biến gen p53 và nhóm bình thường liên quan  không có ý nghĩa thống kê. Có thể do hiện nay  chất  lượng  điều  trị  được nâng  cao hoặc do  cỡ  mẫu của chúng tôi nhỏ nên chưa thấy rõ sự khác  biệt này.  KẾT LUẬN  Trong  carcinôm  tế  bào  chuyển  tiếp  bàng  quang,  tỷ  lệ  protein  p53  dương  tính  48,1%.  Trong đó dương tính (+++) là 20,7% chiếm tỷ lệ  cao nhất.  Thời gian  theo dõi  trung bình 36,8  tháng  (±  20,10), trung vị là 34 tháng, trong khoảng từ 1 –  74 th