Liệu pháp áp lực âm điều trị hỗ trợ vết thương phần mềm trong gãy hở độ IIIA, IIIB thân xương dài chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 115 LIỆU PHÁP ÁP LỰC ÂM ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM TRONG GÃY HỞ ĐỘ IIIA, IIIB THÂN XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Huỳnh Minh Thành*, Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc thực hiện che phủ mô mềm càng sớm càng tốt trong gãy xương hở năng lượng cao đã được khuyến cáo. Tuy nhiên, điều này thường khó thực hiện vì tổn thương mô mềm nặng, vết thương (VT) vấy bẩn, nhiễm trùng tồn tại, rối loạn vi tuần hoàn do viêm và phù nề hệ thống. Liệu pháp áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure) đã từng được áp dụng điều trị các VT phức tạp từ những năm 1993. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của liệu pháp áp lực âm trong điều trị hỗ trợ vết thương phần mềm trong gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca với 34 VT phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao (32 VT gãy hở cẳng chân, 2 VT gãy hở đùi, 24 VT gãy hở loại IIIA, 10 VT gãy hở loại IIIB) sử dụng VAC chu kỳ. Kết quả: 17 VT đặt VAC 1 lần, 17 VT đặt VAC 2 lần. Diện tích VT giảm trung bình 14,49% sau đặt VAC. Độ sâu VT giảm trung bình 32,15% sau đặt VAC. Đáy VT đều có mô hạt tốt hoặc vừa với diện tích trung bình 66,41% sau đặt VAC. Không ghi nhận VT nào nhiễm trùng trên lâm sàng dù kết quả cấy có 7/34 trường hợp cho kết quả dương tính sau VAC. Thường gặp biến chứng đau nhẹ hàng ngày và đau vừa đến nặng khi thay VAC. Biến chứng sung huyết xảy ra ở 54,9% số lần đặt VAC. 2 VT có cơ tại chỗ tiếp tục bị hoại tử nhưng cuối cùng tất cả 34 VT đều lành với ghép da rời. Kết luận: VAC là một phương pháp hiệu quả trong điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Từ khóa: Liệu pháp áp lực âm. ABSTRACT VACUUM ASSISTED CLOSURE FOR GRADE IIIA, IIIB OPEN FRACTURE WOUND AT DIAPHYSEAL LONG BONE OF LOWER LIMB Do Phuoc Hung, Huynh Minh Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 115 - 120 Background: Early closure of high- energy open fracture wound has been recommended as soon as possible. However that is usually hard to do because the wound is serious and contaminated beside in flammatory microvascularity disorder and systemic edema. Vacuum Assisted Closure (VAC) has been applied for complicated wound since 1993. Purposes: To evaluate the results of VAC for high energy open fracture wound at diaphyseal long bone of lower limb. Method and materials: Case- series report on 34 wounds (32 at tibial, 2 at femur, 24 graded IIIA , 10 graded IIIB). VAC with frequency from 50 to 125mmHg was used. * Bộ môn Chấn thương chỉnh hình - Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc:BS. Huỳnh Minh Thành ĐT: 0905091286 Email:wedthanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 116 Results: 17 were in one - time VAC, 17 in two - time VAC. The reduction of wound size were 14.49% after applying VAC on average. The wound base covered by good and moderate granulation after applying VAC were 66.41% on average. There was not clinically any case of infectional though 7 of 34 wound had positive result of culture. Mild to severe pain when changing VAC was usually found. Congestion around the wound was also found in 54.9% after applying VAC. Part of local muscles continued to be necrotic in 2 wound but finally 34 were healed with split skin graft. Conclusion: VAC is potentionally a effective way on treatment of high energy open fracture wound. Keywords: Negative pressure therapy, VAC. ĐẶT VẤN ĐỀ Xử trí vết thương phần mềm trong gãy hở năng lượng cao chi dưới vẫn còn là thách thức bởi lẻ các phẫu thuật viên chỉnh hình phải giải quyết mâu thuẫn một bên là tổn thương phần mềm nặng bên còn lại là che phủ kín VT sớm để ngăn ngừa nhiễm trùng và tạo thuận lợi cho lành xương(3,4,5). Từ những năm 1993, liệu pháp áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure), với nhiều tên gọi khác nhau như điều trị chân không, băng chân không, liệu pháp chân khôngđã trở thành một trong những phương pháp tiên tiến điều trị nhiều VT phức tạp với những nguyên nhân khác nhau(7,8). Tuy nhiên có không nhiều nghiên cứu ứng dụng VAC điều trị VT phần mềm trong gãy xương hở, đặc biệt các gãy hở năng lượng cao chi dưới. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của liệu pháp áp lực âm trong điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Tiêu chí chọn mẫu Các bệnh nhân có VT phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương hở có chỉ định đoạn chi sớm(chỉ số MESS ≥ 7), gãy xương hở có chỉ định đoạn chi về sau do nguyên nhân mạch máu, chỉ số chấn thương <12 điểm, rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, VT mất da >3/4 vòng chi trước và sau phẫu thuật, VT lộ xương, lộ gân, lộ cấu trúc thần kinh, mạch máu không được che phủ, có bệnh mạn tính kèm theo chưa ổn định, không đồng ý tham gia nghiên cứu. Quy trình thực hiện: - Phẫu thuật cắt lọc VT. - Đánh giá VT sau hoàn tất phẫu thuật - Đặt VAC - Cài đặt chế độ hút chu kỳ, áp lực hút -50 đến -125 mmHg (áp lực tối đa có thể giảm bớt tùy mức độ chấp nhận của bệnh nhân). - Thời gian lần thay băng tiếp theo từ 3-5 ngày. - Theo dõi hàng ngày: Tình trạng dịch tiết, tình trạng da, mô mềm xung quanh, mức độ đau theo VAS (0 điểm: không đau, 1-3 điểm: đau nhẹ, 4-6 điểm: đau vừa, 7-10 điểm: đau dữ dội), thời điểm đau, các vấn đề nảy sinh khác như chảy máu, xử trí vấn đề nảy sinh - Ghi nhận tình trạng lúc thay VAC: Kích thước VT, tính chất đáy VT, tính chất mô hạt, đau lúc thay VAC, xử trí khi có đau. - Tiêu chí kết thúc VAC: VT lên mô hạt không dấu hiệu nhiễm trùng và có thể ghép da, nhiễm trùng toàn thân từ VT áp dụng VAC, bệnh nhân không thích ứng với hệ thống hút như dị ứng miếng dán, quá khó chịu khi phủ kín VT. Đánh giá kết quả Đánh giá diễn tiến lành VT - Mức độ giảm diện tích VT - Tính chất mô hạt: tốt, vừa hay xấu. Mô hạt tốt là tổ chức mô tại nền VT đỏ tươi hoặc hồng tươi, mịn đều, bằng phẳng, ẩm và sạch đại thể. Mô hạt vừa là tổ chức mô hồng nhạt, kém mịn, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 117 kém bằng phẳng, ẩm, sạch đại thể. Mô hạt xấu là tổ chức mô tái nhợt, phù nề, không bằng phẳng, có giả mạc. - Tỉ lệ diện tích VT có mô hạt tốt sau khi kết thúc đợt điều trị. - Tính chất nền VT: mô hạt, fibrin hay hoại tử Đánh giá nhiễm trùng VT: có nhiễm trùng VT khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí: - Tại chỗ VT có dịch mủ, mùi hôi, sưng đỏ, đau mô mềm xung quanh. - Dấu hiệu nhiễm trùng da ghép vào ngày mở băng và diễn tiến làm bong da ghép. Đánh giá các biến chứng - Đau tại VT dựa theo thang điểm VAS - Tính tỉ lệ các biến chứng như: hở hút, chảy máu, hoại tử da, rối loạn điện giải, giảm đạm máuxảy ra sau mỗi lần đặt VAC. KẾT QUẢ Từ 09/2013 đến 09/2014 tại Khoa Bộ môn CTCH bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã áp dụng cho 27 trường hợp với 34 VT gồm 23 nam và 4 nữ. Vị trí tổn thương: 32 VT gãy hở cẳng chân, 2 VT gãy hở đùi. Loại gãy hở: độ IIIA 24 VT, IIIB 10 VT. Số lần đặt VAC: 17 VT đặt VAC 1 lần, 17 VT đặt VAC 2 lần. Số ngày đặt VAC: lâu nhất 9 ngày(cả 2 lần), ngắn nhất 4 ngày. Thời gian theo dõi trung bình 16 ngày. Diện tích VT giảm trung bình 14,49% sau đặt VAC. Độ giảm trung bình diện tích VT của nhóm đặt VAC 2 lần (18,62%) nhiều hơn so với nhóm đặt VAC 1 lần (10,35%) có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về độ giảm diện tích của các VT gãy hở độ IIIB và các VT gãy hở độ IIIA không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1). Bảng 1: Diện tích vết thương khi đặt VAC Diện tích các VT (cm 2 ) Nhóm đặt 1 lần (n = 17) Nhóm đặt 2 lần (n = 17) Trước VAC Sau VAC Trước VAC Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 74,7 ± 32,4 66,3 ± 26,9 135,6 ±86,4 122,9± 76,9 109,1 ± 67,7 Độ sâu VT giảm trung bình 32,15% sau đặt VAC. Độ giảm trung bình diện tích VT của nhóm đặt VAC 2 lần (38,53%) nhiều hơn so với nhóm đặt VAC 1 lần (25,78%) có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về độ giảm độ sâu của các VT gãy hở độ IIIB và các VT gãy hở độ IIIA là không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Bảng 2: Độ sâu vết thương khi đặt VAC Độ sâu các VT (cm) Nhóm đặt 1 lần (n = 17) Nhóm đặt 2 lần (n = 17) Trước VAC Sau VAC Trước VAC Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 0,60 ± 0,24 0,44 ± 0,13 0,79 ± 0,27 0,65 ± 0,22 0,47 ± 0,15 Tất cả các VT có mô hạt hồng tươi và lớp fibrin phủ sau lần đặt VAC đầu tiên. Trong đó, 2 VT còn mô hoại tử cần cắt lọc thêm và xoay vạt cơ che xương. Tất cả các VT phát triển mô hạt với 50% có mô hạt tốt và 50% có mô hạt vừa không có mô hạt xấu. Tỉ lệ diện tích mô hạt của các VT sau đặt VAC trung bình là 66,41%. Tỉ lệ diện tích mô hạt trung bình của các VT trong nhóm đặt VAC 2 lần nhiều hơn ở nhóm đặt VAC 1 lần không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ diện tích mô hạt trung bình sau đặt VAC của nhóm VT gãy hở IIIA lớn hơn nhóm VT gãy hở IIIB không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Bảng 3: Tỉ lệ diện tích mô hạt của các VT Tỉ lệ diện tích mô hạt của các VT(%) Nhóm đặt 1 lần (n = 17) Nhóm đặt 2 lần (n = 17) Sau VAC 1 Sau VAC 2 Trung bình 65,56 ± 19,41 46,02 ± 15,43 67,85 ± 13,21 Không trường hợp nhiễm trùng VT nào được ghi nhận. Có 5/34 trường hợp cấy dương tính trước đặt VAC. Trong 5 trường hợp này có 3 trường hợp kết quả cấy âm tính khi kết thúc VAC và 2 trường hợp còn dương tính. Có 5 trường hợp cấy dương tính sau lần đặt VAC đầu tiên tuy nhiên không dấu hiệu nhiễm trùng được ghi nhận. Lượng dịch hút trung bình giảm dần qua từng ngày khi áp dụng VAC. Nhiều nhất là dịch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 118 hút ngày thứ nhất khác biệt có ý nghĩa so với các ngày sau (Biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Lượng dịch hút trung bình mỗi ngày Đau hàng ngày khi đặt VAC: 1 ca không đánh giá do chấn thương đầu kèm theo. Không có trường hợp nào bổ sung thêm thuốc giảm đau hay ngừng hút sau đặt VAC. Điểm đau giảm dần từ ngày đầu tiên (mức độ nhẹ) đến ngày cuối áp dụng (Biểu đồ 2). Biểu đồ 2: Điểm đau từng ngày trung bình Điểm đau lúc đặt VAC (4,52 điểm) và tháo VAC (4,65 điểm) đều thuộc nhóm đau vừa và không có sự khác biệt có ý nghĩa. Có 97,4% lần thực hiện thủ thuật cần thêm thuốc giảm đau và 5,4% trong số đó cần phối hợp thêm 2 loại thuốc giảm đau. Trước đặt VAC Sau đặt VAC lần 2 Ghép da sau khi kết thúc VAC (ngày thứ 15 sau gãy hở) Sau đặt VAC lần 1 (ngày thứ 4 sau gãy hở) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 119 Biến chứng sung huyết xảy ra trong 54,9% các trường hợp sau đặt VAC. Tất cả các trường hợp sung huyết đều không gây hậu quả nặng. Không cần phải xử trí gì thêm cho các trường hợp bị biến chứng này vì nó tự hồi phục nhanh chóng sau khi tháo VAC. 1 trường hợp có rối loạn điện giải trong lần đặt đầu tiên với K+ = 2,9 mmol/l (so với trước đặt VAC 3,4 mmol/l). Trường hợp này đã được điều chỉnh bằng đường uống đưa K+ lên 3,3 mmol/l sau 3 ngày theo dõi và lên 3,6 mmol/l sau 5 ngày. Không ghi nhận các biến chứng như: chảy máu, hoại tử da, giảm đạm máu 1 VT được che phủ bằng vạt cơ lưng rộng , 1 VT được che phủ bằng vạt cơ bụng chân trong vì hoại tử 1 phần cơ tại chỗ gây lộ xương. Tất cả VT đều được phủ da mỏng thành công sau khi chuyển vạt. BÀN LUẬN Diện tích VT được thu nhỏ ngay sau lần đặt VAC đầu tiên cả diện tích và độ sâu. Hiện tượng thu nhỏ này tiếp tục xảy ra sau đặt VAC lần 2. Thông thường với VT năng lượng cao trong tuần đầu sau mổ do phù nề nên việc thu nhỏ VT không đáng kể. Như vậy có thể nói dưới tác động của lực hút âm VT đã giảm phù nề, các mép da được kéo lại gần nhau hơn và nền VT được làm đầy hơn bằng mô hạt. Nền VT đều có mô hạt có tính chất từ vừa đến tốt với diện tích trung bình hơn 60%. Do đó, dù nền VT chưa thật sự hoàn hảo để che phủ nhưng vẫn có thể tiến hành phủ da ghép thành công sau khi làm sạch phần còn lại của nền VT. Stannard (2009)(9) dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng để quyết định che phủ VT. Thời gian đóng da trung bình nhóm sử dụng VAC trong nghiên cứu này là 9,5 ngày. So với nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này là sau lần đặt VAC thứ 2 gần như tương đồng. Cắt lọc triệt để là yếu tố tiên quyết cho sự thành công khi áp dụng VAC. Chỉ nên áp dụng VAC cho các VTđược đánh giá đúng, loại bỏ mô hoại tử hoặc đe dọa hoại tử vì VAC không thể “cắt lọc” được VT. Dịch tiết mất đi thường là mối lo ngại đầu tiên khi bước đầu áp dụng VAC. Người ta e rằng với hút áp lục âm lượng dịch mất đáng kể. Tuy nhiên với lượng mất đi nhiều nhất mỗi ngày tương đương mất nước trong tiêu chảy độ 1 (ngày đầu tiên khoảng 150ml rồi giảm dần ở những ngày sau) có thể dễ dàng bù đắp lại bằng đường uống. Số lượng dịch mất đi không là mối đe dọa cho bệnh nhân. Tương tự như số lượng dịch mất, các rối loạn về điện giải xảy ra rất nhẹ và chỉ xảy ra 1 trường hợp chỉ cần chú ý bù bằng đường ăn uống. Dù kết quả cấy còn 7/34 trường hợp cho kết quả dương tính sau đặt VAC nhưng chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, tại vùng hay toàn thân. Bên cạnh đó có 5 trường hợp cấy trước đặt VAC dương tính nhưng sau đợt hút thứ 2 kết quả chuyển sang âm tính 3 trường hợp. Rất có thể áp lực âm đã hút vi khuẩn lên bề mặt VT rồi loại bỏ nó cùng với dịch tiết. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vị trí phẫu thuật của CDC (1992)(6), Blum (2012)(1) đã báo cáo 14 VT nhiễm trùng sâu (8,4%) khi áp dụng VAC cho 166 VT gãy hở cẳng chân. Dedmond (2007)(2) đã báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng chung là 30%, nhiễm trùng sâu là 22% khi áp dụng VAC cho 50 VT gãy hở độ III thân xương chày. Do khác biệt về đối tượng mẫu đưa vào, trong nghiên cứu của chúng tôi là các VT do gãy xương hở đã được phẫu thuật cắt lọc triệt để và che phủ xương ngay từ đầu nên kết quả ít nhiễm trùng được ghi nhận là hoàn toàn có cơ sở. Đau cũng là mối quan tâm hàng đầu khi áp dụng VAC. Nghiên cứu cho thấy VAC không làm đau tăng thêm. Bệnh nhân không cần bổ sung thuốc giảm đau ngay sau đặt VAC và những ngày sau đó vì cường độ đau giảm dần. Đau nhiều nhất là lúc thay VAC mức độ từ vừa đến nặng. Nếu được ngưng hút trước đó vài giờ và tưới rửa nhiều nước khi lấy miếng xốp, cường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 120 độ đau không lớn và không kéo dài hơn nhiều so với lúc vận hành hút. Biến chứng sung huyết quanh mép da thường gặp nếu da xung quanh VT bị đè dưới miếng xốp. Tuy nhiên biến chứng này không gây hậu quả đáng kể. Sung huyết sẽ cải thiện nhanh sau khi tháo VAC. Dù vậy, cũng nên đo và cắt miếng xốp vừa đủ kích thước VT để không làm tổn thương da lành xung quanh. KẾT LUẬN Dù số mẫu nghiên cứu chưa nhiều và chưa có thống kê kết quả lành thương cuối cùng nhưng với kết quả bước đầu thu được cho thấy rằng VAC làm giảm diện tích VT, giảm độ sâu VT, cải thiện nền VT, phát triển mô hạt về số và chất lượng. Các biến chứng không lớn và hoàn toàn có thể khắc phục dễ dàng. VAC có triển vọng là một phương pháp hiệu quả trong điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blum ML, Esser M, Richardson M, Paul E, Rosenfeldt F L (2012), "Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures". J Orthop Trauma, 26(9), 499-505. 2. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, Simpson J, Argenta J, Kulp B, et al. (2007), "The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures". J Orthop Trauma, 21(1), 11-17. 3. Godina M (1986), "Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities". Plast Reconstr Surg, 78(3), 285-292. 4. Gustilo RB, Anderson JT (1976), "Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses". J Bone Joint Surg Am, 58(4), 453-458. 5. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN (1984), "Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures". J Trauma, 24(8), 742-746. 6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992). "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections". Infect Control Hosp Epidemiol, 13, 606–608 7. Philipp N. Streubel, Daniel J. Stinner, William T. Obremskey (2012), "Use of Negative-pressure Wound Therapy in Orthopaedic Trauma". Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 20, 564-574. 8. Prokuski L (2002), "Negative pressure dressings for open fracture wounds". Iowa Orthop J, 22, 20-24. 9. Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin GJ, Alonso JE (2009), "Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study". J Orthop Trauma, 23(8), 552-557. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015