Loạn nhịp tim trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 253 LOẠN NHỊP TIM TRONG GIAI ĐOẠN SỚM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT Phan Thị Phương Thảo, Phạm Thế Việt, Nguyễn Hoàng Định, Trương Quang Bình* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và đặc điểm của loạn nhịp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được nhập viện và phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Có 13 trường hợp loạn nhịp (19,4%), các loại loạn nhịp hay gặp là nhịp nhanh thoát bộ nối(7,46%), bloc nhĩ thất (7,46%) và nhịp chậm xoang. Loạn nhịp hầu hết xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Kết luận: Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được phẫu thuật sửa chữa dị tật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008 chúng tôi rút ra kết luận sau: Tỷ lệ loạn nhịp trong giai đoạn sớm là 19,4%. Thời điểm xuất hiện loạn nhịp đa số trong vòng 48 giờ đầu trong phòng hồi sức và loại loạn nhịp hay gặp theo thứ tự là nhịp nhanh thoát bộ nối(NNTBN), bloc nhĩ thất (NT), và nhịp chậm xoang (NCX). Từ khóa: Tứ chứng Fallot, Rối loạn nhịp. ABSTRACT EARLY POSTOPERATIVE ARRHYTHMIAS AFTER TETRALORY OF FALLOT SURGERY Phan Thi Phuong Thao, Pham The Viet, Nguyen Hoang Dinh, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 253 - 257 Objective: to determine the incidence and characteristics of early postoperative arrhythmias in Tetralogy of Fallot. Material and Method: A prospective study was conducted in every Tetralogy of Fallot patient who consecutively underwent surgery at University Medical Center of HCM city from October 2007 to December 2008. The collected data were demographic data, diagnosis, pre-operative arrhythmia, cardiac surgical data and continuous electrocardiographic monitoring data throughout the post operative intensive care period. Results: A total of 67 Tetralogy of Fallot patients underwent cardiac surgery. 13 cases (19.4%) developed early post operative cardiac arrhythmias i.e. junctional ectopic tachycardia 5 cases (7.46%), heart block 5 cases (7.46%), sinus bradycardia 3 cases (2.98%). Cardiac arrhythmia occurred mostly within 48 hours after the operation. Conclusions: Post operative arrhythmias remained common and important complications of Tetralogy of Fallot surgery. Key words: Tetralogy of Fallot, Arrhythmia. MỞ ĐẦU Tứ chứng Fallot (T4F) là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm 75% các tim bẩm sinh tím ở trẻ trên 1 tuổi. Tổn thương cơ thể học gồm: (1) Hẹp động mạch phổi, thường gặp ở vùng phễu (dưới van) ∗ Khoa Phẫu thuật tim mạch, BV Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Phương Thảo ĐT: 0913791154 Email: thaophan1968@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 254 hoặc hẹp tại van, (2) Thông liên thất, (3) Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất, (4) Phì đại thất phải. Sau phẫu thuật T4F, loại loạn nhịp hay gặp là loạn nhịp thất nhưng cũng có thể gặp loạn nhịp nhĩ. Hầu hết các nghiên cứu về loạn nhịp sau phẫu thuật T4F đã được công bố đều đồng thuận về sự hiện diện của loạn nhịp thất và nguy cơ của đột tử (1). Rối loạn nhịp sau phẫu thuật nếu không tiên liệu sớm, phát hiện kịp thời và điều trị tích cực sẽ gây nên những hậu quả nghiêm trọng bởi vì loạn nhịp có thể gây rối loạn huyết động và có khi dẫn đến tử vong. Hậu quả của rối loạn nhịp sau phẫu thuật chẳng những kéo dài thời gian điều trị trong khoa hồi sức tích cực gây tăng chi phí điều trị mà còn làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cưu Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ và đặc điểm của loạn nhịp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được nhập viện và phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân 19 tuổi hoặc lớn hơn tại thời điểm phẫu thuật. - Bệnh nhân có loạn nhịp mạn tính trước phẫu thuật. - Bệnh nhân có rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 67 bệnh nhân được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Phân bố của các biến số Tần suất Trung bình Độ lệch chuẩn Cực tiểu Cực đại Tuổi Cân nặng 67 67 9,23 18,44 4,04 10,29 2 9 18 46 Phân bố giới tính Tần suất Tỷ lệ Nữ Nam 33 34 48,40 51,60 Tổng cộng 67 100,00 Phân bố tuổi Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 9,23 ± 4,04 tuổi, nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 18 tuổi. Phân bố cân nặng Cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 23,44 ±10,29 kg, thấp nhất là 9 kg, cao nhất là 46 kg. Loạn nhịp sau phẫu thuật Tỷ lệ loạn nhịp trong mẫu nghiên cứu Không loạn nhịp Có loạn nhịp Tổng cộng Số trường hợp Tỷ lệ 54 80,6 13 19,4 67 100 Thời điểm xuất hiện loạn nhịp Thời điểm xuất hiện loạn nhịp Số trường hợp Tỷ lệ (%) Trong vòng 48 giờ đầu Khác 12 1 92,3 7,7 Các loại loạn nhịp Loại loạn nhịp Số trường hợp Bloc nhĩ thất độ 1 Bloc nhĩ thất độ 2 (bloc NT) Bloc nhĩ thất độ 3 Nhịp chậm xoang (NCX) Nhịp nhanh thoát bộ nối (NNTBN) Nhịp nhanh xoang 1 2 2 1 5 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 255 Xử trí loạn nhịp Phương pháp điều trị Thuốc Tạo nhịp tạm thời Tạo nhịp vĩnh viễn Theo dõi Tần suất 3 7 1 2 Hậu quả của loạn nhịp Trong nghiên cứu của chúng tôi,1 trường hợp tử vong do NNTBN chiếm tỷ lệ 1,49 %. 1 trường hợp phải mang máy tạo nhịp vĩnh viễn chiếm tỷ lệ 1,49%. Tất cả bệnh nhân bị loạn nhịp đều có thời gian lưu lại trong phòng hồi sức lâu hơn 48 giờ (thông thường các bệnh nhân không bị biến chứng thì thường chỉ nằm trong phòng hồi sức dưới 48 giờ). BÀN LUẬN Phân bố giới tính Trong số 67 bệnh nhân, nữ chiếm tỷ lệ 51.6%; nam chiếm tỷ lệ 48.4%. Tỷ lệ giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Chaiyarak K (nam/nữ= 100/91)(2), Kamel YH (nam/nữ =70/40)(9), Rekawek K (nam/nữ = 202/200)(11). Phân bố tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này là 9,23 ± 4,04 tuổi. Trong khi đó tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Chaiyarak K là 39,53 tháng(2), của Kamel YH là 2,6± 1.5 tuổi(9), của Rekawek J là 29,5 tháng(11), của Yildirim SV là 1,7 tuổi (13). Trên thế giới, đặc biệt tại các trung tâm phẫu thuật tim nhi ngày càng có xu hướng phẫu thuật cho những trẻ nhỏ tuổi, có khi chỉ vài ngày tuổi. Từ giữa thập niên 1990, ngành phẫu thuật tim ở nước ta mới được hình thành và phát triển, tuy nhiên cho đến nay chúng ta vẫn chưa có điều kiện cơ sở vật chất và kinh nghiệm phẫu thuật cho những trường hợp trẻ cân nặng dưới 10 kg. Đây cũng chính là lý do mẫu nghiên của chúng tôi có tuổi trung bình của bệnh nhân cao hơn các nghiên cứu khác. Phân bố cân nặng Cân nặng trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 23,44 ± 10 kg, trong nghiên cứu của Chaiyarak K là 12,5 ± 2,5kg(2), của Kamel YH là 10,7 ± 2,2kg(9), của Rekawek J là 11,8 ± 2,8 kg(11). Lý do cân nặng trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác cũng chính là lý do đã nêu trên. Loạn nhịp sau phẫu thuật Tỷ lệ loạn nhịp Trong tổng số 67 trường hợp của mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 13 trường hợp loạn nhịp chiếm tỷ lệ 19,4%. Kết quả này gần tương đương so với các nghiên cứu của Delaney JW (15%)(3) và Rekawek J (15%)(11). Trong khi đó tỷ lệ loạn nhịp sau phẫu thuật là 24% trong nghiên cứu của Chaiyarak K(2) 27,2% trong nghiên cứu của Kamel YH(9), và 27% trong nghiên cứu của Pfammatter JP(10). Thời điểm xuất hiện loạn nhịp Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp loạn nhịp đều xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu (tỷ lệ 92,3%). Nghiên cứu của Kamel YH cũng tương tự, 90% các trường hợp loạn nhịp xuất hiện trong 48 giờ đầu(9). Trong khi đó trong nghiên cứu của Chaiyarak K loạn nhịp hầu hết xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật(2). Trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, tất cả các yếu tố như mô cơ tim còn phù nề, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn chuyển hóa, đang sử dụng liều cao các thuốc vận mạch, ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể, những tổn thương cơ tim và hệ thống dẫn truyền chưa hồi phục góp phần gây xuất hiện loạn nhịp trong thời gian vài ngày đầu(8). Phân bố các loại loạn nhịp Thứ tự các loại loạn nhịp hay gặp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot trong nghiên cứu của chúng tôi là: bloc NT (7,46%), NNTBN (7,46%), NCX (2,98%). NCX, bloc NT, NNTBN cũng là các loại loạn nhịp hay gặp trong nghiên cứu của Valsangiacomo E(12). Trong khi đó NNTBN, nhịp nhanh trên thất, bloc NT là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 256 thứ tự các loại loạn nhịp thường gặp trong nghiên cứu của Gatzoulis MA(5), Kamel YH(9), Rekawek J(11), Yildirim SV(13), Yueh-Tze L(14) và NNTBN, bloc NT, nhịp nhanh trên thất là thứ tự các loại loạn nhịp hay gặp trong nghiên cứu của Chaiyarak K(2). Ngoài ra NNTBN, bloc NT là các loại loạn nhịp thường gặp theo thứ tự trong nghiên cứu của Delaney JW(3). Xử trí loạn nhịp Xử trí loạn nhịp tùy từng trường hợp cụ thể và theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa kỳ. NNTBN được xử trí bằng cách tránh tăng thân nhiệt, an thần, kiểm soát đau, hạn chế sử dụng catecholamine ngoại sinh và dùng thuốc chống loạn nhịp (Amiodarone). Liều Amiodarone chích tĩnh mạch 5mg/kg sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 10-15mg/kg mỗi ngày. Bloc NT và NCX được xử trí bằng tạo nhịp tạm thời qua điện cực được đặt thường quy ở màng ngoài tim trước khi đóng ngực trong quá trình phẫu thuật tim. Bloc NT được theo dõi trong vòng 7-14 ngày trước khi quyết định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn(4,6). Kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự nghiên cứu của Pfammatter JP(10). Trong khi đó nghiên cứu của Chaiyarak K trong 45 trường hợp loạn nhịp, có đến 39 trường hợp phải được điều trị bằng thuốc, 6 trường hợp tạo nhịp tạm thời, 1 trường hợp sốc điện, 4 trường hợp phải dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài(2). Trong nghiên cứu của Kamel YH chỉ ghi nhận 5 trường hợp hạ sốt, 8 trường hợp được điều trị bằng thuốc trong tổng số 30 trường hợp loạn nhịp(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi trong tổng số 13 rường hợp loạn nhịp chỉ 1 trường hợp cần phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Trong nghiên cứu của Rekawek J thì có đến 4 trường hợp phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong tổng số 59 trường hợp loạn nhịp(10). Trong khi đó nghiên cứu của Chaiyarak K không có trường hợp nào phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn(2). Trong các loại xử trí NNTBN trong nghiên cứu của chúng tôi thì hạ sốt và dùng thuốc amiodarone thường được sử dụng nhiều nhất, kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Hass(7). Hậu quả của loạn nhịp Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hợp tử vong trong bệnh viện do NNTBN sau phẫu thuật T4F chiếm tỷ lệ 1,49 %, 1 trường hợp phải mang máy tạo nhịp vĩnh viễn sau phẫu thuật T4F chiếm tỷ lệ 1,49%. Tất cả bệnh nhân bị loạn nhịp đều có thời gian lưu lại trong phòng hồi sức lâu hơn 48 giờ, ngắn nhất là 72 giờ và dài nhất là 120 giờ. Nghiên cứu của Chaiyarak K có tỷ lệ tử vong liên quan loạn nhịp là 1%(2). Trong nghiên cứu của Rekawek J, tử vong chiếm tỷ lệ khá cao 3,4%, và sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm loạn nhịp và không loạn nhịp có ý nghĩa thống kê (p=0,03)(11). Trong nghiên cứu của Rekawek J thời gian nằm trong phòng hồi sức của nhóm bệnh nhân loạn nhịp cũng dài hơn(11). KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân tứ chứng Fallot từ 2 đến 18 tuổi được phẫu thuật sửa chữa dị tật tại khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học y dược từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2008 chúng tôi rút ra kết luận sau: Tỷ lệ loạn nhịp trong giai đoạn sớm là 19,4%. Thời điểm xuất hiện loạn nhịp đa số trong vòng 48 giờ đầu trong phòng hồi sức và loại loạn nhịp hay gặp theo thứ tự là NNTBN, bloc NT, và NCX. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balaji S. (2001). " Postoperative tetralogy of Fallot". Cardiac Arrhythmias After Surgery for Congenital Heart Disease. Arnold. London, pp 204-209. 2. Chaiyarak K, Soongswang J & Durongpisitkul K. (2008). "Arrhythmia in early post cardiac surgery in pediatrics: Siriraj experience". J Med Assoc Thai, 91(4), pp.507-514. 3. Delaney JW, Moltedo JM, Dziura JD, Kopf GS & Snyder CS. (2006). Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 131(6), pp.1296-1300. 4. Fishberger SB & et al (2008). Congenital cardiac surgery without routine placement of wires for temporary pacing. Cardiol Young, 18: 96-99. 5. Gatzoulis MA & et al. (2000). Risk factor for arrhythmias and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot. Lancet, 356: 975-981. 6. Gregoratos G & et al. (2002). ACC/AHA/NASPE 2002 guidline update for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmic device. Circulation, 106: 2145-2161. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 257 7. Hass NA & Camphausen CK. (2008). Impact of early and standardized treatment with amiodarone on therapeutic success and outcome in pediatric patient with post- operative arrhythmia. J.Thorac. Cardiovasc. Surg 136: 1215-1222. 8. Jacobs ML & et al. (2005). Current status of the European association for cardio-thoracic surgery and the society of thoracic surgeons congenital heart surgery database. Ann Thorac Surg, 80: 2278-2284. 9. Kamel YH & et al. (2009). Arrhythmias as Early Post- Operative Complication of Cardiac Surgery in Children at Cairo University. J. Med. Sci: 1682-4474. 10. Pfammatter JP. (2001. Jul). Early postoperative arrhythmias after open-heart procedures in children with congenital heart disease. Pediatr Crit Care Med, 2(3): 217-222. 11. Rekawek Joanna & et al. (2007). Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period. J Thorac Cardiovasc Surg, 133: 900-904. 12. Valsangiacomo E, Schmid ER, Schpbach RW & et al (2002). Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children. Ann Thorac Surg, 74: 792-796. 13. Yildirim SV & et al. (2008). The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients. The Turkish Journal of Pediatrics, 50: 549- 553. 14. Yueh-Tze Lan. (2003). Postoperative arrhythmia. Current Opinion in Cardiology, 18(2): 73-78.