Luận văn Đánh giá hiệu quả can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TĂNG CƢỜNG SỬ DỤNG HỢP LÝ FOSFOMYCIN TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2019 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TĂNG CƢỜNG SỬ DỤNG HỢP LÝ FOSFOMYCIN TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học 1. TS. Vũ Đình Hòa 2. PGS. TS. Đào Quang Minh HÀ NỘI - 2019 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin trân thành cả t n – Tru t u t u t t ướ và u t úp ỡ tôi trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cả P o u n n – ệnh việ T ướ v tạ u kiệ t ược thực hiện nghiên cứu tạ ệ v ệ T x ược dành l i cả t v s u sắc tới th y giáo PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – c Trung tâm DI&ADR Qu c gia, th u ộng viên và dành nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu ũ ư tr t t ực hành lâm sàng tại bệnh viện. Tôi xin chân thành cả n – trưởng khoa ược – Bệnh việ T tạ u kiệ úp ỡ t tr u tr t ọ t p tạ trư v t ực hiện nghiên cứu tại bệnh viện. Tôi xin chân thành cả DS. Nguyễn o n An , ươn án Linh, ThS.DS. Nguyễn Mai Hoa cùng các chuyên viên Tru t u gia t t úp ỡ tôi hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin gửi l i cả ến u ễn n , n Th u ươn , . Trần Thanh Tú v sĩ tại Bệnh việ T luôn tạ u kiệ v úp ỡ tôi thực hiện nghiên cứu này. Xin trân trọng cả ạo cùng t p thể cán bộ nhân viên Khoa ược, Khoa Hồi sức tích cực, Phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Thanh Nhàn ủng hộ và tạ u kiện thu n lợ úp ỡ tôi hoàn thành nghiên cứu. Cu i cùng, tôi xin dành l i cả tớ t t ư v ữ ư i bạ u uồ ộng lực, tiếp sức cho tôi trong quá trình học t p và công tác. ộ , t 03 ă 2019 v n ặng Th Lan Anh Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 CHƯ NG 1 T NG QU N ..................................................................................... 3 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ............ 3 1.1.1. Thách thức trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ......................................... 3 1.1.2. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ........................... 5 1.2. Tổng quan về fosfomycin ................................................................................. 7 1.2.1. Cấu trúc hóa học ............................................................................................. 8 1.2.2. Đặc tính dược lực học .................................................................................... 9 1.2.2.1. Cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn ........................................................ 9 1.2.2.2. Đề kháng fosfomycin ............................................................................... 10 1.2.2.3. Tác dụng hiệp đồng giữa fosfomycin và các kháng sinh khác ................ 11 1.2.3. Đặc tính dược động học của fosfomycin ..................................................... 12 1.2.4. Chỉ định và liều dùng fosfomycin ................................................................ 13 1.2.5. Tác dụng không mong muốn ........................................................................ 15 1.2.6. Vai trò của fosfomycin trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn ....................... 15 1.3. Vài nét về Bệnh viện Thanh Nhàn và các can thiệp đã triển khai trong quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ............................................................................ 15 CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 18 2.1. Đối tượng nghi n cứu ..................................................................................... 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục ti u đánh giá về tiêu thụ fosfomycin IV........... 18 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu mục ti u đánh giá về sử dụng fosfomycin IV .......... 18 2.2. Phương pháp nghi n cứu ................................................................................ 18 2 2 1 Phương pháp nghi n cứu mục ti u đánh giá về tiêu thụ fosfomycin IV....... 20 2.2.1.1. Thiết ế nghi n cứu ................................................................................. 20 2.2.1.2. Phương pháp thu thập số iệu ................................................................... 20 2.2.1.3. Chỉ ti u nghi n cứu .................................................................................. 20 2.2.2. Phương pháp nghi n cứu mục tiêu đánh giá về sử dụng fosfomycin IV ..... 22 2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 22 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 22 2.2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 22 2.3. Xử lý số liệu ................................................................................................... 23 CHƯ NG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 25 3.1. Đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp của HĐT&ĐT n tình hình ti u thụ fosfomycin IV tại bệnh viện Thanh Nhàn ......................................................... 25 3 1 1 Tác động của các biện pháp can thiệp đến tình hình tiêu thụ fosfomyin IV trên toàn bệnh viện và các khối lâm sàng ....................................................................... 25 3.1.2 Tác động của các biện pháp can thiệp đến tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại một số khoa lâm sàng trong bệnh viện .................................................................... 27 3.2. Đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp lên sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” ............ 32 3 2 1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................. 32 3.2.2. Tác động của các biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn .................................................................................................. 34 3 2 3 Đặc điểm các can thiệp của dược sĩ âm sàng n sử dụng fosfomycin IV trong giai đoạn 3 của nghiên cứu ............................................................................ 38 CHƯ NG 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 40 4 1 Tác động của các can thiệp của Hội đông Thuốc và điều trị lên tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn ........................................................ 40 4 1 1 Tác động của các can thiệp lên tiêu thụ thuốc của toàn viện ........................ 40 4.1 2 Tác động của các can thiệp lên tiêu thụ thuốc tại một số khoa lâm sàng trong bệnh viện ................................................................................................................. 41 4 2 Tác động của các biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” ................... 45 4 2 1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................. 45 4.2.2. Tác động của các biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn .................................................................................................. 46 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 4 2 2 1 Tác động của can thiệp về “Danh mục các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng” n mức độ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn ............ 46 4 2 2 2 Tác động của các biện pháp can thiệp lên mức độ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn ........................................................................................... 50 4 2 3 Đặc điểm các can thiệp của dược sĩ âm sàng đến sử dụng fosfomycin IV .. 53 4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ..................................................... 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMS Chương trình quản ý sử dụng háng sinh (Antimicrobial stewardship) APACHE II Điểm P CHE II ATS Hội ồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BVTN Bệnh viện Thanh Nhàn CLSI Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Mỹ (The Clinical & Laboratory Standards Institute) DDD Liều xác định trong ngày (Defined Dose Daily) DSLS Dược sĩ âm sàng ECDC Trung tâm iểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Châu Âu (The European Centre for Disease Prevention and Control) ESBL Men beta-lactam phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamases) ESCMID Hiệp hội Vi sinh âm sàng và Bệnh nhiễm trùng Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) EUCAST Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) HĐT&ĐT Hội đồng Thuốc và điểu trị HSBA Hồ sơ bệnh án ICU Đơn vị điều trị tích cực (Intensive care unit) IDSA Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) IV Đường tĩnh mạch (Intravenous) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu vi huẩn (Minimum inhibitory concentration) MLCT Mức ọc cầu thận MRSA Tụ cầu vàng đề háng methici in MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicilin WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Điểm gãy nhạy cảm của fosfomycin theo EUCAST và CLSI 10 2.1 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần 21 3.1 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại Khối Hồi sức 27 3.2 So sánh tiêu thụ fosfomycin IV giữa các giai đoạn của các khoa lâm sàng 30 3.3 Kết quả phân tich mức độ thay đổi tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại hai khoa Hồi sức nội và Hồi sức ngoại 31 3.4 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33 3.5 Đặc điểm kết quả vi sinh trong mẫu nghiên cứu 34 3.6 Các bệnh nhiễm khuẩn được chỉ định fosfomycin IV trong giai đoạn 1 36 3.7 Đặc điểm về kháng sinh phối hợp trong phác đồ có fosfomycin IV 37 3.8 Đặc điểm về khoảng liều fosfomycin IV sử dụng trong nghiên cứu 38 3.9 Đặc điểm các can thiệp dược lên sử dụng fosfomycin IV của bác sĩ 39 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình Tên hình vẽ, đồ thị Trang 1.1 Cấu trúc hóa học của fosfomycin, (A) fosfomycin tromethamol, (B) fosfomycin canxi, (C) fosfomycin disodium 8 1.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh fosfomycin 9 2.1 Sơ đồ giai đoạn diễn tiến can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin IV 19 2.2 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần 21 3.1 Mức tiêu thụ fosfomycin IV của bệnh viện qua các giai đoạn nghiên cứu 25 3.2 Diễn biến tiêu thụ fosfomycin IV của bệnh viện và các khối điều trị giai đoạn 2013-2018 26 3.3 Mức độ tiêu thụ fosfomycin IV trong 3 giai đoạn của các khoa lâm sàng 28 3.4 Diễn biến tiêu thụ fosfomycin IV của một số khoa thuộc Khối Ngoại (a), Khối Nội (b) và Khối Hồi sức (c) 29 3.5 Sơ đồ lựa chọn mẫu trong nghiên cứu 32 3.6 Tỷ lệ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với một số tiêu chí chính trong “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” 35 T ru ng tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý hoặc không cần thiết sẽ góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh, các phản ứng có hại i n quan đến thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Ý tưởng về Chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” ( ntimicrobia stewardship - MS) ra đời năm 1996 là chiến ược quan trọng trong thực hành nhằm giải quyết những vấn đề trên [28]. Hiện nay, MS được mở rộng thành một chiến ược được thiết kế chặt chẽ hướng đến việc sử dụng kháng sinh “có trách nhiệm” hơn [28]. Một trong những mục tiêu chính của chương trình này à bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh hiện có, trong đó chú trọng tới nhóm kháng sinh “dự trữ” hay còn được coi là các kháng sinh lựa chọn “cuối cùng” [71]. Trong số các kháng sinh “dự trữ”, fosfomycin là một háng sinh cũ được tìm ra vào năm 1969 [32], [83]. Với hoạt phổ rộng trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm cả Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và vi khuẩn sinh enzym beta-lactamase phổ rộng (ESBL), fosfomycin đường tĩnh mạch (fosfomycin IV) được chỉ định phối hợp với các kháng sinh hác để điều trị nhiễm khuẩn nặng do các chủng vi khuẩn đa háng, đặc biệt K.pneumoniae kháng carbapenem [15], [37]. Fosfomycin IV đã được sử dụng từ lâu tại các nước Châu Âu (Pháp, Tây Ban Nha, Anh,...) và Nhật Bản, nhưng chưa được cấp phép ưu hành tại Hoa Kỳ [32], [36]. Gần đây, Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization, WHO) và Bộ Y tế Việt Nam đã đưa fosfomycin IV vào danh sách nhóm các kháng sinh “dự trữ” cần có chiến ược quản lý đặc biệt để bảo tồn [3], [89]. Tại bệnh viện Thanh Nhàn, fosfomycin IV được đưa vào danh mục thuốc bệnh viện từ năm 2010 và sử dụng phổ biến ở các hoa âm sàng, đặc biệt là các khoa ngoại. Nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh, HĐT&ĐT bệnh viện đã ban hành “ u nh v quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và có hiệu lực từ 1/4/2017, trong đó giới hạn fosfomycin IV là một trong các kháng sinh phải phê duyệt trước khi sử dụng [2]. Tiếp theo đó, vào tháng 7/2018, “ ướng d n sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn” được chính thức áp dụng tại bệnh viện với nội dung chi tiết về hướng dẫn sử dụng, quy trình phê duyệt sử dụng fosfomycin IV [1]. Tuy nhi n, đến nay vẫn chưa có nghi n cứu nào đánh giá hiệu quả của các Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 2 can thiệp trên đến sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Với mong muốn đưa ra bức tranh khái quát về tình hình sử dụng kháng sinh fosfomycin IV, tổng kết thành công và bài học kinh nghiệm trong triển khai can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả can thiệp tăng cƣờng sử dụng hợp lý fosfomycin tĩnh mạch tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với hai mục ti u như sau: 1. Đánh giá tác động của các can thiệp của Hội đồng Thuốc và điều trị lên tình hình tiêu thụ fosfomycin IV tại bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Đánh giá tác động của các can thiệp của Hội đồng Thuốc và điều trị lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “ ướng d n sử dụng fosfomycin IV tại Bệnh viện Thanh Nhàn”. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 3 Chƣơng 1. TỔNG QU N 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh 1.1.1. Thách thứ tron đ ều tr nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề phổ biến, góp phần làm gia tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh, gia tăng chi phí điều trị và nguy cơ tử vong. Theo định nghĩa của WHO, “nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như hông nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ thời điểm người bệnh nhập viện” [73]. Theo ước tính của WHO, ở các nước phát triển, trong số 100 bệnh nhân nhập viện có đến 7 bệnh nhân mắc phải ít nhất một loại nhiễm khuẩn bệnh viện, con số này ở các nước đang phát triển có thể n đến 10/100 bệnh nhân [74]. Tại Châu Âu, một khảo sát trên 66 bệnh viện trong năm 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 7,1% (1408/19888 bệnh nhân), tại đơn vị hồi sức tích cực là 28,1% (257/915) [82] Trong hi đó, báo cáo từ một khảo sát năm 2002, ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, với 99.000 ca tử vong có liên quan [47]. Một khảo sát tương tự vào năm 2011 ghi nhận khoảng 722 000 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, với 75.000 ca tử vong [53]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân tại 15 đơn vị điều trị tích cực giai đoạn 2012-2013 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 loại nhiễm khuẩn bệnh viện là 29,5% (965/3266) Trong đó, viêm phổi là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất, với tỷ lệ 74,9% (804/1012), tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết chiếm 4,4% (44/1012) [64]. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng thuốc có tỷ lệ tử vong cao hơn, thậm chí gấp đôi so với nhiễm khuẩn thông thường [74]. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh là thách thức lớn với các nhà lâm sàng trong bối cảnh nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng. Năm 2008, Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cảnh báo về nhóm vi khuẩn gây ra phần lớn các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ và “vượt qua” hiệu quả của các thuốc kháng sinh hiện có, bao gồm Enterococcus faecium, Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 4 Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn nhóm Enterobacter [16]. Các căn nguy n tương tự cũng được ghi nhận trong một khảo sát đa trung tâm tại Châu Âu vào năm 2010. Trong đó, tỷ lệ các chủng Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp đề kháng carbapenem lần ượt là 3,2%; 23,4% và 20,4%. Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ S. aureus kháng meticillin (MRSA) là 34,2% và Enterococcus spp kháng vancomycin là 5,4% [82]. Tại Việt Nam, báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện trong cả nước giai đoạn 2008 - 2009 chỉ ra căn nguy n hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện là các chủng vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (như E.coli, Klebsiella), Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter [6]. Kết quả nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân