Luận văn Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới

1 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé quèc phßng häc viÖn qu©n y =====***===== Phan anh tuÊn ®¸nh gi¸ t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp víi morphin vμ bupivacain kÕt hîp víi fentanyl trong mæ chi d−íi chuyªn ngμnh: g©y mª håi søc luËn v¨n th¹c sÜ y häc Người hướng dẫn khoa học: TS. NguyÔn §øc ThiÒng Hà Nội - 2008 2 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Chỉ huy hệ sau đại học, Phòng sau đại học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Lãnh đạo Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An. Chỉ huy, Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa gây mê hồi sức, các Thầy, các Cô cùng toàn thể nhân viên bộ môn – Khoa đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Thiềng. Người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong hội đồng chấm luận văn PGS-TS Phan Đình Kỷ, PGS-TS Mai Xuân Hiên, TS Hoàng Văn Chương, TS Công Quyết Thắng, TS Tô Vũ Khương. Những người Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những người thân. Nhất là vợ con đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Bs. Phan Anh Tuấn 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5 1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS ........................... 5 1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8 1.2.1. Cột sống............................................................................................................ 8 1.2.2. Các dây chằng và màng ................................................................................10 1.2.3. Các khoang ....................................................................................................12 1.2.4. Tủy sống ........................................................................................................12 1.2.5. Dịch não tủy .................................................................................................14 1.2.6. Phân bố tiết đoạn ...........................................................................................17 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ....................................................................................18 1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống .............................................................................20 1.3. Dược lý học bupivacain 20 1.3.1. Tính chất lý hóa .............................................................................................20 1.3.2. Dược động học .............................................................................................21 1.3.3. Dược lực học .................................................................................................22 1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống ................22 1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy ....................................23 1.3.6. Độc tính bupivacain ......................................................................................23 1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng ........................................................24 1.4. Dược lý học của morphin 25 1.4.1. Công thức hóa học 25 1.4.2. Tính chất lý hóa .............................................................................................25 1.4.3. Dược động học .............................................................................................25 1.4.4. Dược lực học .................................................................................................26 1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định ....................................................................28 1.4.6. Liều lượng và cách dùng ..............................................................................29 1.5. Dược lý của fentanyl 30 4 1.5.1. Dược động học ..............................................................................................30 1.5.2. Dược lực học .................................................................................................30 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng .....................................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.1. Đối tượng .......................................................................................................32 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .........................................................................32 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................32 2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................32 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................32 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành..........................................................................................33 2.3. Phương pháp đánh giá 35 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau .....................................................................35 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động .............................................................36 2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ ...........................................................37 2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn ............................................................................37 2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp .................................................................................38 2.3.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ ......................38 2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu .................................................................... 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 39 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................................39 3.1.2. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể ..............................40 3.1.3. Phân loại phẫu thuật ....................................................................................41 3.2. Kết quả ức chế cảm giác 42 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức .......................................42 3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) ...............................................................................43 3.2.3. Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................44 5 3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ ..........................................................................44 3.3. Kết quả ức chế vận động 46 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................46 3.3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1 .........................................................46 3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp 47 3.4.1. Tần số thở .....................................................................................................47 3.4.2. Thay đổi SpO2 .........................................................................................................................................................48 3.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49 3.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim .............................................................................49 3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp ...............................................................................50 3.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................53 3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ ...................54 3.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 54 3.6.1. Trong mổ .......................................................................................................54 3.6.2. Sau mổ ...........................................................................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 56 4.1.1. Giới ...............................................................................................................56 4.1.2. Tuổi ................................................................................................................56 4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân ..............................................................................56 4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng ...................................................................56 4.1.5. Loại phẫu thuật .............................................................................................57 4.2. Tác dụng ức chế cảm giác 57 4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 ................................57 4.2.2. Thời gian vô cảm ..........................................................................................58 4.2.3. Mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................................58 4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ ..........................................................................59 4.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 60 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................60 6 4.3.2. Thời gian ức chế vận động mức M1 ............................................................61 4.4. Ảnh hưởng về hô hấp 62 4.4.1. Tần số thở sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ............................................62 4.4.2. Độ bão hòa ôxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ......................62 4.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 63 4.5.1. Thay đổi về nhịp tim .....................................................................................63 4.5.2. Thay đổi về huyết áp động mạch .................................................................64 4.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................64 4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trước và trong mổ ...............65 4.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 66 4.6.1. Nôn, buồn nôn ...............................................................................................66 4.6.2. Run ...................................................................................................... 67 4.6.3. Đau đầu ..........................................................................................................68 4.6.4. Ngứa ..............................................................................................................68 4.6.5. Bí tiểu .............................................................................................................69 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 71 7 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anethsiologists (Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ). BN Bệnh nhân ck/ph Chu kỳ/phút CG-VĐ Cảm giác-vận động CS Cộng sự DNT Dịch não tuỷ GTNMC Gây tê ngoài màng cứng GTTS Gây tê tuỷ sống HA Huyết áp HAĐMTT Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr Huyết áp động mạch tâm trương HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình NC Nghiên cứu NKQ Nội khí quản NMC Ngoài màng cứng SpO2 Độ bão hoà oxy máu mao mạch TS Tuỷ sống VAS Visual Analogue Score - Thang điểm đánh giá mức đau 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động. Đầu thế kỷ XIX người ta đã áp dụng GTTS để phẫu thuật. Tuy nhiên do kỹ thuật, thuốc tê cũng như trang thiết bị cấp cứu còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng cao, vì thế phương pháp này đã bị lãng quên một thời gian dài. Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này ngày càng hoàn thiện. Những năm gần đây cho thấy GTTS để mổ bụng dưới và chi dưới có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, dolargan, mepivacain, bupivacain… Trong đó bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim. Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, clonidin, fentanyl, morphin…để GTTS. Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp thuốc thế nào để mang lại hiệu quả hơn trong từng loại hình phẫu thuật luôn được các nhà gây mê quan tâm. 9 Trên thế giới, việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao. Các thuốc họ morphin với các tính chất lý, hóa học khác nhau đã cho tác dụng khác nhau khi phối hợp với thuốc tê. Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ chi dưới ngày càng được phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl GTTS mổ chi dưới đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin GTTS mổ chi dưới còn rất ít các báo cáo chính thức.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới'' Với mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê. Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy. Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp) GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật này trong sản khoa. Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng.. Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện. Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh. Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi. Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. [76] 11 Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới. Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau.[18],[32] Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. - Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905 - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930 - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944 - Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng. Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối. [76] Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. [59],[52] Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng phương pháp GTTS bằng dolargan. [18] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan.[29] Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt.[14] 12 Năm 1992, TV Nguyễn Thị, Oliaguet kết hợp dolargan liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn.[71] Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu tác dụng của pethidin và bupivacain 0.5% để GTTS cho kết quả ức chế cảm giác và vận động của bupivacain dài hơn pethidin, biến chứng lại ít hơn. Cùng năm, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt. [28],[5] Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi.[21] Năm 1998, Dan – Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm đau trong và sau mổ tăng đáng kể.[48] CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ.[45] Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt.[13] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với phẫu thuật từ 60 – 120 phút. [10] Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian 13 xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần. [2],[16] Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả tốt. [6],[4] Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị gây mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ. [22],[2