NỘI DUNG
Phân bố nước trong cơ thể
Chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn
Các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoànYÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN
Biết phân bố nước trong cơ thể.
Biết các thành phần nào tạo nên áp lực thẩm thấu của dịch
ngoại bào và áp lực keo của huyết tương.
Biết các chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn.
Biết các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn.
30 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 189 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Sử dụng dịch truyền để tăng thể tích tuần hoàn - Hồ Huỳnh Quang Trí, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Sử dụng dịch truyền để
tăng thể tích tuần hoàn
TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
NỘI DUNG
Phân bố nước trong cơ thể
Chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn
Các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn
YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN
Biết phân bố nước trong cơ thể.
Biết các thành phần nào tạo nên áp lực thẩm thấu của dịch
ngoại bào và áp lực keo của huyết tương.
Biết các chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn.
Biết các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn.
Phân bố nước trong cơ thể
Nước nội bào
(2/3 tổng lượng
nước cơ thể)
Nước mô kẽ
(¾ nước ngoại
bào)
Nước
huyết
tương
Thận Ruột Phổi Da
Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể)
Tổng lượng nước cơ thể = 60% khối lượng cơ thể
Phân bố nước trong cơ thể
Nước nội bào
(2/3 tổng lượng
nước cơ thể)
Nước mô kẽ
(¾ nước ngoại
bào)
Nước
huyết
tương
Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể)
Màng tế bào
Màng mao mạch
(¼ nước
ngoại bào)
Cân bằng nước giữa nội bào và ngoại bào
Ở màng tế bào có bơm Na-K-ATPase đẩy Na+ ra ngoài tế bào và K+
vào trong tế bào một cách liên tục, do đó Na+ qua lại màng mao mạch
một cách dễ dàng nhưng bị hạn chế bởi màng tế bào.
Na+: cation chủ yếu ở khoang ngoại bào.
Vai trò của Na trong tạo nên
áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào
Na+ là phần tử hòa tan chính trong dịch ngoại bào nên đóng
vai trò chính trong việc tạo nên áp lực thẩm thấu (osmotic
pressure) của dịch ngoại bào.
Áp lực thẩm thấu giữ nước lại trong khoang ngoại bào.
Nồng độ Na+/dịch ngoại bào áp lực thẩm thấu dịch ngoại
bào nước từ tế bào ra ngoài mất nước tế bào.
Nồng độ Na+/dịch ngoại bào áp lực thẩm thấu dịch ngoại
bào nước đi vào tế bào phù tế bào.
Ảnh hưởng của nồng độ Na trong một dịch truyền
đối với sự phân bố của dịch truyền đó
Truyền TM dung dịch Na đẳng trương: Dung dịch này phân
phối đều trong khoang ngoại bào (cả mô kẽ lẫn huyết tương).
Na có trong dung dịch này duy trì áp lực thẩm thấu, giữ nước lại
ở khoang ngoại bào không cho tràn vào tế bào.
Truyền TM dung dịch không có Na (ví dụ glucose 5%): Dung
dịch này phân phối đều cả trong tế bào lẫn ở dịch ngoại bào.
Muốn tăng thể tích tuần hoàn (thể tích huyết tương), bắt buộc
phải dùng dịch truyền TM có chứa Na.
Ví dụ: Muốn bù 200 ml máu, phải truyền TM:
- 800 ml NaCl 0,9%
- 2400 ml glucose 5% (hoặc 10%, 30%) ( phù tế bào ++)
Cân bằng nước giữa huyết tương và mô kẽ
Na+ Na+
alb
Nội bào Mô kẽ Huyết tương
Na-K-
ATPase
Na qua lại màng mao mạch dễ dàng nhưng đạm huyết tương đi qua màng mao
mạch rất hạn chế. Đạm huyết tương > đạm mô kẽ.
Đạm huyết tương (chủ yếu là albumin) tạo nên áp lực keo (oncotic pressure) giữ
nước lại trong mạch máu.
Hiện nay có các dung dịch keo (colloids) hay còn là gọi dung dịch cao
phân tử là những dung dịch có chứa những phân tử được tổng hợp nhân
tạo có khả năng tạo nên một áp lực keo tương đương hoặc cao hơn áp lực
keo của albumin.
Khi truyền một dung dịch có nồng độ albumin bằng nồng độ albumin
huyết tương (hoặc áp lực keo bằng áp lực keo huyết tương): Dung dịch
này lưu lại trong mạch máu V tuần hoàn ↑↑.
Khi truyền một dung dịch có nồng độ albumin cao hơn nồng độ albumin
huyết tương (hoặc áp lực keo cao hơn áp lực keo huyết tương): Nước được
kéo từ mô kẽ vào mạch máu V tuần hoàn ↑↑↑.
Khi truyền một dung dịch có áp lực keo thấp hơn áp lực keo huyết tương:
Một phần nước của dung dịch thoát ra mô kẽ V tuần hoàn ↑.
Ảnh hưởng của áp lực keo của một dịch truyền đối với
sự phân bố của dịch truyền đó
Chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn
Choáng giảm thể tích tuần hoàn: bù thể tích tuần hoàn đã bị
mất
Choáng nhiễm trùng: bù thể tích tuần hoàn đã bị mất do thoát
dịch vào mô kẽ (phối hợp với dùng thuốc vận mạch để chống
lại hiện tượng liệt mạch trong choáng nhiễm trùng giai đoạn
sớm)
Choáng tim: làm nghiệm pháp truyền dịch (fluid challenge) để
xác định mức tiền tải tối ưu (mức tiền tải thấp nhất để có một
thể tích nhát bóp lớn nhất).
Xác định mức tiền tải tối ưu
a
b c
Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch (ở người lớn)
(www.med.cmu.ac.th/etc/NT3C/hemodynamic.pdf)
Chống chỉ định làm nghiệm pháp truyền dịch
Biểu hiện sung huyết phổi
Áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg
Dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn
Máu và các chế phẩm từ máu:
Máu toàn phần
Hồng cầu lắng
Huyết tương tươi
Dung dịch điện giải (crystalloids):
NaCl 0,9%
Lactate Ringer
Dung dịch keo:
Albumin người
Dextran
Gelatin
Hydroxyethylstarch (HES)
Máu toàn phần và hồng cầu lắng
Dùng trong choáng mất máu.
Chỉ định truyền máu dựa trên Hb *:
Hb > 10 g/dl: Truyền máu hiếm khi được chỉ định.
Hb 6-10 g/dl: Chỉ định truyền máu phải dựa trên nguy cơ của bệnh
nhân không được cung cấp đầy đủ oxy cho mô do đang bị chảy máu
và/hoặc do những yếu tố nguy cơ khác (bệnh mạch vành, suy tim,
bệnh mạch máu não, bệnh phổi mạn).
Hb < 6 g/dl: Truyền máu luôn luôn được chỉ định.
*New York State Council on Human Blood and Transfusion Services 2004
Chỉ định truyền máu trong mất máu cấp
(Crit Care. 2010;14(2):R52)
Hb cần đạt: 7-9 g/dl
Huyết tương tươi
Chỉ định trong:
Rối loạn đông máu do thiếu các yếu tố II, V, VII, IX, X
Rối loạn đông máu do quá liều thuốc kháng vitamin K
Truyền máu ồ ạt (truyền > 50% tổng lượng máu cơ thể trong
khoảng thời gian < 12-24 giờ)
Dung dịch điện giải
Gồm NaCl 0,9% và Lactate Ringer.
Lactate Ringer chứa ít chlore hơn NaCl 0,9% và ngoài ra còn
chứa lactate, sau khi truyền vào cơ thể lactate được chuyển hóa
ở gan thành bicarbonate tác dụng kiềm hóa máu.
Ưu điểm: rẻ tiền, không gây phản vệ.
Nhược điểm: không nằm lại trong mạch máu mà phân bố trong
cả huyết tương lẫn mô kẽ khả năng tăng thể tích tuần hoàn
thấp muốn bù một thể tích X phải truyền 4-5 X.
Dung dịch keo
Albumin người:
Được trích ly từ huyết tương người.
Dạng bào chế: chai 50-100 ml albumin 20% hoặc 25%.
Ưu điểm: an toàn, nguy cơ phản vệ thấp.
Nhược điểm: giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm về mặt lý thuyết (Tất cả
huyết tương người cho đều được xét nghiệm HbsAg và HIV).
Không có chứng cứ cho thấy albumin giảm tử vong so với các dung dịch
truyền TM khác.
Rất ít chỉ định trong tình huống phải tăng thể tích tuần hoàn khẩn. Được
dùng chủ yếu để điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu của bệnh nhân
nằm ICU.
Dung dịch keo
Dextran:
Polysaccharide.
2 dạng có mặt trên thị trường:
Dextran 70, 6% (Macrodex®)
Dextran 40, 10% (Rheomacrodex®) (cả 2 trong dung dịch NaCl 0,9%)
Ưu điểm: giảm độ nhớt máu, giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện vi tuần
hoàn ( ngừa huyết khối tắc mạch chu phẫu)
Nhược điểm: thời gian tăng thể tích tuần hoàn ngắn, nguy cơ phản vệ
(+), nguy cơ chảy máu (++), ảnh hưởng đến xác định nhóm máu ( lấy
máu xác định nhóm máu trước khi truyền dextran), nguy cơ suy thận
cấp (người có mất nước).
Liều: < 20 ml/kg trong 24 giờ đầu, < 10 ml/kg trong các ngày sau đó.
Dung dịch keo
Gelatin:
Thu được từ sự thủy phân không hoàn toàn của collagen xương bò.
2 dạng lưu hành phổ biến:
Gelatin lỏng succinyl hóa 4% (Gelofusine®)
Polygeline 3,5% (Haemaccel®)
Ưu điểm: được loại thải nhanh chóng khỏi cơ thể qua đường thận,
không tích tụ lại trong hệ lưới-nội mô, không có ảnh hưởng đặc hiệu
trên đông máu (ngoài tác dụng pha loãng), không phải hạn chế liều
dùng.
Nhược điểm: hiệu quả tăng thể tích tuần hoàn thấp hơn so với các
dung dịch keo khác (20% đi vào mô kẽ ngay sau khi truyền TM),
nguy cơ phản vệ (++).
Dung dịch keo
Hydroxyethylstarch (HES):
Polysaccharide có cấu trúc gần với glycogen, gồm những chuỗi
polymer glucose có nhánh dài (amylopectin) với sự thay thế gốc
hydroxyl ở vị trí C2 và C6.
Dung môi: NaCl 0,9%.
Phân loại dựa vào:
Trọng lượng phân tử (kDa): có liên quan với sự đào thải, ảnh hưởng trên
đông máu và nguy cơ suy thận cấp.
Mức độ thay thế (degree of substitution) = số phân tử hydroxyethyl thay thế
/số phân tử glucose (0 1): có liên quan với sự bền vững của phân tử HES
và ảnh hưởng trên đông máu.
Tỉ lệ C2/C6 = số phân tử hydroxyethyl thay thế ở C2: có liên quan với sự bền
vững của phân tử HES.
Đặc điểm của một số dung dịch HES
được dùng trong lâm sàng
Ưu và nhược điểm của dung dịch HES
Ưu điểm:
Tăng thể tích tuần hoàn mạnh và kéo dài hơn gelatin.
Nguy cơ phản vệ thấp hơn so với gelatin và dextran.
Ít ảnh hưởng đến đông máu hơn so với dextran.
Nhược điểm:
HES tạo phức hợp với amylase thành HES- amylase tăng
amylase/huyết thanh gây khó khăn cho việc chẩn đoán viêm tụy
cấp.
Nghiên cứu của Brunkhorst & CS: Ở bệnh nhân nhiễm trùng hệ
thống nặng, HES 10% 200/0,5 tăng có ý nghĩa nguy cơ suy thận cấp
so với Lactate Ringer (N Engl J Med 2008;358:125-139).
Tần suất phản ứng phản vệ
liên quan với các loại dung dịch keo
(Laxenaire MC et al. Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301-310)
Tóm tắt về dung dịch keo
Hiện nay HES và gelatin là 2 dung dịch keo được sử dụng chủ yếu để
tăng thể tích tuần hoàn khẩn. HES có ưu thế hơn gelatin xét về mặt
tăng thể tích tuần hoàn và nguy cơ phản vệ.
Albumin hiếm khi được dùng để tăng thể tích tuần hoàn khẩn. Chỉ định
chính của albumin là điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu.
Ở nhiều nước, dextran không còn được dùng để tăng thể tích tuần hoàn
khẩn.