Bài giảng Sử dụng dịch truyền để tăng thể tích tuần hoàn - Hồ Huỳnh Quang Trí

Sử dụng dịch truyền để tăng thể tích tuần hoàn TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỘI DUNG  Phân bố nước trong cơ thể  Chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn  Các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN  Biết phân bố nước trong cơ thể.  Biết các thành phần nào tạo nên áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào và áp lực keo của huyết tương.  Biết các chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn.  Biết các loại dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn. Phân bố nước trong cơ thể Nước nội bào (2/3 tổng lượng nước cơ thể) Nước mô kẽ (¾ nước ngoại bào) Nước huyết tương Thận Ruột Phổi Da Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể) Tổng lượng nước cơ thể = 60% khối lượng cơ thể Phân bố nước trong cơ thể Nước nội bào (2/3 tổng lượng nước cơ thể) Nước mô kẽ (¾ nước ngoại bào) Nước huyết tương Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể) Màng tế bào Màng mao mạch (¼ nước ngoại bào) Cân bằng nước giữa nội bào và ngoại bào  Ở màng tế bào có bơm Na-K-ATPase đẩy Na+ ra ngoài tế bào và K+ vào trong tế bào một cách liên tục, do đó Na+ qua lại màng mao mạch một cách dễ dàng nhưng bị hạn chế bởi màng tế bào.  Na+: cation chủ yếu ở khoang ngoại bào. Vai trò của Na trong tạo nên áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào  Na+ là phần tử hòa tan chính trong dịch ngoại bào nên đóng vai trò chính trong việc tạo nên áp lực thẩm thấu (osmotic pressure) của dịch ngoại bào.  Áp lực thẩm thấu giữ nước lại trong khoang ngoại bào.  Nồng độ Na+/dịch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào   nước từ tế bào ra ngoài  mất nước tế bào.  Nồng độ Na+/dịch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào   nước đi vào tế bào  phù tế bào. Ảnh hưởng của nồng độ Na trong một dịch truyền đối với sự phân bố của dịch truyền đó  Truyền TM dung dịch Na đẳng trương: Dung dịch này phân phối đều trong khoang ngoại bào (cả mô kẽ lẫn huyết tương). Na có trong dung dịch này duy trì áp lực thẩm thấu, giữ nước lại ở khoang ngoại bào không cho tràn vào tế bào.  Truyền TM dung dịch không có Na (ví dụ glucose 5%): Dung dịch này phân phối đều cả trong tế bào lẫn ở dịch ngoại bào.  Muốn tăng thể tích tuần hoàn (thể tích huyết tương), bắt buộc phải dùng dịch truyền TM có chứa Na. Ví dụ: Muốn bù 200 ml máu, phải truyền TM: - 800 ml NaCl 0,9% - 2400 ml glucose 5% (hoặc 10%, 30%) ( phù tế bào ++) Cân bằng nước giữa huyết tương và mô kẽ Na+ Na+ alb Nội bào Mô kẽ Huyết tương Na-K- ATPase Na qua lại màng mao mạch dễ dàng nhưng đạm huyết tương đi qua màng mao mạch rất hạn chế. Đạm huyết tương > đạm mô kẽ. Đạm huyết tương (chủ yếu là albumin) tạo nên áp lực keo (oncotic pressure) giữ nước lại trong mạch máu.  Hiện nay có các dung dịch keo (colloids) hay còn là gọi dung dịch cao phân tử là những dung dịch có chứa những phân tử được tổng hợp nhân tạo có khả năng tạo nên một áp lực keo tương đương hoặc cao hơn áp lực keo của albumin.  Khi truyền một dung dịch có nồng độ albumin bằng nồng độ albumin huyết tương (hoặc áp lực keo bằng áp lực keo huyết tương): Dung dịch này lưu lại trong mạch máu  V tuần hoàn ↑↑.  Khi truyền một dung dịch có nồng độ albumin cao hơn nồng độ albumin huyết tương (hoặc áp lực keo cao hơn áp lực keo huyết tương): Nước được kéo từ mô kẽ vào mạch máu  V tuần hoàn ↑↑↑.  Khi truyền một dung dịch có áp lực keo thấp hơn áp lực keo huyết tương: Một phần nước của dung dịch thoát ra mô kẽ  V tuần hoàn ↑. Ảnh hưởng của áp lực keo của một dịch truyền đối với sự phân bố của dịch truyền đó Chỉ định truyền dịch để tăng thể tích tuần hoàn  Choáng giảm thể tích tuần hoàn: bù thể tích tuần hoàn đã bị mất  Choáng nhiễm trùng: bù thể tích tuần hoàn đã bị mất do thoát dịch vào mô kẽ (phối hợp với dùng thuốc vận mạch để chống lại hiện tượng liệt mạch trong choáng nhiễm trùng giai đoạn sớm)  Choáng tim: làm nghiệm pháp truyền dịch (fluid challenge) để xác định mức tiền tải tối ưu (mức tiền tải thấp nhất để có một thể tích nhát bóp lớn nhất). Xác định mức tiền tải tối ưu a b c Thực hiện nghiệm pháp truyền dịch (ở người lớn) (www.med.cmu.ac.th/etc/NT3C/hemodynamic.pdf) Chống chỉ định làm nghiệm pháp truyền dịch  Biểu hiện sung huyết phổi  Áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg Dịch truyền tĩnh mạch để tăng thể tích tuần hoàn Máu và các chế phẩm từ máu:  Máu toàn phần  Hồng cầu lắng  Huyết tương tươi Dung dịch điện giải (crystalloids):  NaCl 0,9%  Lactate Ringer Dung dịch keo:  Albumin người  Dextran  Gelatin  Hydroxyethylstarch (HES) Máu toàn phần và hồng cầu lắng  Dùng trong choáng mất máu.  Chỉ định truyền máu dựa trên Hb *:  Hb > 10 g/dl: Truyền máu hiếm khi được chỉ định.  Hb 6-10 g/dl: Chỉ định truyền máu phải dựa trên nguy cơ của bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ oxy cho mô do đang bị chảy máu và/hoặc do những yếu tố nguy cơ khác (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh phổi mạn).  Hb < 6 g/dl: Truyền máu luôn luôn được chỉ định. *New York State Council on Human Blood and Transfusion Services 2004 Chỉ định truyền máu trong mất máu cấp (Crit Care. 2010;14(2):R52) Hb cần đạt: 7-9 g/dl Huyết tương tươi Chỉ định trong:  Rối loạn đông máu do thiếu các yếu tố II, V, VII, IX, X  Rối loạn đông máu do quá liều thuốc kháng vitamin K  Truyền máu ồ ạt (truyền > 50% tổng lượng máu cơ thể trong khoảng thời gian < 12-24 giờ) Dung dịch điện giải  Gồm NaCl 0,9% và Lactate Ringer.  Lactate Ringer chứa ít chlore hơn NaCl 0,9% và ngoài ra còn chứa lactate, sau khi truyền vào cơ thể lactate được chuyển hóa ở gan thành bicarbonate  tác dụng kiềm hóa máu.  Ưu điểm: rẻ tiền, không gây phản vệ.  Nhược điểm: không nằm lại trong mạch máu mà phân bố trong cả huyết tương lẫn mô kẽ  khả năng tăng thể tích tuần hoàn thấp  muốn bù một thể tích X phải truyền 4-5 X. Dung dịch keo Albumin người:  Được trích ly từ huyết tương người.  Dạng bào chế: chai 50-100 ml albumin 20% hoặc 25%.  Ưu điểm: an toàn, nguy cơ phản vệ thấp.  Nhược điểm: giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm về mặt lý thuyết (Tất cả huyết tương người cho đều được xét nghiệm HbsAg và HIV).  Không có chứng cứ cho thấy albumin giảm tử vong so với các dung dịch truyền TM khác.  Rất ít chỉ định trong tình huống phải tăng thể tích tuần hoàn khẩn. Được dùng chủ yếu để điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu của bệnh nhân nằm ICU. Dung dịch keo Dextran:  Polysaccharide.  2 dạng có mặt trên thị trường:  Dextran 70, 6% (Macrodex®)  Dextran 40, 10% (Rheomacrodex®) (cả 2 trong dung dịch NaCl 0,9%)  Ưu điểm: giảm độ nhớt máu, giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện vi tuần hoàn ( ngừa huyết khối tắc mạch chu phẫu)  Nhược điểm: thời gian tăng thể tích tuần hoàn ngắn, nguy cơ phản vệ (+), nguy cơ chảy máu (++), ảnh hưởng đến xác định nhóm máu ( lấy máu xác định nhóm máu trước khi truyền dextran), nguy cơ suy thận cấp (người có mất nước).  Liều: < 20 ml/kg trong 24 giờ đầu, < 10 ml/kg trong các ngày sau đó. Dung dịch keo Gelatin:  Thu được từ sự thủy phân không hoàn toàn của collagen xương bò.  2 dạng lưu hành phổ biến:  Gelatin lỏng succinyl hóa 4% (Gelofusine®)  Polygeline 3,5% (Haemaccel®)  Ưu điểm: được loại thải nhanh chóng khỏi cơ thể qua đường thận, không tích tụ lại trong hệ lưới-nội mô, không có ảnh hưởng đặc hiệu trên đông máu (ngoài tác dụng pha loãng), không phải hạn chế liều dùng.  Nhược điểm: hiệu quả tăng thể tích tuần hoàn thấp hơn so với các dung dịch keo khác (20% đi vào mô kẽ ngay sau khi truyền TM), nguy cơ phản vệ (++). Dung dịch keo Hydroxyethylstarch (HES):  Polysaccharide có cấu trúc gần với glycogen, gồm những chuỗi polymer glucose có nhánh dài (amylopectin) với sự thay thế gốc hydroxyl ở vị trí C2 và C6.  Dung môi: NaCl 0,9%.  Phân loại dựa vào:  Trọng lượng phân tử (kDa): có liên quan với sự đào thải, ảnh hưởng trên đông máu và nguy cơ suy thận cấp.  Mức độ thay thế (degree of substitution) = số phân tử hydroxyethyl thay thế /số phân tử glucose (0  1): có liên quan với sự bền vững của phân tử HES và ảnh hưởng trên đông máu.  Tỉ lệ C2/C6 = số phân tử hydroxyethyl thay thế ở C2: có liên quan với sự bền vững của phân tử HES. Đặc điểm của một số dung dịch HES được dùng trong lâm sàng Ưu và nhược điểm của dung dịch HES Ưu điểm:  Tăng thể tích tuần hoàn mạnh và kéo dài hơn gelatin.  Nguy cơ phản vệ thấp hơn so với gelatin và dextran.  Ít ảnh hưởng đến đông máu hơn so với dextran. Nhược điểm:  HES tạo phức hợp với amylase thành HES- amylase  tăng amylase/huyết thanh  gây khó khăn cho việc chẩn đoán viêm tụy cấp.  Nghiên cứu của Brunkhorst & CS: Ở bệnh nhân nhiễm trùng hệ thống nặng, HES 10% 200/0,5 tăng có ý nghĩa nguy cơ suy thận cấp so với Lactate Ringer (N Engl J Med 2008;358:125-139). Tần suất phản ứng phản vệ liên quan với các loại dung dịch keo (Laxenaire MC et al. Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301-310) Tóm tắt về dung dịch keo  Hiện nay HES và gelatin là 2 dung dịch keo được sử dụng chủ yếu để tăng thể tích tuần hoàn khẩn. HES có ưu thế hơn gelatin xét về mặt tăng thể tích tuần hoàn và nguy cơ phản vệ.  Albumin hiếm khi được dùng để tăng thể tích tuần hoàn khẩn. Chỉ định chính của albumin là điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu.  Ở nhiều nước, dextran không còn được dùng để tăng thể tích tuần hoàn khẩn.