Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp kiểu Tear-Drop tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 388 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phạm Thanh Hào*, Nguyễn Đức Liên **, Hà Kim Trung** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của chấn thương cột sống cổ thấp kiểu Tear- Drop. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Đối tương và phương pháp: mô tả lâm sàng tiến cứu 39 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ kiểu Tear-Drop, vị trí tổn thương từ C3 đến C7. Được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh-Bệnh viện Việt Đức trong 15 tháng (1/2011 đến 3/2012). Kết quả: Nam 26/39 (66,67%), nữ 13/39 (33,33%), đa số bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, trung bình 34,38 ± 13,43. Số tầng tổn thương: 1 tầng 35/39 (89,74%), 2 tầng 4/39 (10,26%), hay gặp nhất là C5 (48,8%). 100% bệnh nhân đến viện có biểu hiện đau cứng cổ sau chấn thương, có 8/39 (20,5%) sốc tủy, tổn thương tủy chiếm 79,49%, Type I: 10,3%. Type II: 46,1%. Type IIIa: 17,9%. Type IIIb: 17,9%. Type IV: 7,7%. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm tổn thương, ghép xương mào chậu và nẹp vít. Thời gian theo dõi trung bình 8,3 ± 4,6 (89,7%), phục hồi tốt: 42,9%,khá: 17,1%, trung bình: 14,3%, xấu: 25,7%. Kết luận: Kết quả phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương thần kinh. ABSTRACT CLINICAL AND RADIOLOGY FEATURES AND SURGICAL OUTCOMES OF LOW CERVICAL TEARDROP FRACTURE AT VIỆT ĐỨC HOSPITAL Pham Thanh Hao, Nguyen Duc Lien, Ha Kim Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 388 - 392 Objective: to evaluate clinical and radiology features of teardrop fracture and its outcome. Patient and method: prospective of 39 patients who were diagnose teardrop fracture from C3 to C7 and operated at Viet Duc hospital from 1/2011 to 3/2012. Results: male (66.7%), female (33.3%), mean age 34.38 ± 13.43. Level of fracture: 1 level (89.7%), 2 levels (10.2%), the most common level was C5. 100% patients have neck pain, 20.5% has spinal shock, 70,5% neurological deficit. Type I: 10.3%. Type II: 46.1%. Type IIIa: 17.9%. Type IIIb: 17.9%. Type IV: 7.7%. Mean time follow up 8.3 ± 4.6 (89.7%), good recovery: 42.9%, fair: 17.1%, moderate: 14.3%, bad: 25.7%. Conclusion: outcome depends on pre-operation neurological deficits. Keyword: teardrop fracture, low cervical fracture. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ kiểu Tear-Drop hay còn gọi là gãy hình giọt lệ thân đốt sống, thường gây chèn ép tủy và rễ thần kinh, dễ gây di chứng về thần kinh. Nghiên cứu của Aghakhani (1999), ở châu Âu hàng năm cũng có khoảng 40000 ca tử vong do chấn thương cột sống cổ(1). Tại Việt Nam, trước những năm 90 của thế kỷ XX chấn thương cột sống cổ chủ yếu được điều trị nằm bất động, mang bột chỉnh hình, **Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS TS Hà Kim Trung ĐT: 0903225119 Tác giả liên lạc Email Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 389 hoặc kéo dãn bên ngoài bằng khung Halo. Gần đây chấn thương cột sống cổ đã được quan tâm nghiên cứu và phẫu thuật ngày càng đóng vai trò chính trong điều trị chấn thương cột sống cổ mất vững, chèn ép thần kinh. Theo Hà Kim Trung (2005) thương tổn kiểu Tear-Drop chiếm khoảng 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh(6), Đặng Việt Sơn là 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ(3). Năm 2002, Dương Đại Hà và cộng sự đã báo cáo 4 trường hợp chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức đem lại kết quả tốt(2). Chấn thương cột sống cổ kiểu Tear- Drop (hình giọt lệ) là một trong những thương tổn thường gặp trong chấn thương cột sống cổ thấp, tổn thương là vỡ góc trước dưới của thân đốt sống và mảnh vỡ rời ra như hình ‘giọt lệ”. Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả ba cột trụ của cột sống(1,3). Việc chỉ định phẫu thuật được đặt ra hàng đầu nhằm mục đích: Hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của chấn thương cột sống cổ thấp kiểu Tear- Drop. - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ kiểu Tear-Drop, vị trí tổn thương từ C3 đến C7. Được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh-Bệnh viện Việt Đức trong 15 tháng (1/2011 đến 3/2012). Loại trừ tất cả trường hợp chấn thương cột sống cổ kèm bệnh lý gù vẹo cột sống hoặc vôi hóa dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, tổn thương phối hợp nặng (chấn thương sọ não, chấn thương ngực kín nặng, chấn thương bụng nặng...), bệnh lý nội khoa (suy tim, suy gan, suy thận...) ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị. Phương pháp nghiên cứu Mô tả lâm sàng tiến cứu, các số liệu được lấy theo mẫu bệnh án thống nhất, có đầy đủ các thông tin lâm sàng, phim chụp Xquang, phim chụp cắt lớp cột sống cổ. Tác giả gọi điện hoặc gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại từ 3-12 tháng sau mổ để khám lâm sàng, chụp Xquang cột sống cổ. Xử lý số liệu Theo thuật toán thống kê thường qui, sử dụng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 39 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ kiểu Tear-Drop thu được kết quả sau: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm chung Giới: Nam 26/39 (66,67%), nữ 13/39 (33,33%). Tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, trung bình 34,38 ± 13,43 (thấp nhất: 16, cao nhất 67 tuổi). Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 19/39 (48,72%), tai nạn lao động 6/39 (16,38%), tai nạn sinh hoạt 12/39 (30,77%). Bảng 1: Vị trí tổn thương vỡ Tear-Drop Vị trí n Tỷ lệ % C3 5 12,8 C4 6 15,5 C5 19 48,8 C6 7 17,9 C7 2 5,1 Tổng 39 100,0 Số tầng tổn thương: 1 tầng 35/39 (89,74%), 2 tầng 4/39 (10,26%). Vị trí tổn thương hay gặp nhất là C5 (48,8%), điều này được giải thích do đặc điểm giải phẫu vị trí C5 C6 uốn cong sinh lý và chịu lực tác dụng chính từ đầu truyền xuống, nên khi có lực tác động dễ bị tổn thương nhất. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Frankel Loại n Tỷ lệ % Frankel A 13 33,34 Frankel B 8 20,51 Frankel C 5 12,82 Frankel D 5 12,82 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 390 Loại n Tỷ lệ % Frankel E 8 20,51 Tổng 39 100 Trong đó 100% bệnh nhân đến viện có biểu hiện đau cứng cổ sau chấn thương, có 8/39 (20,5%) trường hợp có triệu chứng của sốc tủy (tụt huyết áp, liệt hoàn toàn vận động và cảm giác). Từ bảng 2 cho thấy bệnh nhân có tổn thương tủy chiếm 79,49%, trong đó nhóm bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tủy cổ nặng (Frankel A và B) chiếm đa số 53,85%, chỉ có 20,51% bệnh nhân không có tổn thương tủy. Khai thác lại cơ chế chấn thương trong nhóm nghiên cứu này đa số cơ chế gấp và nén ép, lực tác động theo chiều trên dưới và từ sau ra trước làm tổn thương cả 3 cột trụ Dennis, nên rất dễ gây tổn thương tủy: đụng dập tủy, chèn ép tủy do mảnh xương chèn vào ống tủy. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang qui ước (100%), cắt lớp vi tính (100%), cộng hưởng từ (33,3%) Hình 1: Phân loại vỡ Tear-Drop theo Korres trên phim X quang(4) Type I: Mảnh vỡ phía trước dưới thân đốt sống nhỏ, kèm làm rộng diện khớp sau (mũi tên trắng bên phải) và làm dầy phần mềm trước cột sống (10,3%). Type II: Mảnh vỡ phía trước dưới thân đốt sống lớn (chiều cao > chiều rộng), không kèm theo di lệch diện khớp phía sau (46,1%). Type IIIa: Vỡ dạng Tear-Drop hai đốt sống liền kề nhau. Đốt sống vỡ di lệch ra sau < 4mm so với thân đốt sống lành ngay dưới (17,9%). Type IIIb: Vỡ dạng Tear-Drop thân đốt sống vỡ di lệch ra sau > 4mm so với thân đốt sống lành ngay phía dưới (17,9%). Type IV: Vỡ dạng Tear-Drop kèm trật khớp với đốt sống phía trên (7,7%). Chụp cắt lớp vi tính Là phương pháp có giá trị chẩn đoán và phân loại tổn thương: đánh giá mức độ vỡ thân đốt sống, sự di lệch của mảnh xương vỡ vào trong ống sống, vỡ cuống sống, vỡ cung sau. Bảng 3: Phân loại vỡ Tear-Drop trên phim chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh n % Vỡ Tear-Drop đơn thuần 22 56,4 Vỡ Tear-Drop+ Trật thân đốt sống 14 35,9 Vỡ Tear-Drop+ Gãy cuống 3 7,7 Tổng 39 100 Chụp cộng hưởng từ Có 17 (43,6%) bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán, đây là những bệnh nhân chỉ có tổn thương vỡ bờ trước dưới của thân đốt sống nhỏ (Type I theo Korres) và những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn. Hình ảnh: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 391 tổn thương dây chằng 13/17 (76,4%), dập tủy 13/17 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ. Điều trị phẫu thuật 39 bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm tổn thương, ghép xương mào chậu và nẹp vít. Gãy cột sống cổ kiểu tear- drop là một thương tổn mất vững, thường gặp là tổn thương vỡ vụn đốt sống kèm theo tổn thương dây chằng, vì vậy phẫu thuật cố định làm vững cột sống sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao. Mục đích của phẫu thuật là: - Phòng thương tổn thần kinh thứ phát và giải ép thần kinh. - Tạo điều kiện đến mức tối đa giúp thần kinh phục hồi. - Phòng ngừa di lệch thứ phát và biến dạng tủy. - Tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm và phục hồi chức năng để giảm tỷ lệ tàn tật và thời gian nằm viện. Việc phẫu thuật là phương pháp tối ưu để giải quyết các vấn đề trên. Đánh giá kết quả phẫu thuật Trong nghiên cứu này có 39 bệnh nhân thì chúng tôi liên lạc được với 35 bệnh nhân (89,7%), thời gian trung bình 8,3 ± 4,6 (ngắn nhất là 4 tháng sau mổ, dài nhất là 15 tháng sau mổ). Bảng 4: Kết quả lâm sàng khi khám lại Kết quả n % Tốt: phục hồi hoàn toàn hay gần như hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn 15 42,9 Khá: phục hồi không hoàn toàn về vận động và cảm giác (lên 2 độ Frankel), còn rối loạn về cơ tròn 6 17,1 Trung bình: không phục hồi về vận động hoặc chuyển lên 1 độ Frankel, còn rối loạn cơ tròn 5 14,3 Xấu: không phục hồi hoặc tử vong 9 25,7 Tổng 35 100 Bảng 5: Các biến chứng khi khám lại Biến chứng n % Loét tì đè 12 30,8 Viêm phổi 1 2,6 Viêm tiết niệu 2 5,1 Nhiễm trùng vết mổ 0 0 Nói khàn 5 12.8 Nhóm bệnh nhân khám lại có kết quả tốt và khá chiếm 60%, kết quả phẫu thuật trung bình và xấu chiếm 40%. Đối chiếu với lâm sàng có 53,85% chấn thương cột sống cổ kiểu Tear-Drop có tổn thương thần kinh liệt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn (Frankel A, B), nhưng bệnh nhân này do liệt vận động, rối loạn cảm giác và cơ tròn nên có nguy cơ cao mắc các biến chứng do nằm lâu như: loét do tì đè (30,8%), nhiễm trùng đường hô hấp (2,6%), viêm đường tiết niệu. Ngoài ra có 6 bệnh nhân tử vong chiếm 6/13 bệnh nhân nhóm Frankel A = 46,2 % (4 tử vong trong tháng đầu sau mổ, 1 tử vong trong tháng thứ 2 và 1 tử vong 10 tháng sau mổ), tất cả những bệnh nhân này đều ở nhóm liệt tủy hoàn toàn Frankel A, trong đó 3 bệnh nhân suy hô hấp trước mổ phải thở máy. Khai thác nguyên nhân tử vong thấy có 5 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp, và 1 bệnh nhân tử vong do suy kiệt và viêm hô hấp, viêm đường tiết niệu. Như vậy triệu chứng tổn thương tủy sống ban đầu ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân không liệt hoặc liệt nhẹ, sau phẫu thuật phục hồi tốt cả về vận động lẫn cảm giác. Chụp X quang kiểm tra khi khám lại 29 bệnh nhân (do 6 bệnh nhân đã tử vong trước thời điểm khám lại) Bảng 7: Đánh giá khả năng nắn chỉnh và liền xương trên phim Xquang Kết quả n % Nắn chỉnh tốt, can xương tốt 24 82,8 Chưa nắn chỉnh được, can xương tốt 3 10,3 Nắn chỉnh tốt, lỏng vít 2 6,9 Tổng 29 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 392 Hình 2: Bệnh nhân Vũ Văn Tr, nam, 21 tuổi, mã hồ sơ 29498/S12 (Phim X quang trước và sau mổ 9 tháng) KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của chấn thương cột sống cổ thấp kiểu Tear- Drop Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, đa số bệnh nhân ở lứa tuổi lao động trung bình 34,38 ± 13,43. Vị trí tổn thương hay gặp ở C5 (48,8%), bệnh cảnh lâm sàng thường gây tổn thương thần kinh (79,49%) trong đó nhóm bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tủy cổ nặng (Frankel A và B) chiếm đa số 53,85%, chỉ có 20,51% bệnh nhân không có tổn thương tủy. Tổn thương vỡ Tear-Drop là dạng tổn thương vỡ bờ dưới trước thân đốt sống với chiều cao> chiều rộng. Trong nghiên cứu này: 56,4% bệnh nhân vỡ Tear-Drop đơn thuần, 43,6% bệnh nhân vỡ Tear-Drop kèm trật đốt sống hoặc gãy cuống sống. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Nhóm bệnh nhân khám lại có kết quả tốt và khá chiếm 60%, kết quả phẫu thuật trung bình và xấu chiếm 40%. Có 6 bệnh nhân tử vong nằm trong nhóm trước mổ Frankel A (tỷ lệ tử vong sau mổ của nhóm này là 46,2%), nguyên nhân tử vong chủ yếu do suy hô hấp, suy kiệt, viêm đường tiết niệu. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu và mức độ tổn thương thần kinh và sự hồi phục của nó. Chụp xquang kiểm tra sau mổ: nắn chỉnh tốt và can xương tốt chiếm 82,2%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aghakhani N, Vigué B & Tadié M (1999). Traumatismes de la moell épinière, Neurologie, 17, pp: 685-A-10, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 2. Dương Đại Hà, Hà Kim Trung, Nguyễn Duy Tuyển & Dương Chạm Uyên (2002). Chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ (Tear- Drop) nhân 4 trường hợp điều trị tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa, 6, pp: 31-38. 3. Đặng Việt Sơn (2009). Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ y học. 4. Hà Kim Trung (2005). Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có thương tổn thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tiến sỹ y học 5. Kim HJ, Lee KY & Kim WC (2009). Treatment outcome of cervical tear-drop fracture, Asian Spine journal, 3(2), pp: 73-79. 6. Korres Ds, Stamos K, Andreakos A & Kavadias K Spyridonos S (1994). The anterior inferior angle fracture of a lower cervical vertebra, Euro Spine J, 3, pp: 202-205..