Mối tương quan của tổn thương gan với các biến chứng khác trong bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue nặng người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 150 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA TỔN THƯƠNG GAN VỚI CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC TRONG BỆNH CẢNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn có tổn thương gan nặng và khảo sát mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu những bệnh nhân ≥ 15 tuổi, được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009, có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+) nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012. Kết quả: 68/197 (34,5%) trường hợp tăng men gan ≥ 1000 U/L. Kết quả điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong. Khi so sánh nhóm tổn thương gan nặng với nhóm không tổn thương gan nặng, có sự khác biệt về giới nữ (OR=2,4), xử trí chống sốc tại bệnh viện tuyến trước (OR=5,2), rối loạn tri giác (OR=18,1), xuất huyết nặng (OR=15,1), tái sốc (OR = 2,3), tăng bilirubin máu (OR= 12,5), tổn thương thận (OR=24,7), tăng acid lactic máu (OR=50,1), tử vong (OR=53,3). Khi phân tích biểu đồ đường cong ROC tìm mối tương quan giữa các trị số men gan AST, ALT với nguy cơ tử vong, ALT  1000U/L có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 86% (AUC=0,906) – AST  1000U/L có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 72% (AUC=0,845). Kết luận: Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh cảnh tổn thương gan nặng trong sốt xuất huyết Dengue người lớn còn cao. Tổn thương gan nặng làm tăng nguy cơ thoát huyết tương nặng, xuất huyết nặng, suy gan cấp, tổn thương thận, toan chuyển hóa tăng acid lactic và dễ dẫn tới tử vong cho người bệnh. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, tổn thương gan nặng, tử vong ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN SEVERE LIVER DAMAGE AND OTHER COMPLICATIONS IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 150 - 157 Objectives: To identify the percentage of adult Dengue hemorrhagic fever (DHF) with severe liver damage and to study the relationship between it and other complications. Population-Method: A prospective cross sectional study on patients more than 15 years old with diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria and positive results of MAC-ELISA or NS1 antigen admitted to Adult ICU of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012. Results; 68/197 (34.5%) cases had serum transaminase ≥ 1000 U/L. Outcome of treatment were 20/68 (29.4%) death cases. A comparison between group of severe liver damage and control group showed that there were differences in female sex (OR=2.4), primary treatment of shock in province hospitals (OR=5.2), * Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 151 unconsciousness (OR = 18.1), severe bleeding (OR=15.1), recurrent shock (OR=2.3), high bilirubinemia (OR =12.5), acute renal injury (OR=24.7), lactic acidosis (OR= 50.1), death (OR=53.3). With reference to ROC method in studying the relationship between elevated transaminases and risk of death, ALT 1000U/L had sensitivity of 90% and specificity of 86% (AUC = 0.906), AST 1000U/L had sensitivity of 82% and specificity of 72% (AUC = 0.845). Conclusion: The morbidity rate and fatal rate of DHF adult patients with severe liver damage are high. Severe hepatic damage causes increasing in risks of severe plasma leakage, major bleeding, acute liver failure, acute renal injury, lactic acidosis and death. Keywords: Severe Dengue hemorrhagic fever, severe liver damage, death ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) không chỉ ảnh hưởng đến trẻ em mà có xu hướng gia tăng ở các nhóm tuổi lớn hơn và lan nhanh sang nhiều khu vực trên toàn thế giới(7,12,20). Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (BYT) năm 2011 có 70.999 ca mắc với 61 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,086%. Mặt khác, theo báo cáo của một số tác giả, tỉ lệ tử vong trong SXH-D người lớn ngày càng báo động, thường trong bệnh cảnh sốc nặng, kèm với đông máu nội mạch lan tỏa, toan chuyển hóa, suy gan, suy thận, suy hô hấp cấp(10,17) Biểu hiện gan to, vàng da, tăng men gan, tăng phosphatase kiềm, suy gan và viêm gan tối cấp đã được nhiều tác giả trên thế giới ghi nhận ở các bệnh nhân SXH-D. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu được tiến hành ở trẻ em(1,3,14,15). Theo tổng kết ban đầu các trường hợp SXH-D người lớn từ năm 1998 đến năm 2000 của tác giả L.T.T.Thảo và cộng sự, trị số men transaminases được ghi nhận tăng gấp ba lần giá trị bình thường(10). Những năm gần đây, biểu hiện tăng AST và ALT đôi khi rất cao, một số trường hợp kèm theo vàng da, suy gan Theo Đ.T Trung, AST và ALT tăng cao có liên quan với các biến chứng nặng của bệnh(19). Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2009, bệnh nhân SXH-D có biểu hiện tăng men gan  1000 U/L được xem như SXH-D nặng. Tăng men gan có phải là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng bệnh hay không? Sự hiểu biết và kinh nghiệm điều trị SXH-D người lớn có biểu hiện tăng cao men gan hiện vẫn còn nhiều hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác trong bệnh cảnh SXH-D nặng ở người lớn” với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân SXH-D nặng người lớn có tổn thương gan nặng và khảo sát mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác của bệnh. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Dân số đích Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán và điều trị SXH-D tại BVBNĐ TPHCM. Dân số nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán và điều trị SXH-D nặng tại khoa CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (2011). Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu N = Z21-α/2×p×(1-p)/d2 Công thức tính cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ tổn thương gan theo các nghiên cứu trước đây: 3,8%-15%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 152 Với α = 0,05; Z = 1,96; d = 0,10 Chọn p = 0,15 để n cực đại ⇒ n = 1,962 × 0,15× 0,85/0,01 = 48,9 # 49 Vậy cỡ mẫu chọn ít nhất là 49 trường hợp. Định nghĩa Tổn thương gan nặng: AST hoặc ALT  1000U/L(20) Suy gan cấp khi có rối loạn tri giác (thang điểm GCS 14 điểm) kèm với rối loạn đông máu huyết tương hoặc bilirubin máu  3mg% (54 mmol/L). Tổn thương thận: khi creatinine máu tăng  2 lần giới hạn trên theo tuổi, đối với người lớn  2,5mg% (221mmol/L). Sốc do thoát huyết tương: khi bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) hoặc huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu  20 mmHg), mạch nhanh >90 lần/phút với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như kéo dài thời gian đỗ đầy mao mạch (>2 giây), chi mát và có DTHC tăng 20% trị số căn bản. Tái sốc: tình trạng huyết động không ổn định sau khi xử trí chống sốc ban đầu, DTHC tăng cao, có nhu cầu phải chống sốc bằng dịch truyền lại Xuất huyết nặng: xuất huyết nặng là những xuất huyết da niêm nặng như xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết âm đạo ồ ạt trên lâm sàng, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, khối máu tụ lớn đòi hỏi phải can thiệp cầm máu hoặc xuất huyết bên trong cơ thể như xuất huyết não, màng não, xuất huyết ổ bụng, xuất huyết màng phổi. Tất cả các trường hợp nghi ngờ xuất huyết bên trong: khi huyết động không ổn định, mặc dù đã hồi sức dịch tích cực và DTHC có xu hướng giảm nhanh. Toan chuyển hóa mất bù khi có pH máu  7,35; HCO3-  15mEq/L. Tăng lactate máu nặng khi lactate/máu động mạch 5mEq/L. Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh các biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm t student, các biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng Mann Whitney U, các biến định tính bằng phép kiểm 2, tính OR khi so sánh các biến định tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)-BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc NS1 dương tính. Có 77/197 (39%) trường hợp SXH-D nặng có biểu hiện tổn thương tạng. Sau khi loại trừ những trường hợp tổn thương tạng nhưng không tổn thương gan nặng (3 ca tổn thương não, 2 ca viêm cơ tim, 3 ca tiểu huyết sắc tố do thiếu men G6PD, 1 ca suy thận) chúng tôi có 68 trường hợp SXH-D có tăng men gan ≥ 1000 U/L, chiếm tỷ lệ 34,5% các trường hợp. Kết quả điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong (18 ca chết ở nhóm sốc, 02 ca chết ở nhóm không sốc). So sánh đặc điểm dịch tễ của nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng Giới tính Có 44/100 (44%) bệnh nhân nữ bị tổn thương gan nặng cao hơn giới nam 24/97 (24,7%), so sánh 2 tỷ lệ với phép kiểm 2 OR = 2,4 (KTC 95%: 1,3 – 4,4); p = 0,005. Nơi chống sốc ban đầu Bệnh viện tuyến trước 27/53 (50,3%) so với BVBNĐ 18/109 (16,5%) với OR = 5,2 (KTC 95%: 2,5 – 11); p < 0,0005. Có bệnh mạn tính trước đó 11/21 (52,4%) so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mạn tính 57/119 (32,4%) OR= 2,3 (KTC 95%: 0,9 – 5,7); p = 0,074 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 153 Cơ địa thừa cân (BMI > 25kg/m2) 7/28 (25%) so với nhóm không thừa cân 61/169 (36,1%) OR = 0,6 (KTC 95%: 0,2 – 1,5); p = 0,265 So sánh đặc điểm lâm sàng của nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng Đánh giá về các biểu hiện lâm sàng liên quan với bệnh cảnh suy gan, chúng tôi nhận thấy có 18/68 (26,5%) trường hợp có biểu hiện rối loạn tri giác, so với nhóm chứng 3/129 (1,9%), OR = 18,1 (KTC 95%: 5,1-64) với p = 0,001. Chỉ có 8/68 (11,8%) có biểu hiện vàng da ghi nhận trên lâm sàng. Ngoài ra, nhóm tổn thương gan nặng có biểu hiện xuất huyết nặng 34/68 (50%) khi so với nhóm chứng 8/121 (6,2%), OR = 15,1 (KTC 95%: 6,4-35,7) với p < 0,0005. Trong đó biểu hiện xuất huyết tiêu hóa nổi bật 28/68 (41,2%) Đánh giá độ nặng của hiện tượng thoát huyết tương dựa vào bệnh cảnh sốc do thoát huyết tương, chúng tôi nhận thấy nhóm tổn thương gan nặng có tỷ lệ bệnh nhân bị sốc 45/68 (66,2%) thấp hơn nhóm chứng 117/129 (90,7%). Tuy nhiên tỷ lệ tái sốc ở nhóm tổn thương gan nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê 23/45(51,1%) so với 36/117 (30,8%) OR = 2,3 (KTC 95%: 1,1-4,7) với p = 0,017. So sánh đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 1: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với biến đổi protein, albumin máu và tỷ lệ albumin/creatinin niệu Nhóm tổn thương gan nặng n = 55* Nhóm chứng n = 116** p Protein TP máu (g/dl) Trung bình ± SD 53,8  10 63,5  9,5 0,001 Albumin máu (g/dl) Trung bình ± SD 27,6  6,3 33,4  5,4 0,001 Tỷ lệ albumin/creatinin niệu trung bình ± SD 95,4  110,8 26,3  43,5 0,002 *Trong nhóm bệnh nhân có tổn thương gan nặng: trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi bỏ sót 13 ca **Trong nhóm người bệnh có trị số men gan < 1000 U/L thu thập số liệu chúng tôi bỏ sót 13 ca Bảng 2: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với xét nghiệm đông máu huyết tương Nhóm tổn thương gan nặng n = 68 Nhóm chứng n = 129 Giá trị p Prothombin time (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 19,5 (11-91) 12,8 (11-8,3) 0,001 INR Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,6 (1-11,2) 1 (0,8-1,8) 0,001 APTT (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 49,2 (21,8-140) 44,6 (1,6-95) 0,001 Fibrinogen (g/L) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,3 (0,1-2,9) 1,7 (0,9-4,4) 0,001 Nhận xét: xét nghiệm đông máu huyết tương bị rối loạn toàn bộ trong nhóm tổn thương gan nặng. Bảng 3: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với trị số prothombin time  20 giây Tổn thương gan nặng Nhóm chứng Tổng số Prothombin time  20 giây; n (%) 32 (47) 0 (0) 32 Prothombin time < 20 giây; n (%) 36 (53) 129 (100) 165 Tổng số; n (%) 68 (100) 129 (100) 197 p < 0,0005 Bảng 4: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với các xét nghiệm liên quan với chức năng các cơ quan khác Tổn thương gan nặng n = 68 Nhóm chứng n = 129 p OR (KTC 95%) Creatinin/máu 2,5mg% (221mmol/L); n (%) 11 (16,2) 1 (0,77) 0,001 24,7 (3,1-196) Toan chuyển hóa mất bù; n (%) 19 (27,9) 1 (0,77) <0,005 36 (4,9-263,5) Tăng lactate máu nặng; n (%) 30 (44,1) 2 (1,5) <0,0005 50,1 (11,4-219,5) Tăng bilirubin máu  3mg% (54mmol/L); n (%) 20 (29,4) 3 (2,3) 0,001 12,5 (3,8-40,7) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 154 Nhận xét về đặc điểm cận lâm sàng: tổn thương gan nặng có mối tương quan rõ rệt và làm tăng nguy cơ tổn thương thận, toan máu tăng acid lactic, tăng bilirubin/máu, rối loạn đông máu, giảm protein, albumin máu, tiểu đạm. So sánh đặc điểm điều trị Bảng 5: Đặc điểm điều trị Nhóm tổn thương gan nặng n=68 Nhóm chứng n=129 P OR (KTC 95%) Điều trị chống hôn mê gan # ; (%) 18 (26,4) 0 (0) _ Lọc máu; n (%) 9 (13,2) 0 (0) _ Thở máy; n (%) 27 (39,7) 2 (1,6) <0,0005 25,6 (6,3-104,5) Tổng lượng dịch truyền (mL/24 giờ) trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) + 2450 (0-11420) 4070 (0-13000) 0,001 Truyền hồng cầu lắng; n (%) 35 (51,5) 9 (6,9) 0,0001 17 (7,4-38,9) Truyền huyết tương đông lạnh; n (%) 30 (44,1) 3 (2,3) 0,0001 39,7 (11,5-137,1) Truyền kết tủa lạnh; n (%) 26 (38,2) 1 (0,7) 0,0001 94,7 (12,4-718,4) Truyền tiểu cầu n (%) 27 (39,7) 11 (8,5) 0,0001 8,5 (3,9-18,7) *Tỷ lệ tái sốc được tính = số BN tái sốc/số BN sốc +Tổng lượng dịch truyền sử dụng trong 1 ngày bao gồm dung dịch tinh thể + cao phân tử #Điều trị chống hôn mê gan cho những bệnh nhân tổn thương gan nặng có rối loạn tri giác $Lọc máu chỉ định cho các BN có biểu hiện suy thận kèm toan chuyển hóa mất bù, tăng Kali máu hoặc phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc bệnh nhân có biểu hiện thiểu hoặc vô niệu kéo dài  24 giờ. Nhận xét về điều trị: nhóm bệnh nhân tổn thương gan nặng có xu hướng dùng nhiều máu và các chế phẩm máu, được lọc máu, thở máy nhiều hơn Đánh giá tỷ lệ tử vong Hình 2: Áp dụng đường cong ROC để tiên đoán tử vong AST-Diện tích dưới đường cong = 0,845. ALT – Diện tích dưới đường cong = 0,906 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 155 Bảng 6. Giá trị cutoff của trị số men gan để tiên đoán tử vong Giá trị cutoff Độ nhạy Độ đặc hiệu AST = 1000 U/L 86% 72% ALT = 1000 U/L 90% 86% Bảng 7. So sánh tỷ lệ tử vong Tổn thương gan nặng Nhóm chứng Tổng số Tử vong; n (%) 20 (29,4) 1 (0,7) 21 Sống; n (%) 48 (70,6) 128 (99,3) 176 Tổng số; n (%) 68 (100) 129 (100) 197 OR = 53,3; KTC 95%: 6,9-408,4 (p < 0,0005) Nhận xét về tử vong: tổn thương gan nặng gây gia tăng nguy cơ tử vong 53 lần. Khi phân tích đường cong ROC, với AUC 0,845, với ngưỡng men AST  1000 U/L có ý nghĩa tiên đoán tử vong với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 72%; ngưỡng men ALT  1000U/L có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 86%. BÀN LUẬN Tỷ lệ tổn thương gan nặng – Đặc điểm dịch tễ Qua nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được 68/197 (34,5%) trường hợp SXH-D ở người lớn có tổn thương gan nặng với biểu hiện tăng men gan AST và/hoặc ALT  1000U/L. Có 27/53 (50,3%) trường hợp được chống sốc ban đầu tại bệnh viện tuyến trước, khi so với quần thể bệnh nhân được chống sốc ban đầu tại BVBNĐ tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan nặng là 18/109 (16,5%) với OR = 5,2 (KTC 95%: 2,5-11) p < 0,0005. Tỷ lệ này tương đối cao do đặc điểm của khoa hồi sức cấp cứu người lớn tại bệnh viện chúng tôi là nơi tiếp nhận bệnh nhân SXH-D nặng từ bệnh viện ở các tỉnh phía nam chuyển tới. Chúng tôi còn tìm thấy bệnh nhân nữ dễ bị tổn thương gan hơn nam giới. Điều này có thể liên quan với các yếu tố về nội tiết, cơ địa nhạy cảm với tình trạng xuất huyết ở giới nữ Khi so sánh các yếu tố dịch tễ khác như bệnh mạn tính trước đó và cơ địa thừa cân giữa 2 nhóm bệnh nhân tổn thương gan nặng và nhóm chứng, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sốc thoát huyết tương trong nhóm bệnh nhân tổn thương gan nặng thấp hơn nhóm chứng, tuy nhiên khi bệnh nhân tổn thương gan nặng kèm với bệnh cảnh sốc thoát huyết tương thì dễ bị tái sốc (OR = 2,3 với p = 0,017). Ngoài ra, những biến đổi protein, albumin máu trong nhóm tổn thương gan nặng nổi bật hơn nhóm chứng với đặc điểm giảm protein, albumin máu và tăng tỷ lệ albumin/creatinin niệu (bảng 1). Như vậy tổn thương gan nặng là yếu tố góp phần gây thoát huyết tương nghiêm trọng hơn. Dựa vào bảng 2 chúng tôi nhận thấy tổn thương gan nặng góp phần gây rối loạn đông máu huyết tương nghiêm trọng hơn nhóm chứng, đặc biệt xét nghiệm prothombin time kéo dài với p < 0,0005 (bảng 3). Điều này cũng phù hợp với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tổn thương gan nặng có nguy cơ bị xuất huyết nặng gấp 15 lần so với nhóm chứng với giá trị p < 0,0005; 41,2% trường hợp tổn thương gan nặng có biểu hiện xuất huyết ở đường tiêu hóa. Tóm lại, giống như kết quả của các nghiên cứu trước đây, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan của tổn thương gan nặng với độ nặng của thoát huyết tương và tình trạng xuất huyết nặng(1,2,3,9,11,22). Theo định nghĩa suy gan cấp của AASLD (17), chúng tôi ghi nhận được 18/68 trường hợp rối loạn tri giác kèm với prothombin time kéo dài >20 giây, đặc điểm rối loạn tri giác diễn biến từ từ, người bệnh không có biểu hiện tổn thương choáng chỗ nội sọ trên lâm sàng và CT scan não, và khi bệnh nhân hồi phục tri giác thường hoàn toàn, không có di chứng, điều này phù hợp với bệnh cảnh suy gan cấp (hôn mê gan). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 8/68 (11,8%) trường hợp có biểu hiện vàng da. Tuy nhiên khi phân tích trị số bilirubin TP máu, có 20/68 (29,4%) trường hợp tăng bilirubinTP  3mg%. Khi phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy tổn thương gan nặng gây tăng nguy cơ tăng bilirubin máu > 3mg% với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 156 OR = 12,5 (bảng 4). Theo tác giả Đinh Thế Trung, vàng da chỉ gặp trong 11/644 (< 2%) bệnh nhân SXH-D(5). Theo kết quả bảng 4, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân có tổn thương gan nặng thì khả năng xuất hiện tổn thương thận tăng gấp 25 lần so với bệnh nhân không có tổn thương gan nặng (p = 0,001). Trong quá trình theo dõi lâm sàng, tổn thương thận thường xảy ra sau tổn thương gan. Dựa trên những quan sát này, chúng tôi cho rằng tổn thương gan nặng là một trong những yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở bệnh nhân SXH-D người lớn. Ngoài ra, chúng tôi còn nhận thấy có mối tương quan rõ rệt giữa tình trạng toan máu mất bù do tăng acid lactic máu và tổn thương gan nặng. Tổn thương gan nặng gây tăng nguy cơ toan chuyển hóa mất bù 36 lần, và có nguy cơ gây tăng acid lactic máu gấp 50 lần so với nhóm không tổn thương gan nặng. Tổn thương gan tối cấp (diễn biến rất nhanh trong 1- 2 ngày) có thể gây tăng lactate máu do giảm đột ngột khả năng chuyển hóa lactate của gan, hậu quả dẫn tới toan máu mất bù. Không loại trừ khả năng tổn thương