Mối tương quan giữa đột biến gen P53 với tiên lượng và hiệu quả điều trị ung thư đại trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 73 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN P53 VỚI TIÊN LƯỢNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Hứa Thị Ngọc Hà**, Đỗ Thị Thanh Thủy*** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp. Đột biến gen p53 - một gen ức chế u đóng vai trò như "người bảo vệ" bộ gen - được xem là dấu hiệu tiên lượng xấu của bệnh UTĐTT. Tỉ lệ đột biến gen p53 của UTĐTT theo y văn khoảng 45%. Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa đột biến gen p53 với tiên lượng và hiệu quả điều trị UTÐTT. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ Kết quả: 100 bệnh nhân, 50% các trường hợp có kết quả hóa mô miễn dịch protein p53 dương tính. Tỉ lệ đột biến gen p53 ở các exon 5,6,7,8 là 50%. Đột biến gen p53 liên quan có ý nghĩa với độ biệt hóa, xâm nhập mạch máu. Tỉ lệ tái phát ở nhóm có và không đột biến gen p53 là 20,9% và 12,2% (p=0,25). Tỉ lệ sống còn sau 20 tháng ở nhóm có đột biến gen p53 là 81,4% ở nhóm không đột biến gen p53 là 87,8% (p=0,56). Kết luận: Đột biến gen p53 liên quan có ý nghĩa với độ biệt hóa và xâm nhập mạch máu, là yếu tố tiên lượng xấu cho UTÐTT. Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa đột biến gen p53 với tỉ lệ tái phát, thời gian sống còn ở bệnh nhân UTÐTT được điều trị phẫu thuật. Từ khóa: Ung thư đại tràng, ung thư trực tràng, p53, đột biến, tiên lượng, sống còn. ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN MUTANT P53 GENE WITH PROGNOSIS AND POSTOPERATIVE OUTCOMES OF COLORECTAL CANCER TREATMENT Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh, Hua Thi Ngoc Ha, Do Thi Thanh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 73 - 78 Background: Colorectal cancer is a common disease. Mutant p53 gene - a gene that suppresses tumor act as "guardians" of the gene - is considered a poor prognosis of colorectal cancer patients. Mutant p53 gene rate of medical literature was about 45%. Objectives: The aims of this study were to determine the possible association mutant p53 gen with prognosis and postoperative outcome. Method: This is a cohort study of 100 patients who underwent colorectal surgery for cancer at UMC. Results: There were 50% of cases with p53 protein over expression. The rate of mutant p53 gene in exon 5,6,7,8 was 50%. P53 gene mutation was significantly associated with the tumor differentiation, vessel invasion. Recurrence rates in the group with p53 gene mutation was 20.9% higher in the group without p53 gene mutation was 12.2% (p = 0.25). Overall survival after 20 months in the group with p53 mutation was 81.4% in the group without p53 gene mutation is 87.8% (p = 0.56). Conclusion: Mutant p53 gene was significantly associated with tumor differentiation and blood vessel invasion that are the factors for poor prognosis of colorectal cancer. There was no significant correlation between mutant p53 genes with recurrence rates and overall survival.  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM  Bộ môn Giải phẫu bệnh, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM *** Trung tâm Y Sinh học Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Thịnh. ĐT: 0918.089.282 Email: thinh.nh@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 74 Key words: colon cancer, rectal cancer, mutation, p53, prognosis, survival. MỞ ĐẦU Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp. Tại Mỹ, UTĐTT đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi (Hội Ung Thư Hoa Kỳ - 2008)(1). Ở Việt Nam, theo số liệu ước tính năm 2000, UTĐTT đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư thường gặp(11). Trong hai thập niên gần đây, những tiến bộ vượt bậc của công nghệ sinh học phân tử đã giải đáp khá rõ ràng cơ chế sinh ung thư, mở ra xu hướng mới nghiên cứu về lĩnh vực gen sinh ung và những ứng dụng của nó trong chẩn đoán và điều trị ung thư. Ung thư là bệnh di truyền tế bào do hàng loạt các biến đổi vật liệu di truyền ở tế bào gây ra, chủ yếu là đột biến gen. Ở bệnh UTÐTT, khoảng 85% các khối u đại - trực tràng được hình thành theo con đường mất ổn định nhiễm sắc thể mà trong đó, hàng loạt đột biến được tích lũy và diễn ra theo một thứ tự, khởi đầu là các biến đổi xảy ra trên gen Apc, gen Kras, Dcc, Smad và sau đó là đột biến gen p53 và các biến đổi nhiều gen khác. Khi mới xuất hiện các đột biến Apc hay Kras ở giai đoạn đầu của bệnh ung thư đại - trực tràng, tế bào đã có sự biểu hiện vượt mức protein p53(3,8). Do đó, bên cạnh phương pháp giải trình tự gen p53 tìm đột biến thì đánh giá sự tích tụ vượt mức protein p53 bằng phương pháp hóa mô miễn dịch cũng là 1 phương pháp xác định đột biến gen p53 có độ tin cậy cao. Bên cạnh đó, đột biến gen p53 được xem là dấu hiệu tiên lượng xấu của bệnh ung thư đại - trực tràng ở giai đoạn sau. Tỉ lệ đột biến gen p53 của ung thư đại - trực tràng theo y văn là khoảng 45%(3). Ở Việt Nam, theo nghiên cứu ở Bệnh viện 108 của Trịnh Tuấn Dũng năm 2007 thì tỉ lệ dương tính với kháng nguyên của protein p53 ở ung thư đại - trực tràng là 54,55%(18). Sự xác định đột biến gen p53 trong UTĐTT có ý nghĩa tiên lượng; bệnh nhân có biểu hiện đột biến gen p53 có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm ngắn hơn những bệnh nhân không có biểu hiện đột biến gen p53(2). Tại Việt Nam, đã có một vài công trình nghiên cứu ở Quân Y viện 108, Đại học Y Dược TPHCM về biểu hiện của các kháng nguyên p53, Ki-67 và Her-2 trong UTĐTT bằng hóa mô miễn dịch(11,18), tuy nhiên chưa công trình nào nghiên cứu về đột biến gen p53 trên UTĐTT bằng giải trình tự gen cũng như mối tương quan giữa đột biến gen p53 với tiên lượng và hiệu quả điều trị trong UTĐTT. Đây cũng chính là cơ sở để chúng tôi thực hiện đề tài này. Mục tiêu Xác định mối liên quan giữa đột biến gen p53 với độ biệt hóa mô, xâm nhập mạch máu, xâm nhập mạch bạch huyết, giai đoạn bệnh, thời gian sống còn, tỉ lệ tái phát trong UTÐTT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm tuyến đại trực tràng và được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp không thực hiện nhuộm HMMD tìm tích tụ quá mức protein p53 và phân tích đột biến gen p53 bằng giải trình tự gen và/hoặc mất dấu bệnh nhân. Cỡ mẫu Chọn p = 50% (Tỷ lệ đột biến gen p53 trong mô ung thư đại trực tràng nguyên phát 30 đến 76%(5,10,19). Cỡ mẫu cần nghiên cứu là 97 bệnh nhân. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ. Các bước thực hiện Các bệnh nhân UTĐTT sau khi được chẩn đoán xác định, tùy theo vị trí u, sẽ được phẫu thuật nội soi theo phương pháp tương ứng. Bệnh phẩm sẽ được xử lý để có thể thực hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 75 nhuộm hóa mô miễn dịch và giải trình tự gen tìm đột biến gen p53. Những trường hợp có chỉ định hóa trị hỗ trợ được điều trị theo phác đồ XELOX 8 chu kì. Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi bởi nhóm nghiên cứu. Các biến số cần thu thập Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, vị trí u, hình ảnh đại thể. Khảo sát các đặc điểm: loại mô học, độ mô học, mức độ xâm lấn và tình trạng xâm nhập của u, tình trạng di căn hạch, tình trạng di căn xa, tỉ lệ phát hiện protein p53 qua nhuộm hóa mô miễn dịch và đột biến gen p53 qua giải trình tự gen, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ sống còn sau 1 năm. Xử lý số liệu Số liệu trong các bảng thu thập được tổng hợp, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Có 100 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, 45 bệnh nhân nam (45%) và 55 nữ (55%). Tỉ lệ nam/nữ = 1/1,22. Tuổi trung bình 58,4 (± 13,8), thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 90 tuổi. trong đó độ tuổi trên 40 chiếm 91%. Giai đoạn bệnh theo phân loại TNM Bảng 1. Giai đoạn bệnh TNM. Giai đoạn 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tổng BN 1 20 9 41 4 22 1 2 100 % 1 20 9 41 4 22 1 2 100 Khảo sát biểu hiện tích tụ quá mức protein p53, 50% các trường hợp có kết quả hóa mô miễn dịch protein p53 dương tính. Tiến hành PCR đoạn DNA chứa exon 5 - 8 của gen p53, sau đó kiểm tra bằng điện di sản phẩm PCR. Kết quả giải trình tự gen cho thấy tỉ lệ đột biến gen p53 ở các exon 5,6,7,8 (tỷ lệ đột biến tương ứng là 23%, 3%, 10%, 14%) là 50%. Tỉ lệ mẫu có hóa mô miễn dịch dương tính và có đột biến gen p53, tỉ lệ mẫu có hóa mô miễn dịch âm tính và không đột biến p53 đều là 37%. Như vậy, hai phương pháp phát hiện biểu hiện vượt mức protein p53 và biến đổi trình tự gen p53 này cho kết quả giống nhau ở 74% tổng số mẫu. Liên quan giữa đột biến gen p53 và các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng Liên quan giữa đột biến gen p53 với loại mô học Nhóm carcinôm tuyến chế nhầy có tỷ lệ đột biến gen p53 là 36,4%, so với nhóm carcinôm tuyến không chế nhầy (51,1%). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,35 > 0,05). Liên quan giữa p53 với độ mô học. Bảng 2. Liên quan giữa độ mô học và đột biến gen p53. Đột biến gen p53 Độ mô học 1 2 3 4 Tổng Không 8 29 9 4 50 80,0% 47,5% 45,0% 50,0% 50,5% Có 2 32 11 4 49 20,0% 52,5% 55,0% 50,0% 49,5% Tổng 10 61 20 8 99 Tỉ lệ đột biến gen p53 ở nhóm carcinôm biệt hóa rõ là thấp nhất (20%), khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ đột biến gen p53 ở các nhóm mô học còn lại (p = 0,05). Liên quan giữa đột biến gen p53 với độ xâm lấn Trong nhóm ít xâm lấn, tỷ lệ đột biến gen p53 là 48,3%. Trong khi đó, nhóm xâm lấn nhiều tỷ lệ đột biến gen p53 là 51,6%. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,81 > 0,05). Liên quan giữa đột biến gen p53 với di căn hạch Tỉ lệ đột biến gen p53 trong các trường hợp có di căn hạch (57,1%) cao hơn so với không di căn hạch (47,2%). Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,37 > 0,05). Liên quan giữa đột biến gen p53 với giai đoạn bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 76 Bảng 3. Liên quan giữa đột biến gen p53 với giai đoạn bệnh. Đột biến gen p53 Giai đoạn TNM 1 2 3 4 Tổng Không 13 25 12 0 50 61,9% 50,0% 46,2% 0% 50,0% Có 8 25 14 3 50 38,1% 50,0% 53,8% 100,0% 50,0% Tổng 21 50 26 3 100 Tất cả các trường hợp ở giai đoạn 4 đều có đột biến gen p53 (100%), tuy nhiên khác biệt về tỉ lệ đột biến gen p53 so với các giai đoạn còn lại không có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,12 > 0,05). Liên quan giữa đột biến gen p53 với xâm nhập mạch máu Trong nhóm có xâm nhập mạch máu, tỷ lệ đột biến gen p53 rất cao (75%) so với nhóm không có xâm nhập mạch máu (43,8%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,01 < 0,05). Liên quan giữa đột biến gen p53 với xâm nhập mạch bạch huyết Đột biến gen p53 trong nhóm xâm nhập mạch bạch huyết có tỉ lệ cao hơn so với nhóm không xâm nhập mạch lymphô (55,7% so với 36,7%). Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với kiểm định χ2 (p = 0,08 > 0,05). Kết quả theo dõi sau điều trị Có 16 trường hợp mất dấu (người nước ngoài, Việt kiều, không liên lạc được), 84 trường hợp còn lại theo được theo dõi trung bình 20 tháng (±1,8), từ 17 tháng đến 23 tháng. Thời gian sống không bệnh trung bình 18,7 tháng (±3,8), ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất 23 tháng. Tỉ lệ tái phát ở nhóm có đột biến gen p53 là 20,9% (9/43) cao hơn ở nhóm không đột biến gen p53 là 12,2% (5/41). Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,25 > 0,05). Tỉ lệ sống còn sau 20 tháng ở nhóm có đột biến gen p53 là 81,4% ở nhóm không đột biến gen p53 là 87,8%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56 > 0,05). BÀN LUẬN Đột biến gen p53 đóng vai trò quan trọng trong UTĐTT, protein p53 đảm bảo cho tính toàn vẹn của DNA. Khi DNA bị tổn thương, gen p53 làm ngừng chu kỳ tế bào ở pha G1 để sửa chữa. Nếu tổn thương quá lớn, gen p53 sẽ làm cho tế bào đó chết theo chương trình. Vì thế, khi gen p53 mất chức năng do đột biến hoặc mất đoạn, cho phép các tế bào tích lũy các đột biến vào bộ gen gây ra mất ổn định tế bào, tế bào không dừng lại ở pha G1 để sửa chữa được nữa và cũng giảm khả năng chết theo chương trình, phát sinh ung thư(5,6). Đột biến gen p53 tạo ra protein có thời gian bán hủy dài cho phép phát hiện bằng hóa mô miễn dịch (HMMD). Tuy nhiên HMMD cho thấy có tới 30-35% kết quả trái ngược với các phương pháp phân tích gen. Vì thế xác định tích tụ quá mức protein p53 không đo lường chính xác chức năng của gen p53(7). Nhiều nghiên cứu cho rằng biểu hiện tích tụ protein p53 liên quan có ý nghĩa đến tiên lượng khả năng sống thêm ngắn(4,13,15). Ngược lại cũng có nghiên cứu cho thấy sự tích tụ quá mức protein p53 có liên quan đến tiên lượng tốt hơn(16). Tuy nhiên một số nghiên cứu khác không thấy sự liên quan(9,19). Nghiên cứu của Yamaguchi(20) cho thấy tuy đột biến gen p53 không liên quan đến độ biệt hóa, xâm lấn, di căn hạch nhưng lại liên quan có ý nghĩa với tái phát và sống còn sau 5 năm. Russo(14) trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 25 nghiên cứu với 3583 bệnh nhân UTÐTT nhận thấy đột biến gen p53 liên quan đến xâm nhập mạch bạch huyết và là yếu tố tiên lượng sống còn xấu. Ngoài ra những trường hợp UTÐTT có đột biến gen p53 thường không nhạy với các điều trị hóa xạ trị hỗ trợ, có lẽ do protein p53 là tăng trở kháng của tế bào với tác nhân hóa xạ. Tang(17) nghiên cứu 180 trường hợp UTÐTT cũng có cùng quan điểm: đột biến gen p53 không những là yếu tố tiên lượng xấu cho diễn tiến nặng của bệnh mà còn là yếu tố tiên lượng xấu cho điều trị hỗ trợ đối với UTÐTT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 77 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đột biến gen p53 liên quan có ý nghĩa đến những yếu tố tiên lượng xấu của bệnh như: độ biệt hóa, xâm nhập mạch máu. Còn tỉ lệ tái phát và tử vong ở nhóm có đột biến gen p53 cao hơn ở nhóm bình thường nhưng không có ý nghĩa thống kê. Có thể thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi còn ngắn (20 tháng) nên chưa thấy rõ sự khác biệt này. Giải thích cho hiện tượng đột biến gen p53 ít hay thậm chí không có mối liên hệ nào với các đặc điểm lâm sàng dựa vào (1) các kiểu biểu hiện phức tạp của các thể đồng dạng protein p53 khác nhau (có ít nhất 9 dạng thể đồng dạng khác nhau), ảnh hưởng đến các đáp ứng xuôi dòng và ngược dòng của protein p53 bình thường, ảnh hưởng đến biểu hiện của protein bình thường trong tế bào, hay nói cách khác, các thể đồng dạng protein p53 biểu hiện vốn có trong các mô bình thường đã tạo ra các “tín hiệu nhiễu”, tạo ra vô số các tương tác giữa thể đồng dạng và protein bình thường, hình thành vố số tổ hợp kiểu hình khác nhau biểu hiện ra thành các đặc điểm lâm sàng khác nhau; (2) sự hình thành khối u ung thư đại - trực tràng là kết quả của hàng loạt các biến đổi gen, không chỉ do mỗi gen p53 quyết định, do đó, các biến đổi trên gen p53 không phải là yếu tố quyết định toàn bộ kiểu hình – đặc điểm lâm sàng của khối ung thư đó. KẾT LUẬN Tỉ lệ đột biến gen p53 ở bệnh nhân UTĐTT là 50%. Đột biến gen p53 liên quan có ý nghĩa với độ biệt hóa và xâm nhập mạch máu, là yếu tố tiên lượng xấu cho UTÐTT. Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa đột biến gen p53 với tỉ lệ tái phát, thời gian sống còn ở bệnh nhân UTÐTT được điều trị phẫu thuật sau 20 tháng theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Cancer Society (2008). Colorectal cancer facts and figures 2008-2010. Atlanta: American Cancer Society. 2. Calvert PM, Frucht H (2002). The genetics of colorectal cancer. Ann Intern Med, 137: 603-612. 3. Fearon ER, Vogelstein B (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61(5): 759-67. 4. Garrity MM, Burgart LJ, et al (2004). Prognostic value of proliferation, apoptosis, defective DNA mismatch repair, and p53 overexpression in patients with resected Dukes B2 or C colon cancer: A North central cancer treatment group study. J Clin Oncol, 22(9): 1572-1582. 5. Georgescu CV, Saêftoiu A, Georgescu CC, et al (2007). Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma. J. Gastrointestin Liver Dis, 16(2): 133-139. 6. Houlston RS (2001). What we could do now: molecular pathology of colorectal cancer. J Clin Pathol, 54: 206-214. 7. Kahlenberg MS, Stoler DL, Bigas MA, et al (2000). p53 tumor suppressor gene mutations predict decreased survival of patients with sporadic colorectal carcinoma. Cancer, 88: 1814-1819. 8. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, et al (1991). Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science, 253(5020): 661-665. 9. Nehls O, Okech T, Hsieh CJ, et al (2007). Studies on p53, BAX and Bcl-2 protein expression and microsatellite instability in stage III (UICC) colon cancer treated by adjuvant chemotherapy: major prognostic impact of proapoptotic BAX. British Journal of Cancer, 96: 1409-1418. 10. Paradiso A, Simone G, Petroni S (2000). Thymidilate synthase and p53 primary tumour expression as predictive factors for advanced colorectal cancer patients. British Journal of Cancer, 82(3): 560-567. 11. Phạm Hùng Cường (2003). Carcinôm đại tràng kết quả sống còn và các yếu tố tiên lượng. Y học Tp. Hồ Chí Minh, 7(4): 172-177. 12. Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2001). Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam năm 2000. Thông tin y dược, 218(2): 19-26. 13. Riddell RH (2003). Tumors of the intestine. Atlas of tumor pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 3rd ed. 14. Russo A, Bazan V, Iacopetta B et al (2005). The TP53 Colorectal Cancer International Collaborative Study on the prognostic and predictive significance of p53 mutation: influence of tumor site, type of mutation, and adjuvant treatment. J Clin Oncol, 23: 7518–7528. 15. Shanmugam C, Katkoori VR, Jhala NC, et al (2008). p53 nuclear accumulation and bcl-2 expression in contiguous adenomatous components of colorectal adenocarcinomas predict aggressive tumor behavior. J Histochem Cytochem, 56(3): 305-312. 16. Soong R, Grieu F, Robbins P, et al (1997). p53 alterations are associated with improved prognosis in distal colonic carcinomas. Clinical Cancer Research, 3: 1405-1411. 17. Tang R, Wangb JY, Fana CW, et al (2004). p53 is an independent pre-treatment markers for long-term survival in stage II and III colorectal cancers: an analysis of interaction between genetic markers and fluorouracil-based adjuvant therapy. Cancer Letters, 210: 101–109. 18. Trịnh Tuấn Dũng (2007). Nghiên cứu sự biểu hiện của các kháng nguyên p53, Ki-67 và Her-2/Neu trong ung thư đại trực tràng bằng hóa mô miễn dịch. Y học Tp. Hồ Chí Minh, 11(3): 89-94. 19. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al (2001). Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. The New England Journal of Medicine, 344(16): 1196- 1206. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 78 20. Yamaguchi A, Kurosaka Y, Fushida S, et al (1992). Expression of p53 Protein in Colorectal Cancer and Its Relationship to Short- Term Prognosis. Cancer, 70: 2778-84.