Một số đặc điểm hình thái của tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch dưới đòn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 166 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA TĨNH MẠCH CẢNH NGOÀI VÀ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN Dương Văn Hải*, Lê Nguyễn Yên* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm giải phẫu của TMDĐ và TMCT và liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu trên xác. Cơ sở: Bộ môn giải phẫu, Đại học Y Dược, TP. HCM. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 27 xác (16 nam, 11 nữ, độ tuổi từ 49 đến 90) được lựa chọn theo cách thuận tiện. Phép thử Chi bình phương được dùng để xử lý thống kê. Kết quả: Đường kính, chiều dài và liên quan với các cấu trúc lân cận của TMDĐ và TMCT được ghi nhận. Các chi tiết nguy hiểm cũng như các biến chứng liên quan đến chọc TM trung tâm (CVC) cũng được bàn luận. Kết luận: Các kết quả nghiên cứu này cho thấy các đặc điểm giải phẫu có thể góp phần vào các thuận lợi cũng như khó khăn khi xử dụng TMDĐ và TMCT trong thủ thuật CVC. Từ khóa: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc tĩnh mạch trung tâm. ABSTRACT ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SUBCLAVIAN VEIN AND THE INTERNAL JUGULAR VEIN. Duong Van Hai, Le Nguyen Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 166 - 170 Objectives: To describe the anatomical characteristics of the SCV, the IJV and their relations to surrounding structures. Method:Cross – sectional, anatomical study of human cadavers. Setting: Anatomy Department, University Medical Center, HCMC. Subjects: 27 human cadavers (16 males, 11 females, age range: 49 – 90) were conveniently selected for this study. The Chi – Square Test was used for statistical analysis of data. Results: Diameters, lenghts and relations to surrounding structures of the SCV and the IJV were recorded. Some anatomical pitfalls and complications associated with CVC were also disscussed. Conclusions: These findings suggest that anatomical characteristics may partly account for the advantages and the disadvantages of using the SCV and the IJV in CVC. Keywords: subclavian vein, internal jugular vein, central venous catheterization. ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt catheter TM trung tâm (CVC, central venous catheterization) là thủ thuật thường dùng trong ngoại khoa, gây mê, hồi sức cấp cứu(32). CVC cũng được sử dụng trong dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, theo dõi các chỉ số tim mạch. Tuy nhiên, biến chứng trầm trọng có thể xảy ra nếu nhà lâm sàng thiếu kiến thức giải phẫu, vốn rất quan trọng trong thực hành thành công CVC(24,25,35). Thiếu kiến thức giải phẫu có thể kéo dài thủ thuật, làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Khả năng thực hiện các thủ thuật lâm sàng như CVC chỉ có được khi có đủ kiến * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS Dương Văn Hải ĐT: 0919669192, Email: haiduong99@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 167 thức và kỷ năng thực hiện an toàn và thành công. Cho nên, nhận định giải phẫu học trong các thủ thuật chuyên biệt vẫn là nền tảng cho kiến thức này. Phillips(42) chỉ ra sự quan trọng trong nhận định các đặc điểm giải phẫu trong thực hiện CVC. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu khảo sát một số đặc điểm hình thái của TM dưới đòn (TMDĐ) và TM cảnh trong (TMCT) ứng dụng trong thủ thuật đặt catheter TM trung tâm. PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu trên 27 xác ở bộ môn Giải phẫu học, khoa Y, ĐHYD, TP.HCM theo cách lấy mẫu thuận tiện. Các biến số được chọn cho phù hợp với các thủ thuật CVC (chiều dài, đường kính, liên quan với các thành phần khác). Biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn và so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương. Chiều dài TMDĐ: bờ dưới xương đòn đến hội lưu với TMCT. Chiều dài TM chủ trên: hội lưu TMDĐ và TMCT đến chỗ TM chủ đổ vào tâm nhĩ (P). Đường kính: đo ½ chu vi (ép dẹp mạch máu), dùng công thức tính đường kính bằng chu vi. KẾT QUẢ Một số đặc điểm của mẫu Tuổi trung bình của mẫu là 65,5 (49-90) ± 13,4 Chiều cao trung bình của mẫu là 158,5 (145- 183) ± 8,8 cm. Với các đặc điểm của giới tính như sau (Bảng 1): Bảng 1: Đặc điểm của mẫu Nam Nữ Số cá thể 16 (59,3%) 11 (40,7%) Tuổi trung bình 65,1 66,2 p>0,05 Chiều cao (cm) trung bình 163,2 151,6 p>0,05 Chiều dài và đường kính TMDĐ (P) lớn hơn bên (T), và ở nam giới lớn hơn nữ giới, nhưng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Chung cho cả 2 giới, chiều dài trung bình là 32,83mm, đường kính trung bình là 6,86mm. Bảng 2: Các kích thước của TMDĐ. TMDĐ (P) (mm) TMDĐ (T) (mm) Chiều dài Đường kính Chiều dài Đường kính Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Trung bình 34,78 31,95 7,38 6,46 33,34 31,27 7,22 6,41 Nhỏ nhất 21,7 25,6 5,4 4,7 21,5 24,8 4,6 4,3 Lớn nhất 40,3 40,1 10,6 9,4 39,9 39,4 9,9 8,3 Độ lệch chuẩn 6,17 4,41 1,45 1,52 5,16 5,82 1,62 1,1 TMDĐ nằm sau 1/3 trong xương đòn, trước cơ bậc thang trước, đám rối TK cánh tay và ĐMDĐ; nằm trên sườn 1 và đỉnh màng phổi. Mô chung quanh, chủ yếu là mạc trước khí quản, dính rất chắc vào TM và lá thành màng phổi trung thất, bóc tách rất khó. Bảng 3: Kích thước TM chủ trên. Chiều dài (mm) Đường kính (mm) Nam Nữ Nam Nữ Trung bình 59,02 53,15 9,62 9,9 Nhỏ nhất 43,3 41,5 7,6 7,3 Lớn nhất 67,3 62,9 11,1 14,1 Độ lệch chuẩn 1,95 2,34 0,22 0,69 Ở TM chủ, chiều dài của nam lớn hơn của nữ, nhưng đường kính trung bình của nữ lại lớn hơn của nam (P>0,05) (Bảng 3). Chung cho cả 2 giới, chiều dài trung bình là 56,08mm, đường kính trung bình là 9,76mm. ĐMDĐ đi sau cơ bậc thang trước, và có lộ trình trên và sau hơn so với TMDĐ. TK hoành đi ở mặt trước cơ bậc thang trước, bên trong chỗ bám của cơ này vào củ cơ bậc thang ở mặt trên sườn 1, tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ nơi TM này nối với TMCT. TK X nằm trong bao cảnh, thường ở phía sau TMCT. Ở mức độ thấp hơn, TK X ở phía sau trong của góc hợp lưu TM. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 168 Ống ngực dẫn lưu vào góc hợp lưu TM bên (T) sau khi đi qua cơ bậc thang trước. Ống ngực tìm thấy ở 23 trường hợp (85,2%), ống bạch huyết (P) không tìm thấy trên mẫu này. Đỉnh phổi phải thường thấp và nằm ngoài hơn so với bên trái. Đỉnh màng phổi khoảng 5mm ngay sau TMDĐ, vượt quá bờ bảo vệ của sườn 1. Đỉnh này được bao phủ bởi màng trên màng phổi (mạc Sibson) từ chỗ nối 1/3 trong và 1/3 ngoài của xương đòn đến khớp ức đòn. Điểm cao nhất có thể cao 2,5cm trên xương đòn. Đỉnh màng phổi tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ. Cơ bậc thang trước bám vào củ cơ bậc thang trên sườn 1, tiếp xúc với TMDĐ ở mặt trước, ĐMDĐ và đám rối TK cánh tay ở mặt sau. Chiều dày của cơ này là 3,91mm ± 1,42 (2,3-9,3). TMCT nằm trên đường thẳng nối mõm chũm và đầu trong xương đòn và dễ căng dãn hơn TMDĐ. Nhìn chung, các kích thước của nam lớn hơn của nữ. Tuy nhiên, đường kính trung bình TMCT (T) của nữ lớn hơn của nam (p>0,05). Đường kính trung bình lớn nhất của TMCT thường ở bên trên bờ trên sụn nhẩn khoảng 10-20mm (Bảng 4). Chung cho cả 2 giới, chiều dài trung bình là 138,09mm, đường kính trung bình là 7,51mm. Mỏm ngang của đốt đội, đám rối TK cổ, cơ bậc thang trước và giữa đều nằm sau TMCT. Phía dưới hơn, là TK hoành, thân giáp cổ và phần đầu tiên của ĐMDĐ. ĐM cảnh chung và TK X nằm bên trong TMCT. Khi TM đến gần hội lưu, nó đi vào trong và nằm trong tam giác giữa 2 đầu cơ ức đòn chũm (tam giác Sedilott). Có 24 trường hợp, vị trí hội lưu tĩnh mạch cân đối 2 bên; 2 trường hợp bên phải ở cạnh trong, bên trái ở đỉnh tam giác; 1 trường hợp bên phải ở cạnh ngoài, bên trái ở đỉnh (Bảng 5). Bảng 4: Kích thước TM cảnh trong. TM cảnh trong Chiều dài Đ.kính Đ. kính lớn nhất Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bên phải (mm) Tr. bình 146,23 134,11 7,59 6,93 8,1 7,57 Nhỏ nhất 121,2 111 4,6 5 4,8 5,3 Lớn nhất 172 160,1 11,8 10,2 11,8 10,2 ĐL chuẩn 14 15,96 2,76 1,93 2,01 1,5 Bên trái (mm) Tr. bình 141,07 130,95 7,65 7,9 8,36 8,02 Nhỏ nhất 119,3 108,1 4,3 5,1 5,1 6,3 Lớn nhất 170 171,3 11,8 12,3 12,2 12,1 ĐL chuẩn 15,84 15,59 2,27 2,38 2,22 1,77 Bảng 5: Vị trí hội lưu TM trong tam giác Sedilott Vị trí hội lưu TM Số trường hợp % Đỉnh 19 70,4 Cạnh trong 1 3,7 Cạnh ngoài 4 14,8 Không cân đối 3 11,1 BÀN LUẬN TMDĐ dài khoảng 30- 40mm(40), đường kính khá lớn, khoảng 8-9mm(36), và vẫn không xẹp khi giảm thể tích máu. Đó là nhờ vào các mô liên kết chung quanh gắn bó TM vào các cấu trúc bên cạnh(30). Tuy nhiên, khi bệnh nhân (BN) sốc nặng, nên bộc lộ TM hiển trong hoặc TM cảnh ngoài. Ở BN tỉnh hoặc chấn thương nghi tổn thương cột sống cổ, nên chọn TMDĐ vì kỹ thuật không lệ thuộc cử động của đầu. Tỉ lệ thành công khi đặt catheter TMDĐ khá cao, nhưng tỉ lệ biến chứng nặng cũng cao, nên tránh dùng TM này ở BN có đông máu bất thường do khó ép cầm máu ĐMDĐ khi không may chọc vào ĐM này. Góc TM tạo nên do TMDĐ và TMCT hợp nhau, tạo thành TM tay đầu, góc này khoảng 90° hay lớn hơn(37). TM chủ trên có chiều dài thay đổi từ 3 – 10 cm, tùy thuộc trọng lượng bệnh nhân(39), chỗ nối của TM chủ trên với tâm nhĩ phải ở 1/3 khoảng cách từ khuyết trên ức đến mõm ức(39). Carrillo- Esper và cs(31) tường trình 1 trường hợp nam 52 tuổi tồn tại TM chủ trên trái đổ vào xoang TM vành (tâm nhĩ phải vẫn có TM chủ trên. Các tác giả này nhấn mạnh các bất thường mạch máu bẩm sinh có thể gây ra biến chứng phức tạp). ĐM dưới đòn chạy sau cơ bậc thang trước, nằm sau trên hơn so với TMDĐ(41). TK hoành chạy ở mặt trước cơ bậc thang trước, bên trong chỗ bám của cơ này ở cũ cơ bậc thang trên sườn 1, tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ nơi TM này và TM cảnh trong gặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 169 nhau(41). TK này có thể tổn thương nếu đâm kim quá sâu vào các TM này. ĐM ngực trong chạy gần TK hoành sau khi xuất phát từ ĐMDĐ(39). Takasaki và cs(45) tường trình 1 trường hợp liệt TK hoành sau đặt CVC thành công. Theo các tác giả này, đầu catheter dính vào thành TM mỏng, chèn ép TK hoành khi chạy dọc theo TM chủ trên. TK X nằm trong bao cảnh, thường ở phía sau TM cảnh trong(41). Thấp hơn, TK X nằm sau trong góc tĩnh mạch(39). Ống ngực dẫn lưu vào góc TM (T) sau khi bắt chéo cơ bậc thang trước(41). Nguy cơ trong đặt CVC (T) là tổn thương ống ngực, tuy rất hiếm gặp(38), nhưng có tỉ lệ biến chứng cao. Shimada và Sato(38) tường trình các dạng dẫn lưu của đoạn cuối ống ngực. Dạng thường gặp nhất đổ vào góc TM (38%), kế đến là TM cảnh ngoài (28%), TM cảnh trong (27%) và dạng dẫn lưu phức tạp (7%). Ống ngực có nguy cơ bị tổn thương khi làm CVC ở TMDĐ và TM cảnh trong bên (T). Ống ngực (P) dẫn lưu vào ống TM (P) sau khi bắt chéo cơ bậc thang trước(41) phía sau TM cảnh trong(39). Đỉnh màng phổi (P) thường thấp hơn bên (T)(33), nên thường được chọn, cùng lý do với ống ngực nằm bên (T). Nếu làm CVC ở TMDĐ (P) thất bại, nên thử làm ở TM cảnh trong (T), trước khi quyết định làm ở bên (T). Màng phổi cổ nằm cách 5mm sau TMDĐ, vượt quá mép bảo vệ của sườn 1(44). Màng phổi được màng trên màng phổi (màng Sibson) bao phủ, ở khoảng chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 trong của xương đòn. Điểm cao nhất có thể cao đến 2,5cm trên xương đòn. Đỉnh màng phổi tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ. Cho nên, nếu kim đâm xuyên qua cả 2 thành của TMDĐ, cũng đi qua màng phổi thành, khoang màng phổi, phổi và gây ra tràn khí màng phổi. Đồng thời, mạch máu rách sẽ gây tràn máu màng phổi hoặc tổn thương ĐRTK cánh tay. Tất cả các rễ của ĐRTK cánh tay (C5 – N1) đều đi phía sau ĐMDĐ(40). Cơ bậc thang trước bám vào củ cơ bậc thang của sườn 1, TMDĐ ở trước củ cơ, ĐMDĐ và ĐRTK cánh tay(41) ở sau củ cơ này. Cơ này dầy khoảng 10 – 15mm ở người lớn và khoảng 5 – 8mm ở trẻ con(39). Cho nên, chọc TMDĐ ít có tổn thương ĐMDĐ do ĐM này nằm sau cơ bậc thang trước. Các yếu tố nguy cơ về giải phẫu khi làm CVC ở TMCT tương tự như ở TMDĐ: TM chủ trên, TK hoành, TK X, ống ngực, ống ngực (P), đỉnh phổi và đỉnh màng phổi. TMCT được dùng nhiều nhất trong CVC. TM này nằm trên đường thẳng nối mõm chũm với đầu trong của xương đòn và đàn hồi nhiều hơn so với TMDĐ. Điều này được chứng minh bởi sự thu hẹp khẩu kính TM khi bắt mạch cảnh kéo dài(26). Đường kính mạch cảnh trong lớn nhất ở bên dưới sụn nhẩn, có thể đến 2 – 2,5cm(27). Mõm ngang đốt đội, ĐRTK cổ ở vùng cổ trên, các cơ bậc thang trước và giữa đều nằm sau TMCT. Xuống phía dưới là TK hoành, thân giáp cổ và phần đầu của ĐMDĐ. ĐM cảnh chung và TK X nằm trong TMCT(27). Khi đi về phía hội lưu với TMDĐ (trên xương đòn), TMCT đi vào trong hơn trong tam giác nằm giữa 2 đầu cơ ức đòn chũm. Tư thế đầu thấp 15° (tư thế Trendelenburg) làm TMCT căng nhiều. Các động tác làm căng cổ và xoay đầu gây khó khăn trong đặt catheter. Làm căng ĐM cảnh có thể làm thay đổi cấu trúc giải phẫu. Cho nên, Bazaral và cs khuyên, sau khi định vị thì không làm căng ĐM. TMCT dễ xẹp hơn so với TMDĐ. Khi đẩy kim vào có thể đè thành trước vào thành sau TM, không định vị được lòng TM. Nếu không có máu sau khi kim vào sâu 2 – 2,5cm thì nên rút kim ra và tái lập lòng ống bằng cách tách thành trước khỏi thành sau. TMCT (P) được chuộng hơn do có lộ trình đi thẳng vào TM chủ trên và tâm thất (P), dễ thành công hơn. Một nghiên cứu giải phẫu của Botha(29) cho thấy TMCT nằm ngay sau đỉnh tam giác tạo bởi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 170 2 đầu ức và đòn của cơ ức đòn chũm (tam giác Sedillot) trong 78,79% bên (T) và 97,14% bên (P). TM cảnh ngoài (TMCN) bắt ngang cơ ƯĐC ở 1/3 khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến mõm chũm. TM này ngăn cách với cơ bằng mạc cổ và có 1 hay nhiều bộ van trong suốt lộ trình ở cổ(28). ĐM cảnh trong thường nằm bên trong TMCT(34). Một nghiên cứu của Denys cho thấy có 92% các trường hợp (n=200) TMCT nằm trước ngoài ĐMCT. Ở 1%, TMCT nằm ngoài ĐMCT cách khoảng 1cm. TMCT có thể nằm trước trong ĐMCT ở 2%, và ở 5% TMCT nằm hoàn toàn ngoài lộ trình xác định do các mốc ngoài da. KẾT LUẬN Các kết quả trên cho thấy các đặc điểm giải phẫu của TMDĐ và TMCT có ảnh hưởng đến các thuận lợi và khó khăn trong sử dụng các TM này ở thủ thuật chọc TM trung tâm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 24. Abraham, E., M. Shapiro, and S. Podolsky(1983), Central venous catheterization in the emergency setting. Crit Care Med. 11(7): p. 515-7. 25. Arai, T. and Yamashita M (2004), Audio-Doppler guidance using a small-caliber Doppler probe for internal jugular venous puncture for central venous catheterization in infants and children. Paediatr Anaesth. 14(9): p. 744-7. 26. Armstrong, P.J., R. Sutherland, and D.H. Scott (1994), The effect of position and different manoeuvres on internal jugular vein diameter size. Acta Anaesthesiol Scand. 38(3): p. 229-31. 27. Bazaral, M. and S. Harlan (1981), Ultrasonographic anatomy of the internal jugular vein relevant to percutaneous cannulation. Crit Care Med. 9(4): p. 307-10. 28. Boon, J.M., et al (2008), Central venous catheterization--an anatomical review of a clinical skill. Part 2. Internal jugular vein via the supraclavicular approach. Clin Anat. 21(1): p. 15-22. 29. Botha, R., van Schoor, AN (2006), Anatomical considerations of the anterior approach for central venous catheter placement. Clin Anat, 19: p. 101-105. 30. Buithieu, J., et al (1996), A special anatomic preparation for teaching central venous catheterization. Clin Anat. 9(4): p. 219- 26. 31. Carrillo-Esper, R., Contreras-Dominguez, V (2003), Persistent left vena cava: Infrequent localization of central venous catheter. Cir Cir, 71: p. 319-323. 32. Chudhari, L.S., et al.(1998), Comparison of two different approaches for internal jugular vein cannulation in surgical patients. J Postgrad Med. 44(3): p. 57-62. 33. Dronen, S., et al.(1982), Subclavian vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation. A prospective comparison of the supraclavicular and infraclavicular percutaneous approaches. Jama. 247(23): p. 3227-30. 34. Edwards, M. and Payton V (1976), Cardiac catheterization. Technique and teaching. Nurs Clin North Am, 11(2): p. 271-81. 35. Evaluation of right heart catheterization in critically ill patients. Ontario Intensive Care Study Group. Crit Care Med, 1992. 20(7): p. 928-33. 36. Fortune, J.B. and P. Feustel(2003), Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 138(9): p. 996-1000; discussion 1001. 37. Jesseph, J.M., D.J. Conces, Jr., and G.T. Augustyn (1987), Patient positioning for subclavian vein catheterization. Arch Surg. 122(10): p. 1207-9. 38. Kwon, S.S., A. Falk, and H.A. Mitty(2002), Thoracic duct injury associated with left internal jugular vein catheterization: anatomic considerations. J Vasc Interv Radiol. 13(3): p. 337-9. 39. Michell, S., Clark, RA (1979), Complications of central venous catheterization. AJR Am J Roentgenol,. 133: p. 467-476. 40. Mitchell, S.E. and R.A. Clark (1979), Complications of central venous catheterization. AJR Am J Roentgenol. 133(3): p. 467-76. 41. Moosman, D.A. (1973), The anatomy of infraclavicular subclavian vein catheterization and its complications. Surg Gynecol Obstet, 136(1): p. 71-4. 42. Phillips, S.J.(1968), Technique of percutaneous subclavian vein catheterization. Surg Gynecol Obstet, 127(5): p. 1079-80. 43. Shimada, K., Sato, I (1997), Morphological and histological analysis of the thoracic duct at the jugulo- subclavian junction in Japanese cadavers. Clin Anat. 10: p. 163-172. 44. Smith, B.E., et al (1965)., Complications of Subclavian Vein Catheterization. Arch Surg, 90: p. 228-9. 45. Takasaki, Y. and T. Arai (2001), Transient right phrenic nerve palsy associated with central venous catheterization. Br J Anaesth. 87(3): p. 510-1.