Một số kinh nghiệm điều trị ung thư sớm dạ dày bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm qua 6 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 71 MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM DẠ DÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM QUA 6 TRƯỜNG HỢP Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (PPCNMQNSOM) trong điều trị ung thư sớm dạ dày. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày được cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm trong thời gian từ tháng 08/2007 đến 01/2011 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. Kết quả: Có 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày, trong đó có 3 nam và 3 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 62 tuổi. Trong đó có 1 trường hợp viêm dạ dày kèm nghịch sản nặng, 1 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa rõ và 4 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa vừa. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình là 6 tuần. Kết quả chung nhiều hứa hẹn và theo dõi trong 41 tháng chưa thấy tái phát ung thư. Kết luận: Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều trị ung thư sớm dạ dày. Từ khóa: Ung thư sớm dạ dày, cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm. ABSTRACT SOME INITIAL EXPERIENCES FOLLOWING 6 CASES OF EARLY GASTRIC CANCERS TREATED BY ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 2 – 2011: 71 - 75 Objectives: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in the treatment of early gastric cancers. Method: This is a case s eries study of 6 patients with early gastric cancers. These patients are treated by EMR from 08/2007 to 01/2011 in the Department of GI endoscopy of The University Medical Center at HCM city. Results: There are 3 males and 3 females with the mean age of 62. All of them have early gastric cancers. There are 1 case of high grade dysplasia, 1 case of well differentiated adenocarcinoma and 4 cases of moderately differentiated adenocarcinoma. The mean time for healing ulcer after EMR is 6 weeks. The overall results are promising and no recurrence of cancer after 41 month follow-up. Conclusion: Our study shows that EMR can be used effectively and safely in the treatment of early gastric cancers. Keywords: Early gastric cancer, endoscopic mucosal resection (EMR). ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (PPCNMQNSOM) được tiến hành từ thập niên 1970, lúc đầu phương pháp này được xem như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990, các bác sĩ nội soi người Nhật là người đầu tiên  Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Bộ môn Ngoại Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quang Nhân. ĐT: 0908.853.389. Email: quangnhan1974@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 72 áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ung thư thực quản sớm. Kể từ đó PPCNMQNSOM được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị các thương tổn tiền ung thư và các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa, có rất nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa sớm có tỷ lệ di căn hạch rất thấp, tác giả Yamao ghi nhận tỷ lệ di căn hạch 0,36% nếu ung thư niêm mạc dạ dày có kích thước < 30 mm(22). Do đó PPCNMQNSOM có thể điều trị triệt để ung thư với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh nhân hồi phục sớm, không cần nằm viện, ít đau, thẩm mỹ... Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị ung thư sớm dạ dày. Mục tiêu cụ thể - Đánh giá biến chứng sớm sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (đau, chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc...). - Đánh giá tái phát tại chổ và di căn hạch trong 41 tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán ung thư sớm dạ dày có chỉ định cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm. * Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: - Bệnh nhân trên 15 tuổi. - Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt có kích thước nhỏ hơn 2 cm và ung thư niêm mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ hơn 1 cm. * Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi, không hợp tác. - Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu suy tim, viêm gan cấp - Ung thư niêm mạc kích thước hơn 2 cm, ung thư đã qua lớp dưới niêm mạc hoặc có di căn hạch, gan. Cách tiến hành - Bệnh nhân có chỉ định cắt niêm mạc với các kết quả CEA trong máu, siêu âm bụng, CT bụng có cản quang trong giới hạn bình thường. - Trong khi nội soi, thương tổn được định vị giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh méthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có thương tổn. Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn thương tổn. Chích vào dưới niêm khoảng 10 – 200 ml dung dịch nước muối sinh lý và 2,5 mg xanh méthilen giúp tránh thủng thành dạ dày khi tiến hành cắt niêm mạc, đây là biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17). Quan sát nếu thấy phần niêm mạc có thương tổn phồng to lên và thương tổn di động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa là thương tổn chỉ khu trú ở niêm mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an toàn. Nếu phần niêm mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh, thương tổn đã xâm lấn sâu hơn lớp niêm mạc và không chọn bệnh nhân để nghiên cứu. Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh niêm mạc có thương tổn hoặc dùng dây thun thắt tạo giả políp và cắt bằng snare. Sau cắt và lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra diện cắt: nếu vẫn còn màu xanh, diện cắt an toàn, chưa thủng thành dạ dày. Nếu diện cắt có màu xanh và màu trắng xen kẽ, nguy cơ cắt qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát tình trạng thủng dạ dày. Sau đó thương tổn được cố định trong dung dịch phormol 10% và gởi phòng giải phẫu bệnh của đại học Y Dược khảo sát từng lát cắt cách nhau 2 mm. Ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn cháo và súp, uống thuốc chống tiết dịch vị. Sau đó ăn thức ăn đặc kèm uống thuốc chống tiết dịch vị có tính axít liên tục cho đến khi ổ loét tại chổ niêm mạc bị cắt lành sẹo. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 73 - Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái phát tại chỗ và di căn hạch trong 41 tháng: một tuần, hai tuần, một tháng và 3 tháng, 6 tháng và mỗi 12 tháng. Bệnh nhân tái khám sẽ được điều trị diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori và được khảo sát: nội soi thực quản dạ dày tá tràng, siêu âm bụng tổng quát, đo lượng CEA, CA-19.9 trong máu, MRI bụng chậu có cản từ hoặc CT bụng có cản quang. - Nếu có ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn hạch, chuẩn bị mổ mở hoặc mổ nội soi có chích chất màu đánh dấu vị trí bướu. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 01/2011 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM chúng tôi đã thực hiện 65 trường hợp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm cho các thương tổn ở thực quản và dạ dày, trong đó có 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày gồm có 3 nam và 3 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân: 62,8 ± 11,3 tuổi. Thương tổn: Đặc điểm về đại thể của thương tổn Kích thước trung bình: 12,3 ± 2,6 mm. * Hình dạng thương tổn ung thư sớm dạ dày theo phân loại Nhật: Dạng 0-I: 1 trường hợp (hình 1). Dạng 0-IIc: 1 trường hợp. Dạng 0-IIa + IIc: 4 trường hợp. Hình 1: Hình ảnh thương tổn ung thư dạ dày sớm dạng 0 – I ở vách trước hang vị. * Vị trí thương tổn: Phình vị: 0 trường hợp. Thân vị: 0 trường hợp. Hang vị: 6 trường hợp. Trong đó thương tổn: Phía bờ cong lớn: 1 trường hợp. Phía bờ cong nhỏ: 1 trường hợp. Vách trước thành dạ dày: 2 trường hợp. Vách sau thành dạ dày: 2 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh trước khi thực hiện PPCNMQNSOM: Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản nhẹ: 2 trường hợp. Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản vừa: 2 trường hợp. Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản nặng: 2 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện PPCNMQNSOM: Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản nặng: 1 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: 1 trường hợp (hình 2). Hình 2: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy các tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc. Đây là hình ảnh của carcinôm tuyến biệt hóa rõ, không có tế bào ác tính ở bờ phẫu thuật 2 bên và bên dưới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 74 Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 4 trường hợp. Di căn hạch và gan: không ghi nhận di căn qua siêu âm bụng, MRI bụng và chậu có cản từ, CT có cản quang. Thời gian thực hiện trung bình: 34,3 ± 16,2 phút. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 6,1 ± 1,7 tuần. Các bệnh nhân đều uống thuốc diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori, ức chế bơm proton và sucralfate với liều như nhau. Không có trường hợp nào bị biến chứng (chảy máu, thủng) và ung thư tái phát BÀN LUẬN Theo Yeh và Triadafilopoulos, chúng ta có thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen(24). Nhiều tác giả khác cũng đề cập đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tạc dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt bằng dòng điện đơn cực(1,3-8,10,12-21,23,25). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều được chích dưới niêm với nước muối sinh lý, nhược điểm khi dùng dung dịch này là đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm. Hình 3: Sau cắt niêm mạc hang vị chứa ung thư sớm, diện cắt có màu xanh méthilen đều nhau. Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường được dùng do tính không được hấp thu bởi niêm mạc ống tiêu hóa. Xanh méthilen ít được dùng vì đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống tiêu hóa. Cả hai dung dịch này được đánh giá an toàn khi sử dụng (hình 3). Kakushima nhận thấy niêm mạc được cắt và bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình 34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn có kích thước trung bình 12,3 mm cần trung bình 6 tuần để lành sẹo (hình 4). Hình 4: Sẹo sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm. Sở dĩ có sự khác biệt là do sự khác biệt về kích thước thương tổn, kích thước ổ loét và kỹ thuật. Nếu thương tổn nhỏ và ổ loét nhỏ nông sau thực hiện PPCNMQNSOM, ổ loét sẽ lành sẹo nhanh. Thông thường khoanh niêm niêm được cắt theo PPCNMQNSOM có kích thước tối đa là 18 mm. Ngược lại nếu thương tổn to và ổ loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn. Kakushima thống kê rằng bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chưng trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi nhận thấy diễn tiến ổ loét lành nhanh, không có biến chứng chảy máu hoặc thủng. Gotoda ghi nhận có các biến chứng sau cắt niêm mạc qua nội soi như đau, chảy máu, thủng(9). Trong đó đau thường ở mức độ nhẹ và sẽ hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng ta có thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng kềm sinh thiết. Thủng ống tiêu hóa là biến chứng ít gặp trong cắt niêm mạc qua nội soi, nếu có biến chứng này xảy ra thì lổ thủng nhỏ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 75 chúng ta có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp nhiều clip(9). Chúng tôi chưa gặp biến chứng thủng khi cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị ung thư sớm dạ dày. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả políp dễ dàng và thực hiện nhanh hơn so với kỹ thuật dùng dụng cụ cap hút và cắt niêm mạc, nhưng kỹ thuật dùng dây thun chỉ dùng để cắt các ung thư sớm nhỏ hơn 1 cm, còn kỹ thuật dùng cap có thể cắt thương tổn nhỏ hơn 2 cm. Hiện tại các tác giả nước ngoài đang áp dụng phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm (endoscopic submucosal dissection) bằng dụng cụ đặc biệt có đầu cách điện đắc tiền để cắt các ung thư niêm mạc dạ dày và đại trực tràng có kích thước lớn hơn 2 cm, đây là một kỹ thuật khó với nhiều nguy cơ chảy máu và thủng. KẾT LUẬN Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều ung thư sớm dạ dày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. (2005). Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer. Am J Surg 190: 496 – 503. 2. Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006). Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29 –34. 3. Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al. (2005). The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc 62: 860 – 65. 4. Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al. (2005). Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s oesophagus. Lancet Oncol 6: 311 – 21. 5. Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al. (2006). Endoscopic Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 101: 653 – 63. 6. Ell C, May A, Pech O, et al. (2007). Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer). Gastrointest Endosc 65: 3 – 9. 7. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. (2005). Gastrointest Endosc 2005; 62: 933 – 42. 8. Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al. (2006). Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high- molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 63: 243 – 49. 9. Gotoda T (2006). Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69. 10. Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al. (2005). Endoscopic full- thickness resection with sutured closure in a porcine model. Gastrointest Endosc 62: 122 – 29. 11. Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al. (2004). The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. Digestive Endosc 16: 327 – 31. 12. Monkewich G.J, Haber G.J (2005). Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation. Med Clin N Am 89: 159 - 86. 13. Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al. (2006). Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps. Colorectal Dis 8, 497 – 500. 14. Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al. (2004). Widespread EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa. Gastrointest Endosc 60: 623 – 27. 15. Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006). Endoscopic management of early gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45. 16. Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. (2005). A new sinker-assissted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer. Gastrointest Endosc 62: 297 – 301. 17. Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al. (2007). Endoscopic full- thickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors. Gastrointest Endosc 65: 134 – 139. 18. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. (2004). Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 59: 558 – 563. 19. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. (2006). Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78. 20. Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al. (2006). Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection. Gastrointest Endosc 63: 776 – 782. 21. Yamamoto H (2005). Endoscopic therapy of early gastric cancer. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26. 22. Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. (1996). Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77: 602-6. 23. Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al. (2006). Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43. 24. Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005). Submucosal injection: safety cushion at what cost ?. Gastrointest Endosc 62: 943 – 45. 25. Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al. (2006). Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 212 – 18.