Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   157 NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI   TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ  Nguyễn Văn Hải**, Nguyễn Trung Tín**, Nguyễn Hoàng Bắc**, Lê Quan Anh Tuấn**, Lê Huy Lưu**,  Nguyễn Hồng Sơn**  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Mô  tả những  kết  quả  của gỡ dính  ruột  qua nội  soi  trong  điều  trị  tắc  ruột do dính  sau mổ  (TRDDSM) và xác lập những chỉ định áp dụng nó.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu ở 2 bệnh viện: Nhân dân Gia định và Đại học Y Dược TP.Hồ Chí  Minh. Chẩn đoán TRDDSM trước mổ dựa trên lâm sàng, hình ảnh và rồi được xác chuẩn bằng những dấu hiệu  trong mổ. Bệnh nhân (BN) được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ thành công  của gỡ dính ruột nội soi, tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.  Kết quả: Có 81 BN trong nghiên cứu. Tuổi trung bình là 42 ± 16 tuổi. 93,8% BN có tiền sử mổ bụng ≤  2  lần. 96,2% BN có bụng trướng ít hay vừa. 69,1% BN có đường kính ruột dãn trên X quang ≤  4cm. Tỉ lệ thành  công của gỡ dính ruột qua nội soi là 88,9% (bao gồm gỡ dính nội soi hoàn hoàn và nội soi hỗ trợ). Chuyển mổ mở  11,1%. Có 8 biến chứng thủng ruột trong mổ (9,9%). Tỉ lệ tử vong là 1,4%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm  gỡ dính nội soi hoàn toàn là 80 phút, ở nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ là 134 phút. Thời gian có trung tiện lại trung  bình ở nhóm nội soi hoàn toàn là 33 giờ, ở nhóm nội soi hỗ trợ là 47 giờ. Nằm viện trung bình khoảng 4 ngày.   Kết  luận: Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều trị TRDDSM sau mổ ở những  trường hợp được chọn lựa.   Từ khóa: Tắc ruột do dính, Phẫu thuật nội soi, Gỡ dính ruột.  ABSTRACT   USING LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT   OF POSTOPERATIVE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION  Nguyen Van Hai, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac, Le Quan Anh Tuan, Le Huy Luu,   Nguyen Hong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 157 ‐ 165  Aims:  To  describe  the  early  results  of  laparoscopic  adhesiolysis  in  treatment  of  postoperative  adhesive  intestinal obstruction and to withdraw the indications for using it.  Methods:  This  is  prospective  study  performing  at Gia  đinh’s  People  hospital  and University Medical  hospital beween 3/ 2009 and 6/2012. Diagnosis of adhesive small bowel obstruction (SBO) was preoperatively  based on clinical and imaging features and then was confirmed by operative findings. Patients were followed up  for 30 days after operation.The main outcomes of study were successful rate of laparoscopic adhesiolysis, rate of   intra‐ and post‐operative complications.   Results: There were 81 patients  (pts)  in  the study. The mean age was 42 ± 16 years. 93.8% of pts had  number of previous laparotomies ≤  2. 96.2% of pts had mild or moderate abdominal distention. Abdominal film  showing dilatation of small bowel ≤  4cm in 69.1% of pts. The successful rate of laparoscopic adhesiolysis was  88.9% (including total  laparoscopic and  laparoscopic‐assisted). Conversion rate to open procedure was 11.1%.   * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải   ĐT : 0903.602.989    Email : bsvanhai@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  158 There was 8 (9.9%) intraoperative bowel perforations. Mortality was 1.4%. The mean time of operation were 80  minutes for total laparoscopic group and 134 minutes for laparoscopic‐assisted group. The mean time to have first  bowel movement were 33 hours  for total  laparoscopic group and 47 hours  for  laparoscopic‐assisted group. The  mean hospital stay was 4 days.     Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis is safe and effective in treatment of postoperative adhesive intestinal  obstruction provided that the patients are selected carefully.  Keywords:  Adhesive intestinal obstruction, Laparoscopic surgery, Adhesiolysis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Dính ruột sau mổ là nguyên nhân của 60%‐ 80%  trường  hợp  tắc  ruột  cơ  học(3,7,10).  Điều  trị  kinh điển tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) là  mổ mở sau khi điều trị bảo tồn không cải thiện  hay  có  diễn  tiến  viêm  phúc mạc  hay  hoại  tử  ruột. Điều đáng nói là càng mổ lại, nguy cơ tắc  ruột  do  dính  về  sau  càng  tăng,  ước  đoán  có  khoảng 30%  trường hợp TRDDSM phải mổ  lại  trong tương lai vì tắc ruột tái phát.  Năm  1991, Bastug  lần  đầu  tiên phẫu  thuật  nội soi  (PTNS) điều  trị  thành công một  trường  hợp tắc ruột do dây dính. Về sau, với những tiến  bộ của trang thiết bị và sự thuần thục trong kỹ  thuật mổ  qua  nội  soi,  đã  có  nhiều  công  trình  nghiên cứu trên thế giới chứng minh những lợi  ích của  điều  trị TRDDSM bằng PTNS như: hồi  phục nhanh, nằm viện ngắn,  ít biến chứng sau  mổ...Tuy vậy, PTNS  điều  trị TRDDSM  luôn  có  những thử thách và khó khăn nhất định nên tỉ lệ  thành  công  rất  thay  đổi,  tùy  thuộc  cách  chọn  bệnh, mức độ tổn thương và tay nghề của phẫu  thuật viên.  Ở nước ta, gỡ dính ruột qua nội soi để điều  trị TRDDSM  cũng  đã  được  áp dụng  ở một  số  bệnh viện có trang bị và phẫu thuật viên nội soi.   Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành công,  tai  biến,  biến  chứng  của  PTNS  trong  điều  trị  TRDDSM và xác  lập các  tiêu  chuẩn  chọn bệnh  TRDDSM để áp dụng gỡ dính ruột qua nội soi.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân (BN) bị TRDDSM có chỉ định mổ.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu mô tả, đa trung tâm.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ  tháng 3/2009 đến  tháng 6/2012,  tại Bệnh  viện Nhân dân Gia định và Bệnh viện Đại học Y‐ Dược TP.Hồ Chí Minh.   Tiêu chuẩn chọn bệnh bước đầu  ‐ Tất cả các trường hợp (t.h) TRDDSM được  chẩn đoán căn cứ vào  triệu chứng  lâm sàng, X  quang và/hoặc CT bụng.  ‐ Tiền sử mổ bụng: ưu tiên chọn những bệnh  nhân có tiền sử mổ bụng từ 2 lần trở lại, không  kể loại phẫu thuật trước đó.  ‐ Tình trạng bụng: ưu tiên chọn những bệnh  nhân  TRDDSM  có  bụng  trướng  ít  hay  vừa,  không có dấu hiệu viêm phúc mạc.  ‐  Không  có  các  chống  chỉ  định  của  phẫu  thuật nội soi ổ bụng: suy hô hấp, bệnh tim phổi  nặng, tụt huyết áp, rối loạn đông máu....  ‐ Đồng ý ký cam kết mổ sau khi nghe bác sĩ  giải thích.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Các  trường  hợp TRDDSM  của  bệnh  viện  mà  lần mổ  trước  đó ghi nhận dính  chặt, phức  tạp.  ‐ Tiền sử mổ bụng > 4 lần.  Phương pháp thực hiện gỡ dính  ruột qua nội  soi  ‐ Chuẩn bị trước mổ giống như cho mổ mở  gỡ  dính  ruột.  Tất  cả  bệnh  nhân  được mổ  với  phương pháp vô cảm là gây mê toàn thân.   ‐ Vào trocar đầu tiên 10mm theo kiểu hở, vị  trí ở xa vết mổ cũ. Vị trí trocar này cũng thường  là vị trí của ống soi. Sau khi đặt được trocar cho  ống soi, bơm CO2 để tạo phẫu trường, quan sát  đánh giá sơ bộ tổn thương dính và chọn vị trí để  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   159 đặt tiếp 2 trocar 5mm dưới sự quan sát trực tiếp.  ‐ Tìm góc hồi manh tràng trước, từ đó thám  sát ngược từ ruột xẹp đến ruột dãn, xác định vị  trí  tắc, kiểu  tắc  (bít hay  thắt) và  đánh giá  tưới  máu của ruột  tắc. Nếu  thấy ruột  tắc đã hoại  tử  hay  thủng  thì  chuyển mổ mở  ngay. Nếu  ruột  chưa hoại tử, thực hiện gỡ dính ruột qua nội soi.  Gọi là gỡ được chỗ dính gây tắc khi thấy dịch và  hơi phía  trên  chỗ  tắc bắt  đầu  lưu  thông  lại dễ  dàng qua ruột xẹp dưới chỗ tắc.   ‐ Kiểm  tra  lại các chỗ gỡ dính ruột. Nếu có  tổn  thương ruột nhỏ, gọn, có  thể khâu qua nội  soi. Nếu thủng ruột có nguy cơ dây nhiễm nhiều  thì chuyển mổ mở.  ‐ Sau mổ, tiếp tục bồi hoàn nước – điện giải,  khám hàng ngày đánh giá  tình  trạng  toàn  thân  và tại chỗ, có thể cho thuốc tăng nhu động ruột  (Primperan, Neostigmin)  ngay  từ  sau mổ,  cho  bệnh nhân xoay  trở vận  động  sớm ngay  trong  ngày hậu phẫu 1. Ống Levin được rút khi bụng  bớt trướng, nghe có nhu động ruột lại nhiều cho  dù chưa có trung tiện. Tùy theo tình trạng bụng,  cho uống lại trước hay sau khi có trung tiện. Cho  BN ra viện khi không có biến chứng sớm và đã  hoàn  toàn  hồi  phục  lưu  thông  ruột.  Hẹn  tái  khám 1  tuần, 2  tuần và 4  tuần sau ra viện. Sau  thời gian  đó, hẹn  tái khám bất  cứ  lúc nào  đau  bụng lại.  Thu thập và xử lý số liệu  Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung,  tập trung vào các yếu  tố sau: số  lần và  loại mổ  bụng trước (cả mổ mở và nội soi), đặc điểm lâm  sàng  (đau bụng, bí  trung  đại  tiện, nôn ói,  thời  gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến lúc mổ),  dấu  hiệu X  quang  hay CT,  số  trocar  sử dụng,  đặc  điểm  thương  tổn  trong mổ,  tai  biến  trong  mổ, biến chứng sau mổ, diễn tiến hồi phục sau  mổ (gồm thời gian có trung tiện lại, mang Levin  sau mổ,  ăn uống lại, nằm viện sau mổ).    Về mức độ dính, chúng  tôi chia  làm 3 mức  độ để dễ thống kê:  ‐  Dính  ít khi dây dính đơn độc, dính  ruột  lên thành bụng chỉ 1 chỗ hay dính ruột với nhau  chỉ 1 quai, màng dính lỏng lẻo, dễ gỡ.  ‐  Dính nhiều nhưng lỏng lẻo khi dính ruột  lên  thành  bụng  hơn  1  chỗ  hay  dính  ruột  với  nhau  hơn  1  quai,  màng  dính  mỏng  hay  dày  nhưng còn khoảng lỏng lẻo để cắt gỡ dính.  ‐  Dính  nhiều  và  chặt  khi  dính  ruột  lên  thành bụng hơn 1  chỗ hay dính  ruột với nhau  hơn  1  quai, màng  dính  dày,  chặt,  không  còn  khoảng  lỏng  lẻo  giữa  ruột  và  thành  bụng  hay  giữa các thành ruột với nhau để cắt gỡ dính.  Trong đánh giá kết quả sớm sau mổ, chúng  tôi chia  làm 3 nhóm để dễ thống kê và so sánh  kết quả:  ‐  Gỡ dính  ruột qua nội  soi hoàn  toàn khi  thực hiện được gỡ dính cũng như xử trí các tai  biến,  biến  chứng  trong mổ  hoàn  toàn  qua  nội  soi.  ‐  Gỡ dính ruột qua nội soi hỗ  trợ khi phải   phối hợp mổ mở nhỏ (đường mổ < 5cm) để hoàn  tất gỡ dính, để xử trí biến chứng hay cắt ruột.  ‐  Chuyển mổ mở khi phải chuyển qua mổ  mở với đường mổ ≥5cm để gỡ dính hay xử trí  biến chứng.   Biến chứng sớm và tử vong được tính đến 30  ngày sau mổ.  Thành công  được  định nghĩa  theo Grafen(7)  là giải quyết hoàn  toàn  tắc  ruột  trên  lâm  sàng  sau PTNS (gồm nội soi hoàn toàn và nội soi hỗ  trợ) bất kể có hay không các biến chứng không  liên quan đến lưu thông ruột.  Trong nghiên cứu, chúng  tôi sử dụng phần  mềm thống kê SPSS13.0 để xử lý và phân tích số  liệu. Khác biệt được gọi  là có ý nghĩa  thống kê  khi p<0,05 với phép kiểm Fisher.  Đề  tài nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa  học Sở Khoa học và Công nghệ TP.Hồ Chí Minh  chấp nhận ngày 09/3/2009.  KẾT QUẢ  Trong  thời gian nghiên cứu  từ 03/2009  đến  06/2012  chúng  tôi  có  81  t.h  thỏa  tiêu  chuẩn  nghiên cứu. Bệnh viện Nhân dân Gia định có 63  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  160 t.h và Bệnh viện Đại học Y Dược có 18 t.h.   Tuổi và giới  Tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 77, tuổi  trung bình là 42,0 ± 16,5 tuổi. Phân bố số trường  hợp theo nhóm tuổi như trên biểu đồ 1.  Có 44 BN nam (54,3%) và 37 BN nữ (45,7%).  Tỉ lệ Nam/Nữ = 44/37 # 1,2.  Tiền sử mổ vùng bụng  Ở 81  t.h  trong  lô nghiên  cứu,  tiền  sử phẫu  thuật bụng trung bình  là 1,3 ±  0,7 lần (thay đổi  1‐4 lần). Phân bố số lần mổ bụng trước như trên  bảng 1, theo đó, chỉ có 5 BN (6,2%) có tiền sử mổ  bụng > 2  lần. Tổng cộng có 103  lần mổ  trên 81  BN. Về  loại phẫu  thuật  trước, vì có hơn 20  loại  phẫu thuật nên để thống kê cho gọn, chúng tôi  phân  loại  phẫu  thuật  theo  cơ  quan  hay  theo  bệnh  như trên bảng 2.  Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi  Bảng 1. Số lần mổ bụng trước ở 81 BN  Số lần mổ bụng trước Số ca (%) 1 lần 66 (81,5) 2 lần 10 (12,3) 3 lần 3 (3,7) 4 lần 2 (2,5) Bảng 2. Loại phẫu thuật trước đó  Loại phẫu thuật Số lần (%) Ruột thừa (kể cả VPM) 39 (37,9) Sản phụ khoa 25 (24,3) Tắc ruột, lồng ruột 13 (12,6) Đại-trực tràng 8 (7,8) Chấn thương-vết thương bụng 3 (2,9) Dạ dày 3 (2,9) VPM (không do VRT) 3 (2,9) Thoát vị 3 (2,9) Sỏi mật 2 (1,9) Loại phẫu thuật Số lần (%) Khác 4 (3,9) Tổng cộng 103 (100) Phân bố  các vị  trí  sẹo mổ  cũ ở 81 BN như  trên bảng 3.  Bảng 3. Vị trí sẹo mổ cũ  Vị trí sẹo mổ cũ Số ca (%) Sẹo đặt trocar 9 (11,1) McBurney 16 (19,8) Giữa dưới rốn 29 (35,8) Giữa trên rốn 9 (11,1) Giữa trên và dưới rốn 12 (14,8) Nhiều đường mổ 6 (7,4) Thời gian  từ  lúc  đau và  từ  lúc nhập viện  đến lúc mổ  Thời gian  từ  lúc khởi  đau  đến  lúc mổ  sớm  nhất là 8 giờ, muộn nhất là 384 giờ, trung bình là  59 giờ, trung vị là 42 giờ. Phần lớn BN đến viện  sau khoảng 2 ngày khởi đau.  Thời gian  từ  lúc vào viện  đến  lúc mổ  sớm  nhất là 1 giờ, muộn nhất là 264 giờ, trung bình là  25 giờ, trung vị là 14 giờ.   Đặc điểm lâm sàng:  Phân bố các triệu chứng chính như trên bảng  4; theo đó, 100% bệnh nhân có đau bụng, 74,1%  bệnh  nhân  có  nôn  ói,  riêng  về  triệu  chứng  bí  trung đại tiện hoàn toàn thì chỉ được ghi nhận ở  30,9% trường hợp.   Bảng 4.  Triệu chứng và dấu hiệu ở 81 BN  Triệu chứng và dấu hiệu Số BN(%) Đau bụng 81 (100) Nôn ói 60 (74,1) Bí trung đại tiện hoàn toàn 25 (30,9) Bụng trướng 74 (91,4) Do mức độ bụng trướng có liên quan đến chỉ  định  PTNS  cho  BN  nên  được  đánh  giá  làm  4  mức  độ:  không  trướng,  trướng  ít,  trướng  vừa,  trướng nhiều (bảng 5).  Bảng 5.  Phân bố mức độ trướng bụng ở 81 BN  Mức độ trướng bụng Số BN (%) Không trướng 7 (8,6) Trướng ít 53 (65,4) Trướng vừa 18 (22,2) Trướng nhiều 3 (3,8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   161 Dấu hiệu TR trên X quang  Trên phim X Quang bụng không  sửa  soạn  (XQBKSS), tất cả các t.h đều có dấu hiệu tắc ruột.  Đường  kính  ruột  non  trên XQBKSS  được  tính  bằng cách đo đường kính ngang của quai  ruột  dãn lớn nhất trên phim và được tính bằng xen‐ ti‐mét  (cm).  Năm  mươi  sáu  (69,1%)  BN  có  đường  kính  ruột  dãn  ≤ 4cm,  30,9%  BN  có  đường kính ruột dãn > 4cm.  Thương tổn trong mổ  Thương tổn gây tắc dạng dây dính gặp ở 33  t.h  (40,7%),  dạng  dính  lên  vết mổ  hay  thành  bụng ngoài vết mổ gặp  ở  29  t.h  (35,8%), dạng  dính các quai ruột với nhau gặp ở 19 t.h (23,5%).  Về mức  độ dính,  37  t.h  (45,7%) dính  ít,  37  t.h  (45%) dính nhiều nhưng lỏng lẻo, 10 t.h (12,3%)  dính nhiều và chặt.   Thời gian mổ   Thời  gian mổ  trung  bình  ở  nhóm  gỡ dính  qua nội soi hoàn toàn là 79,9  43,3 phút, ở nhóm  gỡ dính qua nội soi hỗ trợ là 134,2 ± 40,5 phút, ở  nhóm chuyển mổ mở là 136,7 ± 58,1 phút.    Thành công và biến chứng, tử vong  Bảng 6. Khảo sát liên quan một số yếu tố đến thành  công của gỡ dính ruột nội soi  Thất bại Thành công p Tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần 8 68 0,4539 > 2 lần 1 4 Trướng bụng không hay ít 8 52 0,4339 vừa hay nhiều 1 20 Đường kính ruột ≤ 4cm 5 51 0,4471 > 4cm 4 21 Kiểu dính 0,0753 dây dính 1 32 dính thành bụng hay các quai ruột với nhau 8 40 Mức độ dính : 0,0115 dính ít hay dính nhiều nhưng lỏng lẻo 5 66 dính nhiều và chặt 4 6 Trong  81  t.h,  gỡ dính  ruột  được  thực  hiện  hoàn toàn qua nội soi ở 66 t.h (81,5%). Có 6  t.h  (7,4%)  phải  kết  hợp mổ mở  nhỏ  <  5cm  để  gỡ  dính,  khâu  thanh mạc.  Chuyển mổ mở  lớn  9  t.h(11,1%), trong đó 5 t.h vì thủng ruột và 4 t.h vì  dính quá chặt không gỡ qua nội soi được. Như  vậy, theo định nghĩa từ đầu nghiên cứu thì tỉ lệ  thành công của PTNS điều  trị  tắc ruột do dính  sau mổ của chúng tôi là 72/81 t.h (88,9%).  Phân  tích đơn biến mối  liên quan giữa một  số yếu tố với thành công của PTNS gỡ dính ruột,  với phép kiểm Fisher, chúng tôi thấy chỉ có mức  độ dính có liên quan đến thành công của PTNS  gỡ dính ruột (bảng 6). Thất bại của gỡ dính qua  nội soi trong t.h dính nhiều và chặt là 40%.  Tai biến thủng ruột trong khi mổ xảy ra ở 8  t.h (9,9%). Có 3 t.h được khâu qua nội soi, trong  đó,  2  t.h  thành  công,  1  t.h  nhiễm  khuẩn  hậu  phẫu  nặng  và  tử  vong  (1,4%). Năm  t.h  thủng  ruột xảy  ra sau này, chúng  tôi đều chuyển mổ  mở để khâu ruột thủng và rửa bụng. Không có  t.h  nào  chảy máu  trong  khi mổ  gỡ  dính  ruột.  Trong thời gian 30 ngày sau mổ, có 1 t.h (1,4%)  có  dấu  hiệu  bán  tắc  ruột  sớm  sau mổ  nhưng  được điều trị bảo tồn thành công và không thấy  tái phát tắc ruột lại. Các t.h khác đều ổn định và  xuất viện. Khác với ở một nghiên cứu trước đó,  chúng tôi không có t.h nào thủng ruột phát hiện  muộn trong kỳ hậu phẫu.  Các kết quả sớm khác sau mổ  Các kết quả sớm khác sau mổ gồm thời gian  mang ống Levin  trung bình,  thời gian có  trung  tiện  lại  trung  bình,  thời  gian  cho  ăn  lại  qua  đường miệng  trung bình  (tính  từ khi cho uống  lại), thời gian nằm viện trung bình sau mổ như  trên (bảng 7).   Bảng 7. Kết quả sớm sau mổ  Thời gian PT NS hoàn toàn PTNS hỗ trợ Chuyển mổ mở Mang Levin(giờ) Có trung tiện(giờ) Ăn uống lại (giờ) Nằm viện (ngày) 20,9  15,9 32,7  17,6 26,9  15,0 3,8  1,3 18,3  15,9 47,3  28,7 25,3  12,4 4,7  1,6 40,3  20,7 60,0  26,5 68,3  42,5 6,2  1,9 BÀN LUẬN   PTNS gỡ dính ruột luôn có những thử thách  nhất  định  vì những  lý do  sau:  (1) Nguy  cơ  bị  thủng  ruột ngay  từ  lúc vào  trocar  đầu  tiên do  ruột dính lên thành bụng trước, (2) Ruột trướng  làm cho khoảng  trống  thao  tác bị  thu hẹp, khó  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  162 nhìn rõ và dễ bị tổn thương ruột, (3) Ruột bị phù  nề, dễ bị tổn thương khi cầm nắm, (4) Không thể  biết trước mức độ chặt, phức tạp của dính ruột;  vì vậy, luôn có một tỉ lệ gỡ dính thất bại. Chính  vì những  lý do nêu  trên mà nhiều phẫu  thuật  viên  vẫn  còn  lưỡng  lự  khi  chọn  lựa  PTNS  để  điều trị TRDDSM.  Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội  soi  Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung trong điều  trị  TRDDSM  của  chúng  tôi  là  88,9%.  Tỉ  lệ  gỡ  dính hoàn toàn qua nội soi là 81,5%.   Tỉ lệ mổ nội soi thành công trong TRDDSM  của các  tác giả nước ngoài không phải  lúc nào  cũng cao và thay đổi từ 55‐90%(4,6,7,8,17,18). Tỉ lệ này  của các công  trình nghiên cứu  trong nước  thay  đổi  từ  77  –  100%(9,10,11,3,12,14).  Nhiều  yếu  tố  ảnh  hưởng đến tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua  nội  soi  bao  gồm:  cách  chọn  bệnh mổ,  kiểu  và  mức độ thương tổn dính ghi nhận trong khi mổ,  kinh nghiệm và kỹ năng  của phẫu  thuật viên,  cách  định  nghĩa  thành  công  và  thất  bại.  Tỉ  lệ  thành  công  của  chúng  tôi  nằm  trong  nhóm  thành công cao so với các công trình ngoài nước  và gần bằng  tỉ  lệ  thành công  trong nghiên cứu  trước  đây  của  chúng  tôi  và  của  nhóm  tác  giả  Nguyễn Tăng Miên và cộng sự(12). Tỉ  lệ chuyển  mổ mở của chúng tôi là 11,1% (9/81 trường hợp).  Lý  do  chuyển  mổ  mở  là  do  dính  quá  chặt(2  )trường hợp, 4,9%) và thủng ruột (5 trường hợp,  6,2%). Tỉ lệ chuyển mổ mở của các tác giả ngoài  nước là 12,5 – 45,4%(4,6,7,8,17,18).   Thời gian mổ  trung bình  của  chúng  tôi  là  80 phút  cho  nhóm  gỡ dính  qua  nội  soi  hoàn  toàn và 134 phút cho nhóm gỡ dính qua nội soi  hỗ  trợ. Nhóm  gỡ  dính  qua  nội  soi  hỗ  trợ  có  thời  gian mổ  dài  hơn  khoảng  50  phút  là  do  phải  thực hiện gỡ dính qua nội soi  trước, sau  đó mới  chuyển mổ mở  nhỏ  để  hoàn  tất  gỡ  dính hay để xử trí biến chứng trong mổ. Thời  gian mổ trung bình cho gỡ dính hoàn toàn qua  nội  soi  theo  số  liệu  của  các  tác giả khác  thay  đổi từ 40 đến 103 phút, phần lớn trong khoảng  70‐80 phút;  còn  thời gian  trung bình gỡ dính  của qua nội soi hỗ  trợ  thay đổi  từ 78 đến 151  phút. Thời gian mổ càng dài phản ánh những  khó  khăn  của  phẫu  th