Nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham nhằm lượng định nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 207 NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM FRAMINGHAM NHẰM LƯỢNG ĐỊNH NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM TỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG Trương Thanh Sơn*, Nguyễn Văn Trí**, Trương Quang Bình*** TÓM TẮT Mở đầu - Mục tiêu: Bệnh động mạch vành là bệnh phổ biến và gây tử vong hàng đầu do nguyên nhân tim mạch. Điều trị và phòng ngừa tốt đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỉ suất bệnh và tử vong. Do đó, việc lượng giá nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố nguy cơ là cần thiết, từ đó định hướng kế hoạch điều trị cũng như dự phòng tích cực cho bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang trên 496 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Bình Dương từ tháng 9/2008-9/2009. Các yếu tố nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham gồm tuổi, giới, cholesterol toàn phần, HDL-C, hút thuốc lá và huyết áp tâm thu để đánh giá mức độ nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới. Kết quả: tuổi trung bình 59 ± 15,9 năm; tỉ lệ nữ 41,72%; nam 58,28%. Tỉ lệ các yếu tố của nguy cơ gồm tăng huyết áp chiếm 51,4%; rối loạn lipid máu 84,3%; đái tháo đường 11,4%; hút thuốc 8,06%. Nguy cơ bệnh độnh mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham là 8,94 ± 9,1%; nam 13,53 ± 9,87%; nữ 5,65 ± 6,84%. Nguy cơ tim mạch của nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Ước tính mức độ nguy cơ bệnh độnh mạch vành trong 10 năm tới ở nhóm nguy cơ thấp 60,89%; nhóm nguy cơ trung bình 20,97%; nhóm nguy cơ cao 13,10%; nhóm nguy cơ rất cao 5,04%. Kết luận: áp dụng thang điểm Framingham đơn giản và giúp phân tầng nguy cơ của bệnh động mạch vành cho từng đối tượng trong dân số nguy cơ. Từ khóa: bệnh động mạch vành, thang điểm Framingham. ABSTRACT APPLICATION OF FRAMINGHAM SCORE FOR ESTIMATING 10 YEAR CORONARY ARTERY DISEASE RISK IN PATIENTS AT BINH DUONG HOSPITAL Truong Thanh Son, Nguyen Van Tri, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 207 - 212 Background - Objective: Coronary artery disease is the leading cause of cardiovascular disease death. Prevention may significantly reduce morbidity and mortality rates. Estimating 10 year coronary artery disease risk by using Framingham score is neccessary based on risk factors, then optimal treatment planning may be well-etablished for each patient. Method: A descriptive study of 496 outpatients visiting at Binh Duong hospital from September 2008 to September 2009. We used Framingham score containing risk factors such as age, gender, total cholesterol, HDL- C, smoking status, and systolic blood pressure for estimating risk severity and 10 year coronary artery disease risk. Results: mean age was 59 ± 15,9 years. Risk factors including hypertension accounted for 51.4%; * BV Đa Khoa Bình Dương ** Bộ Môn Lão, ĐHYD TPHCM; *** Bộ môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP.HCM. Tác giả liên lạc : BS Trương Thanh Sơn ĐT: 0918035379 Email: bsson512@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 208 dylipidemia 84.3%; diabetes mellitus 11.4%; smoking status 8.06%. Total 10 year CAD risk was 8,94±9,1% and significantly increased with age. 10 year CAD risk in women and in men were 3 ± 0,4%; 12 ± 0,7% respectively; with higher men than women (p<0.001). Probability of total 10 year CAD risk: low risk 60.9%, moderate risk 20.9%, high risk 13.1%, very high risk 5.04%. Conclusion: it is simple to apply Framingham score for predicting CAD risk in each individual and for stratificating risk population. Key words: Coronary artery disease, Framingham score. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (BĐMV) là bệnh phổ biến, có chiều hướng gia tăng nhanh và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triễn. Xu hướng này cũng xảy ra ở những nước đang phát triễn. Tương tự như đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành là quá trình xơ vữa mạch máu tiến triễn. Xác định cá nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch trong tương lai là cần thiết, để có thể can thiệp điều trị và phòng ngừa thích hợp bệnh mạch vành cho những nhóm bệnh nhân này. Dựa vào nghiên cứu đoàn hệ thực hiện ở Anh và xứ Wales, người ta đưa ra thang điểm Framingham với mục đích ước lượng nguy cơ bị bệnh mạch vành trong 10 năm tới. Nó ước lượng nguy cơ dựa vào các yếu tố tuổi, giới, huyết áp, mức lipid máu (cholesterol toàn toàn phần, HDL-C, LDL-C), thói quen hút thuốc lá, đái tháo đường và đang được một số nước áp dụng rộng rãi(4). Qua đó đóng góp cho việc phân tầng bệnh nhân nguy cơ và cũng được đưa vào hướng dẫn phòng ngừa- điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy với tiêu chí đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham nhằm lượng định nguy cơ bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu 2 2 /2-1 d )p1(xpxZ n − = α Với p = 8%, tần suất ước lượng mắc bệnh trong quần thể (theo nghiên cứu viện tim mạch tỷ lệ BĐMV ở Việt nam vào khoảng 8,0%) d2: độ chính xác mong muốn (= 0,03), ta có cỡ mẫu: 471 03,0 92,008,096,1 2 2 = ×× =N Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân từ 18 đến 79 tuổi đang sống tại tỉnh Bình Dương trong thời gian 12 tháng (9/2008 đến 9/2009). Có đủ các chỉ tiêu đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham: tuổi, giới, HDL-C, CT toàn phần, hút thuốc lá và trị số huyết áp tâm thu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân sống ngoài khu vực Tỉnh Bình Dương Bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định là bệnh động mạch vành. Bệnh nhân không có đủ các tiêu chí đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham Bệnh nhân đang có các bệnh cấp hoặc mạn tính ảnh hưởng nhất thời đến kết quả xét nghiệm lipid máu, ảnh hưởng nhất thời đến con số huyết áp (như: tiêu chảy mất nước, suy kiệt nặng...) và có bệnh tiên lượng tử vong gần (ung thư, xơ gan). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 209 Định nghĩa biến số Lipid máu bao gồm các thành phần Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C, LDL-C. Rối loạn lipid máu khi Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l, Triglyceride > 1,9 mmol/l, HDL- C 3,4 mmol/l. Đái tháo đường : theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998. Đường máu lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau ăn) > 7 mmol/l, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp. Xét nghiệm một mẫu đường máu bất kỳ > 11,1 mmol/l. Xét nghiệm đường máu 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (nghiệm pháp dung nạp glucose). Hút thuốc lá: bệnh nhân đang hút thuốc hay đã bỏ hút thuốc < 1năm. Đo huyết áp theo hướng dẫn của WHO/ISH: Bệnh nhân được ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay được để trần và nâng ngang tim. Bệnh nhân nên ngưng hút thuốc và uống cà phê trong 30 phút trước khi đo. Đo huyết áp sau khi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút. Ghi lại cả huyết áp tâm thu (lần xuất hiện đầu tiên của tiếng đập) và tâm trương (lúc biến mất tiếng đập). Lấy trung bình của 2 lần đo hoặc nhiều hơn, đo cách nhau 2 phút. Bảng 1 Phân độ huyết áp theo JNC VII người ≥ 18 tuổi Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 – 139 và/ hoặc 80 – 90 THA độ I 140 – 159 và/ hoặc 90 – 99 THA độ II ≥ 160 và/ hoặc ≥ 100 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) = Trọng lượng cơ thể (kg)/ [chiều cao cơ thể (m)]2(kg/m2). Bảng 2 Phân loại chỉ số khối cơ thể Phân loại BMI (kg/ m2) Thiếu cân < 18,5 Bình thường 18,5 – 24,9 Thừa cân 25 – 29,9 Béo phì độ 1 30 – 34,9 Béo phì độ 2 35 – 39,9 Béo phì độ 3 ≥ 40 Mắc bệnh động mạch vành bao gồm tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim (kể cả thể yên lặng), cơn đau thắt ngực. Đánh giá nguy cơ BĐMV theo thang điểm Framingham. Dựa vào các yếu tố : tuổi, mức HDL-C, cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, trị số huyết áp tâm thu để tính nguy cơ BĐMV trong 10 năm tới(11). Từ đó, đánh giá mức độ nguy cơ như sau : Rất cao >30% Cao: 20 - 30% Trung bình: 10 - 20% Thấp < 10% Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê sử dụng trong y sinh học với phần mềm stata 10,0. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ Trong thời gian nghiên cứu thu thập được 496 bệnh nhân. Tuổi trung bình 59 ± 15,9. Nhóm tuổi từ 70 -79 chiếm tỉ lệ cao nhất với 28,02% và số bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm gần 50% so với tổng số bệnh nhân đến khám. Nam chiếm 58,28% nữ chiếm 41,12%. Tỉ lệ giữa nam và nữ ở các độ tuổi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn thị Dung(17) thì nam chiếm 34,84% thấp hơn so với nữ chiếm 65,16%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 210 Biểu đồ 1 Phân bố tuổi theo giới tính Bảng 3 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trong nhóm dân số nghiên cứu Chung (N = 496) Nam (N=207) Nữ (N=289) Hút thuốc lá 8,1 18,8 0,3 Tăng huyết áp 55,6 51,3 71,4 ĐTĐ 11,4 13,1 10,4 Rối loạn lipid máu 84,3 82,1 85,8 Tăng Cholesterol 50,4 45,4 53,9 Giảm HDL–C 21,1 22,7 20,7 Béo phì 37,7 46,9 31,1 Trong nghiên cứu của chúng tôi huyết áp trung bình là 137,79 ± 27,34mmHg với huyết áp trung bình của nữ và nam khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số huyết áp trung bình này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Gia Khải và CS (119,92 ± 18,6 mmHg) do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân đến khám tại phòng khám tim mạch còn đối tượng nghiên cứu trên là nghiên cứu trong cộng đồng. Tỉ lệ tăng huyết áp ở nam giới thấp hơn nữ có ý nghĩa thống kê(6). Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 51,41%, tiền tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 10,28%. Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung(17); nghiên cứu của Bùi Thị Hà 17,9%(6). Điều này chứng tỏ tỉ lệ THA gia tăng theo thời gian do đời sống xã hội ngày một cao. Tỉ lệ này cũng tăng hơn theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải(18) (tiền THA chiếm 10,5%, THA chiếm 16,3%). Đây là vấn đề cần quan tâm, THA là YTNC độc lập và quan trọng nhất của BĐMV, với tỉ lệ THA còn cao nếu không được phòng bệnh tốt thì nguy cơ THA và BĐMV sẽ tăng nhanh trong 10 năm tới. Tỉ lệ RLLM chiếm 84,3% trong đó giữa nam và nữ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ này cao hơn hẳn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thêm (65,2%) và Trương Quang Bình (66,59%). Tỉ lệ các thành phần của lipid máu so với các tác giả khác như sau. Bảng 4 Tỉ lệ RLLM của các tác giả khác Tăng CT Tăng TG Tăng LDL-C Giảm HDL-C Nghiên cứu (%) 50,40 32,66 33,87 26,61 Hoàng Văn Quý(%)(12) 31,74 38,09 46,6 53,3 Hồ Anh Bình (%) 52,17 28,99 50,72 24,64 Phạm Gia Khải(%)(18) 54,7 41,9 51,27 40,7 Nguyễn Thị Dung(%)(17) 36,0 40,12 25,19 48,57 Bảng 5 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ BĐMV của các tác giả khác THA RLLM ĐTĐ Béo phì Hút thuốc lá Nghiên cứu 51,41 85,69 11,49 37,5 8,06 Lưu Hùng An(14) 32,7 82,8 6,8 18,8 20,49 Nguyễn Cữu Lợi(15) 57,5 52,5 52,5 12,5 45,0 Nguyễn Thị Ngọc Dung(17) 49,9 53,06 16,3 37,7 Hoàng Văn Quý(12) 42,9 12,7 68,3 Nguyễn Thị Anh Phương(16) 60,0 70,0 86,7 Trương Quang Bình 40,8 66,59 5,88 Tỉ lệ hút thuốc lá chiếm 8,06% trong đó nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (22,02%)(17); của Lưu Hùng An (20,4%)(14); Nguyễn Thị Anh Phương (86,7%)(16); Hoàng Văn Quý (68,3%)(12); Nguyễn Cữu Lợi (45,0%) (15). Theo nghiên cứu của Framingham thì hút thuốc lá là một YTNC độc lập của BĐMV. Tỉ lệ người bị ĐTĐ chiếm 11,49% trong đó nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thêm (27,8%), Nguyễn Cữu Lợi (52,5%) và cao hơn nghiên cứu của một số tác giả khác: Trương Quang Bình (5,88%), Lưu 18.36 23.53 0 5 10 15 20 25 30 nam nữ 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 NN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 211 Hùng An (6,8%). Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2,71%)(17). Vì đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện còn đối tượng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung là người dân trong cộng đồng. Nguy cơ BĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham Bảng 7 Nguy cơ bệnh mạch vành ở toàn bộ nhóm nghiên cứu Nhóm tuổi Điểm Nguy cơ 10 năm tới 20-39 1±0,6 0±0,15 40-49 10±0,5 1±0,8 50-59 13±0,3 4±0,6 60-69 15±0,3 8±0,8 70-79 18±0,3 16±0,7 Trung bình 14±0,3 5±0,4 Giá trị p <0,001 <0,001 Nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở toàn bộ nhóm nghiên cứu tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Nguy cơ cao nhất ở độ tuổi 70 – 79. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung(17); Hoàng Văn Quý(12)cũng cho thấy tỉ lệ mắc BĐMV tăng dần theo tuổi. Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Anh Phương “Tìm hiểu ứng dụng phần mềm Cardiologique của chương trình Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành ở người Việt Nam” cho thấy tỉ lệ BĐMV tăng dần theo tuổi và cao nhất ở tuổi 60 – 74(16). Nghiên cứu của Wilson PW, Evans JC với Framingham Heart Study cho dự báo nguy cơ BĐMV với 2590 nữ và 2983 nam tuổi từ 30 - 74 với các YTNC: tuổi, giới, thuốc lá, CT, HDL-C, huyết áp, phì đại thất trái và ĐTĐ cho thấy 385 trường hợp nam giới BĐMV trong 12 năm thì 5% tai biến ở tuổi 30 - 39 và tăng lên 26% ở tuổi 70 - 74, 241 trường hợp ở nữ trong 12 năm thì 1% tai biến ở tuổi 30 - 39 và tăng lên 20% ở tuổi 70 – 74(22). Điều này chứng tỏ tuổi là một YTNC của BĐMV và là một YTNC không thể thay đổi được bằng can thiệp y học, có giá trị trong dự báo và tiên lượng BĐMV. Bảng 6 Nguy cơ BĐMV theo giới tính Nam Nữ Nhóm tuổi Điểm Nguy cơ 10 năm tới Điểm Nguy cơ 10 năm tới Giá trị p 20-39 0±0,7 1±0,2 2±0,8 0±0,06 <0,001 40-49 11±0,8 8±1,5 10±0,06 1±0,2 <0,001 50-59 12±0,4 10±1,1 14±0,4 2±0,4 <0,001 60-69 14±0,3 16±1,1 16±0,4 4±0,5 <0,001 70-79 16±0,2 25±0,8 21±0,3 14±0,8 <0,001 Trung bình 13±0,4 12±0,7 15±0,4 3±0,4 <0,001 Theo nghiên cứu này nhận thấy nguy cơ BĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở cả nam và nữ tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả trong nước Hoàng Văn Quý và Lê Minh Tâm(12,13); Nguyễn Thị Dung ở độ tuổi 20 - 29 và 30 - 39 nguy cơ BĐMV trong 10 năm tới thấp chỉ chiếm 1,0% từ 50 - 79 nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của (Nguyển Thị Dung là 1,5% ở độ tuổi 50 - 59 và 60 - 69 là 3,5%)(17). Nguy cơ trung bình ở cả nam và nữ trong nghiên cứu đều cao hơn của Nguyễn Thị Dung(17). Nguy cơ BĐMV ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê ở mọi lứa tuổi (p < 0,001). Do đó mà nguy cơ trong 10 năm tới tăng hơn nhiều trong cùng một nhóm tuổi. Kết quả này cũng phù hợp kết quả nhiều tác giả khác và tình hình dịch tễ học BĐMV và các tác giả Hoàng Văn Quý(12), cũng cho thấy tỉ lệ mắc BĐMV ở nam cao hơn nữ; Nguyễn Thị Dung (17), thì nguy cơ BĐMV ở nam là 11,0% và nữ là 1,0%. Theo như nghiên cứu của Framingham(11), theo dõi trong 10 năm trên 5251 người da trắng thấy các biến cố mạch vành ở nam là 8,0% và ở nữ là 2,8%, cũng giống tác giả Jing Liu và CS, thì tỉ lệ BĐMV là 1,5% ở nam và 0,6% ở nữ (p< 0,05). Keil U cũng đã chỉ ra là gia tăng BĐMV ở phụ nữ trong 10 năm muộn hơn nam giới và nguy cơ ở phụ nữ ít hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 212 Bảng 8: Phân loại mức nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham Chung (n=496) Nam (n=207) Nữ (n=289) Nguy cơ thấp (%) 302 (60,90) 77 (25,5) 225 (74,5) Nguy cơ TB (%) 104 (20,90) 56 (53,9) 48 (46,2) Nguy cơ cao (%) 65 (13,10) 51 (78,5) 14 (21,5) Nguy cơ rất cao (%) 25 (5,04) 23 (92,0) 2 (8,0) Như vậy, nguy cơ BĐMV trong 10 năm tới trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm nguy cơ trung bình trở lên (>10%) cũng khá nhiều, chiếm khoảng 40%. Kết quả này thấp hơn với ATP III 65,3%; cao hơn nghiên cứu NHAMES 76,4%. Nghiên cứu NHAMES ATP III Nguy cơ thấp (%) 60,9 76,4 56,3 Nguy cơ TB (%) 20,9 11,0 34,1 Nguy cơ cao (%) 13,1 13,0 9,5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy việc áp dụng thang điểm Framingham có thể thực hiện được và giúp bác sĩ lâm sàng có thể phân tầng nguy cơ của bệnh động mạch vành cho từng đối tượng trong nhóm dân số nguy cơ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P (1997). The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med, 14 Suppl 5, S1-85. 2. Anderson KM & Wilson PW (1992). Lipid and risk of coronary heart disease.The Framingham Study. Ann Epidemiol med 2, p. 23.28. 3. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, et al. (2010). Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol, 55(12), 1169-1177. 4. Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. (2003) Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study, BMJ 327 (29), pp 1-6. 5. Bruckert E, Giral P, Paillard F, et al. (2008). Effect of an educational program (PEGASE) on cardiovascular risk in hypercholesterolaemic patients. Cardiovasc Drugs Ther, 22(6), 495-505. 6. Bùi Thị Hà & Trần Thị Thanh Thủy (2004). “Điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hải Phòng”. 7. Castelli WP (1988). Cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease--the Framingham Heart Study. Can J Cardiol, 4 Suppl A, 5A-10A. 8. Chu NF, Rimm EB, Wang DJ, Liou HS et al (1998). Clustering of cardiovascular disease risk factors among obese schoolchildren: the Taipei Children Heart Study. Am J Clin Nutr, 67(6), 1141-1146. 9. Cooper DH, Krainik AJ, Lubner SJ et al (2007). "Washington Manual of Medical Therapeutics" (The 32nd ed.). Lippincott Williams & Wilkins. 10. Đỗ Quốc Hùng & Nguyễn Minh Hùng (2002) ‘‘Tìm hiểu mối liên quan một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và tăng huyết áp của hơn 1700 cán bộ, công nhân, viên chức của thủ đô Hà Nội”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tại Đại hội Tim mạch học Quốc gia Việt nam làn thứ IX, tr.79-84. 11. Framingham Heart Study. from Framingham.com.heart 004–2006. Advance Data, 394. 12. Hoàng Văn Quý & Huỳnh Văn Minh (2005). ‘‘Nghiên cứu sự tương quan giữa mức độ tổn thương động mạch vành với bảng lượng giá nguy cơ Framingham.” Hội nghị Tim mạch Miền trung mở rộng lần thứ III tr.83-92). 13. Lê Minh Tâm, Nguyễn Vĩnh Phương & Nguyễn Hải Thủy. (2002). “Thiếu máu cơ tim yên lặng ở bệnh nhân ĐTĐ thể 2”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tại Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ IX tr. 236-243. 14. Lưu Hùng An (2002). ‘‘Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch bằng phương pháp điện tim Holter”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tại Đại hội tim mạch học quốc gia Việt nam lần thứ IX, tr.195-198 15. Nguyễn Cữu Lợi, Hồ Anh Bình, Lê Thị Yến và cs (2007) “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân bệnh mạch vành”. Tạp chí thông tin y dược số chuyên đề tim mạch, tr.45-48. 16. Nguyễn Thị Anh Phương & Huỳnh Văn Minh (2008). “Tìm hiểu ứng dụng phần mềm Cardioligique của chương trình Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành ở người Việt Nam”, from Hhtt://www. Ctu.edu.vn/workshop/hnkh- y11/hue/congnghetuoitre.htm 17. Nguyễn Thị Dung (2007). “Dự báo nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm tới tại ba vùng thành thị, nông thôn và hải đảo thành phố Hải Phòng”. Tạp chí y học Việt Nam, số 1, tr. 40-48. 1 18. Phạm Gia Khải, Nguy